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Introduction : L'agression du SNC par un traumatisme ou une infection génère de la neuroinflammation engendrant des anomalies de la BHE. Les biomarqueurs de l'inflammation comme les cytokines peuvent moduler l'ouverture de la BHE. L'objectif était de comparer la réponse neuroinflammatoire et la perméabilité de la BHE chez des patients cérébrolésés.

Matériel et méthode : La population étudiée était issue de la cohorte PK-pop-LCR (N°2017-002993-37). Les prélèvements plasmatiques et de LCS de 133 patients cérébrolésés, porteurs d'une DVE et sous antibiothérapie pour une infection étaient analysés. Les concentrations de cytokines IL-6, IL-8, IL-10, IL-17 et TNF-α étaient quantifiées par cytométrie en flux tandis que les concentrations d'albumine étaient mesurées par immuno-néphélémétrie laser. Deux groupes de patients étaient comparés : les patients cérébro-infectés (ICM) et les patients ayant une infection extra-cérébrale (IEC).

Résultats : Les deux groupes étaient comparables à l'admission sur leur gravité initiale. Le motif d'admission principal en réanimation était pour les deux groupes l'AVC hémorragique (HSA et HIC). Il y avait une majorité de méningites dans le groupe ICM, une majorité de PAVM dans le groupe IEC et des rapports P/F moyens plus élevés dans le groupe ICM. Dans le LCS, les concentrations des cytokines IL-6, IL-8, IL-10, IL-17 et TNFα étaient significativement augmentées dans le groupe ICM. Dans le plasma, aucune différence n'était mise en évidence entre les différentes concentrations de cytokines hormis pour IL-8 significativement augmentée dans le groupe IEC. Le Qalb était significativement augmenté dans le groupe ICM par rapport au groupe IEC. L'analyse du Reibogramme retrouvait une synthèse locale majoritaire des biomarqueurs inflammatoires chez les ICM.

Conclusion : Chez les patients cérébrolésés, la réponse neuroinflammatoire est plus importante dans le LCS des patients atteints d'une ICM par rapport à ceux avec une IEC. Cela s'accompagne d'une augmentation de la perméabilité de la BHE dans le groupe ICM versus IEC en se basant sur le Qalb. Il s'agit de la première étude mettant en évidence cette différence chez l'homme, celle-ci pourrait faire évoquer une synthèse locale de cytokines dans le SNC. Le lien entre les cytokines et l'ouverture de la BHE reste à explorer in vivo.

La pandémie à COVID 19 a fortement impacté l'organisation du système de santé à travers le monde. Parmi les services particulièrement impactés, les soins intensifs ont fait l'objet d'une demande d'admissions accrue, rendant nécessaire de réaliser des adaptations organisationnelles afin de pouvoir accueillir les patients infectés par le virus mais aussi de continuer à prendre en charge efficacement les patients non-COVID. Ainsi au vu des tensions concernant les places en réanimation, nous souhaitions évaluer l'impact de la pandémie sur la mortalité à moyen terme des patients de réanimation non-COVID.

Pour ce faire, nous avions réalisé une étude monocentrique observationnelle rétrospective comparant la mortalité à 90 jours des patients admis en Réanimation Chirurgical et Neuro-réanimation du CHU de Poitiers, entre une période « avant » pandémie comportant les admissions réalisées entre le 01 Janvier 2019 et le 17 Mars 2020 et une période « pendant » pandémie comportant les admissions réalisées entre le 17 Mars 2020 (inclus) et le 30 Avril 2021.

La mortalité à 90 jours de la sortie de réanimation n'était pas significativement différente entre les deux périodes (27% per-pandémie contre 25% avant, p=0,55). De même, les mortalités en réanimation, hospitalière et à 1 an de la sortie de réanimation ne différaient pas significativement, ainsi que la gravité des patients à l'admission, le taux de réadmission et la durée de séjour post réanimation. En revanche, il y avait une différence significative sur le nombre de jours de réanimation inutiles, diminué de 4 jours par mois en moyenne (p=0,03).

En conclusion, au sein du CHU de Poitiers, la pandémie à COVID-19 n'avait pas augmenté significativement la mortalité à moyen terme des patients de réanimation non-COVID, mais avait diminué le délai d'attente avant la sortie des patients. Une étude de plus grande ampleur sur l'ensemble du territoire français, afin d'inclure les hôpitaux les plus impacté par la pandémie, est nécessaire dans le but de mieux évaluer le retentissement de la pandémie sur les patients de réanimation non-COVID 19.

Le diagnostic des infections de DVE est complexe et aggrave le pronostic neurologique des patients cérébrolésés. Un traitement adapté est nécessaire rapidement mais difficile à obtenir du fait de la distribution limitée dans le LCS due à la barrière hémato-liquidienne. La première cause d’infection liée aux DVE (53%) est due aux Cocci gram positifs, les Staphylocoques notamment à coagulase négative. Ainsi, la vancomycine est le traitement recommandé malgré une diffusion faible de 3 à 48% dans le LCS. Le but de l’étude était de décrire la PK de la vancomycine et d’évaluer son efficacité théorique sur des staphylocoques de différents niveaux de sensibilité.

PKpopLCR, étude prospective multicentrique a inclus 25 patients (CPP17-016a/2017-002993-37) porteurs d’une DVE, traités par vancomycine pour une infection cérébroméningée (ICM) ou extracérébrale (IEC). 120 échantillons de sang et de LCS étaient collectés à J1, J2, J3 et à la fin du traitement : H1, H4, H8. Les concentrations de vancomycine plasmatiques et dans le LCS (CLCS), étaient obtenues par LC-MC/MS. Les concentrations libres (CPL) étaient calculées à partir de la fixation protéique théorique, 45%. L’analyse non compartimentale permettait de calculer les surfaces sous courbe (SSC) des concentrations à l’état d’équilibre (Css), le rapport de concentrations libres (CLCS/CPL) et des SSC (SSCLCS/SSCPL) représentant la diffusion de la vancomycine dans le LCS. Pour la première fois, le paramètre PD retenu pour définir la bactéricidie de la vancomycine dans le LCS était déterminé par le rapport SSC/CMI > 400. Les valeurs de CMI testées étaient 2 et 4 mg/L pour les Staphylocoques.

Les doses de vancomycine reçues étaient de 25 à 90 mg/kg/24h avec dose de charge, excepté 3 patients. Une dose inférieure à 50 mg/kg/24h ne permettait pas d’atteindre des concentrations thérapeutiques plasmatiques 20 – 25 mg/L et cérébrales > 4 – 5 μg/mL. Les SSCLCS/SSCPL étaient supérieurs dans les ICM 0,14 ± 0,11 versus 0,08 ± 0,09 dans les IEC.

Tableau : Rapport SSC/CMI dans le LCS sur des Staphylocoques à des CMI de 2 et 4 mg/L

SSC / CMI (médiane± SD) Efficacité (%)

CMI 2 mg/L 26 ± 21 0% (n = 0)

CMI 4 mg/L 13 ± 11 0% (n = 0)

Aucun patient n’atteignait les objectifs théoriques d’efficacité PK – PD dans le LCS. Nos résultats confirment la faible diffusion de la vancomycine dans le LCS ainsi qu’une efficacité théorique nulle contre les Staphylocoques. Devant ces objectifs PK – PD jamais atteints et une fenêtre thérapeutique très étroite, l’indication de la vancomycine en traitement probabiliste dans les ICM est à réévaluer.

Le PICS pour post-intensive care syndrome est maintenant bien décrit avec des atteintes physiques, psychiques responsable d'une franche altération de la qualité de vie de nos patients à distance de leur sortie de réanimation. Un symptôme restait encore peu étudié avant l'étude ALGOREA, la douleur chronique.

Cette étude offre un nouveau regard sur la douleur des patients de soins intensifs au CHU de Poitiers. Un patient sur 2 est sorti de réanimation chirurgicale avec une douleur persistante. Ce chiffre nous rappelle la nécessité d'une prise en charge antalgique la plus multimodale possible avec à l'avenir de possible progrès grâce à une utilisation plus importante de la kétamine et de l'analgésie loco-régionale.

Un patient sur 4 sera surtout à risque de présenter une douleur chronique. Un dépistage de ces patients douloureux chronique semble plus accessible grâce aux facteurs de risque identifiés dans l'étude ALGO-REA comme le motif d'admission ou la présence d'une douleur à la sortie de soins intensifs.

Toutefois un dépistage seul n'est pas suffisant. Seulement 10 % des patients douloureux chroniques avaient bénéficié de consultations spécialisées de la douleur. La création de consultation post-réanimation permettrait d'identifier et de traiter les composantes du PICS dont la douleur chronique fait partie en orientant les patients vers des soins ou structures spécialisés.

Position du problème et objectif L'anémie fait partie des ACSOS des patients cérébrolésés (d'origine traumatique ou non). Cependant, la valeur minimale d'hémoglobinémie pouvant être tolérée n'est pas clairement définie. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'association entre l'intensité de l'anémie (définie comme la proportion de temps passée sous différents seuils d'hémoglobinémie (Hb)) et le devenir fonctionnel à 3 mois chez des patients cérébrolésés.

Matériel et méthode Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir des données de la cohorte ATLANREA (patients polytraumatisés et/ou cérébrolésés hospitalisés en réanimation), limitée au centre de POITIERS, entre janvier 2013 et mai 2018. A partir des dosages d'hémoglobinémie des 8 premiers jours, un index d'aire a été calculé en divisant la surface représentant le temps passé avec des valeurs d'Hb sous un seuil par la durée totale de monitorage. L'aire sous les différents seuils (10 g/dl, 9 g/dl, 8 g/dl et 7 g/dl) a été calculée par la méthode des trapèzes.

Le statut fonctionnel à 3 mois était déterminé par le score GOSE dichotomisé (pronostic défavorable si décès, état végétatif ou déficience sévère). Le critère de jugement principal a été évalué via une régression logistique multivariée en ajustant sur les variables significativement associées en univariée au devenir fonctionnel ainsi des variables jugées cliniquement pertinentes (âge, sexe, entité traumatique ou non, GCS initial, mydriase à l'admission, score SOFA et IGS II, durée de séjour en réanimation, transfusion sanguine ou non). Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel en ligne https://stats.pvalue.io/.

Résultats et Discussion Parmi les 357 patients étudiés (âge moyen : 52 ans, majorité d'hommes (62%), SOFA : 8±3 ; Hb initiale : 11±3 g/dl ; GCS initial : 7±4), 179 (50%) présentaient un traumatisme crânien. Nous avons récupéré 3925 dosages d'hémoglobinémie au cours des 8 premiers jours. Au cours de ces 8 premiers jours, 180 patients (50%) présentaient au moins une valeur d'Hb < à 10 g/dl, 116 (32%) < 9 g/dl, 63 (18%) < 8 g/dl et 14 (3,9%) < 7 g/dl. 206 patients (58%) présentaient un pronostic défavorable à 3 mois. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les index d'aire d'Hb n'étaient pas associés avec le devenir fonctionnel à 3 mois, qu'importe le seuil choisi (p-value : 0,71 pour 10g/dl ; 0,94 pour 9g/dl ; 0,92 pour 8g/dl ; 0,56 pour 7g/dl).

Conclusion Nous ne retrouvons pas d'association significative entre l'intensité d'anémie au cours des 8 premiers jours de réanimation et le devenir fonctionnel à 3 mois de patients ayant subi une agression cérébrale. Un manque de puissance peut expliquer l'absence de constatation d'impact péjoratif en-dessous du seuil de 7g/dl.

Le traitement des infections en réanimation est un défi en raison d'une morbi-mortalité élevée. Les modifications physiologiques des patients de réanimations altèrent la pharmacocinétique (PK) des antibiotiques et peut générer des concentrations infra-thérapeutiques. La Vancomycine (VANCO), hydrophile, est impactée par ces modifications, notamment par l'hyperfiltration glomérulaire (HFG), son monitorage est donc recommandé. Le but de cette étude était d'étudier les FI de VANCO J1 en réanimation.

Dans cette étude rétrospective, entre 2015 et 2017, dans deux services de réanimation (chirurgicale et neurochirurgicale), étaient inclus tous les patients traités par VANCO intraveineuse, exclus ceux traités avant l'admission, la cible VANCO J1 était > 15mg/mL. Les différents facteurs pouvant modifier la PK de la VANCO étaient relevés (âge, BMI, IGSII, SOFA, fonction rénale, suppléance d'organe, dose administrées, pathologie). Le critère de jugement principal était l'obtention d'une VANCO J1 cible. Deux groupes étaient comparés, groupe Succès (S) et groupe Echec (E), en analyse univariée puis en régression logistique multivariée pour les paramètres avec p<0,2.

147 patients étaient traités par VANCO, 132 patients étaient inclus, 20,4% n'avaient pas de dosage à J1. La dose de charge médiane était de 14,15mg/kg (11,95 – 15,75), la dose quotidienne médiane était de 28,44mg/kg (23,38 – 32,71), la VANCO J1 médiane était de 14,2mg/mL (11,5 – 21), 39% des patients atteignaient l'objectif. L'âge (51,7 ans vs 60,3 ans), une dose quotidienne plus faible (2038 mg vs 2417 mg), une HFG (créatininémie > 130mL/min/m2, 59% vs 31%), l'administration de noradrénaline (40% vs 59%) et une pathologie neurologique (67% vs 41%) étaient significativement plus élevées dans le groupe E versus S, respectivement. En régression logistique, l'augmentation de la dose quotidienne, avec un OR de 1.14 (IC 95% 1.07; 1.22)) par 100mg de VANCO supplémentaires administrés, et la présence d'une pathologie neurologique (OR 0.395 (0.158; 0.967)) influençaient indépendamment l'obtention de la concentration cible de VANCO J1.

Les concentrations thérapeutiques sont atteintes dans moins de la moitié des cas en réanimation. Une amélioration des pratiques est nécessaire afin d'obtenir la Vancocinémie cible dès J1, notamment chez les patients neurolésés chez qui une augmentation des posologies semble nécessaire.

Introduction : Le bilan entrées/sorties (BES) correspond à la somme des apports et déperditions de l'organisme. En réanimation, il a été montré qu'un BES inadapté peut avoir des conséquences sur la morbi-mortalié, dans de nombreuses situations cliniques. Concernant la réanimation du traumatisé crânien (TC) grave, il existe peu de documentation. L'objectif de notre étude était de déterminer s'il existe une corrélation entre BES et pression intra-crânienne (PIC) à la phase initiale de la prise en charge.

Matériels et Méthodes : Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentrique s'est déroulée dans 3 réanimations chirurgicales et neurochirurgicales. Les patients traumatisés crâniens graves avec un score de Glagow (GCS) < à 8 à la prise en charge ou présentant une dégradation neurologique avec CGS < 8 dans les 24 premières heures étaient inclus. L'objectif principal était d'étudier le rapport entre le BES et les valeurs de la PIC à la phase précoce d'un TC grave (J5). Les objectifs secondaires étaient d'étudier le rapport entre la BES sodée et la variation de PIC entre J0 et J5 et le rapport entre BES et durée d'hospitalisation en réanimation chez le traumatisé crânien grave à la phase précoce.

Résultats : Entre 2015 et 2017, 106 patients ont été inclus. Le BES cumulé à J5 était en moyenne de 6676mL (SD 5294mL). Il n'existait aucune corrélation entre BES et valeur de PIC de J5. Il n'y avait pas non plus de corrélation entre BES sodé et variation de PIC entre J0 et J5 ni entre BES et durée de séjour en réanimation (durée moyenne de 24jours (SD+/-20j). La mortalité en réanimation était de 22%, la cause principale était l'hypertension intra-crânienne réfractaire (48%).

Conclusion : Il n'existe pas de corrélation entre BES et PIC à la phase initiale de la prise en charge du TC grave. Cependant, il semble pertinent d'adapter nos apports liquidiens aux besoins strict des patients.

Les barrières physiologiques cérébrales (BC) limitent la diffusion des antibiotiques jusqu'au site de l'infection et l'efficacité thérapeutique de nombreuses infections du système nerveux central (SNC), notamment en cas de bactérie multi-résistante (BMR). L'arsenal thérapeutique disponible évolue peu depuis plusieurs décennies et l'optimisation de l'antibiothérapie, via la connaissance pharmacocinétique (PK), est indispensable afin d'obtenir un effet antimicrobien maximal à toxicité minimale. Le LNZ est indiqué dans le traitement des infections nosocomiales à Cocci Gram Positif, et les données PK chez l'homme montrent une grande variabilité alors qu'aucune étude animale n'existe dans le LCR. Cette étude a pour objectif de définir le profil PK du LNZ chez l'animal sain.

Après anesthésie par Isoflurane 3%, 25 rats adultes sains (300 g) recevaient, en intraveineux 8,5 mg/kg de LNZ ; 5 rats par temps de prélèvement (T0,5 (30 min), T1 (1 h), T2, T4,T6) après l'injection étaient nécessaires pour l'obtention des 5 profils PK dans le LCR et le plasma. Sous anesthésie, le LCR était ponctionné dans la grande citerne et le sang par ponction intra-cardiaque létale. Après centrifugation, 100 µL de plasma était obtenu. La méthode analytique utilisait une technique validée de LC-MS-MS . Les concentrations libres plasmatiques étaient calculées selon la fixation protéique théorique de 31% du LNZ. Les paramètres PK étaient calculés selon un modèle non-compartimental, par la méthode des trapèzes.

Le rapport des surfaces sous courbe (SSC) des concentrations libres du LCR et du plasma était de 0,40. A T0,5, les concentrations moyennes dans le LCR de LNZ ( 2 980 ng/mL) étaient 2,7 fois inférieures à celles du plasma (8 035 ng/mL) et demeuraient inférieures pour toute la cinétique . La constante d'élimination dans le plasma était de 0,487/h. Les valeurs de clairance, de demi-vie et de volume de distribution obtenues à partir de Ke étaient de 372 mL.h/kg, 1,42h et 764 mL/kg, respectivement.

La distribution du LNZ dans le LCR chez le rat sain est limitée. Le ratio des SSC est de 0,40 ; ratio moindre que ceux décrits chez l'Homme allant de 0,56 à 0,80 (1,2,3). Ces différences sont probablement attribuables à l'augmentation de perméabilité de la barrière hémato-encéphalique (BHE) en contexte d'inflammation et d'infection (méningite, ventriculite). Une pompe d'efflux actif présente sur les BC expliquerait la pénétration limitée du LNZ ; aucune n'a été décrite à ce jour. Ainsi, des études complémentaires sur modèles animaux avec inflammation et infection des BC sont nécessaires afin d'explorer la variabilité du ratio et une étude in vitro pour définir l'éventuel transporteur limitant la distribution du LNZ dans le LCR. Ensuite, des extrapolation inter-espèces pourraient être envisagée grâce à une modélisation PK semi-physiologique (PB-PK) pour optimiser les schémas thérapeutiques recommandés.