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Introduction : l'inconfort du patient est au cœur des préoccupations des acteurs des soins palliatifs. Celui-ci doit être dépisté pour être traité. Quand le patient n'est plus en mesure de verbaliser sa plainte, reste pour le professionnel de santé à déchiffrer le langage du corps souffrant pour déterminer l'origine de l'inconfort. L'objectif de notre travail était d'établir un état des lieux de la prise en charge de l'inconfort du patient hors d'état de s'exprimer en soins palliatifs.

Matériel et méthode : il s'agit d'une étude observationnelle descriptive menée auprès des médecins de soins palliatifs français entre le 29 mai 2017 et le 2 juillet 2017, à l'aide d'un questionnaire standardisé auto-administré fondé sur l'échelle de Likert.

Résultats : 510 médecins ont été sollicités, 217 questionnaires ont été reçus et exploités. Le taux de participation était de 39,7%. 49,31% avait moins de 35 ans et 58,06% moins de 10 ans d'expérience médicale. 92,93% des médecins étaient fréquemment confrontés à la prise en charge de l'inconfort du patient en incapacité de s'exprimer et 59,10% ressentaient des difficultés à discriminer l'origine de l'inconfort alors que 34,85% n'avaient pas de difficulté à définir leur approche thérapeutique. L'échelle Algoplus® était utilisée couramment par 73% des médecins, et 54,04% des médecins estimaient que l'échelle Algoplus® permettait de distinguer la douleur d'une anxiété ou d'autres troubles neuropsychiques. Pour définir l'origine de l'inconfort, les médecins s'appuyaient sur l'examen clinique (100%), l'historique de l'inconfort (97,85%) et le ressenti de l'équipe soignante (95,70%). 79,50% des médecins estimaient que leur intuition influençait leur évaluation. La stratégie du test thérapeutique (bolus d'antalgique puis bolus d'anxiolytique) était jugée la plus pertinente pour 79,33% des médecins. Les médecins considérant que l'Algoplus® permettait la distinction entre la douleur et l'anxiété était plus âgés (p < 0,01), et plus expérimentés (p = 0,03), et déclaraient davantage de difficultés et à discriminer l'origine de l'inconfort (p = 0,04) et à définir leur approche thérapeutique (p = 0,04). L'incertitude diagnostique n'influençait pas la prise en charge thérapeutique.

Discussion : les échelles comportementales sont certes utiles pour évaluer l'intensité d'une douleur avérée et pour affirmer un inconfort sans en présumer l'origine. Elles ne permettent cependant pas d'affirmer une douleur non dépistée antérieurement. Le test thérapeutique pourrait permettre de discriminer efficacement la souffrance physique et psychique. Reste à définir un protocole pertinent selon la voie d'abord disponible, définissant le choix des molécules et les échelles d'évaluation.

Introduction : la loi du 22 avril 2005 impose la mise en œuvre d'une procédure collégiale dans les réflexions conduisant à des décisions de limitation ou d'arrêt de traitement (LAT), notamment dans le cas de patients inconscients. Le médecin généraliste (MG) fait rarement partie de cette collégialité. L'objectif principal de ce travail était d'étudier le ressenti des MG face à leur implication dans les décisions de LAT à l'hôpital.

Matériel et méthode : il s'agit d'une étude qualitative avec analyse sémantique thématique du discours, sur la base d'entretiens semi-dirigés. L'inclusion visait les MG dont un patient, suivi par une équipe de soins palliatifs au CHU de Poitiers, avait fait l'objet d'une décision de LAT dans les 4 mois précédents l'étude. Une triangulation du classement axial puis thématique était réalisée.

Résultats : 11 MG ont été inclus, parmi lesquels neuf ont participé à l'étude. Les MG se sentaient peu informés et peu impliqués, bien qu'ils estimaient intéressant et valorisant le fait d'être sollicité. Leurs réactions étaient cependant contrastées, depuis l'acceptation lorsque la situation dépassait les possibilités ambulatoires, jusqu'au sentiment de frustration sur fond de liens ville-hôpital distendus. Au-delà d'une disponibilité contrainte, principale limite à leur implication, leur point de vue extrahospitalier et leur expertise dans la connaissance du patient en font des consultants légitimes pour les décisions de LAT. Cette connaissance biographique acquise sur la durée est une aide pour penser les souhaits de fin de vie du patient, au-delà des projections personnelles et des affects qui peuvent être renforcés par un lien de proximité, mais qui pourraient également être pondérés par l'exercice de la collégialité.

Conclusion : le bénéfice d'une plus grande sollicitation serait triple : - au niveau de l'hôpital, une collégialité ouverte au MG apporterait un regard différent, améliorant la qualité de la réflexion et donc la valeur de la décision ; - au niveau du patient qui verrait sa volonté mieux respectée, le MG étant souvent dépositaire de données fondamentales le concernant ; - au niveau du médecin généraliste qui serait reconnu et verrait sa compétence augmenter en même temps que son expérience. C'est aussi la démarche palliative qui serait mieux diffusée dans les pratiques.