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Dahyot-Fizelier Claire

Les travaux encadrés par "Dahyot-Fizelier Claire"

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  • Évaluation du monitorage de la température centrale par la méthode non invasive du "zero heat flux" comparée à la méthode invasive par cathéter artériel fémoral chez les patients de réanimation    - Loupec Bastien  -  05 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La température centrale fait partie du monitorage des patients en réanimation, notamment en cas d'hypothermie thérapeutique ou chez les cérébrolésés pour la prévention des ACSOS. Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables.

    Un dispositif récent non invasif, 3MTMSpotOnTM permet une mesure continue de la température centrale, par voie transcutanée par la méthode du "zero heat flux", grâce à une électrode frontale changée quotidiennement. L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III, n° 2014/03), a été d'étudier la performance de la mesure de la température centrale par le "zero heat flux", Tzhf, comparée à la température invasive, au niveau de l'artère fémorale, mesurée via un dispositif PiCCO® "Tart", comme méthode de référence.

    Matériel et méthodes : Du 02 Août 2014 au 25 Juillet 2016, 18 adultes hospitalisés en réanimation, monitorés en continu par PiCCO® et électrode SpotOnTM recueillant respectivement la Tart et la Tzhf ont été inclus. Les données ont été recueillies, pendant un à six jours, manuellement chaque heure ou automatiquement toutes les 5 minutes. Les données quantitatives ont été exprimées en médiane et 25-75ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre Tzhf et Tart a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples pour obtenir les biais et les limites d'agrément.

    Résultats : Les patients, âgés de 54 [50-60] ans, ratio homme/femme : 1,57, IGSII : 41 [35-65], étaient majoritairement des cérébrolésés (16 dont 2 arrêts cardiaques) ou hospitalisés pour sepsis (2). 12570 paires de mesures de température centrale (Tzhf, Tart) ont été analysées. Les valeurs de Tart étaient comprises entre 34,7 et 39,4°C. Les biais et limites d'agrément pour le Tzhf sont de 0,03 ± 0,43 comparées à Tart. On note une diminution de la fiabilité des mesures de température pour des valeurs extrêmes, notamment en cas d'hypothermie profonde ≤ 35°C, avec un biais et des limites d'agrément de -0,49 ± 0,55°C, respectivement. On retrouve une dermabrasion, sans séquelle, sous le capteur chez 2 patients. Aucune allergie n'est survenue, ni décollement accidentel.

    Conclusion : La mesure de la Tzhf semble fiable comparée à la Tart. dans un large intervalle de température. Toutefois, de nouvelles études sont nécessaires pour évaluer le SpotOnTM spécifiquement dans l'hypothermie chez des patients de réanimation.

  • Apport de la ventilation protectrice et d'une approche systématique de l'extubation chez les patients cérébrolésé    - Drilleau Rémi  -  05 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les patients cérébrolésés représentent un enjeu majeur de santé publique. Le devenir de ces patients dépend des lésions initiales et du bon contrôle des ACSOS. Leur évolution se complique fréquemment de PAVM et de SDRA favorisés par la ventilation mécanique. Dans cette étude, prospective, multicentrique, de type « avant / après » pilotée par le CHU de Nantes, l'intérêt de la mise en place d'une ventilation protectrice et d'une approche systématique de l'extubation, sur le devenir et les complications respiratoires et neurologiques, était évalué. Ce travail s'est intéressé uniquement aux données relatives au centre de Poitiers.

    De juillet 2013 à juin 2014, 81 patients ont été inclus : 45 lors de la phase observationnelle et 36 lors de la phase interventionnelle. Après une formation de 2 mois auprès du personnel en charge de ces patients, une ventilation protectrice (Vt 6-8 ml/kg de Poids Idéal Théorique, PEP ≥ 6 cm d'H2O) était appliquée. Une extubation devait être réalisée dans les 48H suivant l'obtention de critères précis. Les paramètres de ventilation, les complications, le devenir des patients et le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J90 étaient alors recueillis.

    Aucune différence statistique n'a été constatée quant au nombre de jours sans ventilation mécanique (50 jours contre 64 jours). En revanche, il est à noter une diminution significative de l'incidence de SDRA mais pas des PAVM. L'extubation selon les critères définis a permis de diminuer significativement les échecs d'extubation ainsi que les auto-extubations. Il n'y avait pas de différence concernant la mortalité malgré une tendance marquée (40% versus 22%). Cependant une majoration significative des séquelles graves était notée. Cette ventilation n'a pas entrainé de répercussion sur la PIC ni la PaCO2.

    Cette étude comporte de nombreuses limites et notamment un faible taux d'adhésion au protocole. Cependant, elle a démontré que la ventilation protectrice pouvait être utilisée en toute sécurité. Mais, d'autres études seront nécessaires afin de prouver le bénéfice de cette ventilation chez les patients cérébrolésés.

  • Évaluation des connaissances sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes, des proches de patients cérébrolésés hospitalisés en réanimation au CHU de Poitiers    - Gaufichon Anne-Emmanuelle  -  14 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    En France, la majorité des prélèvements d'organes provient de donneurs en état de mort encéphalique (moins de 1% des décès survenant à l'hôpital). Du fait de l'élargissement des indications médicales et du vieillissement de la population, le nombre de patients inscrit sur liste d'attente de greffe ne cesse de progresser. De plus, la moitié des donneurs potentiels ne sont pas prélevés. Le refus du défunt ou de sa famille, reste en 2013 la raison principale de non prélèvement. Des études précédentes ont montré que ces refus étaient majoritairement dus à l'ignorance de la volonté du défunt et à un manque de connaissances de la population sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes.

    Cette étude prospective, monocentrique, menée de juillet 2013 à juillet 2015 dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale du CHU de Poitiers, visait à évaluer les connaissances des proches de patients cérébro-lésés hospitalisés en réanimation, à propos du coma, des séquelles éventuelles, de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes au moyen d'un questionnaire anonyme distribué aux proches à l'issue d'un second entretien médical. Un score de réponses correctes sur 10 était établi.

    Nous avons recueilli et analysé 28 questionnaires. La médiane des scores de bonnes réponses était de 5/10. Seule une personne a donné une réponse correcte et complète à la question sur la signification de la mort encéphalique et un tiers des répondants ont donné une réponse fausse. Au sujet de la loi relative au prélèvement d'organes, seuls 43% des répondants disaient en connaître l'existence et seuls 14% connaissaient le contenu de cette loi. 64% des répondants avaient déjà parlé du prélèvement d'organes au sein de leur famille mais seuls 29% des répondants déclaraient que leur proche hospitalisé leur avait donné son avis à ce sujet et seuls 39% des répondants déclaraient avoir eux-mêmes exprimé leur avis à leurs proches. Les personnes ayant exprimé leur position avaient des meilleurs scores que les autres : 64% des personnes ayant exprimé leur position avaient un score de bonne réponse supérieur à 5/10 contre 35% pour les autres.
    La raison principale pour laquelle ils refusaient le prélèvement d'organes était le refus de prendre une telle décision sans connaître la volonté de leur proche à ce sujet (54%). Dans 82% des cas, les répondants n'avaient pas connaissance d'éventuelles directives anticipées de leur proche. Seuls 21% des répondants s'estimaient très bien informés au sujet du prélèvement d'organes et 61% auraient souhaité avoir de plus amples informations sur ce sujet. La source d'information principale des personnes interrogées était les médias. Enfin, 43% des répondants avaient trouvé le questionnaire choquant.

    La principale limite de cette étude est le faible nombre de questionnaires récupérés du à la difficulté de le présenter aux familles dans ce contexte difficile.

    Cette étude, dont les résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, révèle à la fois un manque de connaissances et un manque de discussion au sujet de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes, pouvant influencer négativement l'acceptation du prélèvement d'organes.
    Ainsi, il parait essentiel de sensibiliser la population à ce sujet afin de favoriser le dialogue et le positionnement de chacun de son vivant, afin de diminuer le nombre des refus lié à un défaut d'information ou à la méconnaissance de la volonté du défunt.

  • Étude de la pharmacocinétique du paracétamol dans le liquide céphalorachidien chez des patients porteurs d'une dérivation ventriculaire externe    - Eboueya Alexandre  -  03 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La distribution cérébrale des médicaments est dépendante à la fois de leurs propriétés physico-chimiques et des barrières cérébrales (BC). Ainsi, l'exploration de la pharmacocinétique (PK) des médicaments à visée cérébrale reste encore à ce jour difficile à réaliser chez l’homme, d'où l'intérêt de développer des modèles de pharmacocinétique basée sur la physiologie (PBPK) à partir de molécules à diffusion passive afin de décrire la physiologie de base de la distribution cérébrale. Le but de notre étude était de caractériser les paramètres PK du paracétamol, utilisé comme marqueur de diffusion passive, dans le sang et le liquide céphalo-rachidien (LCR) chez des patients cérébro-lésés porteurs d'une dérivation ventriculaire externe (DVE).

    Matériel et méthodes : Après le consentement éclairé d'un proche, onze patients victimes d'un accident vasculaire hémorragique ont reçu 1 g de paracétamol injecté par voie intraveineuse sur 30 minutes. Neuf prélèvements de LCR et six à neuf prélèvements de sang étaient réalisés pendant 6h. Les dosages étaient réalisés par chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC). Une analyse non compartimentale a permis d'estimer les paramètres PK et les surfaces sous courbes (SSC) plasmatique et cérébrale. Les concentrations plasmatiques mesurées en paracétamol correspondaient à des concentrations totales, celles-ci ont été corrigées par la fraction liée du paracétamol afin d'obtenir des concentrations libres plasmatiques.

    Résultats : La moyenne des ratio des SSC des concentrations libres de paracétamol dans le LCR sur celles plasmatiques (SSCLCR/SSCLIB) était de 90 ± 20 %. Le pic de concentration libre plasmatique était de 18,7 ± 5,8 μg/mL et celui dans le LCR de 8,3 ± 2,8 μg/mL, retardé dans le LCR comparativement au plasma, 2,2 ± 0,6 h vs 0,5 ± 0,1 h après l'injection. La demi-vie d'élimination était de 1,6 ± 0,5 h dans le plasma, et de 2,0 ± 0,7 h dans le LCR.

    Conclusion : Ce travail décrit pour la première fois la PK du paracétamol dans le LCR issu d’une DVE chez l'adulte. Il retrouve un ratio SSCLCR/SSCLIB proche de 1, confirmant la diffusion passive du paracétamol chez l’homme dans le LCR. Cependant, ce résultat est en désaccord avec celui retrouvé lors d'une étude PBPK chez le rat, dans laquelle la moyenne des ratio des SSC des concentrations LCR sur celles plasmatiques était proche de 30%. Notre étude devra être complétée par une étude explorant la PK du paracétamol dans le liquide extracellulaire (LEC) cérébral afin de valider l'extrapolation à l'homme du modèle PBPK de diffusion passive développé chez le rat.

  • Évaluation du monitorage de la température centrale par la méthode non invasive du « zero heat flux » chez les patients de réanimation    - Lamarche Solene  -  03 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La température centrale, présente dans les organes, fait référence car non influencée par la température extérieure ou la vasoconstriction cutanée. Elle fait partie du monitorage des patients en réanimation, notamment en cas d'hypothermie thérapeutique ou chez les cérébro-lésés pour la prévention des ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique). Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables.
    Un dispositif récent non invasif, 3M SpotOn, permet une mesure continue de la température centrale, cérébrale, par voie transcutanée par la méthode du « zero-heat flux », électrode frontale changée quotidiennement.
    L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III), a été d'étudier la performance de la mesure de la température centrale par le zero-heat flux comparée à la température oesophagienne « T oeso » et la température invasive, sanguine, mesurée via un dispositif PiCCO « T art », comme méthodes de référence.

    Mathériel et méthodes : Du 02 août au 20 novembre 2014, 52 adultes hospitalisés en réanimation, monitorés en continu par sonde thermique oesophagienne et électrode SpotOn ont été inclus; 7 bénéficiaient également d'un monitorage par PiCCO recueillant la T art. Les données ont été recueillies, pendant un à cinq jours, manuellement chaque heure ou automatiquement toutes les 5 minutes. Les données quantitatives ont été exprimées en médiane et 25-75 ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre T zhf et T oeso et entre T zhf et T art a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples pour obtenir les biais et les limites d'agrément Une analyse multivariée a recherché les facteurs pouvant influer la précision de la mesure entre T zhf et T oeso (curarisation, hémodynamique instable, refroidissement actif).

    Résultats : Les patients, âgés de 57 [51-60] ans, sexe ratio (homme/femme) : 1,08, IGSII de 55 [46-60], étaient majoritairement des cérébro-lésés (80% dont 10% d'arrêts cardiaques (ACR)) ou hospitalisés pour sepsis (10%). 31298 paires de mesures de température centrale (T zhf, T oeso) et 1850 triplets de mesures (T zhf, T oeso, T art) ont été analysées. Les valeurs de Toeso ont été comprises entre 33 et 40°C. Les biais et limites d'agrément pour le T zhf sont de -0,20±0,54°C comparées à T oeso et de -0,00±0,36°C comparées à T art. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tzhf sont l'hémodynamique instable [OR:1,19(1,14 -1,23)], la curarisation [OR:2,57(IC95%:2,43-2,72)] et le refroidissement actif [OR:1,66(IC95%:1,58-1,75)].
    On retrouve une dermabrasion, sans séquelle, sous le capteur chez 5 patients avec pansement de tête sur 17. Aucune allergie n'est survenue, ni décollement accidentel.

    Conclusion : Ces résultats suggèrent une bonne concordance entre T zhf et T oeso, ainsi que T art. La mesure de température centrale transcutanée permet de s'affranchir du mauvais positionnement ou déplacement de la sonde thermique oesophagienne et d'accéder à la température cérébrale non invasive, trouvant ainsi son indication chez les cérébro-lésés ou dans l'ACR dans le contrôle thermique.

  • CONSTIPREA : évaluation de la gestion de la constipation en réanimation : enquête nationale auprès des réanimateurs français    - Kerdjana Lamia  -  27 mai 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La constipation en réanimation, d'origine multifactorielle, est définie comme l'absence de selles depuis plus de 3 jours consécutifs. Elle survient chez plus de 64% des patients et participe aux difficultés de sevrage de la ventilation mécanique, à une durée d'hospitalisation prolongée et à une mortalité accrue. L'application des recommandations européennes de l'ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) sur la gestion des troubles du transit en réanimation n'a jamais été évaluée. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer leurs connaissances, attitudes et pratiques sur la gestion de la constipation en réanimation.

    Matériel et méthodes : Un questionnaire informatique a été diffusé par mail auprès des réanimateurs français. Il comportait 38 questions dont 10 sur les participants, 13 évaluatives cotées 0 ou 1 selon les recommandations permettant le calcul d'un score de connaissances, 9 portant sur les attitudes des réanimateurs vis-à-vis de la constipation et 5 sur un cas clinique coté sur 4. Les statistiques sont descriptives, exprimées en pourcentage.

    Résultats : En 2 mois, 576 réponses (1603 envois) ont été enregistrées sur Google Drive™. Quarante deux pour cent des répondants ont entre 30 et 39 ans, 69% sont des anesthésistes-réanimateurs séniors, 77% travaillent en centre hospitalier universitaire et le sexe ratio homme/femme est 2/1. La moyenne du score de connaissances chez l'ensemble des répondants est de 7,5/13, allant de 2 à 12. La moyenne du score de cas clinique est de 2,3/4, allant de 0 à 4. Les 2 scores sont significativement associés au grand nombre de lit dans l'unité du répondant. Les réanimateurs ne connaissent ni les médicaments, ni les désordres clinico-biologiques qui favorisent la constipation (1,4% et 3% respectivement) ; 77% sous-estiment l'incidence de la constipation en réanimation et 63% pensent que la constipation influe sur la mortalité. Seuls 7% des répondants ont un protocole de gestion de la constipation alors que 93% ont une surveillance systématique du transit dans leur service et que 61% considèrent que la constipation est une préoccupation quotidienne. Un traitement de la constipation est néanmoins initié dans les 6 jours suivant le début de l'hospitalisation par 72% des répondants. Enfin, seuls 5% des répondants envisagent d'assister à une session sur les troubles du transit en réanimation à l'occasion d'un congrès national.

    Discussion : Il s'agit de la première enquête nationale évaluant les connaissances, attitudes et pratiques des réanimateurs français sur la gestion de la constipation. Leurs connaissances sont insuffisantes et des mesures sont nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients, comme la rédaction de protocoles écrits, l'informatisation des services, l'enseignement lors de la formation initiale. Ces lacunes sont probablement en rapport avec le manque d'intérêt des réanimateurs pour le sujet.

  • Gestion péri-opératoire du patient splénectomisé : enquête nationale auprès des médecins anesthésistes-réanimateurs    - Rousseau Ludivine  -  07 novembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Chaque année en France, 6000 à 9000 patients sont splénectomisés ou embolisés. L'asplénie les expose à des risques infectieux augmentant leur morbi-mortalité, ce qui nécessite une prise en charge spécifique. Malgré l'existence de recommandations, la prévention péri-opératoire reste méconnue des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et aucune donnée française n'existe. L'objectif de ce questionnaire était d'évaluer leurs connaissances sur la gestion péri-opératoire des splénectomisés en France.

    Matériel et Méthodes : Un questionnaire informatique, comprenant 7 questions descriptives et 19 questions évaluatives, portant sur les connaissances et les pratiques de la gestion péri-opératoire du patient splénectomisé a été envoyé par courriel par la SFAR aux MAR inscrits. Les statistiques étaient descriptives.

    Résultats : En 4 semaines, 550 réponses ont été enregistrées. Les deux classes d'âges les plus représentées parmi les MAR répondants étaient les plus de 50 ans (39 %) et les 30-40 ans (30 %) ; 70 % d'entre eux étaient des praticiens non universitaires et 58 % exerçaient en centre hospitalier universitaire. La majorité des MAR (99 %) connaissaient le risque infectieux par le pneumocoque. En revanche, celui par Haemophilus influenzae et le méningocoque était ignoré par 25 et 40 % des MAR, respectivement. Ainsi, 98 % des MAR vaccinaient leurs patients : contre le pneumocoque dans 100 % des cas, contre Haemophilus et le méningocoque dans seulement 74 % et 66 % des cas, respectivement. Seuls 7 % les vaccinaient contre la grippe. Seule la moitié des MAR réalisaient la vaccination dans le délai recommandé de 14 à 45 jours, avant une splénectomie programmée (54 %) ou après en cas d'urgence (56 %). Une antibioprophylaxie était prescrite par 89 % des MAR, pour une durée de 2 ans dans seulement deux tiers des cas. L'oracilline, recommandée, était utilisée dans trois quarts des cas, suivie par l'amoxicilline. Seuls 30 % avaient un protocole de service pour la prise en charge du patient splénectomisé. Les MAR informaient leurs patients du risque infectieux lié à la splénectomie dans 87 % des cas, essentiellement par oral, avec remise d'une information écrite ou d'une carte de splénectomisé dans seulement 21% et 28 % des cas, respectivement.

    Conclusion : Il s'agit de la première enquête nationale française évaluant les connaissances et pratiques des MAR sur la gestion péri-opératoire des patients splénectomisés. Les résultats sont proches de ceux de l'enquête de Bridgen portant sur des médecins généralistes. Malgré l'existence d'une mise au point récente, notre enquête montre que des efforts restent nécessaires pour améliorer les pratiques, notamment concernant les vaccinations, insuffisantes contre Haemophilus, le méningocoque et la grippe, avec des délais non respectés en cas de splénectomie en urgence. L'information écrite fait également défaut. Ainsi, la mise en place de protocole de service intégrant une check-list pourrait permettre d'améliorer cette prévention.

  • Étude de la colonisation des dérivations ventriculaires externes (DVE) et de son incidence sur la survenue d'infections cérébro-méningées    - Timricht-Si Ahmed Najette  -  12 juin 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dérivation du liquide céphalo-rachidien est largement utilisée en réanimation neurochirurgicale. Elle se complique, en moyenne, dans 8% des cas, d'une infection cérébro-méningée aggravant la morbidité. Par analogie aux cathéters veineux centraux, la colonisation des DVE précède probablement l'infection mais peu d'études s'y sont intéressées. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la colonisation bactérienne des DVE. Les objectifs secondaires étaient de déterminer l'incidence des infections cérébroméningées et les facteurs associés à la survenue de cette complication.

    Matériels et Méthodes : Après accord du CPP et recueil de leur non-opposition, les patients porteurs d'une DVE étaient inclus sauf s'ils présentaient une méningite préexistante ou s'ils décédaient avant la 48ème heure. Lors de l'ablation de la DVE, un prélèvement de LCR, un bilan biologique (NFS, biochimie) et la mise en culture du cathéter étaient réalisés. La colonisation était définie par l'isolement d'une bactérie à la culture du cathéter pour un seuil >1000 UFC/ml et l'infection par une culture positive de LCR quel que soit le seuil et/ou une hypoglycorachie (glycorachie < 0,6 g/l ou ratio glycorachie/glycémie < 0,5). Les patients étaient répartis en deux groupes : avec infection méningée (I-DVE) et sans infection (NIDVE). Les résultats sont exprimés en médiane [interquartiles]. Les variables qualitatives étaient comparées par le test de Mann-Whitney et les variables catégorielles par le test de Fisher.

    Résultats : 79 patients (âge 58 ans [46-65] ; SAPS II 49 [39-54] ; durée de séjour 27j [18-42]) étaient porteurs de 88 DVE posées dans 89% des cas pour hydrocéphalie avec 81% d'inondation ventriculaire. La durée médiane de dérivation ventriculaire était de 15j [10-19]. L'incidence globale des colonisations de DVE était de 19% et celle des infections cérébroméningées de 11% (n=10) avec une colonisation dans 88% des cas par des bactéries saprophytes de la peau. Le taux de colonisation était significativement plus élevé dans le groupe I-DVE (70% vs 17% (p < 0,05)). Le nombre de DVE par patient était significativement plus élevé dans le groupe I-DVE (70% vs 14% (p < 0,05)), mais toutes les infections survenaient lors du 1er drainage. La durée de maintien de la 1ère DVE n'était significativement pas différente dans les 2 groupes (I-DVE 14j [8-14] vs NI-DVE 13j [9-18] (p < 0,05)). Dans le groupe I-DVE, les bactéries identifiées dans le LCR et à la culture de DVE étaient identiques dans 8 cas sur 10. Aucune différence statistiquement significative n'était retrouvée entre les deux groupes concernant la durée de séjour, la morbidité et la mortalité (24% NI-DVE vs 30% I-DVE (p < 0,05)) des patients.

    Discussion : Dans cette étude, les taux de colonisation des DVE de 19% et d'infections cérébro-méningées de 11% étaient comparables à ceux retrouvés dans la littérature. L'infection était, dans 2/3 des cas, liée à une colonisation à des bactéries commensales de la peau. Ainsi la diminution de la colonisation cutanée pourrait permettre de diminuer l'incidence des infections de DVE encore trop élevée.

  • Valeur prédictive de la procalcitonine, PCT, pour le diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, PAVM, chez le patient cérébro-lésé    - Pain Flavie  -  16 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patients cérébro-lésés développent dans 20 à 50% des cas une PAVM, aggravant leur morbi- mortalité. Leur dépistage précoce est donc une priorité afin d'optimiser la prise en charge. La PCT est un biomarqueur qui permettrait de différencier une infection bactérienne d'un syndrome inflammatoire non infectieux. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer, chez les patients cérébro-lésés, la valeur prédictive de la PCT réalisée à l'admission dans le dépistage des PAVM précoces.

    Matériel et Méthodes : Après accord du CPP et information, les patients cérébro-lésés avec une ventilation prévisible > 48 heures, étaient inclus. Une PCT était réalisée à l'admission (J0) et lors d'une suspicion de PAVM (JPAVM) selon les critères de l'ATS. La pneumopathie était confirmée par une culture positive d'une aspiration trachéale > 106 ufc/ml. Les données démographiques, de sévérité, de séjour, de ventilation mécanique et pronostiques étaient relevées. Les patients étaient répartis en deux groupes, ceux avec (PAVM +) et sans PAVM (PAVM -). Le seuil de PCT > 0,5 ng/ml était retenu comme seuil de PAVM pour l'analyse statistique. Les données catégorielles et continues ont été comparées par des tests non paramétriques. Les résultats sont exprimés en médiane [interquartiles]. Le seuil de significativité était à p < 0,05.

    Résultats : 61 patients cérébro-lésés (âge 41 ans [32-58]; SAPS II 47 [42-52] ; Glasgow 7 [5-9], durée de séjour 24j [12- 31]) étaient inclus. L'incidence globale des PAVM était de 51% avec une médiane de survenue de 7 jours [4-10]. Les groupes PAVM- et PAVM+ étaient comparables. Dans le groupe PAVM+, aucune différence significative n'était retrouvée entre la médiane de PCT à J0 dans le groupe PAVM + précoce (0,466 [0,098- 1,337] ng/ml) et PAVM - (0,173 [0,082-0,612] ng/ml), et la PCT J0 > 0,5ng/ml n'était pas prédictive de PAVM précoce (VPP=47% ; VPN=69% ; p= 0,361). Aucune différence significative de PCT J0 n'apparaît entre les patients PAVM+ tardive et PAVM- (0,138 [0,115-0,700] ng/ml vs 0,173 ng/ml [0,082-0,612] ng/ml ; p = 0,390). La PCT à J0 était significativement plus élevée chez le traumatisé crânien (0,629 [0,121-1,85] ng/ml vs 0,130 [0,068-0,178] ng/ml ; p < 0,001) mais avec un chevauchement des valeurs. La mortalité était de 23% et la PCT J0 n'était pas différente entre les patients décédés (0.14 [0,08-0,55] ng/ml) et vivant (0,21 [0.09-1.19] ng/ml).

    Discussion : Chez les patients cérébro-lésés, la PCT mesurée à l'admission en réanimation n'est pas prédictive du développement d'une PAVM précoce. De plus dans cette même population, la PCT est un mauvais outil diagnostique. La PCT à J0 est plus élevée chez les traumatisés crâniens, probablement en rapport avec une réponse inflammatoire accrue. Ainsi, la PCT J0 et le jour de la suspicion de PAVM n'est pas un bon outil biologique de dépistage ni pronostique chez le cérébro-lésé, mais une étude complémentaire est nécessaire.

  • Epidémiologie et facteurs de risques d'évolution défavorable à six mois des patients victimes d'hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d'anévrysme dans le service de réanimation neurochirurgicale de Poitiers entre octobre 2007 et octobre 2009    - Dufour Julien  -  07 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'HSA est une pathologie fréquente, touchant des patients en bonne santé, avec une mise en jeu du pronostic vital et des conséquences redoutables tant sur le plan somatique que psychologique. Sa prise en charge incluant une surveillance en unité de soins intensifs, un traitement symptomatique associé à une exclusion de l'anévrysme est émaillée de complications aggravant le pronostic du patient. Il n'y a pas de données épidémiologiques françaises fiables, c'est pourquoi cette cohorte a été instaurée.

    Matériel et méthodes : Cette étude de cohorte était prospective observationnelle nationale, dont seuls les résultats de Poitiers sont présentés. Etaient inclus les patients adultes hospitalisés en réanimation neurochirurgicale pour HSA sur rupture anévrysmale. Le recueil de données comportait les caractéristiques des patients et les facteurs de risque d'HSA, l'état clinique sur les lieux de la rupture, l'état clinique et radiologique dans le centre de référence, les complications, le pronostic et la réhabilitation socio-professionnelle à six mois. La recherche de facteurs de risques de mauvaise évolution à six mois était réalisée avec une analyse univariée par le test de Fischer ou du Chi ².

    Résultats : Entre octobre 2007 et octobre 2009, 135 patients ont été inclus dans la cohorte au CHU de Poitiers. La médiane d'âge était de 50 ans, avec 2 /3 de femme. Concernant la gravité initiale 43 % avait un score WFNS grave, le scanner cérébral retrouvait 60 % de formes radiologiques graves (Fisher > 2). Le traitement du sac anévrysmal était réalisé par embolisation dans 75% des cas et par clipping chirurgical dans 7% des cas avec un délai médian de 1 jour. La mortalité en réanimation était de 25%, les principales complications retrouvées étaient l'HTIC (35%), le vasospasme (13%), l'hydrocéphalie (14%), le resaignement (6,5%), les troubles endocriniens (36%), les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (20%) et les SDRA (20%). Une DVE était posée chez 20% des patients et une osmothérapie pour 28% d'entre eux. Sur les 135 patients initiaux 70% étaient recontactés, une évolution était favorable dans 2/3 des cas avec les échelles de Rankin modifiées et de GOS. Sur l'ensemble de la cohorte, une réinsertion socio professionnelle était totale chez 34%, partielle chez 56% et absente chez 10% des patients suivi et non décédé. Les facteurs de mauvaise évolution retrouvés étaient l'âge, la gravité initiale de l'HSA (clinique ou radiologique), la ventilation mécanique, l'HTIC, la pose d'une DVE et le SDRA.

    Conclusion : Nos résultats sont globalement concordants avec les données épidémiologiques de la littérature ainsi qu'avec les facteurs de risques de mauvaises évolutions. Cependant quelques éléments divergents nous laissent penser que notre prise en charge pourrait être optimisée en particulier concernant le vasospasme.

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