UPmémoires

L’objectif de cette thèse bibliographique est d’avoir une vision globale de l’état des connaissances actuelles concernant les lomboradiculalgies post-opératoires et leurs traitements.

La première partie est consacrée à la douleur et ses définitions. Nous commencerons par développer la douleur au sens large telle que définie par l’IASP : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion ».

Après avoir abordé les différents types de douleurs, la douleur chronique, les divers mécanismes en jeu, l’évaluation de la douleur et enfin la douleur lombaire chronique, nous aboutirons progressivement à l’objet de la thèse à savoir les lomboradiculalgies post-opératoires plus connues sous le terme anglais de failed back surgery syndrome ou FBSS.

La seconde partie sera un récapitulatif de l’ensemble des thérapeutiques les plus utilisées de nos jours dans cette indication. Nous trouverons donc au sein de cette section les diverses classes médicamenteuses utilisées, la très plébiscitée neuromodulation, l’approche cognitivo-comportementale ainsi que l’approche physique au travers de la kinésithérapie. Pour clôturer cette seconde et dernière partie, nous évoquerons une toute nouvelle approche venue de Russie : le SCENAR.

SYNFLORIX est un vaccin anti-pneumococcique indiqué chez les enfants de moins de 5 ans.

Cette thèse présente une vision globale de la vaccination d’hier à aujourd’hui, un zoom sur la vaccination pneumococcique, une présentation du vaccin SYNFLORIX, les études cliniques et de vie réelle sur lesquelles GSK s’est appuyé pour le dossier déposé à la CommissionTechnique de la Vaccination et la Commission de Transparence. Enfin une conclusion sur l’efficacité et la sécurité du vaccin SYNFLORIX confirmées par une expérience mondiale.

En France, c’est la Commission de transparence qui émet des recommandations vaccinales. Pour le moment seul le vaccin Prévenar13® est recommandé. L’objectif a donc été de démontrer l’efficacité et la sécurité du vaccin SYNFLORIX sur les IIP, les pneumonies et les OMA (même indication que le produit de référence).

En s’appuyant sur les données épidémiologiques ainsi que sur les études cliniques et les études en vie réelle, nous avons démontré que SYNFLORIX est un vaccin qui a toute sa place sur le marché français.

En effet, au delà d’une alternative thérapeutique au vaccin déjà commercialisé, il apporterait une économie pour la Sécurité Sociale grâce au faible coût du vaccin que GSK veut lancer en France. Cela permettrait à la fois d’avoir un geste protecteur tout en faisant un choix responsable.

A la fin des années 1980, chaque jour dix utilisateurs de drogues par voie intraveineuse se contaminent par le virus du SIDA et plus encore par le virus de l’hépatite C (VHC).

Aujourd’hui près de 1100 pharmacies sont impliquées en France dans des programmes d’échange de seringues.

La politique de Réduction des Risques (RDR) s’est développée et la loi de santé publique du 9 août 2004 lui donne un cadre légal. Cela va permettre une rencontre du monde médico-associatifs et des pharmaciens d’officine pour lutter de manière active et pragmatique au plus près de l’usager de drogues par voie intraveineuse (UDVI).

En effet, avec l’aide des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), la mise en place de programme d’échange de seringues en pharmacie (PESP) devrait permettre de ne plus réduire le pharmacien et son équipe à un rôle de distributeur mais plutôt leur permettre d’être un acteur de santé publique de proximité.

L’objectif de cette thèse est de montrer que l’efficience, l’engagement, l’accompagnement, la formation et l’évaluation de ces programmes sont des notions essentielles pour permettre une meilleure prise en charge des UDVI afin d’éviter de nouvelles contaminations au virus du SIDA et au virus de l’hépatite C. A l’aide d’une enquête réalisée avec l’aide du RESPADD (Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions), nous allons montrer les points positifs ainsi que les difficultés et les réticences à installer ces programmes partout en France.

La dysmorphophobie, ou BDD pour Body Dysmorphic Disorder en anglais est un trouble psychique apparaissant le plus souvent à l'adolescence, se définissant comme une préoccupation sur un ou plusieurs défauts corporels qui apparaissent minimes ou non visibles par les autres. Bien que décrite depuis 1891, elle reste peu connue et peu étudiée ce qui engendre des difficultés en ce qui concerne son diagnostic et son traitement.

Les individus atteints de cette pathologie développent des comportements répétitifs ressemblant à de véritables rituels, dont le camouflage. Cela va altérer la qualité de vie des malades qui vont montrer un fort taux de tentatives de suicide, de violence, d'addictions et on va souvent retrouver chez eux des troubles psychiques associés.

Bien que plusieurs hypothèses soient émises, l'étiologie de cette maladie reste à ce jour non connue mais il semblerait qu'elle soit multifactorielle et complexe.

Les traitements utilisés seront d'une part médicamenteux avec des antidépresseurs : ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine) et Clomipramine et d'autre part psychologiques par le suivi d'une thérapie cognitive et comportementale (TCC). D'autres méthodes sont étudiées mais non utilisées à ce jour en pratique.

Les patients sont suivis le plus souvent par des médecins psychiatres ou des psychologues mais d'autres professionnels de santé peuvent également intervenir.

Des actes de prévention peuvent-être envisagés localement dans les familles et les écoles mais aussi à grande échelle à travers les médias pour sensibiliser la population à l'acceptation de soi et des autres.

Malgré l'hypothèse ancienne de la relation entre la dysmorphophobie et les troubles du comportement alimentaire, la littérature actuelle ne montre pas de liens significatifs.

Les pharmaciens d'officines, tout comme les médecins généralistes, peuvent eux aussi tenir un rôle important d'écoute et de conseil à ce sujet, étant des acteurs importants de proximité au sein du système de soin.

La cocaïne est un alcaloïde extrait à partir des feuilles d’arbre de quatre variétés d’Erythroxylum. Plusieurs formes de consommation existent. On retrouve principalement la voie nasale (sniffée), intraveineuse et inhalée. Elle agit en stimulant le circuit de récompense. Cette stimulation se traduit par la libération de dopamine et sérotonine dans la fente synaptique. Il y a aussi des interactions glutamatergiques complexes qui sont essentielles. L’usager de cocaïne s’expose à de nombreuses complications plus ou moins graves.

Le craving est ce besoin irrépressible de consommer une substance psycho-active. Il traduit le désir de consommer. C’est un concept multidimensionnel. Pour la cocaïne, il implique différentes composantes dans divers domaines : cognitif, émotionnel et comportemental. C’est un élément clinique important dans les addictions. Il peut être mesuré par divers questionnaires dont Obsessive Compulsive Cocaïne Scale.

La consommation en cocaïne est rarement à l’origine d’une demande de prise en charge. Aucun médicament n’a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement du sevrage à la cocaïne. Pour la prévention de la rechute et l’aide au maintien de l’abstinence, la N-Acétylcysteine, généralement utilisée dans le traitement de la toux grasse, peut à forte dose traiter le craving et les syndromes de sevrage à la cocaïne. Les doses varient entre 1200 mg à 3600 mg par jour. Elle est bien tolérée et les effets indésirables sont principalement digestifs.

La N-Acétylcysteine agit en régulant l’homéostasie glutamatergique. Elle restaure la concentration en glutamate extra-synaptique au niveau du noyau accumbens qui est réduit lors d’un craving. Elle est efficace quand les patients sont déjà abstinents.

La schizophrénie est une pathologie plurifactorielle, invalidante et sévère. Elle appartient à la catégorie des psychoses délirantes chroniques. Les symptômes sont multiples et difficiles à déceler au départ, surtout chez un adolescent. Sa physiopathologie n'est pas encore complètement élucidée mais il semblerait que des facteurs génétiques, environnementaux et des dérèglements au niveau cérébral soient responsables de la maladie.

De nombreuses études et enquêtes répertoriées dans cet ouvrage montrent que le cannabis semble intervenir également dans le développement de la schizophrénie. Il est utilisé depuis des siècles mais connaît un essor chez les jeunes qui le consomment de plus en plus précocement et en plus grande quantité. Les effets indésirables sont aujourd'hui bien connus chez cette population, et peuvent être sévères. Le cannabis agit sur le système endocannaboinoïde en le déréglant grâce à sa molécule active, le THC, pendant la période vulnérable qu'est l'adolescence.

C'est durant cette fenêtre temporelle au cours de laquelle de nombreux changements s'effectuent, et de par son action sur le système ecB impliqué dans la schizophrénie, que le cannabis peut jouer un rôle dans la déclaration de cette psychose chez l'adolescent. Il intervient sur diverses fonctions et tissus cérébraux en modifiant leurs fonctionnements. Le cannabis est responsable de psychoses induites identiques aux symptômes de la schizophrénie mais réversibles, qui peuvent parfois être le point de départ d'une psychose chronique.

Le risque d'apparition des troubles est significativement augmenté s'il est consommé très tôt (avant 14 ans), pendant un certain temps (au moins 6 ans) et si la dose est forte. Les taux de THC ne cessent d'augmenter dans les nouvelles variétés cultivées et de nouveaux cannabinoïdes de synthèse commencent à se développer. Ces nouveaux facteurs semblent également induire la survenue de nouvelles psychoses. La schizophrénie chez un adolescent est plus invalidante, les symptômes sont plus sévères, la réponse au traitement antipsychotique plus faible et l'observance diminuée.

La prévention de la consommation de cannabis chez l'adolescent peine à se développer en France. Les passages de policiers ou de formateurs dans les collèges et lycées restent insuffisants. La répression demeure forte et les aides et suivis de ces jeunes consommateurs sont peu développés. La place du professionnel de santé dans cette prévention est floue. Les médecins ne sont pas réellement impliqués dans cette lutte, et le pharmacien y est malheureusement absent.

Au travers de ce document, nous allons dans une première partie plonger au coeur de l’historique de la tératologie. Nous verrons la transition de la tératologie ancienne à la tératologie moderne. Puis, suite au scandale de la thalidomide, nous découvrirons l’émergence des Centres de Tératovigilance à travers le monde. Nous verrons les réseaux que forment ces centres avec, pour exemple, le centre OTIS (Organisation Teratology Information Service) et le centre ENTIS (European Network of Teratology Information Service). Les activités et les intérêts de ces deux réseaux seront étudiés et comparés.

Dans une deuxième partie, nous voyagerons au Canada et, plus précisément à Montréal, afin de découvrir en détail le fonctionnement du centre IMAGe (Information Médicaments, Allaitement et Grossesse). Ce Centre d’appel est réservé aux professionnels de santé et a pour but d’informer sur les données d’expositions connues sur les médicaments durant la grossesse, mais aussi durant l’allaitement. Nous verrons le déroulement d’une journée dans ce centre et le processus complet du traitement d’une question, allant de l’appel du professionnel à la réponse fournie, en passant par les différentes phases de recherche dans ce domaine.

Un deuxième voyage nous mènera en Suisse découvrir un deuxième centre de tératovigilance, le STIS (Swiss Teratogen Information Service), et, là aussi, nous nous intéresserons à ses activités.

Cela nous permettra de faire un parallèle entre ces deux centres en étudiant leurs points communs et leurs différences. Pour finir, nous verrons l’impact qu’un sujet actuel de pharmacovigilance peut avoir sur la pratique quotidienne d’un centre. Nous prendrons l’exemple des nouvelles recommandations sur la dompéridone publiées en 2012 par Santé canada. Son utilisation durant la lactation a conduit le centre IMAGe à publier une analyse de ces données.

L'utilisation d'animaux à des fins thérapeutiques, ou zoothérapie, est une thérapie intégrée en parallèle de thérapies traditionnelles. Elle se pratique sous la responsabilité d'un professionnel et cherche à utiliser le rapport privilégié que développe certaines personnes avec des animaux dans un objectif de thérapie physique, sociale ou mentale. L'animal comme médiateur a un impact sur les troubles cardiovasculaires, sur le bien-être psychique comme l'anxiété, la douleur, et sur les troubles psychiatriques comme l'autisme. L'animal facilite le contact entre le patient et son thérapeute, favorise le dialogue et le bien-être.

La thérapie par le cheval s'inscrit dans cette notion de zoothérapie. Le cheval a cette particularité de permettre une thérapie mentale et physique. Lors de handicap physique, le mouvement du cheval permet de muscler de manière harmonieuse et symétrique les muscles abdominaux et lombaires. La pratique de l'équithérapie améliore la spasticité, l'équilibre, la posture et la coordination motrice. Dans le handicap mental, le cheval prend la place de médiateur entre le thérapeute et le patient. Il permet de travailler les principes nécessaire à la construction de l'individu et s’intègre dans la thérapie de personne souffrant de dépression, d'anxiété, de troubles de la personnalité, de troubles de l'humeur.

L'étude de dix dossiers de patients hospitalisés au centre psychiatrique Henri Laborit à Poitiers a pour objectif de montrer l'impact de l'équithérapie sur les troubles psychiatriques dont ils souffrent et leurs traitements. Nous avons mis en corrélation l'évolution de leurs traitements psychiatriques ainsi que leurs comportements avant le début de thérapie par le cheval et au moment de notre période d'observation. Les résultats montrent que peu de modification sur le traitement psychiatrique sont à noter mais que le comportement des patients est sensiblement amélioré notamment sur l'anxiété, l'agitation, la concentration, la décontraction et la motivation.

La dépendance à la cocaïne est un trouble qui apparaît rapidement et de façon progressive. Cette pathologie entraîne de nombreuses conséquences sur le plan psychiatrique, psychologique, cognitif et social. Le traitement de cette dépendance, comme pour toutes les autres, a deux grands axes : médicamenteux et psychothérapeutique.

Alors qu’il existe de nombreux traitements médicamenteux reconnus et utilisés depuis plusieurs années pour la dépendance à l’alcool, au tabac ou aux opiacés, aucun traitement pour l’addiction à la cocaïne n’a reçu d’AMM malgré plus de 15 ans d’essais cliniques, principalement américains, à base d’antidépresseurs, d’agents agissant directement sur la dopamine et d’antiépileptiques. Dans l’idéal, les médicaments présentant le plus grand intérêt seraient ceux capables de supprimer les phénomènes neurobiologiques provoqués par la consommation, régulière, excessive et prolongée de cocaïne, comme l’euphorie, la dysrégulation du plaisir, le sevrage et le « craving ».

Sur le plan psychothérapeutique, les thérapies comportementales telles que la thérapie cognitive, les entretiens motivationnels, le « drug counseling » et les thérapies psychodynamiques ont fait preuve de leur efficacité. De nombreux médicaments du fait de leur mode d’action et de l’avancée de la compréhension des mécanismes d’action de la cocaïne, ont été testés ou sont en cours d’études. Parmi ceux qui sortent du lot il y a : la dextro-amphétamine, le modafinil, la N-acétyl-cystéine, le baclofène, l’aripiprazole, le bupropion, le disulfiram, la L-dopa carbidopa et surtout les antiépileptiques.

Parmi les antiépileptiques testés il y a la gabapentine, le topiramate, la tiagabine, le valproate, et la vigabatrine. L’activité dopaminergique est modulée par un neuromédiateur inhibiteur : le GABA. C’est de cette activité que dépendent les effets de la cocaïne. Le système gabaergique constitue une cible thérapeutique de choix pour le traitement de la dépendance à la cocaïne. Les antiépileptiques augmentent les taux de GABA cérébraux, facilitent la neurotransmission GABAergique et inhibent l'activité glutamatergique des récepteurs AMPA / kaïnate.

Ainsi, de par leurs mécanismes d’actions, les antiépileptiques offrent une voie intéressante et prometteuse dans le traitement de la dépendance à la cocaïne.