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Sarreau Mélie

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  • Accouchement inopiné extrahospitalier : étude nationale sur la formation et les pratiques des médecins du SAMU    - Châtel Candice  -  07 avril 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'accouchement inopiné extrahospitalier (AIE) est un événement peu fréquent mais non rare qui nécessite des connaissances spécifiques. Du fait de sa fréquence et du peu de formation théorique et surtout pratique reçue, selon les médecins urgentistes, cette situation reste stressante en pratique pré-hospitalière. L'objectif de cette étude était de faire un état des lieux en France sur les formations reçues par les médecins du SAMU et les pratiques qu’ils mettent en œuvre en intervention.

    Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une enquête déclarative de pratiques. L’ensemble des SAMU de France métropolitaine et DOM-TOM était invité à répondre à un questionnaire standardisé en ligne afin d'évaluer les formations reçues et les techniques mises en pratique en cas d'accouchement inopiné extrahospitalier.

    Résultats : 210 médecins de 44 départements différents ont répondu. Ils étaient formés à l’accouchement physiologique (91,4%) et aux situations obstétricales complexes [hémorragie de la délivrance (81%), siège (67,8%), procidence du cordon (66,5%), dystocie des épaules (57,8%)] par simulation sur mannequin (69,5%), lors d’un stage en salle de naissance (57,6%) et via des supports multimédias (39,2%). Ils étaient pour 66% satisfaits des formations reçues, 84,9% notaient une amélioration de leurs compétences et 59,9% une diminution du stress en situation. Parmi eux, 92,8% étaient demandeurs de formations complémentaires. Ils étaient 81,3% à avoir réalisé un AVB, 76,9% utilisaient le score de Malinas, 26,1% le SPIA et 37% réalisaient 2 TV à 10 min d’intervalle. L’accouchement se faisait dans 95,5% des cas en décubitus dorsal sur un plan surélevé avec une épisiotomie de manière systématique pour 2,5% d’entre eux et 20% en cas de siège. Ils étaient 33,5% à réaliser un sondage évacuateur, 43,2% une délivrance dirigée et 62,2% un massage utérin.

    Conclusion : Cette enquête a montré que les médecins urgentistes sont formés à l’accouchement physiologique et aux situations obstétricales complexes. Ce travail a également montré que les pratiques mises en œuvre en intervention lors d’un AIE sont en accord avec les recommandations d’experts en dehors de l’utilisation des scores décisionnels et de la prévention de l’hémorragie de la délivrance. Il faut maintenant poursuivre l’évaluation des formations et des pratiques en favorisant le développement de l’observatoire national et diversifier les supports de formation et d’aide à la prise en charge des AIE.

  • Existe-t-il une méthode échographique prédictive du mode d'accouchement lors d'une dystocie de deuxième phase du travail ?    - Pailler Katy  -  03 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : La dystocie de la deuxième phase du travail est une pathologie obstétricale fréquente. La progression du travail est traditionnellement évaluée par le TV qui a pourtant montré ces limites du fait des variabilités inter et intra-observateurs qu'il présente. Le but de cette étude était de comparer différentes méthodes échographiques dans leur capacité de prédiction du mode d'accouchement, afin de trouver un outil d'aide décisionnelle objectif lors d'une dystocie de deuxième phase du travail.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, menée en double aveugle, réalisée dans une maternité de niveau II b, entre décembre 2012 et avril 2014, incluant 101 patientes présentant une stagnation de la dilatation de deux heures à dilatation complète. Trois méthodes de mesures échographiques étaient réalisées par un obstétricien : la Distance Tête fœtale-Symphyse (DTS), la Distance Périnée-Présentation (DPP) et la mesure de l'Angle de Progression (AP), dont les résultats n'étaient pas connus du second obstétricien qui décidait du mode d'accouchement. Une comparaison de ces trois méthodes échographiques, dans leur prédiction du mode d'accouchement, permettait de rechercher celle qui était la plus discriminante. De plus, les valeurs seuils au-delà desquelles un accouchement par les voies naturelles n'était plus envisageable ont été recherchées, pour chacune des trois méthodes.

    Résultats : Il y avait 101 patientes incluses dans notre étude, avec une moyenne d'âge de 28 ans (+/- 1,5), un IMC moyen de 23,4 (+/-4,5). Les fœtus avaient en moyenne un poids de naissance de 3411,4 grammes (+/- 394,2), des lactates moyen de 3,66 mmol/L (+/- 1,40). Il était dénombré 91 accouchements par les voies naturelles dont 47 avec une extraction instrumentale, 10 patientes ont bénéficié d'une césarienne. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe des patientes accouchant par voie basse et celui des patientes césarisées, à l'exception du paramètre concernant la variété de présentation de la tête fœtale, avec une sur-représentation des variétés postérieures dans le groupe des patientes césarisées. Les trois méthodes de mesures échographiques présentaient une très bonne capacité de prédiction du mode d'accouchement, les valeurs seuils retrouvées étaient les suivantes : pour l'AP (AUC=97%), la valeur seuil établie était à 125° (sensibilité 88 %,IC95%:80-93), pour la DST (AUC= 87%) une valeur seuil était fixée à 1,96mm (sensibilité=78 %, IC95%:68-85), enfin la DPP (AUC=85%) avait une valeur seuil retrouvée à 53mm (sensibilité=70 %,IC95%:58-79). L'association de deux méthodes de mesures échographiques ne s'avérait pas plus discriminante que l'AP utilisée seule.

    Conclusion : Les trois méthodes échographiques étaient capables de prédire le mode d'accouchement, lors d'une stagnation de la deuxième phase du travail, la méthode la plus discriminante était celle utilisant l'Angle de Progression. Il serait souhaitable de réaliser d'autres études afin de pouvoir recommander cette méthode en salle de naissance lorsqu'il existe un doute ou une discordance au sein de l'équipe obstétricale, dans cette situation dystocique.

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