UPmémoires

Contexte : En France, beaucoup de facultés ont introduit les Groupes d'Echange de Pratiques (GEP) dans la formation des internes de médecine générale, dans le cadre de l'adoption du paradigme d'apprentissage. L'objectif principal de cette revue de la littérature était de décrire et d'analyser les études évaluant l'efficacité des GEP chez les internes de médecine. L‘objectif secondaire était d'en analyser l'efficacité en termes de résultats facultaires, d'acquisition des compétences de médecine générale et d'amélioration de la qualité des traces et des Récits de Situation Complexe et Authentique (RSCA).

Méthodes : Revue systématique de littérature effectuée dans les bases de données suivantes : Medline, SUDOC, la Bibliothèque De Santé Publique, Lissa, Psycinfo, Opengrey, ainsi que dans les archives des revues suivantes : Pédagogie Médicale, Exercer et La Revue du Praticien jusqu'en avril 2017. Pour Medline, deux équations de recherche ont été utilisées. Pour chaque étude, la validé interne selon les références du Centre Cochrane Français ainsi que le niveau d'évaluation de la formation selon le modèle Kirkpatrick (1959,2007a) ont été recherchés. Pour les études quantitatives, le résultat sur le critère de jugement principal ainsi que la valeur de p ont été relevés. L'analyse a été réalisée indépendamment par deux évaluateurs.

Résultats : Sur les 2123 études identifiées, 20 ont été incluses. Trois étaient comparatives dont 2 étaient randomisées. On recensait également 17 études qualitatives ou observationnelles. L'étude comparative ayant le plus haut niveau de preuve a conclu à une absence d'efficacité des GEP sur l'amélioration des résultats facultaires. Les études qualitatives et observationnelles suggéraient une progression des étudiants dans plusieurs compétences du médecin généraliste.

Conclusion : L'efficacité des GEP d'internes est mal évaluée. Il existe une discordance entre les études qualitatives et les études comparatives. Des études interventionnelles de bon niveau de preuve sont nécessaires.

Introduction : Malgré le bénéfice à débuter un traitement anticoagulant préventif chez les patients gériatriques porteur d'une fibrillation atriale (FA), il existe encore une sous-prescription en particulier chez les patients gériatriques. Objectifs : Objectif primaire : établir la prévalence de l'anticoagulation en prévention emboligène de la FA. Objectif secondaire : rechercher les facteurs associés à la prescription d'anticoagulation.

Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique transversale qui a inclus les patients hospitalisés avec FA au cours de l'année 2016 dans le Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers. Une vingtaine de variables étaient recueillies dont l'âge, le poids, le score d'autonomie GIR, le score de comorbidités de Charlson, la clairance de la créatinine, le lieu de vie, et quand anticoagulation, le type d'anticoagulant utilisé. Les analyses ont été effectuées avec le test du Chi 2 et le test de Student (seuil de significativité p<0,05).

Résultats : 653 patients avec FA ont été hospitalisés dans le Pôle en 2016, d'âge moyen 87,8 ± 5,1 ans ; 68% des patients étaient anticoagulés. Ceux-ci avaient un âge significativement plus faible (p=0,02) et une meilleure autonomie selon le score GIR (p<0,001). La présence de l'anticoagulation était également associée à l'absence de démence (p<0,001), l'absence de chute (p<0,001) et l'absence d'antécédent hémorragique (p<0,001). La proportion d'AVK (75%) prescrite était plus importante que les AOD (21%) ; 39% des INR étaient en zone thérapeutique à l'entrée dans le service.

Discussion : La prévalence de l'anticoagulation semble en augmentation par rapport aux précédentes études réalisées dans le service mais reste encore basse. Plusieurs facteurs influencent la prise de décision parmi lesquels l'âge, l'autonomie, la présence de troubles cognitifs, et un risque de chute. L'évaluation gériatrique des patients fragiles est donc nécessaire car certains facteurs sont corrigeables et un trouble cognitif, une chute ou une autonomie altérée n'impliquent pas obligatoirement une absence de prévention anticoagulante. Les études en vie réelle doivent être conduites pour optimiser la prescription des anticoagulants en prévention des complications emboligènes de la FA chez les patients gériatriques.

Introduction : Les troubles mentaux, de par leur coût économique, social et sanitaire sont un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes sont les principaux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de ces pathologies. Leurs compétences en matière diagnostique et thérapeutique peuvent être améliorées. Il existe peu d'études françaises les interrogeant directement sur leurs pratiques.

But de l'étude : Déterminer la perception des médecins généralistes français sur leur prise en charge des troubles mentaux afin de réfléchir et de proposer des pistes d'amélioration de leurs pratiques.

Méthode : Étude transversale descriptive par questionnaires diffusés en ligne via les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins menée auprès de médecins généralistes thésés, installés et remplaçants, répartis dans 24 départements français.

Résultats : 389 questionnaires complets ont été analysés. La prévalence moyenne des troubles mentaux par semaine était de 11,62%. 66,1% des médecins présentaient un intérêt pour la psychiatrie. 38,6% estimaient très important le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des troubles mentaux. L'intérêt était lié avec la valorisation du rôle du médecin généraliste (p<10-6), et une meilleure évaluation des compétences (p<10-3). 92,3% des médecins n'avaient pas de formation complémentaire en psychiatrie, et seulement 37% avaient participé à une session de formation relative à la psychiatrie dans les deux années précédentes. L'évaluation des compétences était plutôt positive en matière de diagnostic (3,09/5). Elle était inférieure à la moyenne concernant la psychothérapie (2,12/5). Les médecins utilisaient leur expérience et leurs connaissances théoriques pour établir un diagnostic. Ils se référaient très rarement aux ressources externes. La formation n'influençait pas le recours aux guidelines ou aux grilles diagnostiques, mais améliorait la gestion de la consultation en terme de surcharge de travail. Les médecins étaient confiants dans l'initiation des traitements antidépresseur et anxiolytique, mais étaient en difficulté avec les traitements thymorégulateur et antipsychotique. Il s'évaluaient plus positivement dans la prise en charge de la dépression (3,42/5) et de l'anxiété (3,52/5) que dans celle du trouble bipolaire (1,78/5) et de la schizophrénie (1,23/5). Les consultations pour motif psychiatrique étaient en moyenne 1,7 fois plus longues que celles pour motif somatique. 41,4% des médecins adressaient plus difficilement leurs patients aux psychiatres qu'aux autres spécialistes. Les motifs les plus fréquents étaient la situation d'urgence et la nécessité d'un traitement spécialisé. Les attentes étaient une organisation de la prise en charge future et une recommandation de traitement. Les médecins notaient défavorablement leur relation avec le monde de la psychiatrie (2,06/5) et la difficulté d'accès aux soins spécialisés était l'obstacle le plus fréquemment rencontré lors la prise en charge. 75,6% des médecins souhaitaient améliorer leurs compétences et se tournaient principalement vers la formation médicale continue pour le faire.

Conclusion : Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge des troubles mentaux. Le manque d'intérêt et de formation d'une part, et la difficulté de collaboration avec les structures spécialisées d'autre part sont deux obstacles majeurs à une prise en charge de qualité. La recherche en santé mentale intégrée aux soins primaires doit être développée pour déterminer des pistes d'action et améliorer la qualité des soins délivrés aux patients.

Introduction : La vulvovaginite est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Les traitements proposés n'empêchent pas les rechutes. L'utilisation des probiotiques est aujourd'hui très répandue et pourrait constituer une alternative.

Méthodes : Une revue systématique de la littérature a été réalisée entre 1997 et 2017. Les bases Pubmed, Cochrane library et Clinical Trials ont été explorées. Les études d'efficacité des probiotiques dans la prise en charge de la vulvovaginite ré-currente ont été incluses.

Résultats : Les 11 articles analysés étaient de faible qualité méthodologique glo-bale et difficilement comparables entre eux (critères d'inclusion des patientes et probiotiques étudiés). Le faible niveau de preuve des données recueillies n'a pas confirmé l'efficacité des probiotiques dans cette indication.

Discussion : Malgré l'absence de conclusion thérapeutique de haut niveau de preuve, la revue de littérature permet de proposer des données de bonne pratique en soins de premier recours.

Conclusion : L'intérêt des probiotiques dans le traitement des vulvovaginites récidi-vantes n'est pas établi. Leurs effets indésirables semblent rares. De nouveaux es-sais cliniques de bonne qualité méthodologique sont nécessaires pour juger de leur efficacité.

Contexte et objectif de l'étude : L'emploi du temps des médecins généralistes libéraux est un objet difficile à décrire avec précision. Le but de cette étude est d'observer les conditions d'exercice des médecins généralistes et connaitre les modalités qu'ils emploient afin d'articuler entre elles les différentes tâches que recouvrent leurs pratiques. L'objectif de ce travail est également de mesurer l'impact des évolutions sociodémographiques sur ces pratiques.

Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative transversale. Avec le concours des conseils départementaux de l'Ordre des médecins, un questionnaire en ligne a été envoyé à 2320 médecins généralistes libéraux dans 8 départements de France métropolitaine et mis en ligne sur les sites internet de 5 autres conseils ordinaux. Les réponses ont été collectées entre les 18 et 23 octobre 2017.

Résultats : 262 (146 femmes et 116 hommes) médecins ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge des répondants est de 46,7 ans (42,8 ans pour les femmes et 51,7 ans pour les hommes) et 90% d'entre eux vivent en couple. La majorité (79%) des médecins exercent en groupe. 32% des médecins sont installés en milieu urbain, 41% en milieu semi-urbain et 27% en milieu rural. Les hommes déclarent travailler 52 heures par semaine en moyenne, les femmes 44 heures. Les visites représentent 9% de leurs actes et moins du tiers des praticiens leur consacrent une demi-journée complète. 80% des médecins consultent exclusivement (67%) ou principalement (13%) sur rendez-vous. 20% déclarent au moins une activité salariée, près de 15% interviennent auprès de divers organismes associatifs professionnels et 6 médecins sur dix ont une activité relative à la permanence des soins. Un quart des répondant est maitre de stage universitaire. Les deux tiers ont un secrétariat présent au cabinet. Le secrétariat (physique ou téléphonique) filtre tous les appels des médecins pour 80% d'entre eux. 88% des médecins participent à des FMC et 98% d'entre eux lisent la presse scientifique (dans 69% des cas sur leur temps libre). Un temps au cabinet est dédié à la lecture du courrier chez 71% des répondants alors que la comptabilité est traitée au moins en partie sur le temps personnel chez 77% des médecins ne déléguant pas intégralement cette tâche. Au total, une nouvelle génération de médecins généralistes libéraux

Introduction : Le soin non programmé de médecine générale est une problématique grandissante au vue de l'augmentation des admissions non vitales dans les services d'urgence. Les problématiques nationales et territoriales en Pays Thouarsais dans le Nord Deux-Sèvres, ayant mené à cette réflexion sont la démographie fragile des médecins généralistes et l'éloignement du service d'urgences vers Faye-L ‘Abbesse. Du point de vue des généralistes, quelles sont leurs visions quant à une organisation territoriale du soin non programmé de médecine générale en Pays Thouarsais ?

Méthode : Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de treize médecins généralistes du Pays Thouarsais.

Résultats : Une ambigüité réside dans l'esprit des médecins généralistes intéressant la définition du soin non programmé de médecine générale et de l'urgence. Malgré une organisation des praticiens de leurs plannings au fil des années et le regroupement professionnel, les demandes de soins non programmés sont à l'origine d'une désorganisation. Diverses propositions sont avancées pouvant impliquer directement les médecins généralistes au travers du médecin effecteur ou du médecin de tri. Le médecin salarié, l'infirmière de soins non programmés sont d'autres idées avancées. Ces propositions sont comparables à des modèles existants dans le territoire tels que l'organisation du samedi matin. Celui qui se rapproche le plus du médecin effecteur, proposition majoritaire des médecins du territoire, est la Plateforme Alternative d'Innovation en Santé. Une régulation préalable à toute consultation non programmée est une exigence de leur part. Ils souhaitent un exercice au sein de leur cabinet, élaboré par eux et entre eux. Afin de rendre une des propositions complète et efficiente, il faudra agir sur des appréhensions, freins à leur engagement. Leur investissement dans un centre de soins non programmés, proposés au sein de ce territoire, est récusé par les médecins interviewés.

Conclusion : Notre étude a permis de déclencher une première réflexion sur les volontés des médecins du territoire à s'organiser communément.

Le syndrome d'épuisement professionnel ou burnout correspond à l'épuisement d'un état mental et physique consécutif à l'exposition d'un stress prolongé dans le cadre du travail. Les prévalences sont élevées chez les internes avec des conséquences délétères importantes sur les plans personnel et professionnel.

Objectif: Dans un premier temps, décrire le syndrome d'épuisement professionnel chez les étudiants de troisième cycle d'études médicales et comparer différentes caractéristiques sociodémographiques et facteurs de stress perçus au travail entre les sujets présentant un burnout et ceux ne le présentant pas de comparer les caractéristiques. Dans un second temps, avoir un aperçu de la connaissance des internes de la problématique, leurs difficultés et leur intérêt à la proposition d'un enseignement à l'université spécifique pour améliorer leur bien-être et diminuer l'épuisement professionnel, par une enquête exploratoire.

Matériel et méthode: Enquête transversale auprès des internes de la faculté de médecine de Poitiers lors des choix de stage en amphithéâtre en mai 2016. Les variables concernant le syndrome d'épuisement professionnel, les différentes caractéristiques et les données de l'enquête exploratoire ont été recueillies à l'aide d'auto questionnaires. L'épuisement professionnel a été évalué par le test standardisé MBI. Des analyses univariées ont été conduites sur l'ensemble de l'échantillon et en sous-groupe pour les différentes dimensions en fonction du sexe et du surinvestissement.

Résultat: Cent quatre quinze questionnaires ont été analysés. Près de soixante-dix pourcent de l'échantillon présentait un critère de burnout. Les facteurs associés au burnout étaient le surinvestissement (p=0,003) et l'épuisement émotionnel dans le sous-groupe surinvestissement (p=0,001). Les scores moyens des dimensions étaient modérés pour l'épuisement émotionnel (19,80 ± 11,12), la dépersonnalisation (9,61 ± 5,87) et à la limite basse pour l'accomplissement personnel (33,28 ± 8,15). Les internes étaient pour la majorité favorables à la mise en place d'un enseignement facultatif, rencontraient des difficultés pour s'arrêter lorsqu'ils en ressentaient le besoin, et, les internes épuisés avaient plus de difficultés à gérer leurs émotions ainsi qu'à exprimer leurs difficultés liées au travail par peur d'être stigmatisés.

Conclusion: Ces résultats suggèrent de renforcer la sensibilisation et le dépistage du burnout chez les internes. Un enseignement spécifique avec l'apprentissage de techniques permettant de faire face au stress et de gestion des émotions serait une voie d'intervention intéressante pour prévenir et réduire l'épuisement professionnel.

Les médecins généralistes (MG) jouent un rôle central dans le suivi des enfants asthmatiques. Leur prise en charge repose sur les recommandations de la HAS de 2009 et plus récemment sur la réactualisation des recommandations du GINA (Global Initiative for Asthma) de 2015 et 2017. Des études réalisées en Médecine Générale au début des années 2000 ont noté un traitement sous-optimal des jeunes patients asthmatiques. Le but de notre travail et de faire un état des lieux de la prescription de corticostéroïdes inhalés (CSI) par les médecins généralistes de l'ex-région Poitou-Charentes chez les enfants asthmatiques de 5 ans et moins, et d'étudier la concordance de ces prescriptions avec les recommandations du GINA.

Matériel et méthodes : nous avons contacté 463 médecins par email, un questionnaire en ligne caractérisait les médecins selon leur démographie, leur formation de pédiatrie et leur activité. Des questions ouvertes ou à choix multiple évaluaient les pratiques des médecins concernant le diagnostic de l'asthme infantile, les indications de CSI, les modalités de traitement par CSI, et la gestion des effets indésirables des CSI.

Résultats : cinquante et un MG ont répondu au questionnaire ; il s'agissait majoritairement de femmes (61%), d'âge médian 39 ans, et majoritairement installés (71%). Selon les recommandations du GINA concernant les enfants de 5 ans et moins, 98% des MG connaissaient au moins une indication de CSI, 92% choisissaient une molécule recommandée, 37% proposaient une posologie initiale adaptée, 45% proposaient une durée minimale suffisante, et 63% avaient une attitude recommandée en cas de non-réponse au traitement CSI initial. Au final, 9 MG (18%) avaient une prescription de CSI en accord avec les recommandations du GINA. Les MG prescrivant en accord avec ces recommandations étaient significativement plus jeunes (p=0,007), exerçaient depuis moins longtemps (p=0,005), voyaient quotidiennement plus d'enfants en consultation (p=0,04) et avaient une proportion pédiatrique dans leur patientèle plus importante (p=0,03).

Conclusion : l'adhésion des MG de l'ex-région Poitou-Charentes aux recommandations de traitement de l'asthme de l'enfant semble être insuffisante.

Objectif : L'ischémie aiguë de membre inférieur (IA) est l'urgence vasculaire la plus fréquemment rencontrée. Son incidence globale reste stable, avec une augmentation chez les patients âgés. La population octogénaire est plus fragile et soumise à des facteurs de fragilité différents de ceux de la population générale. L'objectif de ce travail était d'étudier le devenir des patients traités chirurgicalement d'une ischémie aiguë en fonction de leur âge.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 170 patients consécutifs ayant été opérés d'une ischémie aigüe de membre inférieur Rutherford IIA ou IIB du 1er décembre 2010 au 1er décembre 2016 au CHU de Poitiers. Les dossiers ont été récupérés grâce au codage réalisé au bloc opératoire. Nous avons analysé deux groupes : les patients de moins de 80 ans (<80 ans) et les patients de 80 ans ou plus (≥ 80 ans).Il y avait 87 patients dans le groupe <80 ans et 83 patients dans le groupe ≥ 80 ans. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité, le taux d'amputation, le taux de MALE (Major Adverse Limb Effects), et la perméabilité primaire. Les critères de jugement secondaires étaient l'autonomie, la déambulation et le statut cognitif. La comparaison entre deux variables utilisait le test de chi-2 de Pearson. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des courbes a été réalisée par le test de Log-rank. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p<0,05.

Résultats : Le groupe ≥ 80 ans comportait plus de femmes (65% vs 18,4%, p<0,05) et souffrait plus souvent d'une arythmie cardiaque (61% vs 13,8%, p<0,05). Il n'existait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant le stade de l'ischémie aiguë de membre. La méthode de revascularisation conventionnelle était la plus employée, sans différence entre les groupes. L'étiologie embolique était la plus fréquemment retrouvée, avec une nette prédominance dans le groupe ≥ 80 ans (76% vs 32%, p<0,05). Le suivi médian était de 8 mois pour le groupe <80 ans contre 4 mois pour le groupe ≥ 80 ans (p<0,05). La mortalité globale était de 21,2% et le taux d'amputation était de 10,6%. Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les groupes concernant la mortalité (analyse de Log rank, p=0,39), la survie sans MALE (p=0,9), le taux d'amputation (p=0,2) ou la perméabilité primaire (p= 0,52). Le groupe ≥ 80 ans présentait au cours du suivi une plus grande perte d'autonomie, une grabatisation plus importante, et une plus grande altération des fonctions cognitives (p<0,05).

Conclusion : Le traitement chirurgical de l'ischémie aiguë de membre semble présenter chez les octogénaires des résultats comparables à ceux de la population générale en termes de survie et de sauvetage de membre. Cependant le pronostic reste sombre, avec chez les octogénaires un fort taux de perte d'autonomie, de grabatisation et de déclin cognitif.

Introduction : Le recueil des informations pronostiques chez le sujet âgé tient une place centrale dans les prises de décisions cliniques et thérapeutiques. L'objectif principal de l'étude était de réaliser une validation externe de l'indice pronostique multidimensionnel (MPI), validé en Italie, basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS), comme instrument prédictif de la mortalité à 1 an chez des personnes hospitalisées en médecine gériatrique. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer d'une part l'association entre le MPI et la durée de séjour hospitalier, et d'autre part l'association entre le MPI et le risque de réhospitalisation dans l'année.

Méthode : Une étude prospective monocentrique a été menée de février 2015 à novembre 2016 au CHU de Poitiers. Tous les patients âgés de 65 ans et plus, admis dans le service de gériatrie, étaient éligibles. L'indice MPI était saisi à l'admission. Il comprend 63 items portant sur 8 domaines, à savoir les traitements, le mode de vie et différentes échelles utilisées en pratique gériatrique évaluant l'autonomie, les comorbidités, le risque d'escarre et les statuts nutritionnel et cognitif. Le score MPI final, calculé selon une formule définie, est ensuite catégorisé en trois niveaux de risque de mortalité, MPI-1 (score 0 à 0,33) indiquant un faible risque, MPI-2 (0,34 à 0,66) un risque modéré, et MPI-3 (0,67 à 1,0) un risque élevé de mortalité. Résultats : 153 patients ont été inclus, d'âge moyen 85,9 ± 5,4 ans. Le score MPI moyen était de 0,52 ± 0,17. Vingt-et-un patients (13,7%) appartenaient au groupe MPI-1, 98 (64,1%) au groupe MPI-2, et 34 (22,2%) au groupe MPI-3. Les taux de survie à 1 an selon le groupe MPI, étaient significativement différents (p < 0,001). Le MPI était également prédictif de la durée d'hospitalisation (p < 0,05).

Conclusion : Le MPI apparaît comme un instrument pronostique concret et pertinent dans la stratification du risque de mortalité à 1 an chez les personnes âgées hospitalisées en Gériatrie. Son évaluation à l'admission pourrait aider à finaliser le projet thérapeutique le mieux adapté pour le patient.