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Avec l'émergence des traitements antipsychotiques de deuxième génération dans les années 1990, l'amélioration de la qualité de vie des patients bénéficiaires s'est vue nuancée par l'apparition d'effets secondaires d'ordre métabolique, chez des patients présentant déjà une morbi-mortalité cardiovasculaire plus élevée que la population générale. A l'heure actuelle, les recommandations de suivi sont encore très mal connues par les praticiens, et les paramètres métaboliques peu surveillés. Dans ce contexte, nous avons choisi de réaliser une enquête multicentrique, par l'intermédiaire d'un questionnaire de pratique, auprès des internes et médecins thésés prescrivant de manière régulière des traitements antipsychotiques. Les résultats obtenus, sur un total de 560 réponses, ont permis de mettre en évidence un défaut effectif de connaissance et de suivi des recommandations de l'ANSM, émises en 2010. En réalisant des comparaisons entre plusieurs groupes, nous avons notamment constaté que les médecins psychiatres connaissaient mieux ces recommandations sur le plan théorique que leurs confrères généralistes. A l'inverse, la surveillance globale des paramètres métaboliques était mieux assurée par les médecins traitants que par leurs confrères spécialistes en santé mentale. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence que la prise en charge globale des patients sur le versant métabolique, que ce soit sur le plan préventif ou curatif, était loin d'être optimale, notamment concernant la réalisation du switch médicamenteux. Les pistes d'amélioration des pratiques s'avèrent nombreuses, que ce soit sur le plan local, par l'intermédiaire de dépliants informatifs, de séances de sensibilisation ou grâce à la création de logiciels spécialisés dans le suivi métabolique ; ou sur le plan régional (voire national), les solutions reposant alors sur l'amélioration de la communication interprofessionnelle, l'obtention d'une meilleure formation initiale des praticiens et d'une meilleure diffusion de l'information scientifique, ou encore la déstigmatisation des patients souffrant de troubles mentaux.

Introduction : Le nombre croissant de publications sur la phobie sociale témoigne de son enjeu médical et sociétal. Elle entraine des complications majeures (dépression, addictions, suicide) et un retentissement familial, professionnel et relationnel marqué. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les thérapies cognitivo- comportementales (TCC), utilisés en 1ère intention, ont un impact réel limité (iatrogénie, coût en temps et en argent). L'industrialisation à grande échelle a permis aux thérapies d'exposition par réalité virtuelle (TERV) d'émerger pour présenter chez l'adulte une efficacité clinique équivalente aux TCC et des avantages précis (degré de confidentialité, aspect motivationnel, degré de contrôle des stimuli anxiogènes). Il existe peu d'études dans la population adolescente alors même que son âge d'apparition se situe entre 10 et 16 ans et qu'une intervention précoce n'est plus à valider.

Matériel et Méthode : Notre étude pilote fait l'hypothèse d'une diminution des symptômes anxieux et des conduites d'évitement, chez l'adolescent de 11 à 17 ans souffrant d'un trouble d'anxiété social, à court terme après protocole. Ce dernier se compose de 12 séances au total, hebdomadaires, d'une durée d'une heure, avec une évaluation fonctionnelle et l'apprentissage de techniques d'autogestion de l'anxiété avant l'exposition aux stimuli anxiogènes in virtuo. Notre critère de jugement principal concerne la diminution de 50% de l'échelle d'anxiété sociale de Liebowitz adaptée à l'adolescent (LSAS-CA) à un mois de la fin du protocole. Notre critère secondaire propose la diminution de biais d'associations implicites à un mois à l'aide d'un IAT, sans restructuration cognitive associée. Le matériel utilisé comprend un casque Oculus Rift et un logiciel de l'entreprise C2Care.

Résultats : Nos 4 participants ont une diminution de la LSAS-CA d'au moins 25% en post-TERV dont 2 sont supérieures à 60%, soit une moyenne de 41%. 3 d'entre eux ont une diminution de 50% sur les items interactions sociales. L'amélioration des conduites d'évitement est supérieure à la diminution des niveaux d'anxiété pour les 4 participants sur la LSAS-CA. De même, les 3 sujets déscolarisés initialement ont repris leur scolarité en post-TERV. Les résultats cognitifs du critère secondaire sont hétérogènes avec des tailles d'effet distinguant une relative stabilité (+ 0.17, -0.21) pour deux participants, une augmentation forte des biais pour un autre (+1.01), et une diminution forte pour le dernier (-0.89).

Discussion : Les résultats retrouvent une tendance à la diminution des conduites d'évitement et des niveaux d'anxiété à court terme chez l'adolescent, sans pouvoir conclure sur leur généralisation devant le faible nombre d'inclus et l'absence de groupe contrôle. Les résultats cognitifs ne montrent pas d'amélioration satisfaisante des biais à ce stade. L'absence d'effets secondaires type cybermalaise, et la bonne acceptabilité de la TERV par les participants justifient la poursuite d'une évaluation clinique par des études multicentriques, randomisées et sur un grand nombre de patients afin de confirmer ses avantages et de préciser sa place dans la psychiatrie de demain.

La place du placebo en psychiatrie est double : indispensable pour valider l'efficacité des antidépresseurs via les essais cliniques randomisés, son usage en pratique clinique est comparativement peu étudié.

Afin d'aborder cette pratique, nous avons effectué une enquête observationnelle auprès de 235 psychiatres interrogeant leur usage de placebo pur en général et de placebo pur et impur dans une indication précise, celle de la dépression légère à modérée selon le DSM-5. Bien que notre population ne soit pas représentative en tout point de la population cible, notre étude retrouve des résultats intéressants. 45,5 % des répondants déclarent avoir déjà prescrit un placebo pur au cours de leur carrière. Dans le cadre d'une dépression légère à modérée, 1,7 % ont déjà prescrit un placebo pur et 28,5 % un placebo impur. Dans cette étude, la tromperie est significativement rattachée au placebo pur comparativement au placebo impur tandis que l'expérience clinique justifierait davantage le choix du placebo impur significativement par rapport au placebo pur. De plus, dans un scénario hypothétique, seules des données scientifiques concordantes sur l'efficacité du placebo pur dans les dépressions légères à modérées pourraient amener 80 % des psychiatres interrogés à en prescrire. Il est à noter que le concept de « placebo impur » divise notre population et qu'il paraît donc nécessaire de réfléchir sur sa légitimité en psychiatrie.

Face à l'importance de la prescription de placebo par les psychiatres interrogés et aux controverses persistantes concernant sa place en pratique clinique, il paraît utile de poursuivre la réflexion en s'intéressant à l'usage des psychotropes hors autorisation de mise sur le marché et à l'effet contextuel du soin, notamment la relation médecin-patient, comme contributeur potentiel d'une amélioration clinique.