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Introduction : Le Reflux Vésico-Urétéral (RVU) post-transplantation rénale est une complication urologique rare dont l'impact à long terme sur la fonction du greffon est controversé. Il n'existe pas de consensus sur sa prise en charge médicale et/ou chirurgicale.

Patients et méthodes : 27 patients avec un RVU symptomatique confirmé en cystographie rétrograde (groupe RVU+) ont été rétrospectivement inclus du 26 mars 1986 au 31 octobre 2012 (suivi médian= 5,9 ans) et classés en deux groupes : Succès (disparition du reflux après traitement chirurgical ; n=12) ou Échec (reflux persistant ; n=15). Afin d'évaluer l'impact à long terme du RVU, nous avons utilisé une stratégie « cas-contrôles » (1 cas pour 2 contrôles). Les patients étaient comparables en âge et en année de transplantation.

Résultats : Un reflux de haut grade (> grade II) était présent chez 67% des patients. Le traitement chirurgical de première intention était endoscopique. Comparativement au groupe contrôle, il existait plus de femmes et de néphropathies de reflux initiales dans le groupe RVU+ (18/54 versus 21/27 [p=0,0002] et 3/54 versus 8/27 [p=0,005] ; respectivement). Après 5 ans de greffe, la dégradation de la fonction rénale était moins marquée dans le groupe Succès (ΔeDFG moyen = -9,7 ±20,2 ml/min/1,73m2) que dans le groupe Échec (ΔeDFG moyen= -16,3 ±21,4 ml/min/1,73m2) et l'altération de la fonction du greffon était plus importante chez les patients du groupe Échec (ΔeDFG moyen= -16,3±21,4 ml/min/1,73m2) que chez ceux du groupe contrôle (ΔeDFG moyen= -4,2±18,1 ml/min/1,73m2). A la fin du suivi, la détérioration de la fonction rénale restait plus marquée dans le groupe Échec (ΔeDFG moyen= -22,1±19,8 ml/min/1,73m2) que dans le groupe contrôle (ΔeDFG moyen= - 14,3±16,9 ml/min/1,73m2). A l'inverse, à 5 ans post-transplantation, la dégradation de la fonction rénale était comparable chez les patients du groupe Succès (ΔeDFG moyen= - 9,7±20,2 ml/min/1,73m2) et leurs contrôles (ΔeDFG moyen= -11,7±20,4 ml/min/1,73m2). Il en était de même à la fin du suivi (ΔeDFG moyen= -13±17,7 ml/min/1,73m2 dans le groupe Succès versus ΔeDFG moyen= -12,2±17,4 ml/min/1,73m2 dans le groupe contrôle).

Conclusion : Le RVU post-transplantation est une complication dont l'impact sur l'évolution de la fonction du greffon peut être limité grâce au traitement chirurgical. Une stratégie thérapeutique médico-chirurgicale standardisée permettrait d'en améliorer la prise en charge. Ces résultats restent à valider par une étude prospective incluant un plus grand nombre de patients.

En transplantation rénale, la minimisation de l’immunosuppression a pour objectif de limiter les effets secondaires au long cours sans diminuer la survie des greffons. La monothérapie Ciclosporine A (CsA) est une stratégie dont le résultat à long terme n’est pas connu.

Une étude multicentrique prospective randomisée a été menée sur 207 transplantés rénaux à faible risque immunologique afin de comparer une bithérapie CsA-azathioprine 1- 2mg/kg/jour (groupe A) ou CsA-mycophénolate mofétil 500mg*2 (groupe B) à une monothérapie CsA (groupe C). L’objectif principal était l’incidence et le délai de survenue de la dégradation de la fonction du greffon.

Le temps de suivi moyen était de 118 ± 23 mois. L’incidence globale des dysfonctions de greffon et des rejets aigus cellulaires étaient de 51.5% et 15% respectivement, sans différence entre monothérapie et bithérapie. La survie des patients et des greffons étaient de 100%, 94.6%, 96% et 94.6%, 85%, 91.9% dans les groupes A, B et C respectivement, sans différence significative entre mono ou bithérapie. Au recul moyen, 118 patients (57.8%) étaient maintenus dans leur bras initial, sans différence entres les groupes. Au plus grand recul, les niveaux moyens de créatininémies et de clairance(Cockcroft) étaient similaires. En revanche, la clairance moyenne était statistiquement meilleure dans le groupe A par rapport au C (p = 0.039) et plus stable avec une perte moyenne annuelle nulle contre 1.1 et 1.5 ml/min/an dans les groupes B et C respectivement. Dix-sept patients (8.3%) avaient présenté au moins un cancer solide.Les posologies moyennes de CsA étaient équivalentes dans les 3 groupes.

Aucune différence significative n’est mise en évidence entre mono et bithérapie à 10 ans sur la fonction de greffon, la survie des patients et des greffons et les complications néoplasiques. Dans une population sélectionnée, à faible risque immunologique, la monothérapie est une stratégie intéressante, dont les résultats à long terme ne diffèrent pas d’une bithérapie minimisée.