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Introduction : Chez les patients présentant un carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures associant une volumineuse adénopathie N3 à un primitif de petit taille (T1-2) ou inconnu (T0), il existe un risque élevé de rechute régionale et métastatique en lien avec la maladie ganglionnaire. Il s'agissait d'étudier les stratégies de prise en charge de la tumeur primitive et de l'adénopathie cervicale. La notion d'opérabilité ganglionnaire étant un facteur décisionnel majeur dans la prise en charge de l'adénopathie, nous avons établi des recommandations d'opérabilité des adénopathies N3.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude multicentrique rétrospective incluant des patients présentant des carcinomes épidermoïdes T0-2 N3 en prise en charge initiale. Les résultats oncologiques et la morbidité ont été comparés selon les modalités de traitement. Les recommandations d'opérabilité ont été établies auprès de chirurgiens cervico-faciaux français selon la méthodologie Delphi recommandée par la Haute Autorité de Santé.

Résultats : Sur 301 patients, 142 (47%) ont eu un évidement ganglionnaire cervical initial, 68 (23%) une chimiothérapie néo-adjuvante et 91 (30%) une radio-chimiothérapie. La récidive locorégionale était plus faible chez les patients ayant eu un curage cervical premier (p=0,006). Parmi les patients non opérés, le taux de succès était de 57,8% après radio-chimiothérapie et 38,1% après chimiothérapie néo-adjuvante (p<0,001). La récidive locorégionale et la survie globale étaient similaires selon que le patient avait une chirurgie du primitif ou une radiothérapie exclusive du primitif, avec un taux de sonde naso-gastrique plus important chez les patients ayant eu une radiothérapie exclusive du primitif (p=0,118).

Conclusion : Les patients présentant un carcinome épidermoïde T0-2 N3 opérés d'un évidement ganglionnaire cervical initial avaient de meilleurs résultats oncologiques par rapport ceux ayant eu à une prise en charge non-chirurgicale initiale. Des critères de résécabilité des adénopathies N3 ont alors pu être établis en fonction de l'envahissement des structures adjacentes, et en prenant en compte les risques oncologiques et fonctionnels ainsi que la qualité de vie. Chez les patients présentant une adénopathie non opérable, les taux de réussite des traitements étaient meilleurs chez ceux ayant eu une radio-chimiothérapie par rapport à une chimiothérapie néo-adjuvante. Une chirurgie du primitif et une radiothérapie exclusive du primitif étaient à l'origine de résultats oncologiques similaires. La morbidité était plus élevée chez les patients ayant eu une radiothérapie exclusive du primitif, bien que celle-ci soit probablement liée à l'étendue du curage cervical.

L'objectif était d'évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé (carcinoma of unknown primary (CUP)) en termes d'irradiation des muqueuses et ganglionnaires par une revue de la littérature et une enquête des pratiques sur les volumes cibles anatomo-cliniques (CTV) auprès de médecins spécialistes de la tête et du cou et d'étudier l'influence du niveau ganglionnaire, du stade N, du statut HPV et de l'histopathologie.

Matériel et méthodes : Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Vingt trois spécialistes de la tête et du cou ont répondu à six cas cliniques. Les tests non-paramétriques Chi2 et les statistiques Kappa ont été réalisés pour analyser l'homogénéité des réponses.

Résultats : Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus de 2/3 des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique ont pour bilan étiologique un scanner, un TEP scanner au 18 FDG, une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les CUP sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l'hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l'émergence d'un primitif métachrone à partir d'un primitif infra-clinique lors du diagnostic d'adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité plutôt qu'une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut HPV/EBV et l'histopathologie. Les "clinical target volume" (CTV) des praticiens étaient différents selon les cas cliniques. Une irradiation pan-muqueuse était indiquée que pour le cas F pour un stade N3. Une irradiation bilatérale cervicale était le plus souvent retrouvée. Le score Kappa global pour la délinéation des CTV était de faible concordance (0,241). Les scores Kappa des facteurs décisionnels étaient de 0,23 pour le niveau II et 0,16 pour les autres niveaux, 0,195 pour stade 2 et 0,273 pour le stade 3, 0,214 pour le cas HPV +, et 0,177 pour les cas HPV – et 0,228 pour les CEC et 0,166 pour les variants histopathologiques.

Conclusion : Il ne s'agit pas de proposer une recommandation en l'absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. L'enquête et la revue de la littérature ont montré des pratiques différentes pour le contourage des CTV avec une irradiation pan-muqueuse et cervicale bilatérale débattue. Le niveau ganglionnaire, le stade N, le statut HPV et l'histopathologie étaient des facteurs décisionnels majeurs dans le contourage des CTV.