UPmémoires

Introduction : La prévalence de l'obésité est croissante en France et touche 15 % de la population adulte. On observe une augmentation de la glomérulopathie liée à l'obésité. Les premières manifestations de l'atteinte rénale chez les patients obèses asymptomatiques peuvent être l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie. Nous avons évalué les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. Nous avons également évalué les performances des estimateurs Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et Mayo Clinic Quadratic (MCQ) equation dans notre population de patients obèses.

Matériels et méthodes : Notre étude a inclus les patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers en hôpital de jour nutrition entre mars 2012 et décembre 2015, ayant bénéficiés d'une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) par 51CrEDTA. La créatininémie standardisée IDMS était également mesurée le même jour. La corrélation, le biais, la précision, la proportion pour 30% du DFG (P30), et l'aire sous la courbe (ASC) > 135 ml/min ont été calculés pour les formules Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et MCQ equation.

Résultats : 464 patients ont été inclus, dont 345 femmes. Les patients étaient âgés de 45,0 ± 12,1 ans, et l'IMC moyen était de 46,1 ± 8,2 kg/m2. Le mDFG était 135,9 ± 36,4 ml/min. 214 patients (46 %) présentaient une hyperfiltration glomérulaire, définie par un mDFG > 135 ml/min. Les patients obèses avec hyperfiltration glomérulaire étaient plus souvent des hommes, et étaient plus jeunes. Ils avaient un IMC, un poids, une taille et une surface corporelle (SC) plus élevés. Ils présentaient plus d'anomalies métaboliques : pression artérielle plus élevée, glycémie et HbA1C plus élevées, insulino résistance (avec l'HOMA-IR) augmentée, HDL cholestérol plus bas. Ils avaient une concentration et excrétion d'albumine urinaire plus élevées qu'ils soient diabétiques ou non. Ils avaient une concentration et excrétion d'urée urinaire plus élevées. L'estimateur donnant la meilleure performance dans notre population de patients obèses était CKD-EPI avec une corrélation de 0,72, un biais absolu de 5,48 ml/min, une précision de 25,3 ml/min, un P30 de 91%, une ASC > 135 ml/min de 75,4%.

Conclusion : Dans cette population de patients obèses, l'hyperfiltration glomérulaire était fréquente. La formule CKD-EPI non indexée à la SC a démontré des performances supérieures à celles de Cockcroft, MDRD et MCQ equation.

Objectifs : Des scores prédictifs permettant l'identification précoce des patients diabétiques de type 2 (DT2) à risque d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) existent. La confirmation de leurs performances prédictives dans d'autres contextes populationnels reste nécessaire. L'objectif principal était de réaliser la validation externe indépendante des deux scores de risque rénal, New-Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS) et Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation Study (ADVANCE), chez les patients DT2 des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'objectif secondaire était de comparer leurs performances prédictives dans ces populations.

Matériels et Méthodes : Les équations de risque ont permis d'estimer le risque rénal à 5 ans des patients. Les évènements rénaux étaient doublement de la créatininémie, IRCT fatale ou non pour le score ADVANCE ; IRCT fatale ou non pour le score NZDCS. La calibration a été évaluée par comparaison des prédictions et des observations dans les déciles de risque, l'adéquation estimée par le test de Hosmer et Lemeshow, et la discrimination mesurée par l'aire sous la courbe (ASC) ROC des modèles exprimant la prédiction des évènements en fonction de leur survenue.

Résultats : Score NZDCS : 46 (5.5%) et 19 (1.5%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé et la discrimination excellente dans SURDIAGENE (ASC=0,96 [0,92-0,99]) et dans DIABHYCAR (ASC=0,92 [0,86-0,97]).
Score ADVANCE : 90 (10,5%) et 76 (5,7%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé dans SURDIAGENE et sous-estimé dans DIABHYCAR. La discrimination était meilleure dans SURDIAGENE que dans DIABHYCAR (ASC=0,88 [0,84-0,92] et ASC=0,74 [0,68-0,80], respectivement).

Conclusion : Le score NZDCS présentait de meilleures performances discriminatives que le score ADVANCE chez les participants des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'utilisation du score NZDCS pour prédire les évènements rénaux majeurs chez les patients DT2 serait pertinente mais ne pourra être recommandée qu'à condition d'en améliorer la calibration.

Objectif : L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un facteur de risque chez les patients diabétiques de type 2 (DT2). La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF (sTNFR1) est connue comme un biomarqueur pronostique de l'évolution vers l'insuffisance rénale des DT2. sTNFR1 est surexprimé en cas de thrombose artérielle au sein de la musculeuse des artères cérébrales. Son intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire n'a pas encore été étudié. Nous avons cherché à authentifier les déterminants clinico-bliologiques influençant la concentration de sTNFR1 et à déterminer quelle est sa valeur pronostique dans la survenue de l'AVC chez les DT2 CKD-EPI 1-4 à partir de la population de la cohorte SURDIAGENE (Survie, Diabète de type 2 et Génétique).

Matériels et méthodes : Un total de 1412 DT2 CKD-EPI 1-4 ont été suivis pendant une durée médiane de 70±38 mois. Soixante-huit AVC ont été répertoriés pendant le suivi. Un dosage de sTNFR1 a été réalisé à l'inclusion.

Résultats : Les concentrations du dosage sérique de TNFR1 étaient en moyenne de 1867+/-630 pg/ml. 48,8% de la variance de la concentration sont expliqués par l'indice de masse corporelle, le DFGe, la uACR. La survenue d'un AVC au cours du suivi est corrélée à l'âge (HR 1,05 IC1,02-1,07), aux antécédents d'AVC et/ou d'AIT (HR 1,85 IC1,05-3,25), d'ACFA (HR 2,99 IC1,39-6,46) et à l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires et/ou AVK (HR 1,78 IC1,08-2,96). Le sTNFR1 à l'inclusion n'est pas corrélé à la survenue d'un AVC dans la cohorte de SURDIAGENE (HR 2,65 IC 0,68-10,29 ; p=0,156).

Conclusion : Les déterminants clinicobiologiques de la fraction soluble deTNFR1 sont l'indice de masse corporelle, le DFGe, l'uACR. Le TNFR1 n'est pas un facteur pronostique de survenue d'AVC chez les DT2 sans insuffisance rénale terminale.

Contexte : Le diabète est un problème de santé publique, pourvoyeur de complications micro et macrovasculaires. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé en routine clinique. De nombreux facteurs biologiques et génétiques influencent le taux d'HbA1c.

Objectif : Etudier la trajectoire de l'HbA1c au cours du temps et l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) et des amputations chez le patient diabétique de type 2.

Patients et méthodes : Nous avons étudié la cohorte SURDIAGENE (SURvie, DIAbète de type 2 et GENétique) au CHU de Poitiers entre 2002 et 2012. La trajectoire a été étudiée par technique de lissage, selon la répartition en quartiles d'HbA1c à l'inclusion. La relation entre la moyenne des moyennes annuelles (MMA) d'HbA1c et, d'une part, l'HbA1c à l'inclusion, et d'autre part, une HbA1c prise au hasard, ainsi que le coefficient de variation (CV) ont également été étudiés. L'étude de l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) de type infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral et de l'amputation sur la trajectoire de l'HbA1c, a reposé sur les mêmes techniques de lissage avec un ré-alignement sur l'évènement.

Résultats : 1328 patients ont été inclus dans notre étude, d'âge moyen 65 ans 11 ans, ancienneté moyenne du diabète : 14 ans (10 ans) ; HbA1c moyenne : 7.79% (1.53) à l'inclusion. Trois profils d'évolution de l'HbA1c ressortent : ascension progressive vers 7.5% dans le groupe 1 (HbA1c < 6.7%), évolution descendante puis stabilisation autour de 8% dans le groupe 4 (HbA1c 8.6%) et évolution horizontale entre 7.5 et 8% dans le groupe 2 et 3. Il existe une forte corrélation entre l'HbA1c à l'inclusion et la MMA et entre l'HbA1c au hasard et la MMA (R=0.72, p value<0.0001 et R=0.79, p value<0.0001, respectivement). Dans le groupe des patients ayant subi une amputation, l'évolution de l'HbA1c est descendante jusqu'à l'évènement, HbA1c moyenne 6.9%, au moment de l'amputation puis s'horizontalise.

Conclusion : dans la cohorte SURDIAGENE, l'HbA1c a une évolution convergente vers les valeurs de 7.5 et 8%, avec un profil différent selon l'HbA1c initiale. Les évènements cardiovasculaires majeurs et l'amputation n'impactent pas de façon notable la trajectoire de l'HbA1c.

Introduction : Le diabète de type 2 est une pathologie fréquente faisant intervenir plusieurs acteurs de santé. Le médecin généraliste reste l'interlocuteur de proximité de ses patients pour cette pathologie qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Nous cherchons à démontrer si le recours au spécialiste est plus fréquent lorsque le médecin généraliste est situé à proximité géographique du diabétologue ou du centre spécialisé.

Matériel et méthodes : Etude épidémiologique rétrospective réalisée du 1er mars au 30 juin 2012 auprès d'un échantillon de médecins généralistes viennois répartis en trois groupes selon leur éloignement géographique par rapport au diabétologue ou au centre de diabétologie le plus proche de leur lieu d'exercice (0-9 km, 10-29 km, > 30 km).

Résultats : 28 questionnaires ont été analysés dans les groupes proche et éloigné, et 15 dans le groupe de distance intermédiaire. Il existe une différence statistiquement significative entre le nombre de médecins généralistes adresseurs et non-adresseurs entre les groupes proche et éloigné (64,29 % vs 32,14 %, p=0,016). Il n'y a pas de différence statistiquement significative mise en évidence entre les caractéristiques des médecins adresseurs et non-adresseurs.

Conclusion : Les médecins généralistes situés à proximité des diabétologues leurs adressent plus de patients que ceux situés à distance. Cet élément mérite d'être pris en compte dans le but d'améliorer la prise en charge de ces patients.