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Introduction : La pathologie de type Lewy est un spectre lésionnel dont l’un des symptômes est l’hallucination visuelle. Cette dernière peut révéler des difficultés d’identification de soi. Ces difficultés sont observables via le récit autobiographique laissant transparaître l’identité du sujet, notamment grâce aux marqueurs de la subjectivité présents dans le discours tels les pronoms personnels et adjectifs possessifs. Le peu de recherches précédemment réalisées sur des patients atteints de cette pathologie a révélé des difficultés d’organisation du récit sur les versants réceptif et expressif. Notre étude avait pour objectif l’analyse de l’intersubjectivité dans le discours de patients atteints de pathologie de type Lewy, lors du récit de leurs hallucinations visuelles. Méthodes : Sur la base d’entretiens comprenant la narration d’hallucinations, enregistrés dans le cadre du suivi médical, une analyse des pronoms personnels et adjectifs possessifs a été réalisée sur 19 sujets dont 13 patients et 6 sujets contrôles. Une analyse quantitative a été menée ainsi qu’une analyse qualitative permettant d’apprécier la répercussion de ces marqueurs sur la cohérence du discours. Résultats : 35 erreurs ont été relevées. Les patients ont produit significativement plus d’erreurs que le groupe contrôle. Les erreurs les plus fréquentes correspondaient à celles de type « référent non mentionné ». La personne 1, reliée au locuteur, était la plus altérée, quel que soit le type d’erreurs. Le mésusage des pronoms et adjectifs possessifs a eu des répercussions sur la compréhensibilité et la cohérence du discours. Conclusion : Les erreurs commises ont été associées à des difficultés de théorie de l’esprit versant cognitif, de mémoire de travail et de conscience de soi. L’impact du mésusage des pronoms et adjectifs a été mis en lien avec une instabilité du sujet dans sa forme narrative. D’autres études, de plus grandes envergures, seront nécessaires pour conforter ces hypothèses.

Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer présentent un trouble spécifique de la désignation des parties du corps, aussi appelé somatotopoagnosie. Cette perturbation apparait dès que les lésions cérébrales gagnent la jonction temporo-pariétale gauche. Le premier objectif de ce mémoire est de montrer que les patients malades d’Alzheimer, qui présentent une agnosie digitale, sont vulnérables au changement de perspective dans des tâches de désignation et de dénomination des doigts. Le second objectif est d’expliquer leurs erreurs digitales et leurs comportements. Notre étude compte 19 patients atteints de la maladie d’Alzheimer à un stade léger. Tous les patients ont passé une épreuve de désignation et de dénomination des doigts sur soi et sur autrui selon différentes perspectives, grâce à un dispositif expérimental basé sur un jeu de miroirs et une caméra. Nos résultats ont mis en évidence que les erreurs d’inversion et en miroir sont les plus fréquentes chez ces patients, et que ce sont les conditions Autrui-Soi et Soi-Autrui qui les mettent le plus en difficulté. Les erreurs d’identification digitale sont en majorité des erreurs de symétrie. D’après nos résultats également, les patients ne prennent pas en compte les perspectives dans leurs jugements d’attribution. Parmi les hypothèses que nous avons formulées, l’une permet d’expliquer l’ensemble des erreurs et comportements observés. Elle suggère que les patients présentent une indistinction entre soi et autrui. Nous supposons en effet qu’ils traitent leurs propres mains comme des mains homologues, et une main d’autrui comme leur propre main hétérologue. Ils se trouveraient alors dans une sorte fusion des perspectives égocentrée et hétérocentrée. Chez ces patients, l’agnosie digitale constituerait une incapacité à traiter un individu de la situation de communication à la fois comme sujet et comme objet. Ce trouble se définirait alors comme une forme de somatotopoagnosie réduite aux doigts.

La désignation est un geste universel, spécifique à l’homme et qui se développe chez le jeune enfant en même temps que le langage et la différenciation entre soi et autrui. Cette fonction se trouve altérée lors de la lésion du carrefour temporo-pariétal, présente dans l’atrophie corticale postérieure. Cette pathologie tend actuellement à se différencier de la maladie d’Alzheimer bien qu’elles partagent une physiopathologie commune. Le but de ce mémoire est de montrer l’identité propre de l’atrophie corticale postérieure mais aussi d’étudier le trouble de désignation des parties du corps et l’agnosie digitale dans cette maladie. Pour cela, nous avons étudié une population de 20 patients atteints d’atrophie corticale postérieure que nous avons comparée à 20 patients atteints de la maladie d’Alzheimer et à 20 sujets témoins. Notre protocole est composé d’un bilan neuropsychologique standardisé et d’épreuves de désignation des parties du corps et des doigts. Les résultats de notre étude ont permis de montrer la spécificité de l’atrophie corticale postérieure, mais n’ont pas pu prouver l’autonomie de la somatotopoagnosie dans cette pathologie. Enfin, nous avons révélé que les erreurs de désignation prédominent sur les doigts et qu’il existe un effet de l’attribution, de l’agentivité et de l’interaction attribution-agentivité respectivement sur les erreurs de latéralité, en miroir et d’inversion. Les erreurs d’identification digitales observées sont des erreurs de contiguïté anatomique mais aussi de confusion index-annulaire. Nous supposons que ces erreurs résultent d’une indistinction pour le patient entre le corps propre et le corps d’autrui. L’agnosie digitale serait le marqueur de l’ambiguïté d’un geste qui prend le doigt comme sujet et objet de la désignation, et ne serait finalement que la forme focale d’une somatotopoagnosie spécifique aux doigts.

Ce mémoire a pour objet l’étude de l’autoportrait dans la maladie d’Alzheimer. Nous nous sommes intéressés à la représentation du corps en imaginant un test basé sur l’autoportrait qui permet d’apprécier le niveau cognitif global du patient. Nous avons créé une grille de cotation basée sur le nombre de parties représentées et la richesse des détails. Les autoportraits ont ainsi été analysés qualitativement et corrélés aux fonctions cognitives globales et instrumentales évaluées par un bilan neuropsychologique standardisé. Pour cela, l’étude a porté de façon rétrospective sur 103 autoportraits et de façon prospective sur 31 patients. Les résultats n’ont pas montré de corrélation entre l’autoportrait et le score cognitif global (MMSE). Il existe cependant une corrélation avec les fonctions praxiques (praxies de Mahieux-Laurent) et visuo-spatiales (VOSP). L’étude longitudinale (résultat à 12 mois) confirme ce résultat. Cela va dans le sens de l’analyse qualitative montrant les perturbations les plus sévères chez les patients suivis pour une atrophie corticale postérieure (TEP cérébral). Ces résultats suggèrent que l’autoportrait ne peut pas servir de test dans l’évaluation cognitive globale de la maladie d’Alzheimer. L’une des explications à cela est que la réalisation de l’autoportrait ne met pas exclusivement en jeu l’image du corps propre mais peut passer par une stratégie utilisant une représentation générique du corps (« dessin du bonhomme »). Seule une atteinte sévère du cortex pariéto-occipital compromettrait sa réalisation en altérant globalement la représentation corporelle.

Introduction :

En raison des progrès thérapeutiques, la survie des patients atteints de métastases cérébrales tend à s’allonger et les modalités d’irradiation évoluent. Il est donc légitime de s’interroger sur l’impact cognitif des différentes options techniques de radiothérapie encéphalique.

Objectifs :

Evaluer le test de transfert inter-hémisphérique visuel concernant l’impact cognitif de la radiothérapie encéphalique chez des patients porteurs de métastases cérébrales.

Matériel et méthodes :

Etude prospective ayant inclus au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers en radiothérapie 68 patients porteurs de métastases cérébrales d’un primitif solide. Un groupe a reçu une radiothérapie de l’encéphale en totalité (n=39) et un autre une stéréotaxie cérébrale (n=29). Ont été inclus les patients irradiés soit sur l’encéphale en totalité soit en condition stéréotaxique, dont le score Recursive Partitionning Analysis était de 1 ou 2, et dont le Mini Mental State Evaluation (MMSE) ≥ 24.

Chaque groupe a passé un test de transfert inter-hémisphérique visuel (TTIH), un MMSE, une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) et rempli un questionnaire de qualité de vie (QLQ C30) avant la radiothérapie, à un mois, à 6 mois et à plus d’un an de la fin de la radiothérapie.

Résultats :

Les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie encéphalique en conditions stéréotaxiques présentent un allongement significatif du temps de réponse au test de transfert inter-hémisphérique. Il n’y a pas de différence significative au cours du temps dans les résultats au MMSE et à la BREF dans les 2 groupes ainsi que dans les scores de qualité de vie.

Discussion :

Nos résultats suggèrent que le test TIH à travers le temps de réponse (TR) et l’index TTIH permettrait de déceler une altération des fonctions cognitives à long terme dans le groupe stéréotaxie. L’absence de différence significative dans l’évolution des fonctions cognitives pour le MMSE et la BREF confirme la faible sensibilité et spécificité de ces tests. Enfin, l’absence de différence significative dans les résultats au QLQ C30 peut s’expliquer par l’anosognosie causée par les troubles cognitifs.

Conclusion :

Le TTIH serait un test cognitif intéressant à inclure dans l’évaluation des patients irradiés sur l’encéphale. Celui-ci pourrait devenir un outil d’évaluation à prendre en compte comme nouvel élément dans la prise en charge thérapeutique. Des études complémentaires de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Un déficit spécifique de la désignation des parties du corps (somatotopoagnosie) est décrit dans les lésions de la jonction temporo-pariétale, région d'association atteinte de façon précoce et bilatérale dans la maladie d'Alzheimer. Afin de préciser l’origine du déficit nous nous sommes intéressés spécifiquement à l’agnosie digitale qui constitue une altération sélective des éléments les plus latéralisés et les plus différenciés de l’image du corps. L’évaluation de l’agnosie digitale se présente comme un test à la fois simple, acceptable pour le patient et susceptible de révéler un déficit des fonctions instrumentales avant la perte d'autonomie ; nous avons pour objectif de proposer ce test comme outil diagnostique de la MA. Notre étude compte 40 patients à un stade précoce de la pathologie, soumis à une batterie neuropsychologique standard et à une tâche plus spécifique d’exploration de l’agnosie digitale. D’une part, nous avons cherché à démontrer l’autonomie de ce syndrome par rapport aux déficits cognitifs observés. D’autre part, nous avons identifié le profil d’erreur le plus sensible et le plus spécifique de la MA défini par le type et le nombre d’erreurs d’identification digitale, en tenant compte de plusieurs facteurs : doigt, latéralité manuelle, attribution, agentivité, et rapport homologue ou hétérologue entre la main désignante et la main désignée. Bien que le trouble d’identification fut indépendant des fonctions mnésiques et exécutives, nous n’avons pu prouver son autonomie par rapport à certains troubles instrumentaux. Par ailleurs, l’analyse de l’interaction des facteurs agent, attribution et rapport d’homologie nous a permis d’observer que les difficultés des patients se manifestaient remarquablement lorsque la personne désignée et celle qui désigne étaient différentes mais que leurs mains entretenaient un rapport homologue. Nous pensons que ce comportement témoigne d’une indistinction entre le corps propre et le corps d’autrui à l’instar de ce qui existe aux premiers stades du développement.

La représentation du corps sollicite des régions associatives localisées aux confins pariétotemporo- occipitaux. L'objectif de ce travail était de préciser la contribution de chaque hémisphère dans la représentation du corps propre et du corps d'autrui. Notre hypothèse principale était que nous supposions l'existence d'une interaction entre les facteurs agent et attribution. Ainsi, une lésion gauche entraînerait un déficit de l'hétérodésignation et une lésion droite une atteinte de l'autodésignation. Notre étude a été réalisée chez 20 patients atteints de lésions cérébrales de la jonction temporo-pariéto-occipitale, répartis en deux groupes suivant l'hémisphère touché. Le protocole était composé de tests neuropsychologiques et d'une tâche plus spécifique, concernant la désignation et la dénomination des doigts de la main, afin d’explorer l'agnosie digitale. Les résultats montrent deux profils de performance suivant la latéralité lésionnelle en l'absence de différence significative aux scores des tests neuropsychologiques. Le groupe gauche fait plus d'erreurs d'inversion qui apparaissent majoritairement en condition d'hétérodésignation que ce soit pour produire le geste de désignation sur autrui (soi-autrui) ou pour comprendre ce même geste sur soi (autrui-soi). Tandis que le groupe droit fait principalement des erreurs d'identification digitale en confondant l'index et l'annulaire. Contrairement à ce qui était attendu, les patients du groupe droit n'ont pas présenté d'asomatognosie, ni d'erreurs d'attribution de type somatoparaphrénie. Cependant, une lésion pariétale gauche semble bien entraîner une hétérotopoagnosie digitale bilatérale, ce qui va dans le sens d'une atteinte du processus d'objectivation. Par ailleurs, d'un point de vue développemental, le pointage protodéclaratif est un des pré-requis essentiel à l'apparition du langage et à la théorie de l'esprit. Ainsi, mieux comprendre son fonctionnement permettrait peut-être de pallier ses déficits comme dans l'autisme.

La sclérose en plaques est une pathologie démyélinisante du système nerveux central qui évolue par poussées et qui est caractérisée par la présence de différents symptômes, certains comme les troubles moteurs et/ou sensitifs sont objectivables mais d'autres comme la fatigue ne le sont pas. A l'heure où les critères diagnostiques de la SEP sont remis en cause, nous avons donc voulu savoir si cette fatigue ne permettrait pas de détecter la progression du handicap à un stade précoce de la maladie, c'est-à-dire avant que ce dernier ne devienne visible. Pour cela, nous avons comparé les performances aux tests cognitifs (tests de transfert inter-hémisphérique visuel, auditif et somesthésique ainsi que la BC cog SEP) et aux échelles de qualité de vie et de fatigue chez deux groupes de patients SEP : des patients ne présentant encore aucun handicap visible (EDSS<3) et des patients avec un handicap objectivable (EDSS>3). Nous avons donc pu constater que le test de transfert inter-hémisphérique somesthésique (TIS) est à la fois le seul test corrélé à la fatigue et à la qualité de vie chez les patients avec un EDSS < 3, il met donc en avant des atteintes qui ne sont pas prises en compte par l'EDSS. De plus, ce test est parmi les différents tests de transfert inter-hémisphérique, celui qui statistiquement est le plus corrélé à la BC cog SEP. Enfin, c'est un test simple et rapide de passation qui ne fatigue pas les patients autant que d'autres tests. Prendre en considération ce test dans l'évaluation du handicap invisible de la SEP pourrait ainsi permettre d'envisager un suivi et une prise en charge multidisciplinaire de la maladie à un stade plus précoce.

La maladie d’Alzheimer (MA), maladie neurodégénérative la plus fréquente, débute par une atteinte mnésique épisodique et évolue vers un syndrome aphaso-agnoso-apraxique. Le carrefour temporo-pariéto-occipital, siège des représentations du corps, est atteint précocement. Notre travail porte sur l’étude des troubles du schéma corporel dans la MA. Le protocole comporte un bilan neuropsychologique évaluant les fonctions cognitives et une évaluation du schéma corporel (test de désignation des parties du corps sur soi et sur autrui). Notre étude compte 38 patients (dont 19 MA prodromaux) et 16 témoins. Elle vise à faire de la présence des troubles du schéma corporel un signe précurseur de la démence. En effet, les troubles de désignation des parties du corps (ou somatotopoagnosie) surviennent avant la dégradation de certaines fonctions cognitives au stade prodromal. Si la somatotopoagnosie affecte sans aucun doute spécifiquement le corps, nous n’avons pas pu prouver son autonomie par rapport aux déficits cognitifs observés. En revanche, nous avons pu montrer l’existence d’une topographie des régions du corps les plus touchées. Les erreurs touchent majoritairement la main par rapport à d’autres parties du corps moins visibles. Nous avons compris également certains facteurs qui sous-tendent le geste de désignation. Dès lors, les erreurs de latéralité apparaissent quand le corps de l’examinateur est désigné, les erreurs en miroir sont commises quand l’examinateur désigne et enfin, les erreurs d’inversion surviennent quand la personne qui désigne et le corps désigné ne sont pas la même personne. Nous pensons que le patient Alzheimer confond le signifiant et le signifié. C’est ainsi qu’il regardera davantage la main qui montre que la main montrée. Enfin, la confirmation des troubles précoces du schéma corporel dans la MA nous amène à nous interroger tant sur l’évaluation que sur la prise en charge orthophonique.