UPmémoires

Plusieurs scores prédictifs de la sévérité au cours de la pancréatite aiguë (PA) sont utilisés, mais certains ne sont pas disponibles dès l’admission du malade, et d’autres sont difficiles d’utilisation. Dans les PA sévères, les cytokines sont responsables d’une inflammation systémique et d’une immunodépression. L’IL-22 plasmatique n’a jamais été étudiée chez l’homme au cours de la PA. Notre but était de doser l’IL-22 plasmatique à l’admission et d’établir un profil plasmatique de cytokines pro- et anti-inflammatoires, afin d’étudier leurs valeurs prédictives sur la sévérité, l’atteinte pulmonaire et les infections de nécrose.

Malades et méthodes : de Novembre 2009 à Juillet 2011 les patients hospitalisés dans le service d’hépato-gastro-entérologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pour une PA datant de moins de 72 heures étaient inclus consécutivement. Des paramètres cliniques et biologiques étaient recueillis prospectivement avec un dosage plasmatique de l’IL-22 réalisé à J0 et J2, et un dosage plasmatique d’un panel de cytokines était effectué à J0 (IL-1!, IL-1", IL-6, IL-8, TNF-", IFN-#, IL-17A, IL-4, IL-10, IL-1ra). Un scanner thoracique et abdominal était réalisé à la 48ème heure.

Résultats : 62 patients étaient inclus, 13 (21%) présentaient une poussée sévère selon la classification d’Atlanta, 29 (46%) développaient un épanchement pleural, et 5 (8,1%) une infection de nécrose. Les taux circulants des patients d’IL-22 à J0 (134,4 ± 31,2 pg/mL) étaient fortement induits en comparaison avec ceux des témoins (1,35 ± 6 pg/mL). Les taux plasmatiques d’IL-22 et d’IL-1ra à J0 étaient plus élevés chez les patients qui allaient développer une infection de nécrose avec une spécificité de 91,9% en combinant les deux dosages. Dans les formes sévères, il existait une augmentation précoce des concentrations d’IL-6, de TNF-" et d’IL-1!, contemporaine d’une élévation des taux d’IL-10 et IL-1ra. L’association du dosage de l’IL-6 et de l’IL-10 présentait une valeur prédictive négative du développement de PA sévère proche de 94%.

Conclusion : cette étude propective monocentrique confirme l’intérêt d’un dosage précoce des cytokines circulantes au cours de la PA. L’IL-6 et l’IL-10 pourraient prédire la sévérité de la pancréatite, alors que l’IL-22 et l’IL-1ra semblent prédire le développement d’infections de nécrose

Libertés individuelles, égalité devant la loi, fraternité face à l’adversité sont les valeurs humanistes que la société française défend depuis la Révolution. Ces dernières années avec l’essor des idées de « tolérance zéro », la population française est tiraillée entre des exigences sécuritaires et la défense des Droits de l’Homme, favorisant la stigmatisation de certaines catégories de population telles que les malades mentaux. Les disparités territoriales, que ce soit en termes d’HSC ou de type de mesure reflètent cette dualité. A partir d’une étude rétrospective comparative portant sur les hospitalisations d’office initiées en 2009 en Charente et dans la Vienne, nous avons mis en avant que par une accessibilité différente au soin psychiatrique, les populations départementales sont inégales en termes de restriction potentielle de leurs libertés individuelles. Cette différence d’accessibilité au soin psychiatrique nait de la rencontre entre des moyens à disposition différents, une diversité d’organisation de la prise en charge des urgences et des habitudes locales de pratique variées. La loi du 05 juillet 2011, censée résoudre les problèmes d’inconstitutionnalité de la loi du 27 juin 1990 apporte quelques hypothèses d'amélioration mais qu'il reste à confirmer. Les résultats de ce travail amènent un certain nombre de réflexions et de pistes à développer pour favoriser une harmonisation au niveau territorial de la prise de décision conduisant à une mesure de SPDRE et, ainsi, tenter de gommer les disparités existantes.

Objectif : Cette étude rétrospective avait pour objectif la comparaison de quatre stratégies chirurgicales impliquant un renforcement de l’oblique supérieur dans la prise en charge de la paralysie de ce muscle, quelle que soit son étiologie.

Patients et méthodes : 259 patients opérés au CHU de Nantes entre 2000 et 2010 d’une paralysie unilatérale de l’oblique supérieur ont été inclus.

Résultats : 9.3% de l’effectif avait une paralysie de l’oblique supérieur acquise. Les patients ont eu un suivi post-opératoire moyen de 22,5 mois (sd = 28). 83% des patients ont eu une déviation résiduelle moyenne en position primaire de 2 " pour l’angle de loin (sd : 3), 2 " pour l’angle de près (sd : 3), et 5 " pour l’angle en version (sd : 5) après une seule opération. L’intervention la plus pratiquée (43 %) a été la combinaison d’un renforcement de l’oblique supérieur à un recul de l’oblique inférieur, qui a été la stratégie chirurgicale la plus rentable pour la diminution de l’excyclotorsion des deux yeux.

Discussion et conclusion : Le renforcement de l’oblique supérieur combiné à un recul de l’oblique inférieur en première intention a permis d’obtenir l’association d’une diminution importante de la déviation oculaire et d’une correction de la cyclotorsion.

INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.

INTRODUCTION : La transfusion de concentrés globulaires concerne majoritairement les personnes âgées de plus de 75 ans mais les recommandations transfusionnelles actuelles s’appuient sur des études réalisées dans des populations plus jeunes. Les caractéristiques de l’anémie et de la transfusion dans cette population font l’objet de cette étude.

OBJECTIFS : Cette étude a pour objectif principal de décrire la population transfusée dans un service de gériatrie : les caractéristiques de cette population, le type d’anémie, les pathologies sous-jacentes, et les modalités transfusionnelles. Les objectifs secondaires sont de confronter les pratiques transfusionnelles du service par comparaison aux recommandations de l’Afssaps et d’étudier la mortalité à 6 mois.

METHODE : étude descriptive rétrospective après recueil des données issues des dossiers médicaux de l’ensemble des patients transfusées dans le service de gériatrie du CHU de POITIERS du 1er janvier au 30 juin 2011. Analyse comparative des patients vivants et des patients décédés à 6 mois de la fin de l’étude.

RESULTATS : 278 concentrés globulaires ont été distribués à 89 patients. Les patients ont en moyenne 86 ans, vivent surtout à domicile, et présentent beaucoup de comorbidités. Le nombre de traitement moyen est de 7 molécules par jour avec presque toujours un anticoagulant ou un antiagrégant. La clairance de créatinine moyenne est de 47 ml/min. La tolérance de l’anémie manque dans 21% des dossiers et est peu spécifique. Le seuil prétransfusionnel moyen est de 7,7 g/dl. La corrélation avec les recommandations de l’Afssaps n’est pas bonne. L’anémie est le plus souvent normocytaire. L’origine de l’anémie est multifactorielle avec 2 pathologies associées en moyenne. On retrouve 4 groupes étiologiques principaux : les manifestations hémorragiques, les hémopathies, les néoplasies et l’insuffisance rénale chronique. 21 cas d’anémie sont inexpliqués malgré le bilan étiologique. Les traitements associés à la transfusion sont principalement la substitution martiale et vitaminique. Le traitement par érythropoïétine est rare. 29 patients sont décédés à 6 mois de l’étude, soit 32% de l’effectif total. Les patients décédés ont un score GIR significativement plus bas et un Index de Charlson significativement plus haut que les patients encore en vie.

DISCUSSION/ CONCLUSION : Les résultats de cette étude montrent les difficultés et les spécificités de la prise en charge de l’anémie chez la personne âgée. Les recommandations en vigueur sur la transfusion sanguine ne semblent pas complètement adaptées à l’exercice gériatrique. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer les critères qui entrent en compte dans la décision transfusionnelle chez la personne âgée et l’utilisation d’un indicateur de l’oxygénation tissulaire pourrait faciliter les prises en charge.

Le syndrome CHARGE est une association malformative rare, le plus souvent sporadique et due à une mutation du gène CHD7 dans 60% des cas. Bien que ce syndrome soit désormais bien connu chez l’enfant, seule une série de 10 foetus atteints de ce syndrome a été publiée jusqu'à présent et le diagnostic anténatal reste parfois difficile. Nous avons élargi l’étude précédente à 50 foetus/nouveau‐nés pour lesquels un examen foetopathologique a été réalisé et le diagnostic de syndrome CHARGE proposé. Une mutation dans le gène CHD7 a été identifiée chez 44 d’entre eux. Nous retiendrons notamment de l’étude de notre série le taux élevé de garçons par rapport aux filles (2,7/1), suggérant des formes plus sévères chez le garçon. Les signes les plus constants sont l’anomalie des oreilles externes, suivie de l’agénésie des canaux semi‐circulaires et de l’arhinencéphalie. Ces signes sont des éléments prédictifs puissants d’une mutation dans CHD7 dans notre série et ce d’autant plus qu’ils sont présents simultanément. En revanche aucun foetus ne présentait de retard de croissance intra‐utérin. L’un des foetus muté pour CHD7 de notre série, présentait un phénotype atypique qui avait tout d’abord fait évoquer le diagnostic de syndrome 3C, rappelant que le syndrome CHARGE peut avoir une présentation variable et partage un certain nombre d’éléments communs à d’autres syndromes qui seront discutés. A l’inverse quelques foetus répondant aux critères diagnostiques du syndrome CHARGE ne sont pas mutés pour CHD7 et la recherche de nouveaux gènes impliqués se poursuit. Enfin, à l’exception d’un cas, toutes les mutations identifiées dans notre série étaient des mutations tronquantes suggérant une corrélation phénotype/génotype. L’analyse clinique de notre série nous a permis d’affiner la description du phénotype du syndrome CHARGE chez le foetus, de décrire de nouveaux éléments cliniques et finalement de proposer un ajustement des critères diagnostiques chez le foetus afin d’aider au diagnostic de syndrome CHARGE au décours d’une interruption médicale de grossesse pour syndrome malformatif sévère.

Introduction : L'AFSSAPS a rédigé des recommandations en 2005 pour aider à la prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant. L'étude évalue l'adéquation de l'antibiothérapie et des autres éléments de prise en charge avec ce référentiel.

Matériels et méthode : Nous avons inclus, de manière rétrospective, les enfants de 3 mois à 15 ans et 3 mois, sans facteur de risque, chez qui un diagnostic de pneumonie communautaire a été établi aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers entre septembre 2009 et août 2010. Les données issues du dossier informatisé ont été comparées au référentiel à l'aide d'une grille.

Résultats : Les enfants de moins de 3 ans et ceux de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure pneumococcique n'ont pas tous été traités par amoxicilline (respectivement 84,8 %, p < 0,001 et 76,4 %, p < 0,002). Pour les enfants de moins de 3 ans, la posologie moyenne était supérieure à celle recommandée (107 mg/kg/j, p = 0,05). Les enfants de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure atypique ont été traités moins de 14 jours (11,6 jours en moyenne, p = 0,01). 19,7 % des enfants rentrés à domicile avaient au moins un signe de gravité (p < 0,001). La tolérance respiratoire et la saturation en oxygène n'ont pas toujours été évaluées, avec une différence entre les enfants hospitalisés et ambulatoires en faveur des premiers (respectivement 63,2 % vs 35,8 %, p < 0,001 et 95,6 % vs 76,6 %, p < 0,001).

Conclusion : La prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant montre des discordances par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS. Des actions d'améliorations sont nécessaires (protocole de service, consignes de surveillance) et une réévaluation des pratiques professionnelles devra être réalisée après leur mise en place.

Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.