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Médecine. Chirurgie orthopédique et traumatologie

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  • Étude radiologique comparative de la cyphoplastie aux ballonnets versus stentoplastie dans les fractures non ostéoporotiques de la charnière thoracolombaire : série de 48 cas    - Brossard Paul  -  10 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le principe de la cyphoplastie est de restaurer l'anatomie du corps vertébral après une fracture en compression (Magerl A) par l'expansion de ballonnets. Le renforcement de la colonne antérieure s'obtient par l'injection de ciment. Plus récemment la stentoplastie a été développée pour réduire la perte de hauteur vertébrale après ablation des ballonnets. L'objectif était de comparer radiologiquement la cyphoplastie et la stentoplastie à court et moyen terme.

    Matériel et méthodes : Une étude prospective, monocentrique, mono-opérateur et continue de 60 patients (âge moyen 47,3 ans) a été réalisée entre Octobre 2011 et Novembre 2014. Le critère principal d'inclusion était une fracture récente non ostéoporotique de la charnière thoracolombaire. Un groupe était traité par cyphoplastie (Kyphon®, Medtronic) et l'autre par la stentoplastie (VBS®, Synthes). Le comblement était réalisé par du ciment PMMA haute viscosité respectivement Bone Ciment V® (Biomet) et Vertecem V+® (Synthes). Le critère principal était la correction de la cyphose vertébrale (CV) post-opératoire et à 3 mois. Secondairement nous avons analysé les hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck, le pourcentage de tassement, le comportement des disques adjacents, les fuites de ciment et leur localisation.

    Résultats : La réduction moyenne à 3 mois de la CV était de 4,73° +/- 4,8° après cyphoplastie et de 4,63° +/- 2,7° après stentoplastie (p=0,9393). Il n'y a pas de différence entre les deux techniques pour la restauration des hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck et le pourcentage de tassement. Les fuites de ciment étaient significativement plus nombreuses (p=0,00233) dans la cyphoplastie (41,7%) que dans la stentoplastie (4,2%). L'analyse radiographique des disques n'objectivait pas de différence de leur capacité de compensation. L'étude des disques atteints par une fuite montrait une tendance à la diminution d'adaptation (p=0,0579).

    Conclusion : Il n'y a pas de différence significative de réduction fracturaire (CV, Farcy, Beck) entre la cyphoplastie et la stentoplastie. Dans le groupe cyphoplastie, on retrouvait un taux plus important de fuites de ciment avec un potentiel retentissement discal. Cette différence significative peut s'expliquer par une éventuelle variation de viscosité entre les 2 ciments utilisés et par la singularité du stent, responsable d'un frein à l'écoulement.

  • Évaluation socio-économique du coût de 2 traitements chirurgicaux des fractures du radius distal, broches versus plaque, au CHU de Poitiers en 2015    - Soret Jennifer  -  14 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les fractures du radius distal sont avec les fractures du col du fémur les traumatismes les plus fréquents chez l'adulte où elles représentent 15% des fractures. Elles concernent plus particulièrement les femmes de plus de 40 ans avec comme facteur favorisant l'ostéoporose. Considérant l'absence de recommandation quant au traitement de ces fractures et la nécessité de l'assurance maladie de rationaliser les dépenses de santé, nous avons voulu comparer le coût socio-économique des traitements par brochage percutané et ostéosynthèse par plaque palmaire.

    Matériel et méthodes: Notre étude rétrospective a inclus les patients majeurs opérés d'une fracture du radius distal extra-articulaire avec bascule postérieure ou articulaire, selon une des deux techniques entre le premier janvier 2015 et le 31 décembre 2015 au CHU de Poitiers. Le suivi était de 6 mois. Nous avons évalué, grâce au DIM, au logiciel Télémaque, à nos questionnaires et à la collaboration de caisses de sécurité sociale, les coûts directs et indirects du brochage percutané et de l'ostéosynthèse par broches.

    Résultats : Notre population d'étude se composait de 31 patients dans le groupe "Broches" et de 32 dans le groupe "Plaque". Une différence significative (p=0.00004) a été retrouvée concernant le coût moyen intra-hospitalier avec un surcoût moyen de 791,9€ dans le groupe "Broches" ainsi que, pour les dépenses globales (p=0.005) un surcoût moyen de 837,5€ dans le groupe "Broches". Aucune différence significative n'a été retrouvée lors de l'étude des complications et des dépenses extra-hospitalières. Les coûts de kinésithérapie lors d'une fracture avec bascule dorsale étaient significativement moins élevés dans le groupe "Plaque" (p=0.04).

    Discussion : Notre étude s'inscrit dans une démarche socio-économique indispensable du fait du vieillissement d'une population dont la demande fonctionnelle croît et de la nécessité d'un contrôle des dépenses de santé. Le choix du traitement par brochage percutané ou par plaque palmaire ne fait l'objet d'aucun consensus et les résultats fonctionnels sont comparables. Nos résultats sont en faveur d'un coût supérieur pour la technique du brochage, essentiellement dû à l'ablation de matériel indispensable dans ce groupe. Cette différence de coût se répercute sur les dépenses globales. L'analyse des durées d'arrêt de travail retrouve une durée constante de 3 mois, quelle que soit la catégorie socio-professionnelle dans le groupe "Broches". Dans le groupe "Plaque", cette même durée varie de 1 à 4 mois et demi (p=0.03), que le patient soit, respectivement, travailleur "intellectuel" ou "manuel".

    Conclusion : Il existe un surcoût global moyen significatif pour la technique du brochage percutané. L'ablation de matériel d'ostéosynthèse inhérente à la technique du brochage participe à ce surcoût. Ces résultats sont à confirmer dans une étude statistiquement plus puissante et ne doivent pas faire perdre de vue l'importance de la prise en compte du patient dans la décision finale.

  • Intérêt de l'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires de l'humérus à 4 fragments impactées en valgus    - Delbast Laurent  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le taux de nécrose des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est faible (<10%) donnant à l'ostéosynthèse de ces fractures un intérêt majeur. Cependant, le type d'ostéosynthèse reste un sujet de controverse.

    L'ostéosuture après relèvement de la tête humérale de ce type de fracture est suffisamment stable pour assurer une consolidation en bonne position et permettre une fonction de l'épaule satisfaisante à long terme.

    Notre série regroupait 22 patients âgés en moyenne de 65 ans (28-83). Les patients étaient installés en position demi-assise. La voie d'abord était longitudinale, transdeltoïdienne antéro-externe. Chaque tubérosité fracturée était isolée sur des fils. Le relèvement de la tête humérale était isolé 6 fois, appuyé sur un greffon iliaque cortico-spongieux 9 fois ou sur de l'os de banque 7 fois. Les 2 tubérosités étaient rabattues et fixées entre elles par 2 fils horizontaux doublés, non résorbables. L'ensemble était fixé également à la métaphyse humérale par un cerclage en huit à l'aide du même fil. Les patients étaient immobilisés dans une simple écharpe 4 semaines à l'issue desquelles la kinésithérapie en passif et actif aidé était débutée. La fonction de l'épaule était évaluée par le score de Constant alors que les radiographies permettaient d'évaluer la consolidation ainsi que l'apparition éventuelle d'une ostéonécrose. 16 patients ont été suivis prospectivement pendant 21 mois en moyenne.

    Toutes les fractures avaient consolidé en 3 mois. Une seule nécrose céphalique et un seul déplacement secondaire, non repris, étaient notés sans nécrose associée. Au recul moyen de 35 mois, le score de Constant en comparaison au côté controlatéral était de 83,7% (63-100).

    C'est la préservation de la charnière périostée postéro-interne des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus qui rend possible et efficace l'ostéosynthèse par fils. Cette charnière joue d'une part un rôle mécanique de stabilisation de la tête humérale après réduction et d'autre part un rôle de supplémentation vasculaire par des branches de l'artère circonflexe postérieure intacte. Le scanner avec des reconstructions en 3 dimensions permet une analyse précise de cette charnière et de la vascularisation céphalique. L'ostéosuture, peu invasive, a un rôle prépondérant en épargnant le plus possible la vascularisation restante de la tête humérale.

    L'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est une technique peu invasive et fiable donnant des résultats à long terme satisfaisants.

  • Nouvelle technique innovante d'évaluation de la réductibilité des courbures dans les scolioses idiopathiques de l'adolescent : le "Push Side Bending"    - Batisse François  -  09 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'objectif de notre étude est d'étudier le pouvoir prédictif de la cintreuse « Push Side Bending » chez les patients atteints de scoliose idiopathique de l'adolescent (SIA) et traités chirurgicalement par arthrodèse postérieure.

    Matériels et Méthodes : Une étude prospective radiologique monocentrique a été réalisée entre janvier 2013 et décembre 2015 concernant des patients atteint de SIA traitée chirurgicalement. L'angle de Cobb était mesuré en pré-opératoire sur la radiographie debout de face, sur la cintreuse PSB puis à 1 an post-opératoire. L'indice de correction (PSBCI) a été calculé.

    Nous avons réalisé une représentation spatiale sous forme de courbes dans le plan coronal des 100 scolioses en pré-opératoire, sur la cintreuse PSB et en post-opératoire par repérage du centre de chaque vertèbre de T1 à L5. Résultats : 100 patients ont été inclus. Il s'agissait de 77 SIA type Lenke I et 23 SIA Lenke V. Les valeurs moyennes des angles de Cobb des SIA Lenke I en pré-opératoire, sur le PSB et en post-opératoire étaient respectivement de 56,3°, 21,8° et 19,7°. Pour les SIA Lenke V, ces mêmes valeurs étaient respectivement de 49,3°, 9,3° et 16,5°. Les indices de correction étaient respectivement de 116,2% et 84,2% pour les SIA Lenke I et V. Il existait une forte corrélation entre l'angle de Cobb sur le PSB et l'angle de Cobb post-opératoire pour les SIA thoraciques (r=0,74 ; r2= 0,54 ; p<0,001) ainsi qu'une corrélation positive entre l'angle de Cobb sur le PSB et le PSBCI (r =0,75, r2= 0,56). Concernant la représentation spatiale dans le plan coronal, la courbe représentant la moyenne des SIA Lenke 1 sur le PSB et celle représentant la moyenne des SIA en post-opératoire se superposaient totalement.

    Discussion : À notre connaissance, il s'agit de la première étude décrivant une nouvelle méthode d'évaluation de la réductibilité des courbures dans les SIA. Le « Push Side Bending » est une méthode d'évaluation de la réductibilité des courbures reproductible et prédictive pour les SIA thoraciques.

  • Intérêt de la prise en charge chirurgicale précoce dans le syndrome d'Alajouanine-Schneider (ATCCS) : résultats d'une série prospective de 20 cas    - Léglise Amélie  -  02 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Le syndrome d'Alajouanine-Schneider ou Acute Traumatic Central Cord Syndrome (ATCCS) est le plus fréquent des syndromes médullaires incomplets post-traumatiques. L'ATCCS représente un véritable problème psycho-social par la gravité des séquelles pour le patient et de santé publique en raison du coût de sa prise en charge. Depuis la description originelle, le traitement médical a été délaissé au profit du traitement chirurgical. La décompression chirurgicale est admise mais son délai de mise en œuvre fait débat. L'objectif de ce travail est d'évaluer la sûreté et l'efficacité de la prise en charge chirurgicale précoce chez les patients souffrant d'un syndrome d'Alajouanine-Schneider.

    Matériel et méthodes :

    Nous avons inclus de manière prospective au CHU de Poitiers, de juillet 2013 à septembre 2015, 21 patients, âgés de 18 à 80 ans. Les critères d'inclusion étaient un traumatisme rachidien cervical, un score de Glasgow > 11, un ATCCS confirmé à l'IRM. Le score de l'American Spinal Injury Association (ASIA) et l'ASIA Impairment Scale (AIS) étaient établis avant la chirurgie de décompression précoce. L'efficacité du traitement était évaluée par le gain de grade AIS (AIS, de A à E) et le score ASIA moteur (de 0 à 100) en post-opératoire immédiat, puis à distance.

    Résultats :

    En post-opératoire immédiat, 60% des patients avaient gagné au moins un rang dans l'AIS. A 6 mois, 75% des patients ont gagné au moins 1 rang dans l'AIS, 25% au moins 2 rangs. Le score ASIA moteur préopératoire moyen était de 60/100. Il existait une amélioration significative du score ASIA moteur en post opératoire (p=0,0001), à 6 mois (p=3,8.10-6). 92% des patients les plus graves initialement (AIS C ou B) étaient significativement améliorés en post-opératoire immédiat, sans aggravation liée à la chirurgie.

    Conclusion :

    La décompression chirurgicale est devenue le traitement de référence de l'ATCCS. Cependant, son délai de réalisation ne fait pas encore consensus. Dans notre série, la chirurgie précoce n'aggrave pas le patient et permet une récupération motrice précoce. Ces résultats préliminaires suggèrent une cascade de conséquences positives : lever rapide et diminution des complications médicales, optimisation du parcours de soin du patient, réduction de la durée d'hospitalisation et du coût, impact psychologique.

  • Tubéroplastie, nouvelle technique chirurgicale de prise en charge des fractures du plateau tibial : évaluation et évolution des classifications au service de la description des possibilités techniques, épidémiologie des 30 premiers cas    - Vendeuvre Tanguy  -  19 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les fractures du plateau tibial représentent 1,2% des fractures. Elles sont graves et source de séquelles. Le mécanisme de ces fractures résulte d'une compression axiale ou d'un choc latéral. Elles nécessitent un traitement adéquat, chirurgical. L'idéal serait une réduction au plus proche de l'anatomie, avec préservation des tissus mous, de la vascularisation et une prise en charge des lésions associées. Les moyens techniques chirurgicaux évoluent, et faire coïncider une catégorie de fracture avec le traitement chirurgical qui lui est optimal fait partie intégrante du rôle du chirurgien. La classification, pouvant être définie comme l'ensemble des règles qui préside un classement effectif, présente de ce fait une importance fondamentale en chirurgie. L'avènement du scanner, son accessibilité et sa généralisation les ont fait évoluer de manière à rendre leur utilisation plus précise et, ainsi, plus reproductible. Parallèlement à cette évolution, les moyens techniques chirurgicaux évoluent. La chirurgie progresse, passant du ciel ouvert au mini invasif, permettant un progrès esthétique et un respect de la vascularisation. Nous présentons ici, dans une première partie une comparaison inter et intra observateur réalisée dans le cadre de la Société Orthopédique de l'Ouest (SOO) en 2012, comparant les classifications de l'AO, l'AO simplifiée, Schatzker, Duparc et Duparc simplifiée ayant donné naissance à une nouvelle classification : celle de Duparc modifiée. Avec l'aide du scanner, elle permet d'obtenir la plus grande reproductibilité : inter observateur de 0,736 (0,637-0,913) et intra observateur de 0,889 (0,824-0,972). La seconde partie expose la nouvelle technique chirurgicale de tubéroplastie, développée conjointement entre le laboratoire d'anatomie et le service d'orthopédie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers. L'utilisation du ballon permet d'avoir une réduction douce, progressive, et monobloc, même sur les fractures les plus comminutives. La réduction est alors anatomique et présente un défect métaphysaire minime. Elle permet de préserver la vascularisation osseuse et cutanée. Enfin sont présentés les résultats épidémiologiques des 30 premiers cas de tubéroplastie réalisés au CHU de Poitiers, de septembre 2011 à juillet 2014. Notre série est prospective et monocentrique. Elle comporte 3 fractures du plateau tibial interne et 26 fractures du plateau tibial externe dont 19 UL2 et 7 B13. Six fractures présentaient un enfoncement postérieur soit 20%. La tubéroplastie semble pouvoir ainsi s'appliquer à toutes les classes de fractures dès lors qu'elles présentent un enfoncement.

  • Arthroplastie totale de hanche de première intention avec une tige non cimentée recouverte d'hydroxyapatite : historique, concepts et résultats clinico-radiologiques d'une étude préliminaire à propos de 212 prothèses    - Grunberg Mathieu  -  18 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arthroplastie totale de hanche est l'une des interventions chirurgicales les plus fréquentes au monde. L'évolution de la patientèle entraîne nécessairement une adaptation des implants prothétiques. L'objectif de cette étude est d'observer à court terme les résultats cliniques et radiographiques de l'un d'entre eux.

    Matériels et méthodes : Nous avons menés une étude rétrospective multicentrique sur une série continue de 212 implants fémoraux Libra ™ (Serf), non cimentés, autobloquants, recouverts d'hydroxyapatite, dans les prothèses totales de hanche de premières intention au recul moyen de 24 mois. Les implants ont été posés dans deux centres, selon deux voies d'abord. La période d'inclusion s'étend de juillet 2007 à septembre 2013. Au dernier recul, l'évaluation comprend la satisfaction du patient, les scores cliniques de Harris et PMA, l'analyse radiographique concernant l'ostéointégration de la tige et l'étude positionnelle, ainsi que les ossifications hétérotopiques selon la classification de Brooker.

    Résultats : La survie à 5 ans de la prothèse était de 96.8 %, prenant comme critère de sortie la reprise chirurgicale toutes causes confondues. Cliniquement, le score de Harris variait significativement (p<0.05) de 42.1 en préopératoire à 92.2 au dernier recul. Le score de PMA variait quant à lui de 8.8 à 46.8 au dernier recul (p<0.05). Nous ne retrouvons aucune douleur de cuisse. 98 % des patients sont "satisfaits". Radiologiquement, tous nos implants sont ostéointégrés. Nous retrouvons 5 cas de révision majeure (soit 2.3 %) : 1 instabilité, 2 sepsis nécessitant une dépose, 2 mobilisations d'implant (cotyle uniquement).

    Conclusion : Au recul moyen de 24 mois, l'implant Libra ™ ne présente pas de faille mécanique et répond parfaitement au cahier des charges d'une prothèse totale de hanche.

  • Mesure d'une usure linéaire d'un cotyle à double mobilité Liberty® d'une série de 64 cas    - Fontaine Vivien  -  17 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cotyles à double mobilité ont été introduits par Gilles Bousquet dans les années 1970. Ils présentent un intérêt majeur en termes de stabilité de l'arthroplastie et ont donc connu un essor important ces dernières années. L'insert en polyéthylène subirait une double usure en raison de la double articulation existante. Le but de cette étude est d'analyser l'évolution radiologique d'une série de 64 cotyles à double mobilité opérés au C.H.U. de Poitiers dans le service du Pr L.E. Gayet.

    Matériel et méthode : Nous avons utilisé une méthode de mesure manuelle dérivée de la méthode de Chevrot pour effectuer une mesure bi dimensionnelle de l'usure des cotyles à double mobilité. Les patients étaient porteurs du cotyle à double mobilité Liberty® de la société ATF, non cimenté et recouvert d'hydroxyapatite.

    Résultats : L'usure annuelle retrouvée était de 0.18 mm/an pour un recul de 4.51 années, ce qui ne diffère pas des données de la littérature. Nous ne déplorons pas de complication à type de luxation.

    Discussion : La modification du design des implants a permis de s'affranchir du risque de luxation intra prothétique qui reste très rare. La portion convexe de la double mobilité est en fait peu sollicitée et présente une usure similaire aux implants fixes. L'usure s'effectue et est mesurée dans la concavité des implants. Toutefois les résultats de cette étude sont préliminaires et devront être confirmés dans le temps, dès que l'on pourra s'affranchir de l'influence du fluage qui majore ces résultats.

  • Intérêt du substitut osseux synthétique dans les reprises de prothèses totales de hanches par voie transfémorale pour descellement aseptique : résultats d'une étude prospective, à propos de 13 cas    - Taberne Romain  -  17 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie de reprise de prothèse totale de hanche pour descellement mécanique tend à se développer avec le vieillissement de la population et la volonté des patients de garder leur autonomie à la marche le plus longtemps possible. L'objectif de l'étude est d'apprécier l'intérêt du substitut osseux synthétique sur la reconstruction du stock osseux fémoral dans les reprises de prothèses totales de hanche mises en place par voie transfémorale pour descellement aseptique.

    Matériel et Méthode : Nous avons suivi 13 patients opérés dans un même centre pour un descellement aseptique de prothèse totale de hanche par voie d'abord transfémorale. Nous avons utilisé une tige de reprise verrouillée avec un revêtement d'hydroxyapatite. Lors de l'intervention, nous avons disposé un mélange de substituts osseux synthétiques comprenant une pâte d'hydroxyapatite et des granulés de phosphate tricalcique entre la prothèse et les volets fémoraux. Nous avons comparé les résultats cliniques et radiographiques pré-opératoires aux résultats du 6ème mois post-opératoire. Le gain d'épaisseur corticale, témoin de l'état du stock osseux, a été évalué par l'index cortical radiographique de Hofmann mesuré à 1 cm, 8 cm et 15 cm sous le col de la prothèse. Une tomodensitométrie vérifiait la consolidation du volet au 6ème mois.

    Résultats : Au recul de 6 mois, le score de Postel Merle et d'Aubigné est passé de 7,8 en préopératoire à 13,5 (p < 0,05). L'index cortical de Hofmann s'est majoré de 92 % à 1 cm (p < 0,05), de 34% à 8 cm (p < 0,05) et de 7% à 15 cm (résultat non significatif). La tomodensitométrie montrait une consolidation des volets fémoraux chez tous les patients.

    Discussion : Ces résultats suggèrent que l'association de substituts osseux synthétiques à une voie d'abord transfémorale permet de rétablir un stock osseux métaphysaire qui sera indispensable à la survie sur le long terme du nouvel implant fémoral.

  • Protection des sutures des nerfs collatéraux digitaux par la technique de manchonnage veineux : expérience du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du centre hospitalier universitaire de Poitiers    - Collotte Philippe  -  06 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les plaies digitales avec lésion du nerf digital collatéral sont des traumatismes fréquents. Malgré une prise en charge microchirurgicale spécialisée, des douleurs neuropathiques, une intolérance au froid voire un névrome peuvent apparaitre. Pour prévenir l'apparition d'un névrome, la protection de la suture microchirurgicale, épipérineurale, par un greffon veineux autologue a été proposée. Nous souhaitions confirmer que cette technique permettait une diminution de l'incidence des névromes, préciser son impact sur le développement des douleurs neuropathiques, d'une intolérance au froid, et son influence, positive ou négative, sur la récupération sensitive.

    Nous avons pu recontacté 29 patients ayant bénéficié de cette technique de manchonnage veineux, et 35 ayant bénéficié d'une suture isolée. 19 du groupe « manchonné » et 13 du groupe « non manchonné » ont pu être revus en consultation. Les scores Quick Dash, CISS et DN4, l'EVA ont notamment été mesurés de même que les tests de Semmes, Weber et Dellon chez les patients revus en consultation. Le diagnostic de névrome était retenu chez les patients présentant un DN4 et une EVA supérieurs à 3.

    Les résultats des scores Quick DASH, DN4 et CISS ne présentaient pas de différence significative. Une tendance favorable quant à la prévention des douleurs neuropathiques a pu être constaté (p=0,067). Par contre, la technique de manchonnage prévenait l'apparition de névrome (2 cas dans le groupe « manchonné » contre 9 dans le groupe « non manchonné » (p<0,05)). D'autre part, il n'y avait pas de différence statistiquement significative quant à la récupération sensitive. Une reprise du travail plus précoce était constatée dans le groupe manchonné. Enfin, seule une patiente du groupe « manchonné » se plaignait de la rançon cicatricielle au niveau de la prise de greffe, sans dysesthésie ou hypoesthésie.

    L'utilisation d'un greffon veineux autologue lors des sutures des nerfs collatéraux digitaux diminuent le risque de névrome à priori sans entraver la récupération sensitive. Par contre, cette technique n'a pas d'influence, ni positive ni négative, sur l'apparition d'une intolérance au froid. La constatation de deux cas de névromes dans la population « manchonnée » permet de s'interroger sur la technique chirurgie à employer, la taille et le diamètre du greffon, son éventuelle fixation pour prévenir tout glissement. Ceci reste à évaluer.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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