UPmémoires

Introduction : L'ECLS (Extra Corporeal Life Support) est devenue l'assistance circulatoire la plus utilisée dans le choc cardiogénique (CC) réfractaire. Peu de données sont disponibles sur les marqueurs pronostiques précoces d'une évolution favorable au décours d'un infarctus du myocarde.

Objectif : il s'agit principalement de rechercher une association entre la cinétique de la troponine et la récupération myocardique sous ECLS et secondairement d'identifier les facteurs prédictifs d'un succès de sevrage de l'ECLS, chez des patients hospitalisés pour CC réfractaire d'origine ischémique.

Méthodes: cette étude est rétrospective, mono-centrique, observationnelle. Les patients étaient repartis en deux groupes en fonction du succès ou non de sevrage de l'ECLS.

Résultats : Entre janvier 2008 et août 2017, au CHU de Poitiers, 72 patients ont été inclus. Le taux de survie à 30 jours s'élève à 45%. Concernant la cinétique de troponine, il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes. Les troubles du rythme (TDR) ventriculaires initiaux OR = 7,58, IC95% [1,74-33] p=0.007, et le taux d'hémoglobine OR = 0,74 IC95% [0,56-0.97], p= 0.049, apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de sevrage de l'ECLS.

Conclusion : Le recours précoce à une ECLS est une stratégie de sauvetage. Il n'apparaît pas de lien entre la cinétique de la troponine et le sevrage de l'ECLS. La survenue de TDR ventriculaires (OR=5) à l'admission est prédictive d'une meilleure survie.

Introduction : La fibrillation atriale (FA) est fréquente au décours d'une chirurgie cardiaque. Elle peut être responsable d'une morbi-mortalité importante. L'inflammation est l'un des mécanismes mise en jeu dans l'apparition de la FA. Le rapport des polynucléaires neutrophiles divisés par les lymphocytes (RNL) est un marqueur de l'inflammation fiable, peu onéreux et facilement mesurable.

Objectif : Démontrer que le RNL est un facteur prédictif de survenue de fibrillation atriale au décours d'une chirurgie cardiaque. Déterminer dans un second temps la valeur seuil la plus performante.

Matériels et méthodes : Les patients hospitalisés dans le service de réanimation cardio-thoracique du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016 ont été inclus de façon rétrospective puis répartis de façon aléatoire dans deux sous cohorte : une cohorte de détermination et une cohorte de validation. Le RNL a été systématiquement mesuré dans les jours précédents la chirurgie cardiaque. Les analyses univariées ont consisté en un test t de Student pour les variables quantitatives et un test du Chi2 pour les variables catégorielles. Les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité) du RNL ont été déterminé par la construction d'une courbe ROC.

Résultats : Six cent neuf patients ont été inclus. 34% des patients inclus dans la cohorte de détermination développèrent une fibrillation atriale postopératoire (FAPO). Ces patients avaient un âge et un RNL préopératoire significativement plus élevés que ceux n'ayant pas présenté de FA. (70 vs 66 ans et 3,1 vs 2,6, p<0,01). Ces deux paramètres ont conservé, en analyse multivariée, un effet significatif sur la survenue de FA. Le seuil prédictif le plus performant de FAPO, déterminé par la construction d'une courbe ROC, était de 3 avec une sensibilité de 45 % et une spécificité de 75% (ASC 0,58). Un RNL supérieur à 3 était aussi associé avec une durée d'hospitalisation prolongée.

Conclusion : Un RNL supérieur à 3 dans les jours précédant une chirurgie cardiaque est associé à une élévation du risque de fibrillation atriale postopératoire.

Introduction : Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique représentent la première cause d'infections liées aux soins en réanimation, responsables d'une augmentation de la durée de séjour et de ventilation mécanique. Ces dernières et toutes les causes de dégradation respiratoire sont responsables d'une augmentation de la morbi-mortalité chez les patients cérébrolésés par absence de contrôle des Agression Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique (A.C.S.O.S.). L'objectif principal de cette étude est de voir si le gradient alvéolo-capillaire en CO2 (gradient d'EtCO2) est prédictif de la survenue d'une complication respiratoire chez le patient cérébrolésé.

Matériel et méthodes : L'étude s'est basée sur l'analyse rétrospective de la base de donnée des patients de l'étude BIVILI pour le CHU de Poitiers. Etait défini comme « dégradation » tout événement respiratoire qu'il soit infectieux, mécanique ou traumatique responsable d'un rapport P/F ≤ 200 mmHg. Une fois la dégradation respiratoire retenue, l'ensemble des gradients d'EtCO2 des 12, 24, 36 et 48ème heures précédant la dégradation étaient recueillis, ainsi que celui d'entrée. Des courbes ROC ont été construites pour les gradients de chacun des temps de recueil. L'étude a ainsi analysé les gradients de 62 patients sur les unités de réanimation chirurgicale polyvalente et neurochirurgicale. Les dossiers de 14 patients n'ont pas été analysés pour absence de relevé des gradients d'EtCO2 au moment de prise en charge de la complication respiratoire ou gradients manquants.

Résultats : L'analyse des courbes ROC au moment de la dégradation et à H-12 a permis de mettre en évidence qu'un gradient de 7 était le marqueur à la fois sensible et spécifique de survenue d'une complication respiratoire (H0 : Se=67, Sp=92%, H-12 : Se=70% et Sp=100). Pour les patients hospitalisés pour des pathologies médicales il semble qu'un gradient de 4 soit prédictif de survenue d'une complication respiratoire à H-24 (Se=70% et Sp=100%).

Les aires sous la courbe obtenues pour ces trois temps de recueil étaient respectivement de 0,857, 0,853 et 0,864. Conclusion : Le gradient alvéolo-capillaire en CO2 semble être un marqueur sensible et surtout spécifique de survenue d'une complication respiratoire chez le cérébrolésé. Il paraît intéressant d'approfondir les recherches sur l'utilisation du gradient d'EtCO2 comme marqueur prédictif de survenue d'une complication respiratoire par d'autres études, en particuliers prospectives et randomisées.

Introduction

La transplantation pulmonaire se situe seulement au 4e rang des organes greffés notamment à cause de la survenue d’un oedème pulmonaire neurogénique (OPN) secondaire au réflexe de Cushing précédant la mort encéphalique (ME). Les béta 2 mimétiques (β2M) inhalés augmente la clairance de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV). L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité du pré- et post-conditionnement pulmonaire par l’administration de β2M dans un modèle porcin de ME.

Matériel et méthodes

La ME de douze porcs (Large White, 35–52 kg) est provoquée par l’inflation d’un ballonnet intracrânien sous anesthésie générale. Chez 6 porcs (groupe β2M), 5 mg de salbutamol a été administré en aérosol avant et 120 min après l’induction de la ME. Chaque animal a été monitoré par un système PICCO®. Le débit cardiaque (DC) et la fréquence cardiaque (FC), le volume télédiastolique indexé (VTDI), l’EPEV, la pression artérielle moyenne (PAM), la fraction d’éjection globale (FEG) et le rapport PaO2/FiO2 (P/F) ont été relevés à T0, au moment du passage en ME (ME), à 60, 120, 180 et 240 min après passage en ME. Les résultats sont exprimés en médiane ± interquartiles 1 et 3.

Résultats

Dans le groupe β2M, l’EPEV n’augmente pas significativement par rapport à T0 contrairement au groupe témoin lors du passage en ME. L’EPEV est significativement plus élevée dans le groupe témoin que dans le groupe β2M au moment du passage en ME. Il n’y a pas de différence significative de l’EPEV entre les 2 groupes à 240 min post-ME. La fréquence cardiaque augmente significativement dans le groupe contrôle au moment du passage en ME (groupe témoin : 120 batt/min [113-143] vs 280 batt/min [280-286] p=0,002) mais reste significativement plus élevé dans le groupe β2M. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes concernant les calculs de P/F, le VTDI, la FEG, le DC et la PAM.

Discussion

L’utilisation d’aérosol β2M semble avoir un effet sur la clairance de l’EPEV quand ils sont administrés avant le passage en ME. Il n’y a aucun effet après le passage en ME avec un volume d’EPEV identique au moment du prélèvement. L’utilisation de β2M en aérosol induit une tachycardie importante potentiellement délétère.

Introduction : Le Sugammadex, une gamma-cyclodextrine, est un inhibiteur de curares stéroïdiens. Parmi ses rares effets secondaires, plusieurs cas cliniques ont fait état d'allongement du TP et du TCA. Des études récentes n'ont cependant par mis en évidence d'augmentation du risque hémorragique post opératoire après un bolus de Sugammadex. L'objectif de ce travail est d'évaluer in vitro par thromboélastométrie par une étude dose-effet l'impact du Sugammadex sur les paramètres viscoélastiques du caillot chez un modèle porcin.

Matériel et Méthodes : 8 ml de sang total ont été prélevés chez 8 porcs sous anesthésie générale pour une étude ancillaire. Chacun des échantillons de sang total a été testé par thromboélastométrie en EXTEM et en INTEM sans dilution, après l'adjonction de 15µl de NaCl 0,9%, de 15µl de solution de Sugammadex de concentrations croissantes correspondant à la concentration plasmatique théorique suivant l'administration respectivement de 2, 4, 16 et 32 mg/kg de Sugammadex. Les valeurs du CT, CFT et MCF ont été relevées pour chacune des conditions testées. Dans le même temps une numération était prélevée sur chacun des porcs.

Résultats : Les résultats sont exprimés en moyenne avec l'écart-type. Les porcs étaient comparables concernant les données de la numération de formule sanguine. En EXTEM, le CT était significativement allongé pour les concentrations de Sugammadex de 16 et 32 mg par rapport au prélèvement témoin (61±6 sec vs 77±8 sec et 88±12 sec). Le CFT était significativement plus court pour les doses de 16 et 32mg/kg que pour le sang témoin (77±14 sec vs 54±4 sec et 54±4 sec). Il n'y avait par contre aucune différence sur le MCF. En INTEM, il n'était retrouvé aucune différence significative pour le CT, le CFT et le MCF entre les différentes concentrations testées.

Conclusion : Un allongement du délai de coagulation et un temps de formation du caillot plus court après activation de la voie extrinsèque ont été mis en évidence de manière significative pour des concentrations plasmatiques de Sugammadex théoriquement obtenues pour des doses administrées de 16 et 32mg/kg. La fermeté du caillot n'était néanmoins pas altérée. Ce travail suppose une éventuelle interaction du Sugammadex avec le facteur tissulaire.

Introduction : La ponction lombaire (PL) est un geste diagnostic usuel dans les services hospitaliers pour infirmer ou confirmer certaines pathologies graves (hémorragie méningée, méningite bactérienne). Le recueil du LCR (liquide céphalo-rachidien) est dépendant de la technique de ponction et surtout des repérages anatomiques. Dans la littérature, les repérages anatomiques sont inadéquats dans 30% des cas voire impossibles chez certains patients. Il a été démontré que l'utilisation de l'échographie est une aide à la réalisation de la PL lorsque les repérages anatomiques sont difficilement palpables. Or aucune étude publiée à ce jour n'évalue la courbe d'apprentissage de cette technique. Le but de cette étude est de déterminer les performances et les courbes d'apprentissage de la réalisation d'une PL après repérages échographiques sur un modèle de rachis chez une population médicale de juniors et de séniors travaillant aux urgences.

Matériel et Méthodes : Un modèle a été réalisé à partir d'un rachis de mouton. 10 médecins séniors et 10 internes ont été formés (par diaporama et vidéo) puis évalués. Chaque participant a réalisé 10 procédures comportant un écho- repérage (acquisition d'une coupe transversale médiane et une coupe longitudinale) suivi d'une ponction. Pour chacune des procédures étaient relevés le temps de la procédure (temps de repérage de la zone de ponction et temps de ponction), la charge mentale (NASA-TLX) et le succès/échec. Les courbes d'apprentissage ont été analysées selon la méthode de LC-CUSUM.

Résultats: Le taux de succès est de 85% avant la 6ème procédure et de 100% après la 6ème procédure dans le groupe internes (Différence significative entre les 2 taux de succès (-15% ; IC95 [-0,258 ; 0,028] ; p<0,05)) et de 90% avant la 4ème procédure et de 100% après la 4ème procédure pour les séniors (Différence significative entre les 2 taux de succès (10% ; IC95 [2,7; 17,3] ; p<0,05)). Le temps de repérage de la zone de ponction est significativement plus court à partir de la 7ème procédure (163±54 sec vs 100±30 sec (p<0,05)) dans le groupe internes. Il n'existe aucune différence entre la 1ère et la 10ème procédure (115±40 sec vs 77±35 secondes) pour les séniors. Le temps de réalisation de la ponction est significativement plus court à partir de la 7ème procédure dans les deux groupes (77± 24sec vs 23±24 sec (p<0,05)) pour les internes, et (75± 40 sec vs 22±14 sec (p<0,05)) pour les séniors. Le temps de réalisation de la procédure est significativement plus court à partir de la 7ème procédure dans les 2 groupes (240±70 sec vs 119±35 sec (p<0,05)) pour les internes, et (190±70 sec vs 95±35 sec (p<0,05)) pour les séniors. La charge mentale est significativement diminuée à partir de la 8ème procédure dans les deux groupes (27±7 U.I vs 11±4 U .I. (p<0,05)) pour les internes, et (23±9 U.I vs 11±3 U .I. (p<0,05)) pour les séniors.

Discussion : Cette étude montre l'acquisition rapide par les médecins juniors et séniors de la technique de repérage échographique avant ponction lombaire sur modèle expérimental. Une formation théorique comportant un diaporama et une vidéo, suivie d'au moins sept ponctions sur modèle semble suffisante au succès. Il conviendra de comparer ces résultats aux procédures réalisées chez des malades.

Conflits d'intérêts : Aucun conflit à déclarer