UPmémoires

Introduction : A l'heure actuelle, l'optimisation des prescriptions chez les personnes âgées est un enjeu de santé publique. De nombreux outils ont été créés afin de diminuer le risque de survenue de prescriptions médicales inappropriées (PMI). STOPP START est le seul outil qui prend en considération l'omission de prescription, les interactions et la prescription de plusieurs médicaments d'une même classe. L'objectif de notre travail est d'estimer la prévalence de PMI dans un échantillon de patients âgés vus en ambulatoire à l'aide de STOPP START et d'évaluer son utilisation pratique.

Méthode : il s'agit d'une étude descriptive observationnelle multicentrique réalisé entre avril et novembre 2016 dans trois cabinets de médecine générales. 100 patients de plus de 70 ans avec une pathologie en ALD ont été inclus. A l'aide d'un tableau modifié des critères STOPP START v2 nous avons analysé leurs ordonnances et noté les PMI. Un chronométrage du temps d'utilisation était réalisé.

Résultats : Sur les 738 prescriptions médicales, 645 ont pu être analysées. Nous avons retrouvé 135 (20,1%) de PMI ; 89 (65%) selon STOPP et 46 (35%) selon START. Le temps moyen d'utilisation de l'outil de 3min45 au cabinet contre 5min à domicile.

Conclusion : Nos résultats tendent à valider l'utilisation de STOPP START en médecine ambulatoire. Cependant, il nécessite une adaptation à la pratique ambulatoire avec une simplification des critères pour mieux correspondre aux besoins de la pratique en soins primaires.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente qui entraine de multiples complications1. Le traitement repose actuellement sur le contrôle glycémique qui diminue les risques microvasculaires2. Cette dernière conclusion n'a pas été retrouvée dans un certain nombre de méta-analyses. Nous avons choisi de faire une nouvelle méta-analyse des ECRs en regroupant les critères de jugement de façon transparente et en évitant de créer des critères « composites ».

Méthode : Les études incluses sont les ECRs inclus dans la méta-analyse d'Hemmingsen et al.3. Différents critères retrouvés dans les études pour la rétinopathie, néphropathie et neuropathie ont été sélectionnés.

Résultats : 7 ECRs aux résultats discordants ont été inclus. Concernant la rétinopathie, la méta-analyse réalisée ne retrouve pas de résultats significatifs pour la baisse d'acuité visuelle, la chirurgie de la cataracte, ni pour la rétinopathie proliférante ou non. Par contre, il existe une diminution significative de la photocoagulation, de la progression de la rétinopathie et de l'œdème maculaire dans le cadre d'un traitement intensif. Sur le plan de la néphropathie, il n'est pas retrouvé de résultats significatifs concernant les décès d'origine rénale, les maladies rénales, ni le doublement de la créatininémie. Cependant, une diminution de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une prise en charge stricte est constaté. Pour ce qui est de la neuropathie, aucun résultat significatif n'est retrouvé.

Discussion : Les différences retrouvées avec les autres méta-analyses s'expliquent par les choix différents dans les chiffres pris et le nombre d'études incluses qui diffère. Néanmoins, le contrôle glycémique a bien un effet sur certaines complications microvasculaires du DT2. Cependant, les critères qui ont un retentissement clinique dans la vie du patient ne sont pas améliorés significativement par un contrôle glycémique intensif. De plus, d'autres thérapeutiques ne ciblant pas l'équilibre glycémique permettent de diminuer le risque de rétinopathie et des complications rénales, comme les IEC30, 31 par exemple.

Conclusion : Il est retrouvé un effet significatif d'un contrôle glycémique strict sur la photocoagulation, la progression de la rétinopathie, l'apparition ou la progression de l'œdème maculaire ainsi que sur la microalbuminurie et macroalbuminurie.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

L'objectif principal de notre méta-analyse était d'évaluer l'efficacité des antidiabétiques oraux sur la mortalité totale chez les patients intolérants au glucose et diabétiques de type 2. Nous avons réalisé une méta-analyse « en parapluie ». Le protocole de recherche a été enregistré sur PROSPERO : n° CRD42016037886. Pour être incluses, les études devaient être randomisées en double insu, comparant des traitements antidiabétiques oraux contre placebo, ayant au moins 1000 patients/année par bras d'étude, ayant pour objectif l'évaluation de la mortalité totale.

Les risques relatifs ont été calculés avec un intervalle de confiance de 95%, en utilisant la méthode statistique Mantel-Haenszel avec une analyse randomisée pour éviter le risque de biais de publication. Un test d'hétérogénéité a été réalisé pour chaque critère. Quatorze études ont été incluses, ce qui a permis l'analyse de 47 478 patients dans le groupe « expérimental » et 44 860 patients dans le groupe placebo.

Le risque relatif (RR) de mortalité toutes causes confondues était de 0,96 (IC95% 0,87-1,06), p = 0,43. Le test d'hétérogénéité était significatif (p = 0,001). Seules les études EMPAREG-OUTCOME et LEADER ont montré une diminution significative de la mortalité totale, avec des risques relatifs respectifs de 0,69 (IC95% 0,58-0,82) et 0,85 (IC95% 0,75-0,97).

Le risque relatif de mortalité cardio-vasculaire a été calculé à 0,96 (IC95% 0,83-1,10) avec un test d'hétérogénéité significatif (p = 0,0002). Seules, les études EMPAREG-OUTCOME (RR = 0,62 (IC95% 0,50-0,78) et LEADER (RR = 0,79 (IC95% 0,66-0,94) ont montré un bénéfice significatif concernant la mortalité cardio-vasculaire.

Les résultats de cette méta-analyse montrent globalement des résultats non significatifs pour les critères de mortalité totale, et des complications macro et micro-vasculaires ainsi que pour les effets indésirables. Il semble nécessaire de réaliser d'autres essais thérapeutiques afin d'évaluer l'efficacité clinique des traitements actuellement sur le marché ou à venir.

Objectifs :

La majorité des essais randomisés en double-insu contre placebo publient des résultats montrant une efficacité des traitements pharmacologiques de la douleur neuropathique. La principale cause de rupture du double-insu est la survenue d'effets indésirables du médicament. L'utilisation d'un placebo impur permet d'éviter ce biais potentiel. L'objectif de ce travail est d'étudier l'efficacité des traitements de la douleur neuropathique versus placebo impurs et de déterminer la proportion d'essais testant la réussite du double-insu et publiant la prise de traitement concomitant.

Matériel et méthode :

Sur 178 ECRs contre placebo de la méta-analyse Finnerup et al.24 , 23 études utilisant des placebos impurs ont été incluses dans la revue de la littérature. La méta-analyse a été réalisée sur 20 ECRs rapportant le critère de mesure principal de soulagement de la douleur d'au moins 30% ou modéré et 8 ECRs rapportant le soulagement de la douleur d'au moins 50% ou important. 196 ECRs référencés dans Finnerup et al.15 ont été inclus pour les critères de jugement secondaires.

Résultats :

Le soulagement de la douleur d'au moins 30% ou modéré est significatif en faveur des traitements pharmacologique : RR de 1,40 IC95% (1,18-1,66) p=0,0001 avec une hétérogénéité ayant conduit à une analyse de sensibilité excluant les essais à haut risque de biais. L'hétérogénéité disparaît avec des résultats significatifs : RR de 1,21 IC95% (1,05-1,40). Pour les critères de jugement secondaires, 9,2% des ECRs rapportaient une évaluation du double-insu et 24,9% publiaient les traitements concomitants.

Discussion :

Les résultats de cette méta-analyse montrent une efficacité des traitements de la douleur neuropathique lorsqu'ils sont comparés à des placebos impurs.

L’objectif de cette étude est d’évaluer les connaissances des médecins généralistes sur l'efficacité thérapeutique de 7 médicaments couramment utilisés.

Une enquête descriptive transversale par questionnaire via internet a été réalisée de juin à octobre 2015. La population étudiée était les maîtres de stage universitaires et les internes de médecine générale de 4 universités (Poitiers, Lyon, Nantes et Strasbourg). Les questions portaient notamment sur la fréquence de prescription, la connaissance de l'existence d'une preuve, des critères de jugement et de la quantité d'effet du médicament, et les sources utilisées pour y répondre. Les réponses étaient confrontées aux données issues des études de haut niveau de preuve.

476 questionnaires ont été analysés (305 internes et 171 enseignants). En moyenne 51% des médecins ont répondu correctement quant à l'existence ou non d'une preuve d'efficacité. 4,6% des sources de haut niveau de preuve ont été citées. La quantité d'effet et les critères de jugement n'étaient pas justement évalués. Leur niveau en statistique était correct. Il y avait globalement peu de différence entre les deux populations.

Ces résultats posent la question de la pratique réelle de l'Evidence Based Medicine, pouvant représenter un frein à la décision médicale partagée. Un enseignement approfondi en thérapeutique pourrait améliorer les compétences des médecins généralistes.

Introduction : les douleurs abdominales représentent un motif de consultation fréquent en médecine générale, et leur cause n'est pas toujours identifiée. Les antispasmodiques musculotropes sont souvent employés pour soulager ces douleurs, mais il existe des incertitudes sur leur efficacité. Etant donné le coût généré par ces prescriptions et l'intérêt pour la pratique en médecine générale, une revue de la littérature a été effectuée afin d'évaluer l'efficacité spécifique de ces molécules sur la douleur abdominale.

Méthodes : les bases PubMed, Clinical Trials et Cochrane Library ont été explorées jusqu'au 13 novembre 2015 avec les mots « alverine », « mebeverine », « papaverine », « phloroglucinol », « trimethylphloroglucinol », « pinaverium », et « trimebutine », associés à « randomized controlled trial » sur Cochrane. Les essais cliniques randomisés en double aveugle contre placebo, en anglais ou en français, évaluant l'efficacité des antispasmodiques sur la douleur abdominale ont été inclus. Les critères de jugement pour la méta-analyse étaient le nombre de répondeurs ou le score de douleur. La signification statistique a été fixée pour un risque alpha à 0,05.

Résultats : au total, 26 études sont ressorties de la littérature. Le pinavérium est clairement plus efficace que le placebo (RR: 1,69 (IC 1,32-2,18) ; p < 0,0001) avec 5 études méta-analysées. L'alvérine et la trimébutine sont plus efficaces que le placebo (respectivement RR : 1,29 (IC 1,07-1,56) ; p = 0,008 et RR : 1,35 (IC 1,08-1,70) ; p = 0,009) avec seulement 2 études méta-analysées pour chaque molécule. La papavérine, la mébévérine et le phloroglucinol n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. La plupart des essais ont eu lieu dans le syndrome de l'intestin irritable.

Conclusion : seul le pinavérium a prouvé son efficacité dans le soulagement des douleurs abdominales avec un niveau de preuve correct. L'alvérine et la trimébutine semblent efficaces mais peuvent provoquer des effets indésirables graves. Les résultats sont à interpréter avec prudence du fait du petit nombre d'études recensées, de leur faible qualité méthodologique et de la modeste taille des échantillons. Afin de lever les incertitudes concernant ces thérapeutiques courantes, de nouveaux essais cliniques doivent être réalisés.

Introduction : Le vertige est un motif fréquent de consultation chez le médecin généraliste. En France, bien qu'il n'y ait pas de recommandations officielles sur la prise en charge des vertiges, trois molécules ont l'AMM (autorisation de mise sur le marché) dans cette indication : l'Acétylleucine, la Méclozine et la Bétahistine. L'efficacité de ces antivertigineux est-elle clairement établie dans le traitement des vertiges quelqu'en soit la cause ?

Méthodes : Cette revue systématique de la littérature présente les essais cliniques randomisés versus placébo pour chaque molécule antivertigineuse. Les articles proviennent des bases de données Pubmed, Cochrane Central et Clinical Trials. La méta-analyse évalue l'efficacité clinique de la Bétahistine dans la prise en charge des vertiges toutes causes confondues. Le critère de jugement principal est la survenue d'un ou plusieurs vertiges durant les périodes d'évaluation des essais

. Résultats : Aucun essai clinique sur l'Acétylleucine n'a pu être inclus dans la revue de la littérature. Un seul a été retenu concernant la Méclozine. Bien que ses résultats soient en faveur de la Méclozine, le niveau de preuve est insuffisant pour conclure à une efficacité certaine. Douze essais randomisés étudiant la Bétahistine ont été retenus dans la revue de la littérature, dont cinq ont pu être inclus dans la méta-analyse. Leur analyse montre une faible qualité méthodologique globale, une grande hétérogénéité entre les études (p = 0,008 ; I² = 71%) et ne met pas en évidence de supériorité significative de la Bétahistine versus Placébo (RR=0,80 ; IC 95% (0,61-1,05)).

Conclusion : Aucun des trois antivertigineux ayant l'AMM dans cette indication n'a fait la preuve de son efficacité. La pauvreté de la littérature et la faible qualité méthodologique des études existantes concernant des thérapeutiques pourtant courantes, doivent conduire à la réalisation de nouveaux essais cliniques pour clarifier cette situation.

Contextualisation : La prescription des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine augmente alors que l'essai clinique ROADMAP retrouve une augmentation de la mortalité de cause cardiovasculaire chez les patients diabétiques traités par l'olmesartan.

Objectifs : Evaluer la diminution de la mortalité toutes causes, de la mortalité de cause cardiovasculaire, et des complications du diabète chez les patients traités par un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine.

Sources des données : revue de la littérature sur les bases de données de PubMed et de Cochrane CENTRAL.

Sélection des études : Essais cliniques contrôlés randomisés contre placebo, incluant des patients intolérants au glucose, diabétiques de type 1 et diabétiques de type 2 à l'inclusion. Les données brutes de mortalité toutes causes, mortalité de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, revascularisations périphériques, insuffisance rénale terminale, microalbuminuries, rétinopathies sont relevées.

Extraction des données : les articles sont sélectionnés sur le titre puis l'abstract par deux lecteurs indépendants. La lecture de l'article complet est faite lorsqu'ils répondaient aux critères d'inclusion. Un modèle à effet fixe est utilisé pour calculer le risque relatif avec un intervalle de confiance à 95%. Analyse de sensibilité pour supprimer l'impact de l'olmesartan.

Résultats : Neuf essais cliniques contrôlés randomisés versus placebo comprenant 12341 participants sont inclus dans la méta-analyse. La mortalité toutes causes est RR 1,00 ; IC95 (0,91 ; 1,10) p=0,98. La mortalité de cause cardiovasculaire est à la limite de la significativité statistique, RR 1,15 IC95 (1,00 ; 1,33) p= 0,05 sans impact des études utilisant l'olmesartan lors de l'analyse de sensibilité. Il n'y pas différence statistiquement significative entre les ARAII et placebo sur les évènements cardiovasculaires majeurs, infarctus du myocarde (RR 0,92 IC95 [0,79 ; 1,07] p=0,27) ; insuffisance cardiaque (RR 0,88 IC 95 [0,76 ; 1,01] p= 0,08) ; accidents vasculaires cérébraux (RR 0,87 IC 95 [0,73 ; 1,03] p=0,10). Les ARAII réduisent significativement l'insuffisance rénale terminale (RR 0,82 [0,71 ; 0,93] p= 0,003) et les nouveaux cas de microalbuminurie (RR 0,81 [0,75 ; 0,88] p=0,008). La régression des rétinopathies de plus de deux points de l'échelle ETDRS est statistiquement significative (RR 1,33 IC95 [1,08 ; 1,63] p=0,006), la progression des rétinopathies est non significative (RR 0,94 IC95 [0,81 ; 1,09] p=0,45), mais ces résultats ne sont basés que sur l'étude DIRECT.

Conclusion: Les ARAII ne réduisent pas significativement la mortalité totale et de cause cardiovasculaire chez les patients intolérants au glucose, diabétiques de type 1 et diabétiques de type 2. Ils réduisent les néphropathies et favorisent la régression des rétinopathies.