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Diplôme d'état de Médecine

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1517 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 51 à 60
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  • Évaluation des différentes techniques d'épuration des chaines légères dans la néphropathie à cylindres myélomateux et chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé    - Goussard Guillaume  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'épuration rapide des chaines légères (CL) au cours de la néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) nécessitant la prise en charge en épuration extra rénale constitue une voie thérapeutique complémentaire de la chimiothérapie, permettant ainsi de réduire la concentration des CL et donc de diminuer leur toxicité. L'utilisation récente des membranes High cut-off (HCO) en hémodialyse (HD) a permis une réduction efficace des concentrations de CL. Bien que l'intérêt de l'utilisation des membranes HCO sur la réponse rénale soit encore débattu, une épuration efficiente des CL parait indispensable. Quelques études préliminaires établies sur un faible nombre de patients ont également suggéré une épuration efficace des CL via des techniques d'adsorption avec des membranes en Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) et d'hémodiafiltration (HDF).

    Matériel et méthodes : Nous avons comparé les performances d'épuration des CL déterminées par le pourcentage de réduction (PR) sous HD-PMMA, HD-PMMAx2, HD-haut flux (HF), HD-HCO, HD-medium cut-off (MCO), HDF-HF et HDF-MCO chez 71 patients avec NCM issus de l'étude MYRE et d'une série prospective récente. Ces mêmes performances ont également été évaluées par le PR, mais aussi par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL dans un groupe contrôle de 8 patients en HD chronique.

    Résultats : Les principales caractéristiques au diagnostic étaient : 37 myélomes à CL lambda et 34 myélomes à CL kappa. La médiane de concentration des CL était de 7044 mg/l. L'HD-HCO induit un meilleur PR des CL kappa et lambda par rapport à toutes les autres techniques d'HD (p<0.05) mais également en comparaison à l'HDF-HF pour les CL lambda (62 vs 35%, p<0.01). L'HDF-MCO montre des PR comparables à l'HD-HCO que ce soit pour les CL kappa (76 vs 68%) ou lambda (65 vs 62%). Ces résultats sont confirmés dans notre groupe témoin par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL.

    Discussion/conclusion : Notre étude confirme la meilleure épuration des CL kappa et lambda sous HD-HCO. Alors que l'HDF-HF est surtout efficace pour épurer les CL kappa, l'HDF-MCO pourrait représenter une alternative à l'HD-HCO dans la NCM en regard des PR obtenus, du coût et des moindres pertes d'albumine. L'utilisation de l'HD-PMMA notamment avec 2 membranes montées en parallèle ne semble pas efficace pour l'épuration des CL lambda monoclonales contrairement aux CL lambda polyclonales.

  • Revue systématique et méta-analyse sur la prévalence du burn-out dans la population générale et chez les soignants : Analyse intermédiaire    - Rivaud Adrien  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'épuisement professionnel des soignants est fréquent, aux alentours de 45% en France, et est source de carence en soins. Il serait lié à un dysfonctionnement de l'empathie utilisé pluri quotidiennement par les soignants à la différence des non-soignants. Cette hypothèse devrait se traduire par des prévalences d'épuisement professionnel différentes entre soignants et non-soignants.

    Objectif principal : Nous allons déterminer si la prévalence de l'épuisement professionnel chez les soignants est plus importante chez les soignants que chez les non-soignants, dans le monde entier.

    Méthode : Nous avons effectué une revue systématique de la littérature en utilisant pour bases de données MEDLINE (PUBMED), EMBASE, COCHRANE, psycINFO, BDSP, Google Scholar, SUDOC. Après sélection des articles nous avons extrait les données puis analysé les résultats pour une méta-analyse. Le burn out a été évalué selon l'échelle MBI (Maslach Burnout Inventory). Ont été considérés en burn out les patients ayant au moins une des trois composantes du burn out pathologique.

    Résultats : 1151 articles ont été identifiés, parmi lesquels 159 ont été sélectionnés après application des critères de sélection. Au total, 114.023 personnes ont été inclus dans cette étude, dont 87.976 soignants et 26.047 non-soignants. Sur ce total, 42,4% des soignants sont considérés comme en burn out contre 36,2% des non-soignants. Une méta analyse a pu être faite sur 3 études confirmant la différence de prévalence (OR 3,50 [3,27 ; 3,73] I2 97% P < 0,001).

    Conclusion : La prévalence du burn out est plus élevée chez les soignants que chez les non-soignants.

  • Place de l'autoévaluation en pédagogie médicale et dans l'évaluation de la phase socle du DES de médecine générale : revue de la littérature et étude qualitative auprès des tuteurs    - Audier Louise  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction – Pour devenir médecin généraliste, les étudiants doivent répondre à des exigences pédagogiques dans le but, depuis la promotion 2017, d'une certification intermédiaire (phase socle) puis finale (phase d'approfondissement). La pédagogie du DES de médecine générale est l'approche par compétence dans laquelle l'autoévaluation doit être centrale car contribuant fortement à la réflexivité et à l'autonomie de l'apprenant au cours de ses apprentissages. Le but de ce travail de thèse est de savoir quel est l'impact d'une autoévaluation préalable des compétences par l'étudiant sur l'évaluation de la phase socle par le tuteur et de préciser la place de l'autoévaluation en général dans le processus d'apprentissage et d'évaluation notamment des étudiants en DES de médecine générale.

    Matériels et méthodes – Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés réalisés auprès de 15 tuteurs concernant l'évaluation de la phase socle et la place du questionnaire d'autoévaluation destiné aux étudiants. Revue de la littérature concernant la place de l'autoévaluation en général dans la formation et l'évaluation des étudiants notamment en DES de médecine générale.

    Résultats – L'autoévaluation des compétences des étudiants en fin de phase socle permet un travail réflexif sur leur niveau de compétence. Il facilite l'hétéroévaluation par le tuteur et la rend plus pertinente car centrée sur l'apprenant. Le processus d'autoévaluation doit être expliqué et compris si l'on veut une implication nécessaire du tuteuré et du tuteur. C'est dans ce sens que la revue de la littérature place l'autoévaluation comme un continuum à l'approche réflexive.

    Discussion et conclusion – L'autoévaluation est indispensable à la réflexivité des étudiants et à une hétéro-évaluation par l'enseignant, pertinente car centrée sur l'apprenant. Elle permet aussi à l'étudiant et au tuteur d'accroitre leur motivation de gagner en efficacité. L'étudiant passe alors d'un « être évalué » à un « être apprenant » et développe une autonomie d'apprentissage utile tout au long de sa vie.

  • Evaluation des différentes techniques d'épuration des chaines légères dans la néphropathie à cylindres myélomateux et chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé    - Goussard Guillaume  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'épuration rapide des chaines légères (CL) au cours de la néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) nécessitant la prise en charge en épuration extra rénale constitue une voie thérapeutique complémentaire de la chimiothérapie, permettant ainsi de réduire la concentration des CL et donc de diminuer leur toxicité. L'utilisation récente des membranes High cut-off (HCO) en hémodialyse (HD) a permis une réduction efficace des concentrations de CL. Bien que l'intérêt de l'utilisation des membranes HCO sur la réponse rénale soit encore débattu, une épuration efficiente des CL parait indispensable. Quelques études préliminaires établies sur un faible nombre de patients ont également suggéré une épuration efficace des CL via des techniques d'adsorption avec des membranes en Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) et d'hémodiafiltration (HDF).

    Matériel et méthodes : Nous avons comparé les performances d'épuration des CL déterminées par le pourcentage de réduction (PR) sous HD-PMMA, HD-PMMAx2, HD-haut flux (HF), HD-HCO, HD-medium cut-off (MCO), HDF-HF et HDF-MCO chez 71 patients avec NCM issus de l'étude MYRE et d'une série prospective récente. Ces mêmes performances ont également été évaluées par le PR, mais aussi par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL dans un groupe contrôle de 8 patients en HD chronique.

    Résultats : Les principales caractéristiques au diagnostic étaient : 37 myélomes à CL lambda et 34 myélomes à CL kappa. La médiane de concentration des CL était de 7044 mg/l. L'HD-HCO induit un meilleur PR des CL kappa et lambda par rapport à toutes les autres techniques d'HD (p<0.05) mais également en comparaison à l'HDF-HF pour les CL lambda (62 vs 35%, p<0.01). L'HDF-MCO montre des PR comparables à l'HD-HCO que ce soit pour les CL kappa (76 vs 68%) ou lambda (65 vs 62%). Ces résultats sont confirmés dans notre groupe témoin par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL.

    Discussion/conclusion : Notre étude confirme la meilleure épuration des CL kappa et lambda sous HD-HCO. Alors que l'HDF-HF est surtout efficace pour épurer les CL kappa, l'HDF-MCO pourrait représenter une alternative à l'HD-HCO dans la NCM en regard des PR obtenus, du coût et des moindres pertes d'albumine. L'utilisation de l'HD-PMMA notamment avec 2 membranes montées en parallèle ne semble pas efficace pour l'épuration des CL lambda monoclonales contrairement aux CL lambda polyclonales.

  • Dépression chez l'aidant naturel de la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer et notion de fardeau. Quels sont les facteurs associés à la dépression de l'aidant ? Etude pilote descriptive auprès d'aidants de la Vienne.    - Vernier Melmer Laure  -  14 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    La maladie d'Alzheimer, véritable problème actuel de santé publique, est la première cause de démence en France. Cette pathologie neurodégénérative est en perpétuelle croissance actuellement et pour les années à venir. Affectant la mémoire, le jugement, le comportement et la réalisation des activités de la vie quotidienne, la maladie engendre à terme la perte de l'autonomie de la personne âgée. Le traitement proposé ne fait que retarder les symptômes et n'est pas curatif.

    L'aidant naturel, faisant partie de l'entourage de la personne âgée, qu'il soit un enfant, un conjoint ou même un proche, est ainsi mobilisé pour s'occuper de son parent. Il assume alors l'essentiel de la prise en charge à domicile et l'accompagnement au quotidien. Les conséquences sont importantes car l'aidant naturel est confronté à de très nombreuses difficultés et, inévitablement, à son propre épuisement psychique et un risque important de dépression.

    L'objectif de ce travail est de recenser des données concernant la détresse psychique de l'aidant, les limites observées à partir d'une recherche effectuée auprès d'aidants de patients pris en charge en gériatrie ou psychiatrie de la personne âgée dans le département de la Vienne dans le cadre d'une étude pilote. Cette étude a également pour but de discerner les points qui pourraient être améliorés et d'envisager l'« aide à l'aidant ».

  • Liens entre insight et empathie dans le trouble de l'usage de l'alcool : apports de l'Empathy-Based Insight Model    - Canal Jean-Philippe  -  14 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction. Jusqu'à 80% des patients atteints d'addiction, parmi lesquels ceux présentant un Trouble de l'Usage de l'Alcool (TUA), ne sollicitent pas de prise en charge. De plus, parmi les patients effectuant un sevrage, 50% rechuteront dans l'année qui suit. L'incapacité à adhérer au traitement ainsi que la fréquence des rechutes (1) sont liées à des anoma-lies des circuits cérébraux inhibiteurs et de la récompense qui altèrent la capacité de décision et induisent la poursuite de comportements malgré leurs conséquences délétères et (2) sont probablement liées à un déficit d'insight.

    L'insight correspond à la conscience que le patient a de son trouble psychique. Il possède une dimension psychique qui permet la reconnaissance du trouble et une dimension émotionnelle qui permet son acceptation. L'insight est en partie basé sur des capacités de changement de perspective sur soi. Il a un effet bénéfique sur le pronostic, l'adhésion au traite-ment et le risque de rechute pour de nombreux troubles psychiques. Dans la mesure ou le déficit d'insight est un facteur de rechute important du TUA, une meilleure compréhension de ses mécanismes sous-jacents pourrait avoir des implications thérapeutiques et pronostiques notables.

    A ce titre, nous proposons d'étudier le TUA par le prisme de l'Empathy-Based Insight Model (EBIM), un modèle théorique basé sur le postulat d'une codépendance fonctionnelle entre l'insight et l'empathie. L'empathie désigne la capacité à res-sentir et comprendre les expériences vécues d'autrui en adoptant mentalement sa perspective visuo-spatiale et psycholo-gique. D'après l'EBIM, un insight fonctionnel reposerait, entre autres, sur les processus empathiques de changement de perspective visuospatiale, selon un modèle stratifié. Dans le TUA, à la fois l'empathie et l'insight sont dysfonctionnels, mais le potentiel lien entre les deux est peu documenté. De plus, une seule étude explore les capacités de changement de perspective visuospatiale dans le TUA, et n'en retrouve pas de déficit notable. Dans ce contexte, nous avons tenté d'explorer plus précisément les potentiels liens entre insight, empathie et changement de perspective visuospatiale dans le TUA à l'aide de l'Empathy-Sympathy Test (EST). L'EST cible les composantes visuo-spatiales de l'empathie (ressentir à la place) et de la sympathie (ressentir avec). Il permet d'évaluer à partir des postures et mouvements corporels observés si un individu interagit spontanément avec un autre individu en adoptant un point de vue égocentré (comme dans la sympathie) ou hétérocentré (comme dans l'empathie).

    Hypothèses. Nous avons fait l'hypothèse que des difficultés à passer spontanément d'une perspective visuo-spatiale égo-centrée à une perspective visuo-spatiale hétérocentrée étaient associées à un déficit d'insight psychique (c'est-à-dire à des difficultés à reconnaitre son trouble psychique) dans le TUA.

    Objectifs. L'objectif principal était de déterminer si le déficit d'insight psychique était associé à une altération des méca-nismes visuo-spatiaux hétérocentrés de l'empathie chez des patients présentant un TUA et récemment sevrés. Les objec-tifs secondaires étaient de déterminer (1) le lien entre le déficit d'insight psychique et les variables cliniques du TUA et (2) le lien entre l'altération des mécanismes visuo-spatiaux hétérocentrés de l'empathie et les variables cliniques du TUA. Matériel et méthodes. Nous avons conduit une étude monocentrique, comparative, contrôlée, non-randomisée, d'une durée totale de 48 mois, comportant 26 patients porteurs d'un diagnostic de TUA (critères DSM-5) et un groupe contrôle constitué de 26 volontaires sains comparables aux patients en âge, en niveau d'éducation et en performances cognitives. Étaient effectuées (1) une évaluation psychiatrique (MINI), une évaluation des habitudes de consommation et une évalua-tion cognitive standardisée (MoCA), (2) la passation de l'EST et (3) une auto-évaluation (AUDIT, IRI, HAD, HAIS).

    Résultats. Nos résultats montrent principalement que les capacités empathiques off-line sont normales dans le TUA. En revanche, un déficit d'insight clinique est associé à un dysfonctionnement sélectif du codage visuospatial hétérocentré on-line. Cette association tend à être modulée par la durée d'abstinence. Par ailleurs, les capacités empathiques non sponta-nées semblent récupérer plus rapidement que l'empathie hétérocentrée spontanée et l'insight clinique plus rapidement que l'insight métacognitif et émotionnel.

    Implications. Bien que préliminaires et nécessitant d'être répétés sur de plus larges échantillons de patients, ces résultats indiquent que les déficits d'insight sont probablement liés à l'altération des capacités empathiques dans le TUA. En consé-quence, une meilleure compréhension du rétablissement des différentes dimensions de l'insight et de l'empathie au ni-veau phénoménologique et neurofonctionnel pourrait permettre de développer de nouvelles interventions thérapeutiques après la période de sevrage, notamment pour prévenir les rechutes.

  • Intérêt des réunions de concertation pluridisciplinaire dans la prise en charge des troubles de l'humeur et des troubles bipolaires    - Kollen-Rassow Pierre-Clément  -  13 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) s'est imposée dans les soins des pathologies chroniques mais peu de données existent quant à son application en psychiatrie. Cette étude est la première en France consacrée aux troubles bipolaires incluant la multidisciplinarité. Elle avait pour objectif d'analyser si les décisions prises en RCP concernant une personne malade présentée, amélioraient la clinique des troubles de l'humeur.

    Méthodes: Une revue de la littérature incluant 63 études évoquant les spécificités des RCPs a été réalisée dans le but de mener une étude quantitative, par questionnaires, auprès d'un échantillon de 27 médecins, afin de jauger à postériori, l'état clinique du patient. 24 patients résidant en région Nouvelle Aquitaine et présentant un trouble de l'humeur, furent présentés de mars 2017 à mars 2020. Leurs caractéristiques cliniques et démographiques ont été soumises à une analyse statistique.

    Résultats: En médecine, les études soutiennent que l'instauration de RCPs et l'application des décisions prises permettaient l'amélioration des pratiques cliniques. Des difficultés persistent dans leur fonctionnement. Ici, a été retrouvé une corrélation négative entre la présence d'antécédents psychiatriques et l'amélioration clinique (AC). La prescription d'un thymorégulateur était corrélée négativement avec l'AC du patient, mais celle d'un antidépresseur était corrélée positivement à l'AC.

    Conclusion: Dans la littérature, l'accumulation de preuves des avantages du travail en équipe multidisciplinaire était soutenue par un fort consensus, malgré certaines limites. Dans cette étude, les psychiatres référents ont révélé une AC pour 77.5% des patients présentés en RCP. Au niveau comportemental, un changement a été observé pour 53% d'entre eux.

  • Facteurs prédictifs électrocardiographiques de mort subite cardiaque chez le patient diabétique de type 2    - Tavernier Marine  -  13 octobre 2020  - Thèse d'exercice


  • Pertinence des critères EORTC/MSG 2019 pour la suspicion d'infections invasives à moisissures au cours de l'aplasie fébrile chez les patients suivis pour une leucémie aiguë myéloïde    - Guérin Lucien  -  13 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Au cours de la neutropénie fébrile des patients atteints de leucémie aiguë myéloïde (LAM), les signes radiologiques en faveur d'une infection invasive à moisissure (IIM) ne sont pas bien établis. Les critères radiologiques de l'EORTC/MSG, définissant le diagnostic d'IIM pour la recherche clinique, ont été récemment modifiés. Leur utilisation dans la pratique clinique quotidienne pourrait guider l'introduction d'antifongiques actifs sur les moisissures.

    Nous avons réalisé une étude rétrospective (2017-2019) incluant tous les épisodes consécutifs de neutropénie fébrile chez des patients adultes atteints de LAM nécessitant une tomodensitométrie thoracique. La capacité des critères EORTC/MSG, évalués sur la tomodensitométrie initiale, à prédire le diagnostic d'IIM retenu à six semaines a été comparée à la suspicion d'IIM par le médecin. Les signes radiologiques associés à la prescription injustifiée d'un traitement anti-moisissure, définie par l'absence d'IIM à six semaines, étaient décrits.

    Au total, 126 épisodes chez 97 patients ont été inclus. Une IIM est survenue chez 21 patients. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la suspicion du médecin étaient de 95%, 83%, 53% et 99%, respectivement. En utilisant les critères EORTC/MSG 2019, ces paramètres ont atteint 76%, 71%, 35% et 94%, respectivement. Parmi les épisodes suspects d'IIM à la tomodensitométrie initiale, un épanchement pleural était associé à un traitement anti-moisissure injustifié et les nodules de diamètre supérieur à 1 cm étaient associés à un traitement anti-moisissure justifié.

    La performance diagnostique des critères EORTC/MSG sur la tomodensitométrie initiale était inférieure à la suspicion d'IIM par le médecin. Considérer un épanchement pleural comme un signe d'IIM pouvait conduire à une prescription antifongique injustifiée. Pour améliorer la pertinence de la suspicion d'IIM, d'autres études évaluant les caractéristiques radiologiques de la tomodensitométrie initiale sont nécessaires.


  • Dimensions cliniques du trouble obsessionnel compulsif et modulation de la qualité de vie    - Nguyen-Dinh Rémi  -  12 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique fréquente, d'évolution chronique, et avec des répercussions importantes sur la qualité de vie psychiques, physiques et sociales. Il présente une grande hétérogénéité des symptômes, classés en dimensions. L'objectif de notre étude était d'analyser la modulation de la qualité de vie par rapport aux dimensions cliniques, puis de comparer leur qualité de vie avec celle de la population générale, et d'examiner ses relations avec les caractéristiques cliniques et sociodémographiques.

    Matériel et Méthode

    Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, transversale, monocentrique, réalisée sur 124 patients présentant un TOC et pris en charge à l'Unité de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. La qualité de vie a été évaluée à l'aide du questionnaire SF-36. Les cinq dimensions cliniques ont été extraites de la check list de la Y-BOCS avec un algorithme développé par Shavitt et al. (Shavitt et al. 2017) Nous avons analysé l'association entre les scores de qualité de vie et ceux des dimensions cliniques. Nous avons ensuite comparé les qualités de vie entre notre population et la population générale. Enfin, nous avons analysé l'association des caractéristiques cliniques et sociodémographiques avec la qualité de vie.

    Résultats

    La dimension de nettoyage/contamination était associée à une diminution de 3 dimensions de qualité de vie : l'activité physique (p<0.01), les interactions sociales (p<0.05) et plus globalement à la composante physique de la qualité de vie (p<0.05). En dehors des douleurs physiques, tous les scores de qualité de vie étaient abaissés comparés à la population générale (p<0.001 sauf l'activité physique p<0.05). Nous avons observé que la précocité des premiers symptômes et du diagnostic, le niveau d'étude élevé et la poursuite d'une activité professionnelle étaient associés à une meilleure qualité de vie. Les symptômes anxio-dépressifs, évalués par les échelles HAD et MADRS, étaient associés à une diminution globale de la qualité de vie.

    Conclusion

    Notre étude confirme l'aspect hétérogène du TOC, et ses répercussions sur la qualité de vie modulées spécifiquement par les dimensions cliniques. L'impact de cette pathologie sur la qualité de vie des patients mais également la spécificité des symptômes doivent être pris en compte afin de développer des prises en charge personnalisées.

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