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Introduction

Le choc cardiogénique est une complication rare, mais grave, après une chirurgie cardiaque dont la prise en charge est complexe. L'ECMO V/A est une méthode d'assistance circulatoire mécanique externe qui s'est imposée comme traitement de sauvetage dans le choc cardiogénique réfractaire mais dont le bénéfice n'a pas été évalué en France dans une cohorte multicentrique prospective.

Méthode

Les patients inclus dans l'étude CLEAN 2, concernant la prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque, ont pu être inclus dans ce travail afin de créer une cohorte de patients assistés par ECMO V/A en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Les données recueillies incluent : les données démographiques préopératoires comme l'âge, le sexe, l'IMC, les antécédents médicaux, les scores ASA et EuroSCORE II, les données cliniques et chirurgicales per opératoire comme l'indication chirurgicale, le caractère d'urgence, les durées de chirurgie, de clampage, de CEC, les paramètres vitaux avant induction, les inotropes et hypnotiques utilisés ainsi que les données post-opératoires comme la nécessité de mise sous ECMO V/A, la durée d'assistance, les complications infectieuses, hémorragiques ou ischémiques et la survie à 90 jours post-opératoire.

Résultats

Le nombre de patients assistés inclus dans ce travail est de 88 (soit 2.72% de la cohorte de CLEAN 2). La survie à 90 jours post-opératoire est élevée à 71.59%. Les principales observations réalisées dans ce travail sont que les patients assistés présentent des EuroSCORE II en moyenne plus élevés que les autres patients, ont une FEVG préopératoire plus souvent altérée, sont plus souvent porteurs d'ACFA et ont eu des temps opératoires plus longs. On observe également des différences chez les patients décédés par rapport aux survivants avec notamment : une FEVG préopératoire plus souvent altérée, des temps de clampage aortique et de CEC plus longs. Les indications à l'assistance varient de manière importante entre les deux groupes avec beaucoup plus de patients pris en charge pour un ACR (24% vs 3.17%).

Discussion

Ce travail est un des premiers à présenter les données d'une cohorte multicentrique française de patients assistés par ECMO V/A en post-opératoire de chirurgie cardiaque et présente des résultats surprenants tant dans le taux de patients assistés que dans la survie à 90 jours qui peuvent être au moins partiellement expliqués par un EuroSCORE II moyen plutôt faible pour cette population de patients et un recours probablement plus large à l'ECMO V/A.

L'ExtraCorporeal Life Support VenoArterial (ECLS V/A) est une suppléance cardio pulmonaire temporaire, grevée d'une importante morbi-mortalité, notamment dans le cadre des infections nosocomiales liées aux canules.

Différentes stratégies de prévention restent fortement discutées, du fait de l'absence de recommandation de haut grade de l'ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). Elles concernent les mesures d'asepsie, les voies et sites d'abord, la mise en place de bundle, l'antibioprophylaxie et les prélèvements systématiques.

L'objectif de cette étude était de réaliser un état des lieux des pratiques en France relatives à la prévention des infections liées aux canules dans le cadre de l'ECLS V/A, à l'aide d'un questionnaire en ligne, composé de 29 questions.

Un total de 20 sites ont été inclus dont 18 des 32 CHRU français. Les taux d'infections des canules variaient de 0% à 75%, mais la moitié des centres déclarait un taux <10%, avec une mortalité <10% pour 80% des centres. Principalement 3 germes étaient retrouvés : Staphylocoque coagulase négative, Staphylocoque aureus et Enterobacterie spp.

Concernant l'asepsie, plus de 70% des centres utilisaient des protocoles ; La chlorhexidine alcoolique et la Povidone iodée alcoolique étaient utilisées respectivement par 45% et 35% des centres. Une antibioprophylaxie était reçue par >90% des patients dans 40% des centres, avec une dose unique pour 70% des sites. La moitié des hôpitaux utilisait une C1G (53%), un quart une C2G (21%).

Cette enquête montre une forte disparité des pratiques en France en 2021, source d'opportunité pour améliorer le devenir des patients sous ECLS V/A.

Introduction : L’émergence de l’assistance robotisée pour la chirurgie thoracique a permis une amélioration des suites opératoires, notamment sur l’analgésie post-opératoire et la durée de séjour, et a permis la mise en place au CHU de Poitiers d’un parcours de RAC (Réhabilitation après chirurgie). L’OFA (Opioid Free Anesthesia), qui a pour but de réduire les effets indésirables liés à l’utilisation peranesthésique des opiacés, a été mise en place afin d’optimiser encore le parcours des patients à partir de 2018. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de cette stratégie sur la durée de séjour post-opératoire des patients opérés par robot-chirurgie.

Matériel et méthodes : L’étude réalisée était observationnelle, rétrospective et monocentrique de type avant-après. Étaient inclus tous les patients ayant eu une chirurgie thoracique robot-assistée, soit dans le groupe « Standard » avant le 12/11/2018, soit dans le groupe « OFA » après cette date. N’étaient pas inclus les patients ayant eu une stratégie anesthésique basée sur les opioïdes après le 13/11/2018, ceux pour qui une conversion par thoracotomie a été nécessaire, et ceux opérés le premier mois de chaque nouvelle technique (robot et OFA). La stratégie Standard comprenait l’utilisation d’un opioïde et d’une analgésie locorégionale. La stratégie OFA comprenait l’administration de Dexmédétomidine, de Lidocaïne, de Kétamine et de Sulfate de Magnésium. La prise en charge post-opératoire était similaire dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était la durée de séjour hospitalier. Les critères de jugement secondaires analysaient l’impact sur l’analgésie, la fonction respiratoire, et les effets indésirables per- et post-opératoires.

Résultats & Discussion : L’analyse a inclus 51 patients dans le groupe Standard et 50 dans le groupe OFA, sans disparités entre ces deux groupes. La durée de séjour hospitalier dans le groupe sans opioïdes était inférieure de 2 jours à celle du groupe Standard (3,8j VS 5,7j, p=0,0025), sans différence de durée de drainage pleural. Les patients du groupe OFA présentaient une douleur post-opératoire immédiate supérieure à ceux du groupe standard avec une EVA augmentée (30mm VS 10mm, p=0,03) et une consommation morphinique majorée (10,5mg VS 7,1mg, p=0,02). L’analgésie était similaire à J1 dans les deux groupes (EVA et consommation morphinique totale). La fonction ventilatoire postopératoire était similaire dans les deux groupes, à la fois sur le ROXIndex dans les 24 premières heures et sur la durée avant sevrage de l’oxygénothérapie. Les complications graves postopératoires étaient rares, sans différence entre les deux groupes ; il n’existait pas de différence concernant la stabilité hémodynamique peropératoire. On note dans cette cohorte une très faible utilisation des AINS (2/101 en peropératoire, 9/101 en postopératoire).

Conclusion : L’OFA est une stratégie anesthésique sûre et efficace pour les patients nécessitant une chirurgie thoracique robot-assistée, et elle est associée dans notre étude à une réduction de la durée de séjour post-opératoire, malgré une analgésie moins bien contrôlée en post-opératoire immédiat et l’absence de différence concernant la fonction respiratoire post-opératoire.

Conflits d'intérêt : aucun

La greffe rénale reste le meilleur moyen de remplacement rénal au stade d'insuffisance rénale chronique terminale. Aujourd'hui, il perdure une pénurie d'organe et l'immense majorité des greffons est issue de donneurs décédés en mort encéphalique (DDME). Le nombre de prélèvement depuis 2015 de donneurs décédés en arrêt circulatoire (DDAC) est une réserve de greffons rénaux potentielle probablement sous exploitée en France. Les résultats post greffe sont satisfaisants au prix d'un taux de retard de reprise de fonction un peu plus élevé et de critères drastiques de sélection et de prise en charge.

En caractérisant mieux la qualité des greffons, on peut imaginer augmenter le pool de DDAC par l'élargissement des critères de recrutement des donneurs. La fragilité de ces greffons potentiels nécessite de développer des outils d'évaluation rapide et précoce chez le donneur par exemple par des biomarqueurs. Cela permettrait d'adapter le conditionnement du DDAC et la conservation afin d'améliorer leur prélevabilité et leur qualité. La protéine S 100B (PS 100B) est un marqueur d'ischémie cérébrale et d'inflammation pouvant refléter le niveau lésionnel subit par le greffon rénal.

Nous avons mené une étude préclinique sur modèle porcin de DDAC pour étudier la concentration plasmatique de la PS 100B et d'autres biomarqueurs pendant le reconditionnement par circulation régionale normothermique (CRN). L'objectif était d'évaluer la pertinence de la PS 100b comme biomarqueur pronostique de la reprise de fonction post greffe.

La concentration de la PS 100B pendant la CRN forme un pic à la deuxième heure, son évolution est plus rapidement réactive que la créatininémie. La corrélation entre la concentration de PS 100B à la deuxième heure per CRN et de l'aire sous courbe de la créatinine à J1 chez les receveurs est statistiquement significative. (R² ajusté = O.92 ; p < 0.01.). La PS 100B est un candidat intéressant pour développer un biomarqueur pronostique de la reprise de fonction post greffe chez les DDAC et des stratégies personnalisées de conditionnement et de conservation des greffons.

Introduction : Le syndrome de bas débit cardiaque (LCOS) après chirurgie cardiaque est une complication majeure dont le retentissement sur les fonctions d'organes justifient une recherche dynamique. Le préconditionnement pharmacologique par LEVOSIMENDAN, proposé par de nombreuses équipes depuis près de 10 ans, devant ses propriétés pharmacologiques particulières a été mis à mal par deux larges études randomisées en 2017. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence une prévention des défaillances d'organes post-opératoires avec l'administration prophylactique de LEVOSIMENDAN la veille de la chirurgie chez les patients avec une fonction myocardique altérée (FEVG < 40%) devant subir une chirugie cardiaque sous CEC (Circulation Extra-Corporelle).

Méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique a été menée sur des données collectées de manières prospectives entre 2012 et 2017 dans le service d'anesthésie et réanimation cardio-thoracique du CHU de POITIERS. Étaient inclus les patients prévus pour une chirurgie cardiaque sous CEC, à type de pontage aorto-coronarien isolé ou combiné à une réparation valvulaire, ou une réparation valvulaire isolée, avec une altération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 40%). La population a été divisée en deux groupes, LEVOSIMENDAN et CONTROLE. En l'absence de randomisation, l'analyse a été effectuée après appariement sur un score de propension. Le critère de jugement principal était le score SOFA à J2. Les critères de jugement secondaires comportaient la survenue d'un LCOS, le recours en inotrope, l'atteinte rénale, les durées de séjour et de ventilation mécanique, la mortalité en réanimation et à J30.

Résultats : Entre 2012 et 2017, 131 patients ont été inclus, parmi lesquels 56 ont bénéficié d'une cure de LEVOSIMENDAN la veille de l'intervention. Après appariement sur un score de propension, les deux groupes comportaient chacun 30 patients ayant subi exclusivement des chirurgies de revascularisation, dont les caractéristiques étaient comparables. Les données peropératoires n'étaient pas différentes entre les deux groupes hormis un recours à des doses plus élevées de vasopresseurs dans le groupe LEVOSIMENDAN. Il n'y avait pas de différence sur le score SOFA à H48 (7 [4 ; 10] contre 6 [4 ; 13] dans le groupe LEVOSIMENDAN, p = 0,63). En revanche, nous avons observé une baisse de la durée de support inotrope (en heures : 0 [0 ; 312] contre 36 [15 ; 96], p = 0,02) et une baisse du recours aux inotropes en peropératoire (6 patients contre 21, p < 0,001) et dans les 48 heures postopératoires (14 patients contre 24, p = 0,007) dans le groupe LEVOSIMENDAN par rapport au groupe CONTROLE.

Conclusion : Lors de l'administration prophylactique la veille de l'intervention, chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque de revascularisation sous CEC, avec une fonction cardiaque altérée (FEVG inférieure ou égale à 40%), le LEVOSIMENDAN ne permet pas d'amélioration du score SOFA, reflétant les fonctions des six principaux organes. En revanche, il permet une baisse de du recours au support inotrope en per et postopératoire.

Introduction : La circulation extra corporelle est une technique d'assistance respiratoire et circulatoire devenue une technique de sauvetage pour les patients en arrêt cardio-respiratoire réfractaire. Les patients de moins de 75ans, victimes d'un arrêt cardio respiratoire devant témoin, un no flow <5min, un rythme initial choquable, EtCO2>10mmHg et un low flow< 100min peuvent bénéficier de cette technique. Notre hypothèse est que grâce à une équipe de SMUR pouvant poser une ECMO en pré hospitalier, le nombre de patient avec un low flow <100min serait plus nombreux.

Résultats : Sur le département de la Vienne, 400 patients ont été victimes d'un arrêt cardio respiratoire entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2017. 100% des patients en arrêt cardio-respiratoire réfractaire ayant eu une indication à une ECMO ont un low flow <100min. La mise en place d'une équipe SMUR permettrait de limiter le temps de low flow et d'augmenter le pronostic de ces patients notamment neurologique. Le temps moyen gagné aurait été de 44 min et les patients auraient été implanté avant 60min de low flow.

Discussion : Pendant notre période d'étude, 56 patients auraient pu être assistés au maximum. Afin de former une équipe SMUR performante, le nombre de patients pouvant en bénéficier est trop faible. De plus, le taux de mortalité se rapproche de celui des patients ayant bénéficié d'une réanimation conventionnelle.

Conclusion : À l'heure actuelle le développement d'une équipe spécialisée ne peut être créé. L'un des moyens pouvant faire naitre cette équipe pourrait être la simulation. L'apprentissage et le perfectionnement des équipes serait alors plus faciles et plus éthiques.

Introduction : L'utilisation de cathéters artériels est fréquente en soins intensifs pour le monitorage hémodynamique des patients et la réalisation de prélèvements sanguins mais ces derniers sont souvent retirés pour cause de dysfonctionnements. L'objectif principal est de comparer l'incidence des dysfonctions des cathéters artériels radiaux en fonction de localisation par rapport à l'articulation radio-carpienne chez les patients de réanimation. Les objectifs secondaires sont de comparer le taux d'infection en fonction de la localisation, la satisfaction du personnel médicale pour la pose et du personnel paramédical pour l'entretien

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, observationnelle, monocentrique réalisée en réanimation chirurgicale au CHU de POITIERS (France). De Janvier 2016 à Avril 2017, tous les patients de plus de 18 ans admis en réanimation chirurgicale et ayant besoin d'un cathéter artériel sont inclus dans l'étude. Randomisation en deux groupes : cathéter posé à moins de 4 cm de l'articulation radio-carpienne (GROUPE A) et cathéter posé à plus de 4 cm de l'articulation radio-carpienne (GROUPE B). Le critère de jugement principal est l'incidence des dysfonctions définie comme une impossibilité de réaliser les prélèvements sanguins et/ou une courbe de pression artérielle ininterprétable. Nous avons comparé aussi l'incidence des infection et colonisation, la satisfaction du personnel médical et paramédical ainsi que celle des patients.

Résultats : 107 cathéters sont analysés (14 échecs de pose sans différence entre les 2 groupes, et 16 cathéters exclus pour données manquantes) avec 58 cathéters dans le groupe A et 49 dans le groupe B. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur le nombre de dysfonction de cathéter entre les deux groupes (p= 0.70). La densité d'incidence de dysfonction est de 30.5/1000 jours de cathéter pour le groupe A contre 26.7/1000 jours de cathéter pour le groupe B. Mais Nous avons observé une différence significative en termes d'infection liée aux cathéters en faveur du groupe B (p= 0,04). De plus, le positionnement distal du cathéter est jugé plus facile par les médecins, et le maintien d'une meilleure qualité par les infirmières.

Conclusion : La position distale ou proximale du cathéter artériel en position radiale n'a pas d'influence sur la survenue des dysfonctions. Cependant, il peut y avoir un lien avec l'incidence des infections. Peut-être grâce à une pose et un entretien plus aisé du cathéter.

Introduction : La transplantation rénale reste le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale. En France 82% des greffes rénales sont effectuées à partir de donneurs en mort encéphalique (ME). Le passage en ME a de nombreuses conséquences sur les greffons notamment par le biais du stress oxydant (SO). La démographie des donneurs évolue avec plus de donneurs à critères élargis dont les reins sont plus sensibles au stress oxydant et à l'ischémie-reperfusion. eIF5A est une protéine impliquée dans la régulation de processus cellulaire en réponse à ce SO. Une des étapes de son activation passe par l'action de la DHS, enzyme inhibée par la molécule N1-guanyl-1, 7-diaminoheptane (GC7). Sur modèles cellulaires le GC7 a des effets protecteurs contre les lésions du SO et de l'hypoxie. L'objectif de cette étude est d'évaluer un pré-conditionnement rénal par GC7 dans un modèle porcin en ME.

Matériel et méthodes : 12 porcs (Large white, 35-52 kg) ont subi une ME par inflation d'un ballonnet intracrânien. 6 porcs recevaient GC7 administré IVD 5 minutes après le passage en ME et les 6 autres porcs n'en recevaient pas. Des prélèvements étaient réalisés avant et après le passage en ME. Au terme des 4h de réanimation les reins étaient prélevés. 1 rein servait pour les analyses, le second était transplanté le lendemain. Les tissus corticaux rénaux étaient analysés par western blot sur des marqueurs du SO : la Nitrotyrosine (NT) et l'aconitase ; sur les protéines de l'apoptose : Bcl2, Bax, les caspases 9 et 3. Les espèces oxygénées réactives (ROS) étaient mesurées sur coupes histologiques par coloration CellRox. La reprise de fonction rénale était analysée grâce à la diurèse et la créatininémie. La fibrose tissulaire était évaluée par coloration rouge Sirius sur les coupes histologique à J90. La fraction excrétée de sodium était mesurée à J0 et J14. L'expression génique des molécules d'adhérences E-Selectine, MCP1, ICAM-1 et V-CAM1 était analysée par RT-PCR. Pour l'analyse statistique les variables quantitatives sont exprimées en médianes [25-75] interquartiles. Les cinétiques sont analysées par un test non paramétrique de Kruskal-Wallis et les échantillons étaient comparés 2 à 2 par un test de Mann Whitney. Le seuil de significativité retenu était de 5%.

Résultats : Dans le groupe GC7 on note une diminution des marqueurs du SO avec une diminution significative de la NT et des ROS par rapport au groupe contrôle. Par ailleurs dans le groupe GC7 on note une diminution significative des marqueurs d'apoptose (ratio Bcl-2/Bax, et caspase 9 clivée) alors qu'il n'existe pas de diminution significative de la caspase 3 clivée. Nous observons également une diminution significative de l'ARNm de E-Selectine, de VCAM-1 et ICAM-1 par rapport au groupe sans GC7. Enfin il existe dans le groupe GC7 une diminution significative de la fibrose tissulaire à J90, une meilleure reprise de fonction rénale ainsi qu'une fraction excrétée de sodium significativement inférieure entre J0 et J14.

Conclusion : Dans cette étude préliminaire, le pré conditionnement rénal par GC7 semble avoir plusieurs effets sur les différentes agressions tissulaires secondaires à la ME, avec notamment une diminution des marqueurs du stress oxydant, une diminution de l'activation de la voie intrinsèque de l'apoptose, une diminution de l'activation endothéliale, une meilleure reprise de fonction rénale, une diminution des lésions tubulaires et une diminution de la fibrose tissulaire.

Introduction : L'ECLS (Extra Corporeal Life Support) est devenue l'assistance circulatoire la plus utilisée dans le choc cardiogénique (CC) réfractaire. Peu de données sont disponibles sur les marqueurs pronostiques précoces d'une évolution favorable au décours d'un infarctus du myocarde.

Objectif : il s'agit principalement de rechercher une association entre la cinétique de la troponine et la récupération myocardique sous ECLS et secondairement d'identifier les facteurs prédictifs d'un succès de sevrage de l'ECLS, chez des patients hospitalisés pour CC réfractaire d'origine ischémique.

Méthodes: cette étude est rétrospective, mono-centrique, observationnelle. Les patients étaient repartis en deux groupes en fonction du succès ou non de sevrage de l'ECLS.

Résultats : Entre janvier 2008 et août 2017, au CHU de Poitiers, 72 patients ont été inclus. Le taux de survie à 30 jours s'élève à 45%. Concernant la cinétique de troponine, il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes. Les troubles du rythme (TDR) ventriculaires initiaux OR = 7,58, IC95% [1,74-33] p=0.007, et le taux d'hémoglobine OR = 0,74 IC95% [0,56-0.97], p= 0.049, apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de sevrage de l'ECLS.

Conclusion : Le recours précoce à une ECLS est une stratégie de sauvetage. Il n'apparaît pas de lien entre la cinétique de la troponine et le sevrage de l'ECLS. La survenue de TDR ventriculaires (OR=5) à l'admission est prédictive d'une meilleure survie.

Introduction : La fibrillation atriale (FA) est fréquente au décours d'une chirurgie cardiaque. Elle peut être responsable d'une morbi-mortalité importante. L'inflammation est l'un des mécanismes mise en jeu dans l'apparition de la FA. Le rapport des polynucléaires neutrophiles divisés par les lymphocytes (RNL) est un marqueur de l'inflammation fiable, peu onéreux et facilement mesurable.

Objectif : Démontrer que le RNL est un facteur prédictif de survenue de fibrillation atriale au décours d'une chirurgie cardiaque. Déterminer dans un second temps la valeur seuil la plus performante.

Matériels et méthodes : Les patients hospitalisés dans le service de réanimation cardio-thoracique du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016 ont été inclus de façon rétrospective puis répartis de façon aléatoire dans deux sous cohorte : une cohorte de détermination et une cohorte de validation. Le RNL a été systématiquement mesuré dans les jours précédents la chirurgie cardiaque. Les analyses univariées ont consisté en un test t de Student pour les variables quantitatives et un test du Chi2 pour les variables catégorielles. Les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité) du RNL ont été déterminé par la construction d'une courbe ROC.

Résultats : Six cent neuf patients ont été inclus. 34% des patients inclus dans la cohorte de détermination développèrent une fibrillation atriale postopératoire (FAPO). Ces patients avaient un âge et un RNL préopératoire significativement plus élevés que ceux n'ayant pas présenté de FA. (70 vs 66 ans et 3,1 vs 2,6, p<0,01). Ces deux paramètres ont conservé, en analyse multivariée, un effet significatif sur la survenue de FA. Le seuil prédictif le plus performant de FAPO, déterminé par la construction d'une courbe ROC, était de 3 avec une sensibilité de 45 % et une spécificité de 75% (ASC 0,58). Un RNL supérieur à 3 était aussi associé avec une durée d'hospitalisation prolongée.

Conclusion : Un RNL supérieur à 3 dans les jours précédant une chirurgie cardiaque est associé à une élévation du risque de fibrillation atriale postopératoire.