UPmémoires

Objectif : Analyser les patients adressés au service des urgences adultes du centre hospitalier universitaire de Poitiers par le médecin généraliste.

Méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive, prospective, observationnelle, monocentrique réalisée entre le 1er mars et 7 juillet 2017. Les données ont été recueillies à l‘aide du logiciel RésUrgences.

Résultats : 1000 patients adressés par les médecins généralistes ont été inclus (5 % des patients consultant aux urgences). Ces patients sont en moyenne plus âgés (65 ans VS 48 ans, p < 0.05), sont plus souvent hospitalisés (60 % VS 34 %, p < 0.05) et leur temps de passage est plus long (7H30min VS 6H02min, p < 0,05). Cette différence est plus marquée lorsqu'elle concerne les patients âgés d'au moins 75 ans. Les motifs d'entrée sont majoritairement d'ordre médical. Le premier service d'hospitalisation concerné est la gériatrie.

Conclusion : Le recours au SAU du CHU de Poitiers par les médecins généralistes est justifié. Une meilleure collaboration entre la médecine générale et la médecine hospitalière, associé à des mesures extra-hospitalières et également hospitalières permettraient une amélioration de la prise en charge des patients et du flux au sein des urgences. L'éducation de la population, l'instauration de la filière gériatrique, l'information des médecins généralistes de la fonction de médecin d'accueil et l'anticipation de la prise en charge des patients adressés pourraient le permettre.

Introduction : La régulation médicale offre une couverture sanitaire de qualité à l'ensemble du territoire. De par le fait que la consultation soit réalisée à distance, le médecin régulateur se retrouve privé de certains éléments nécessaires à sa prise de décision. La télémédecine permettrait de s'affranchir de ces contraintes.

Objectif : Évaluer l'impact d'un dispositif de télétransmission de données médicales à destination des ambulances privées de la Vienne (86), sur le diagnostic et la prise en charge pré hospitalière des patients présentant une douleur thoracique ou un malaise. L'outil Nomadeec® : C'est un système composé d'une tablette ainsi que plusieurs modules reliés via Bluetooth, permettant à certains ambulanciers de la Vienne de récolter et transmettre des données médicales au médecin régulateur.

Méthode : Étude rétrospective monocentrique au SAMU 86 entre mars et juin 2017 inclus. Étaient inclus tous les patients ayant recours au SAMU centre 15 pour un motif de douleur thoracique et/ou malaise et bénéficiant de l'envoi d'une ambulance privée munie de Nomadeec®. Le critère de jugement principal était le pourcentage de patient pour lesquels une modification de la prise en charge a été observée, suite au bilan télétransmis. Les critères de jugement secondaire étaient l'appréciation de la qualité et le délai de réalisation des électrocardiogrammes (ECG), le nombre de patients diagnostiqués syndrome coronarien aigu (SCA), et pour ces patients, le pourcentage de cas ou la prise en charge n'excède pas 90 minutes.

Résultats : 111 patients ont été inclus. Une modification de la prise en charge a été observée dans 30 (27%) des cas. 100 (90,1%) patients ont eu une ECG, dont 91 (91%) étaient interprétables. 11 (9,9%) SCA ont été retenus comme diagnostic, dont 8 (72,7%) ont bénéficié d'un délai de prise en charge inférieur à 90 minutes.

Discussion : L'implémentation d'un outil de télétransmission de données médicale à destination des ambulances privées semble avoir un impact conséquent sur la régulation des douleurs thoraciques et des malaises. De plus, la qualité des ECG en fait un outil fiable. Elle permettrait, dans le cadre de douleurs thoraciques atypiques, de bénéficier d'ECG qualifiants précoces de SCA, sans sortir des délais pour lesquels une angioplastie est possible. L'étude n'a pas vocation à promouvoir l'envoie des ambulances privées sur des SCA typiques, lorsque l'envoie d'un effecteur médicalisé est indiqué. Les possibilités offertes par le système ne se limitant pas à la réalisation d'ECG, il serait licite d'entreprendre d'autres investigations.

Introduction : Les SPCD, souvent présents chez les patients atteints de pathologies démentielles, rendent leur prise en charge difficile. Il existe plusieurs médicaments pour traiter ces symptômes dont les antidépresseurs. Cependant, ces derniers ne disposent pas de l'AMM dans cette indication. Nous nous sommes donc intéressés à la prévalence des antidépresseurs prescrits hors AMM dans le traitement des SPCD ainsi que le prescripteur à l'origine de l'introduction du traitement.

Matériel et méthode : Étude descriptive prospective monocentrique réalisée au sein du service de gériatrie de l'hôpital de Saintes sur une période de 6 mois. Tous les patients atteints de troubles cognitifs, traités par un antidépresseur et admis dans le service de gériatrie étaient inclus. L'indication de l'instauration du traitement était récupérée directement auprès du médecin en le contactant par téléphone.

Résultats : 48 patients ont été inclus lors de l'étude. 6 antidépresseurs ont été instaurés pour traiter l'agitation. L'instauration de l'antidépresseur respectant l'AMM était à l'initiative du médecin généraliste dans 67% des cas. Lorsque l'antidépresseur était prescrit hors AMM, son instauration était à l'initiative du gériatre dans 66,7% des cas, et concernait des patients atteints de démence légère à modérée. La mirtazapine était retrouvée dans 67% des prescriptions d'antidépresseurs hors AMM.

Conclusion : Note étude a montré que la prescription des antidépresseurs, chez les patients atteints de troubles cognitifs, respectait majoritairement l'AMM. Cependant dans 13% des cas l'antidépresseur, notamment la mirtazapine, était instauré par un gériatre dans le traitement de l'agitation chez des patients atteints de démences légères à modérées. Il serait intéressant, lors de travaux futurs, d'évaluer l'efficacité de l'antidépresseur dans cette indication ou de réaliser une enquête auprès des médecins généralistes quant à leur pratique dans cette situation.

Introduction : Les études montrent que la loi Leonetti du 22 avril 2005 a peu été promue, le résultat en est une faible connaissance de cette loi. La nouvelle loi Claeys-Leonetti, renforce les principes anciens de la loi de 2005 et donne un droit nouveau au patient ; le droit à la « sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès » sous certaines conditions. Alors que le domicile est largement cité dans cette nouvelle loi, nous avons voulu interroger les médecins généralistes du Poitou-Charentes sur leur analyse de cette nouvelle loi.

Patients et Méthode : Nous avons interrogés 532 médecins généralistes (MG) installés en Poitou-Charentes par questionnaire en ligne. Notre taux de réponse est de 22%. Le questionnaire interrogeait les MG sur la formulation des trois propositions amenant à une indication de sédation, puis sur la définition des termes utilisés. Ensuite nous avons évoqué la collégialité en médecine générale libérale et les directives anticipées.

Résultats : La première lecture de la loi semble claire à la majorité des médecins répondants cependant quand on interroge sur la définition du pronostic vital engagé à « court terme » ; les MG répondants sont partagés. Les MG répondants sont en difficulté pour évaluer le caractère « réfractaire » d'une souffrance (53%), pour savoir si l'arrêt d'un traitement est susceptible d'entraîner une souffrance (57%). Ils s'accordent sur le fait qu'un arrêt de traitement et une sédation ne doivent pas être systématiquement concomitant (70%). Concernant la collégialité, les MG répondants s'adaptent, la collégialité n'est souvent pas pratiquée telle que décrite dans la loi mais les praticiens s'investissent de l'outil et l'adaptent à leurs possibilités et à leurs pratiques.

Conclusion : La loi Claeys-Leonetti est bien accueillie dans son ensemble, les principales interrogations suscitées par la lecture du texte ont trouvé leurs réponses dans les fiches repères de la SFAP parues en Mai 2017. Persistent des zones d'ombres ; le statut du MIDAZOLAM en prescription libérale et l'absence de « protocole organisationnel » pour le domicile ou l'EHPAD afin d'accueillir et de surveiller un patient sédaté sous tendant une revalorisation des actes médicaux et paramédicaux.

Contexte : Devant l'augmentation de la morbi-mortalité adolescente, la prise en charge des adolescents à risque est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes sont les premiers professionnels concernés par le dépistage, la prévention et l'éducation des adolescents à risque.

Objectif : Faire l'état des lieux des difficultés et facteurs facilitants ressentis par les médecins généralistes dans leur prise en charge des adolescents à risque.

Méthode : La recherche a été réalisée par deux co-chercheuses en suivant les critères PRISMA dans les bases de données Pubmed, Sciences Direct, PsychInfo et Banque de données en Santé Publique. Elle a ensuite été complétée par les références bibliographiques des articles sélectionnés et une recherche dans la littérature grise. Les mots-clés de la recherche s'articulaient autour du médecin généraliste, des adolescents, des facteurs de risque et de la relation ou du ressenti.

Résultats : 16 articles (11 études qualitatives et 5 études quantitatives) ont été inclus. Pour chaque article, les citations ont été extraites de manière déductive et regroupées sous des thèmes-clés. Dans notre revue 9 freins, 6 facteurs facilitants et 5 outils d'aide à la prise en charge ont été identifiés. 5 facteurs (présence du tiers, confidentialité, formation, système de soins et prévention) ont été cités par les généralistes comme étant à la fois des freins et des facilités.

Conclusion : Les facteurs influençant la prise en charge des adolescents à risque par le médecin généraliste s'articulent autour de 3 grands axes : les facteurs inhérents aux médecins généralistes, les spécificités de l'adolescent à risque et le contexte dans lequel évolue la relation. Plusieurs politiques de santé et outils d'aide à la prise en charge méritent donc d'être évalués et validés pour aider les généralistes à mener à bien leur mission.

Introduction : Entre 50 et 74 ans, toutes les femmes sont invitées à participer à un dépistage de masse organisé du cancer du sein par la réalisation d'une mammographie tous les deux ans. A partir de 75 ans, il n'existe aucun consensus de dépistage alors que le risque persiste avec un nouveau pic d'incidence après 80 ans. Un projet en trois étapes a été élaboré par l'UCOG (Unité de Coordination en OncoGériatrie) Poitou-Charentes en collaboration avec DOCVie (structure de gestion du Dépistage Organisé des Cancers dans la Vienne). La première étape a consisté en l'envoi d'un questionnaire accompagnant la dernière invitation où un message de sensibilisation à la poursuite d'une surveillance était intégré.

Objectifs : Établir une description sociodémographique des femmes quittant le dépistage organisé du cancer du sein, avec comme objectifs secondaires de définir les facteurs médico-sociaux influençant l'adhésion au dépistage et ceux influençant leur intention de poursuivre le suivi gynécologique au-delà de 74 ans.

Matériel et méthode : Étude prospective, observationnelle, transversale. Entre le 1er mai et le 31 décembre 2016, toutes les femmes âgées de 73-74 ans ont reçu avec leur dernière invitation un questionnaire les interrogeant sur : leur parcours de soins passé, leur intention en terme de suivi futur, leurs habitudes de vie, leurs situations familiale et sociale. Parallèlement des informations DOCVie (événement, rang, date d'invitation, dernier événement connu) pour chaque femme invitée au cours de l'année 2016, ont été récupérées.

Résultats : Au total, 233 patientes (23%) ont répondu au questionnaire. 2% avaient un antécédent personnel de cancer du sein, 23% un antécédent familial. Un tiers n'avait aucun problème de santé. La majorité avait au moins un enfant (94%) et vivait à domicile (97%), en couple (66%), en milieu urbain (55%), sans aides à domicile (69%). La plupart étaient actives, avec au moins une activité de loisir pour 91% et sportive pour 84%. Peu de patientes (3%) ne pouvaient pas se déplacer. Concernant leur parcours de santé, 50% avaient réalisé entre six et dix mammographies. Toutes étaient suivies par un médecin traitant. 60% avaient un suivi gynécologique par un médecin traitant ou un gynécologue, avec une palpation mammaire dans 75% des cas. Les trois-quarts pensaient poursuivre un suivi gynécologique après 74 ans, avec la réalisation d'une mammographie pour 67%. Comparativement les répondantes participaient plus au dépistage (p<0,02). La participation des femmes au dépistage allait de pair avec la palpation mammaire (ORa= 3,35 IC95% [1,37 – 8,15]) et l'activité de 2 loisirs (ORa = 17,82 IC95% [3,54 – 89,64]). Le souhait de poursuivre un dépistage individuel était favorisé par une prise en charge antérieure par un gynécologue (ORa = 11,48 IC95% [3,30 – 39,96]), avec suivi souhaité de la même manière (ORa=2,85 IC95% [1,02 – 7,92]). Le fait d'avoir réalisé moins de mammographies de dépistage était associé indépendamment à un souhait moindre de poursuivre les mammographies après 74 ans (p-for-trend<0,05).

Conclusion : Les femmes ayant répondu à l'enquête étaient en majorité actives, vivant à domicile en couple, avec un bon suivi médical, incluant leur participation au dépistage de masse organisé. Améliorer cette participation doit s'attacher à sensibiliser en particulier la population moins impliquée dans une dynamique de santé et insister sur la palpation mammaire. Le souhait de poursuivre un dépistage individuel est favorisé par une prise en charge antérieure par un gynécologue, avec un suivi souhaité de la même manière. La sensibilisation à poursuivre la surveillance après 74 ans, et de ce fait favoriser le diagnostic précoce, va de pair avec la participation des femmes au dépistage de masse organisé entre 50 et 74 ans.

Introduction : L'utilisation de la contraception d'urgence (CU) est en augmentation constante depuis la facilitation de sa délivrance mais pourtant elle est très peu abordée et prescrite en consultation de médecine générale. Quelles sont les raisons de la rareté de ce « counseling »? Un état des lieux de cette pratique a été effectué pour identifier des lacunes ou des croyances pouvant constituer un frein à la prescription de la CU.

Matériel et méthode : Revue systématique de la littérature par interrogation de la base de données Medline à l'aide des mots clés : « Knowledge », « emergency contraception », « general practitioner », et « practice » ainsi que sur le SUDOC.

Résultats : Sur les 118 articles éligibles nous en avons inclus 15 pour l'analyse. Beaucoup de médecins généralistes (MG) ont des lacunes concernant les modalités d'utilisation de la CU, concernant par exemple le délai de prise ou l'existence de contre-indications. Des idées préconçues subsistent et les MG sont nombreux à exprimer une opinion négative. Certains pensent que la prescription de CU pourrait augmenter les comportements à risque ou l'abandon de la contraception régulière. Malgré tout, en France comme à l'étranger, la majorité pensent que son accès est nécessaire pour éviter la survenue de grossesses non désirées.

Discussion et Conclusion : Des études mettent en évidence une méconnaissance et des croyances concernant la CU. Cependant peu de travaux ont cherché à identifier les freins à la prescription. Le niveau de connaissance n'est probablement pas le seul facteur influençant le « counseling ». Il serait intéressant de corréler les habitudes des MG à leurs connaissances. Un travail qualitatif interrogeant des MG sur leurs représentations, leurs freins et leurs connaissances en matière de prescription de la CU constituerait la prochaine étape de cette recherche.

Introduction : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'influence des différents types de formation universitaire organisées en addictologie en fonction des facultés (obligatoire, facultative, absente) sur les maîtres de stages universitaire (MSU) de médecine générale selon leurs niveaux de compétence en addictologie.

Matériel et méthodes : l'étude est multicentrique et transversale sur 3 semaines. Le critère d'inclusion concerne les MSU en activité. Il s'agit d'un questionnaire avec 59 questions organisées en 4 parties : la première concerne les caractéristiques des participants. La deuxième porte sur l'analyse des connaissances en addictologie. La troisième concerne les variables explicatives séparés en quatre thèmes (formation, expérience, représentation, contexte personnel). La dernière partie porte sur le souhait ou non des participants d'être indemnisés de 20 €. Suite à cela, 2 groupes de MSU ont été déterminées en fonction de leurs niveaux de compétence en addictologie.

Résultats : 175 MSU ont été inclus dans l'étude. Il n'est pas noté de lien entre les différents types de formation universitaire et le niveau de compétence des MSU en addictologie à la limite de la significativité (p=0,051). D'autres différences significatives ont été retrouvés : la difficulté de gestion des émotions (p=0,028), le fait de penser que les patients addicts sont responsables de leurs choix pour le tabac, l'alcool et les opiacés (respectivement p=0,041, p=0,035, p=0,037), le fait de penser que les patients addicts aux opiacés sont menteurs ou manipulateurs (p=0,0052).

Discussion : cette étude est limitée par le faible nombre de participants. Il y a un biais de sélection : 50 % des MSU proviennent des facultés de Bordeaux et de Poitiers, les 2 groupes de MSU ne sont pas de taille identique avec 66% dans le groupe de MSU ayant le plus de lacunes.

Conclusion : d'autres études semblent nécessaires afin de confirmer ces résultats. Cette étude montre également un défaut de formation des médecins en addictologie aussi bien sur le plan théorique que pratique.

Contexte : Les comportements à risque et les pathologies psychiatriques sont nombreux dans la période de l'adolescence. Le médecin généraliste est le médecin de premier recours pouvant être sollicité en cas de trouble psychiatrique. Pourtant, un nombre réduit d'adolescents consulte pour ces motifs.

Objectif : Faire un état des lieux des facteurs facilitants et difficultés ressenties par les adolescents à risque pour leur prise en charge par le médecin généraliste.

Méthode : Réalisation d'une revue de la littérature selon les critères PRISMA via les banques de données Pubmed, Science Direct, Psycinfo et la Banque de Donnée de Santé Publique ainsi que les références bibliographiques des études incluses. Les lignes de recherche comprenaient les notions de médecin généraliste, d'adolescent, de comportement à risque et de relation. La sélection des études a été réalisée sur le titre, le résumé puis l'article entier en double lecture.

Résultats : 10 études ont été incluses (2 qualitatives, 4 quantitatives observationnelles, 3 quantitatives interventionnelles et 1 revue de la littérature). 16 facteurs et 3 outils ont été retrouvés. Ils ont été classés en facteurs liés au médecin, facteurs liés à l'adolescent et facteurs externes. Les facteurs retrouvés sont entre autres les attitudes des médecins et des adolescents lors de la consultation, l'expérience antérieure de consultation, le manque de connaissances chez l'adolescent en santé mentale et sur leurs droits, la confidentialité, le fait d'être un garçon et les problèmes d'accès à la consultation. Des outils favorisant la relation comme l'assurance de confidentialité de la part du médecin ou bien la réalisation d'un programme d'intervention scolaire ont montré leur efficacité.

Conclusion : Les facteurs favorisants et difficultés ressenties mis en évidence influencent les différentes étapes du processus de recherche d'aide. Des outils étudiés ont fait preuve de leur efficacité et les changements à envisager ne dépendant pas seulement du médecin généraliste.

Introduction : Le site internet "Un adolescent peut en cacher un autre", créé en 2008, informe les médecins généralistes sur le dépistage et la prise en charge des adolescents suicidaires. En raison des modifications comportementales des adolescents, de l'augmentation de l'utilisation d'internet par les médecins généralistes et du remplacement du test TSTS CAFARD par le BITS test pour dépister les conduites à risque dans cette population, une révision de ce site était nécessaire. Les objectifs étaient de remettre à jour son contenu et de modifier sa structure afin de faciliter son utilisation.

Méthodes : Les règles informatiques générales de mise à jour des sites internet ont été consultées. Les demandes de la communauté médicale concernant ce site ont été recueillies via une méthode Delphi auprès de 7 praticiens. La quasi-totalité des fiches du site ont été mises à jour suite à un travail bibliographique via les moteurs de recherche Pubmed, Google et Google Scholar. Les modifications architecturales ont été inspirées d'un autre site internet médical « Cannabis-médecin » construit par le Professeur Binder. La mise en œuvre a été assurée par une société informatique financée par l'association Relais 17.

Résultats : Le site rénové est mis en ligne en novembre 2017 à l'adresse www.medecin-ado.org. Il comprend des données à jour ainsi qu'une modification de sa structure avec deux nouvelles rubriques : un accès direct au BITS test et aux coordonnées utiles lors de problématiques suicidaires. La charte graphique est modernisée.

Conclusion : Le site a été mis à jour avec une amélioration de son ergonomie. Nous recommandons sa diffusion auprès des médecins généralistes afin d'améliorer le repérage et la prise en charge des adolescents en difficultés psychologiques.