UPmémoires

Introduction : L'hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire et est l'un des paramètres du calcul de risque cardiovasculaire global. En prévention primaire, la prescription de traitement hypocholestérolémiant reste sujet à controverse. Nous avons décidé d'analyser les recommandations américaines et européennes sur leurs références.

Méthodes : Six questions ont été posées : Comment est fondé le seuil de LDLc isolé à 1,90 g/dL ; Comment le seuil de risque est il fondé et pourquoi ce risque est il à dix ans ; Comment est justifiée la prescription de statines à différentes intensités selon le risque cardiovasculaire ; Comment sont justifiés les cibles ou les pourcentage de baisse du LDLc à atteindre en prévention primaire ; Quelle est la place de l'Ezetimibe en prévention primaire ; Quelle est la place des Fibrates en prévention primaire. Nous avons étudié les références sur lesquelles les recommandations se basaient et il a été retenu celles issues d'ECR et méta-analyses d'ECR, considérant qu'ils contenaient moins de biais.

Résultats : Pour le seuil de LDLc à 1,90 g/dL et pour le seuil de risque cardiovasculaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des références validées. Pour la justification des statines, les références de l'ESC/EAS ne permet pas de justifier l'intensité des statines préconisée selon le risque cardiovasculaire global. L'ACC/AHA s'appuie sur des ECR et méta-analyses pour justifier la prescription de statines à intensité modérée chez les diabétiques, mais pas chez les non diabétiques. L'ESC/EAS préconise toujours l'utilisation de cibles de LDLc pour la prescription de statines, sans s'appuyer sur des ECR tandis que l'ACC/AHA ne le recommande pas. Pour la prescription d'ezetimibe ou fibrates en prévention primaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des ECR ou méta analyses validées.

Discussion : Si certaines recommandations sont justifiées, beaucoup relèvent d'une extrapolation d'ECR ou d'études observationnelles. Si la prescription de statines chez les diabétiques à intensité modérée semble établie, pour les autres populations, la justification semble extrapolée. Le calcul de risque à 10 ans semble induire la sur prescription de statines dans certaines populations. L'ezetimibe et les fibrates n'ont pas prouvé leur efficacité en prévention primaire : leurs prescriptions en association ou à la place des statines restent encore controversées.

Conclusion : Les recommandations de l'ESC/EAS et de l'ACC/AHA ne s'appuient pas toujours sur des références à hautes preuve scientifique en prévention primaire et font des extrapolations d'ECR. De nombreux ECR sont à faire pour argumenter ces recommandations.

Contexte : le DT2 est un problème de santé publique pour lequel les médicaments qui ont fait preuve de leur efficacité clinique sont les IEC et les statines. Mais les recommandations se focalisent sur le contrôle glycémique intensif, sans preuve d'efficacité. Cela influe-t-il les prescriptions des médecins ?

Objectif : Nous avons cherché à savoir si la prescription dans le DT2 et le partage de l'information qui pouvait suivre respectaient la démarche EBM.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé un questionnaire via Google doc, transmis par mail à des MG faisant parti du collège des MG de Nantes et Poitiers. Les réponses ont été analysées via Google document et un logiciel tableur (Excel). Nous avons obtenu 103 réponses.

Résultats : 84,4% des médecins prescrivent un 2ème médicament dont 92% un ADO. 85,4% ont pour objectif l'amélioration de l'HbA1c. Ils sont 93,4% à déclarer partager l'information. 44% la partagent au titre des EI, 29,4% au titre des bénéfices attendus du médicament. 38,7% déclarent partager l'information en terme quantitatif, parmi-eux, 30,43% donnent réellement un chiffre.

Conclusion : La prescription des médecins se base majoritairement sur un objectif biologique, ne répondant pas aux critères EBM. Cela ne peut aboutir à une décision partagée valable. Les médecins sont pourtant majoritaires à désirer partager la décision thérapeutique et paradoxalement ne s'appuient par sur un objectif biologique pour argumenter leur prescription, objectif non pertinent pour le patient. Plusieurs freins peuvent être évoqués : le manque de formation initiale des médecins à la démarche EBM, sa chronophagie, la difficulté à interpréter les études et l'accès facilité à d'autres ressources (recommandations, visiteurs médicaux) dont les informations ne sont pas toujours validées scientifiquement. L'information n'est pas non plus équilibrée, présentant majoritairement les effets indésirables sans mentionner les bénéfices attendus des traitements. Il est donc essentiel de mettre à disposition des médecins des outils d'accès simplifier pour favoriser la démarche EBM.

Introduction : La décision médicale partagée, enjeu fondamental d'une médecine moderne, est souvent compliquée par le manque de données disponibles sur les thérapeutiques. Il est donc nécessaire pour les prescripteurs et pour les patients de bénéficier de fiches d'aides à la décision. Cette méta-analyse, travail pilote du projet « Reconstruire l'Evidence Based », a pour but de quantifier les effets indésirables de la paroxétine, afin de construire une fiche d'aide à la décision.

Matériel et Méthode : Cette étude a été réalisée selon le protocole PRISMA, référentiel pour la conception et l'écriture des méta-analyses. Elle a inclus les essais cliniques randomisés en double insu des bases de données Medline et GSK, comparant la paroxétine à un placebo. Les effets indésirables ont été relevés, et pour chacun d'entre eux, ont été calculés le risque de base et le nombre de patients à traiter. Deux fiches d'aide à la décision ont ensuite été créées sur le modèle du Harding Center.

Résultats : Cette méta-analyse a inclus 137 études, 103 publiées et 34 non publiées, correspondant à 26 348 patients. L'analyse a permis d'identifier 59 effets indésirables non graves dont 27 significatifs, et 28 graves, dont un significatif : la labilité émotionnelle.

Conclusion : Il s'agit de la première méta-analyse des effets indésirables de la paroxetine. Ces résultats quantitatifs ont permis la construction de fiches d'aide à la décision. Elles sont indispensables dans une pratique de la médecine moderne où la décision partagée a une place de plus en plus importante. Ces fiches devront être testées, et ont pour vocation d'être suivies par d'autre.

Introduction : L'hypertension artérielle est un facteur de risque de morbimortalité cardiovasculaire. L'objectif principal de cette méta-analyse est d'évaluer le bénéfice clinique des principes actifs des IEC et ARA 2. Une étude en sous-groupe et par classe est également réalisée. L'objectif secondaire est la conception de fiches d'aide à la décision thérapeutique, adaptées au terrain du patient.

Méthode : Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés versus placebo avec un effectif > 1000 patients-années. Dix-huit essais concernant les IEC et seize essais pour les ARA 2 ont été inclus pour un total de 68 008 et 78 593 patients. Le critère de jugement principal était la mortalité totale.

Résultats : Les résultats de l'analyse par principe actif sont disparates et manquent de puissance statistique. L'analyse par classe montre un bénéfice sur la mortalité totale pour les IEC (RR = 0,90 IC95%[0,85, 0,95]), le nombre d'IDM, d'insuffisances cardiaques, de morts subites, d'angors, d'événements microvasculaires du diabétique. Nous ne retrouvons pas de réduction significative concernant le nombre d'AVC, ce qui semble lié à l'utilisation de l'effet aléatoire. L'étude des ARA 2 retrouve un bénéfice sur le nombre d'AVC, d'insuffisances cardiaques, d'insuffisances rénales terminales, d'événements microvasculaires du diabétique. Il n'y a pas de résultat significatif pour la mortalité totale (RR = 0,99 IC95%[0,96, 1,03]). Des analyses en sous-groupe sont également réalisées ; elles révèlent un bénéfice du traitement pour les deux classes chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Ces résultats ont permis de construire des Drug Fact Boxes, outil qui pourrait être présenté au patient en consultation et qui précise les bénéfices potentiels du traitement sur des critères cliniques.

Conclusion : Le bénéfice du traitement de l'HTA dépend du risque cardiovasculaire global. La construction de fiches d'aide à la décision, dans le cadre du projet REB (Reconstruire l'Evidence Based), n'en est qu'à ses débuts et est l'occasion de pointer les difficultés de leur réalisation.

Introduction : En France, près d'un quart des décès sont rattachés à une origine cardio-vasculaire, plusieurs facteurs de risques sont clairement définis dont l'hypertension artérielle. Actuellement, l'objectif selon la HAS est de réduire cette pression à un seuil inférieur à 140/90 mmHg.

Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité de deux classes d'antihypertenseurs (les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques) non pas sur la valeur de la pression artérielle mais sur leur impact sur la morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire ; puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée. Méthode : Il s'agit d'une méta-analyse se basant sur des essais randomisés de forte puissance étudiant un principe actif versus placebo à partir des travaux de Ettehad et al. de 2015. Les critères de jugement sont la mortalité totale et cardio-vasculaire, le risque de mort subite, les AVC, IDM ou insuffisance cardiaque qu'ils soient fatals ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel Revman.

Résultats : 13 études ont été incluses pour les inhibiteurs calciques, soient 33577 patients, notre travail montre en prévention primaire un effet bénéfique sur la mortalité totale et les AVC fatals et non fatals avec respectivement un RR 0.48 [0.26, 0.90] et RR 0.37 [0.21, 0.66]. En prévention secondaire, nous retrouvons un effet protecteur sur les AVC (RR 0,70 [0,61-0,81]) et l'insuffisance cardiaque (RR 0,87 [0,77-0,99]). 3 études sont retenues pour les diurétiques thiazidiques soient 21910 patients, nous retrouvons un effet protecteur pour les AVC non mortels en prévention primaire (RR 0,49 [0,26-0,90]).

Discussion : Nous remarquons que les principes actifs sont très peu étudiés en prévention primaire dans des essais de forte puissance, le niveau de preuve de nos résultats en est abaissé. Cependant, nous retrouvons pour les diurétiques thiazidiques des résultats proches des autres classes thérapeutiques et de la littérature. Les drug fact box donnent des résultats clairs pour la décision médicale partagée cependant il serait préférable de les créer à partir de méta-analyse de fort niveau de preuve.

Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont responsables de très nombreux décès chaque année en France et dans le monde. L'hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire, mais est actuellement traitée en excès par les médecins, sans prise en compte du risque cardiovasculaire global. L'efficacité des traitements anti-hypertenseur doit être évaluée sur des critères de morbi-mortalité, en prenant en compte le risque cardio-vasculaire global.

Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité des bêtabloquants sur des critères de morbi-mortalité, en prévention primaire, en prévention secondaire, chez des patients ayant ou non une hypertension artérielle, puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée.

Méthode : les essais cliniques randomisés bétabloquant versus placebo, comportant au moins 1000 patients-année par bras, inclus dans la méta-analyse de Ettehad et al de 2015 ont été inclus. Les critères de jugement étaient mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, morts subites, AVC totaux, mortels et non mortels, IDM totaux, mortels et non mortels et insuffisance cardiaque mortelle ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel RevMan. La méthode GRADE a été utilisée pour évaluer le niveau de preuve des résultats.

Résultats : 14 essais ont été inclus soit 44328 patients. Les bêtabloquants réduisent la mortalité totale de façon significative en prévention secondaire, chez des patients à haut risque cardiovasculaire (RR = 0,79 IC95% [0,72-0,88]), mais pas en prévention primaire chez des patients hypertendus à risque cardiovasculaire faible ou élevé (RR = 1,01 IC95% [0,88-1,16]). Concernant les critères de jugement secondaires, les bêtabloquants ont diminué de façon significative la mortalité cardiovasculaire, le risque de mort subite, la survenue d'infarctus du myocarde mortel ou non, le risque de décompensation cardiaque, uniquement en prévention secondaire. En prévention primaire, ils diminuent le risque d'AVC non mortels.

Discussion : les résultats obtenus sont cohérents avec d'autres résultats de la littérature, mais sont de niveau de preuve faible à modéré, en raison des essais sélectionnés, qui sont souvent à haut risque de biais. En prévention primaire, il existe peu d'essais randomisés de forte puissance, ce qui rend les résultats de la méta-analyse plus fragiles. Les drug fact box sont intéressantes pour la décision médicale, mais devraient se baser sur des méta-analyses de haut niveau de preuve.

Introduction : En 2003 l'étude HOT publie pour le sous-groupe fumeur que l'intensification thérapeutique antihypertensive serait plus dommageable qu'un traitement standard, sur des critères cliniques.

Objectif : Recherche d'interaction entre l'effet des antihypertenseurs et du tabac, sur des critères cliniques.

Matériel et méthode : Recherche dans PUBMED, COCHRANE, littérature grise, jusqu'en décembre 2016. Utilisation de deux méta-analyses comme base de données, l'une a fourni les données agrégées.

Critères de sélection : Etudes contrôlées randomisées (ECRs) prospectives, en anglais, humaine, minimum 1000 patients/année par bras, résultats pour le sous-groupe fumeur, comparant: traitement antihypertenseur vs placebo ou absence de traitement (groupe 1) ; intensification thérapeutique antihypertensive vs traitement standard (groupe 2).

Collecte dess données: Critère de jugement (CDJ) principal : Accident vasculaire cérébral (AVC) (fatal et non-fatal). CDJ secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire (MCV), infarctus du myocarde mortel, événements coronariens majeurs, événements cardiovasculaires majeurs (ECVM), AVC fatal, AVC non-fatal.

Résultats principaux : 12 ECRs inclues, totalisant 72663 patients. Groupe 1 : 10 ECRS. Groupe 2 : 2 ECRs. Interaction entre le traitement et le tabac : groupe 1, non significative (p=0.2) pour AVC, sous-groupes homogènes (SSGH) et significative (p=0.06) pour ECVM, SSGH; groupe 2, non significative (p=0.55) pour AVC, sous-groupes hétérogènes (SSGh) et significative (p=0.07) pour MCV, SSGh; groupe 3 (rassemble les 2 groupes) significative (p=0.09) pour AVC, SSGh.

Conclusion : Les résultats de l'étude HOT n'ont pas été confirmés. L'hétérogénéité pourrait se résoudre par l'utilisation de données individuelles. Pas de nécessité d'éditer des recommandations spécifiques chez le patient fumeur.

La fibrillation auriculaire est une maladie courante favorisant l'apparition des accidents vasculaires cérébraux ischémique nécessitant dans la plupart des cas la prise d'anticoagulant oraux comme les anti-vitamines K. Ces traitements fluidifient le sang et réduisent de façon significative ce risque mais entrainent également des complications tel que le saignement. La décision médicale partagée permet d'impliquer le patient dans la prise de décision concernant la prise ou non d'un traitement en connaissance des bénéfices et des risques. L'objectif de ce travail est de proposer une fiche d'aide à la décision pour le patient et le médecin afin de choisir la meilleure option.

Introduction : A l'heure actuelle, l'optimisation des prescriptions chez les personnes âgées est un enjeu de santé publique. De nombreux outils ont été créés afin de diminuer le risque de survenue de prescriptions médicales inappropriées (PMI). STOPP START est le seul outil qui prend en considération l'omission de prescription, les interactions et la prescription de plusieurs médicaments d'une même classe. L'objectif de notre travail est d'estimer la prévalence de PMI dans un échantillon de patients âgés vus en ambulatoire à l'aide de STOPP START et d'évaluer son utilisation pratique.

Méthode : il s'agit d'une étude descriptive observationnelle multicentrique réalisé entre avril et novembre 2016 dans trois cabinets de médecine générales. 100 patients de plus de 70 ans avec une pathologie en ALD ont été inclus. A l'aide d'un tableau modifié des critères STOPP START v2 nous avons analysé leurs ordonnances et noté les PMI. Un chronométrage du temps d'utilisation était réalisé.

Résultats : Sur les 738 prescriptions médicales, 645 ont pu être analysées. Nous avons retrouvé 135 (20,1%) de PMI ; 89 (65%) selon STOPP et 46 (35%) selon START. Le temps moyen d'utilisation de l'outil de 3min45 au cabinet contre 5min à domicile.

Conclusion : Nos résultats tendent à valider l'utilisation de STOPP START en médecine ambulatoire. Cependant, il nécessite une adaptation à la pratique ambulatoire avec une simplification des critères pour mieux correspondre aux besoins de la pratique en soins primaires.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente qui entraine de multiples complications1. Le traitement repose actuellement sur le contrôle glycémique qui diminue les risques microvasculaires2. Cette dernière conclusion n'a pas été retrouvée dans un certain nombre de méta-analyses. Nous avons choisi de faire une nouvelle méta-analyse des ECRs en regroupant les critères de jugement de façon transparente et en évitant de créer des critères « composites ».

Méthode : Les études incluses sont les ECRs inclus dans la méta-analyse d'Hemmingsen et al.3. Différents critères retrouvés dans les études pour la rétinopathie, néphropathie et neuropathie ont été sélectionnés.

Résultats : 7 ECRs aux résultats discordants ont été inclus. Concernant la rétinopathie, la méta-analyse réalisée ne retrouve pas de résultats significatifs pour la baisse d'acuité visuelle, la chirurgie de la cataracte, ni pour la rétinopathie proliférante ou non. Par contre, il existe une diminution significative de la photocoagulation, de la progression de la rétinopathie et de l'œdème maculaire dans le cadre d'un traitement intensif. Sur le plan de la néphropathie, il n'est pas retrouvé de résultats significatifs concernant les décès d'origine rénale, les maladies rénales, ni le doublement de la créatininémie. Cependant, une diminution de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une prise en charge stricte est constaté. Pour ce qui est de la neuropathie, aucun résultat significatif n'est retrouvé.

Discussion : Les différences retrouvées avec les autres méta-analyses s'expliquent par les choix différents dans les chiffres pris et le nombre d'études incluses qui diffère. Néanmoins, le contrôle glycémique a bien un effet sur certaines complications microvasculaires du DT2. Cependant, les critères qui ont un retentissement clinique dans la vie du patient ne sont pas améliorés significativement par un contrôle glycémique intensif. De plus, d'autres thérapeutiques ne ciblant pas l'équilibre glycémique permettent de diminuer le risque de rétinopathie et des complications rénales, comme les IEC30, 31 par exemple.

Conclusion : Il est retrouvé un effet significatif d'un contrôle glycémique strict sur la photocoagulation, la progression de la rétinopathie, l'apparition ou la progression de l'œdème maculaire ainsi que sur la microalbuminurie et macroalbuminurie.