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Introduction : L'épuration rapide des chaines légères (CL) au cours de la néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) nécessitant la prise en charge en épuration extra rénale constitue une voie thérapeutique complémentaire de la chimiothérapie, permettant ainsi de réduire la concentration des CL et donc de diminuer leur toxicité. L'utilisation récente des membranes High cut-off (HCO) en hémodialyse (HD) a permis une réduction efficace des concentrations de CL. Bien que l'intérêt de l'utilisation des membranes HCO sur la réponse rénale soit encore débattu, une épuration efficiente des CL parait indispensable. Quelques études préliminaires établies sur un faible nombre de patients ont également suggéré une épuration efficace des CL via des techniques d'adsorption avec des membranes en Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) et d'hémodiafiltration (HDF).

Matériel et méthodes : Nous avons comparé les performances d'épuration des CL déterminées par le pourcentage de réduction (PR) sous HD-PMMA, HD-PMMAx2, HD-haut flux (HF), HD-HCO, HD-medium cut-off (MCO), HDF-HF et HDF-MCO chez 71 patients avec NCM issus de l'étude MYRE et d'une série prospective récente. Ces mêmes performances ont également été évaluées par le PR, mais aussi par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL dans un groupe contrôle de 8 patients en HD chronique.

Résultats : Les principales caractéristiques au diagnostic étaient : 37 myélomes à CL lambda et 34 myélomes à CL kappa. La médiane de concentration des CL était de 7044 mg/l. L'HD-HCO induit un meilleur PR des CL kappa et lambda par rapport à toutes les autres techniques d'HD (p<0.05) mais également en comparaison à l'HDF-HF pour les CL lambda (62 vs 35%, p<0.01). L'HDF-MCO montre des PR comparables à l'HD-HCO que ce soit pour les CL kappa (76 vs 68%) ou lambda (65 vs 62%). Ces résultats sont confirmés dans notre groupe témoin par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL.

Discussion/conclusion : Notre étude confirme la meilleure épuration des CL kappa et lambda sous HD-HCO. Alors que l'HDF-HF est surtout efficace pour épurer les CL kappa, l'HDF-MCO pourrait représenter une alternative à l'HD-HCO dans la NCM en regard des PR obtenus, du coût et des moindres pertes d'albumine. L'utilisation de l'HD-PMMA notamment avec 2 membranes montées en parallèle ne semble pas efficace pour l'épuration des CL lambda monoclonales contrairement aux CL lambda polyclonales.

Introduction : L'objectif de ce travail est d'analyser l'évolution des marqueurs biologiques classiques, nutritionnels et inflammatoires ainsi que la consommation d'érythropoïétine sur une année selon les techniques de dialyse utilisées au Centre hospitalier universitaire de Poitiers : HD avec des membranes HF ou avec la membrane MCO (Theranova™) et ol-HDF post-dilution.

Matériel et méthodes : Les données de 69 patients hémodialysés entre juillet 2018 et juillet 2019 dans le département de la Vienne, au CHU de Poitiers et à l'AURA ont été analysées. Tous les patients devaient être traités depuis au moins 1 an avec la même technique de dialyse (HD-HF, ol-HDF post dilution ou HD-MCO). Tous les patients ont reçu les mêmes modalités de dialyse, avec trois séances par semaine d'au moins 4 heures sur fistule artério veineuse ou cathéter jugulaire interne tunnélisé. Les bilans pré et post-dialyse ont été prélevés tous les trois mois sur une période de 1 an.

Résultats : Soixante-neuf patients au total ont été inclus dans l'étude, dont 18 patients en HD-MCO, 21 en ol-HDF et 30 en HD-HF. À l'inclusion dans l'étude, la dialysance ionique et le KT/V moniteur sont significativement plus élevés dans les groupes HD-MCO et ol-HDF que dans le groupe HD-HF. Après un an de traitement, comparativement au groupe HD-HF, la dialysance ionique et le KT/V moniteur restent significativement plus élevés dans les groupes HD-MCO et ol-HDF. La β2 microglobuline est significativement plus basse dans le groupe HD-MCO que dans le groupe HD-HF après un an de traitement. Il n'est pas observé de différence entre les groupes HD-MCO et ol-HDF et les groupes ol-HDF et HD-HF concernant le taux pré-dialytique de β2 microglobuline après un an de traitement. La dialysance ionique moyenne et le KT/V moniteur moyen sur un an sont significativement plus hauts dans les groupes HD-MCO et ol-HDF que dans le groupe HD-HF. Les pourcentages de réduction de la β2 microglobuline et de la myoglobine apparaissent significativement plus bas dans le groupe HD-HF que dans le groupe HD-MCO et dans le groupe ol-HDF. Concernant les paramètres nutritionnels, l'albuminémie est significativement plus élevée dans le groupe ol-HDF que dans les groupes HD-MCO et HD-HF à l'inclusion. Cette différence disparait par la suite. Concernant les paramètres inflammatoires, Il n'est pas noté de différence entre les groupes. Il n'y a pas de différence entre les trois groupes concernant les valeurs d'hémoglobinémie et les paramètres du bilan martial. La consommation moyenne d'érythropoïétine semble moins importante dans le groupe HD-MCO par rapport au groupe ol-HDF et au groupe HD-HF, sans que la différence soit significative. Après un an de traitement, les taux sériques de 25(OH) vitamine D et de 1,25(OH)2 vitamine D dans le groupe ol-HDF sont significativement plus bas que dans les groupes HD-MCO et HD-HF.

Conclusion : L'HD-MCO semble induire une épuration des petites et moyennes molécules égale, voire supérieure, à l'ol-HDF post-dilution et supérieure à l'HD-HF. L'HD-MCO apparait comme une technique moins coûteuse et moins difficile à mettre en place que l'ol-HDF post-dilution. Elle pourrait représenter une alternative à l'ol-HDF. Toutefois, l'impact de HD-MCO sur la morbi-mortalité des patients insuffisants rénaux terminaux reste à établir.

Le syndrome DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) est une réaction d'hypersensibilité retardée rare, sévère et potentiellement mortelle induite par un médicament. L'incidence n'est pas déterminée et probablement sous estimée. Elle est estimée à 1/1000 à 1/10000 dans les formes associées aux anticonvulsivants aromatiques. Les manifestations surviennent dans un délai de 3 à 12 semaines après une exposition à un médicament dont les principales classes sont les anticonvulsivants, l'allopurinol, la minocycline, les pénicillines et la sulfasalazine. L'évolution peut être prolongée ou compliquée d'une ou plusieurs rechutes malgré l'arrêt de la drogue responsable.

Le syndrome DRESS résulte d'une interaction complexe entre le médicament, un virus de la famille des herpes virus et une dysrégulation immunitaire sur un terrain de prédisposition génétique suspecté.

Il est typiquement responsable d'une éruption cutanée, d'une atteinte hématologique et multi viscérale faisant la gravité de la maladie. Les atteintes viscérales intéressent majoritairement le foie, et à un moindre degré le rein, les poumons, le cœur, le système nerveux central, et le pancréas. La mortalité du DRESS syndrome peut atteindre 10 %- 20 % selon les séries.

L'atteinte rénale est la seconde atteinte d'organe la plus fréquente. Elle est retrouvée dans environ 10% à 25% des cas, et consiste en une insuffisance rénale aiguë associée à une protéinurie, parfois une hématurie microscopique. La biopsie retrouve le plus souvent une néphrite tubulo interstitielle. Cette atteinte est généralement modérée avec une récupération quasi totale dans la plupart des cas. Elle nécessite dans certain cas une épuration extra rénale transitoire.

Le pronostic du syndrome DRESS apparaît lié à la précocité du diagnostic, qui doit être rapidement évoqué. Le traitement, encore mal codifié, repose sur l'arrêt du médicament suspecté, et la corticothérapie dans les formes sévères avec atteintes d'organe. La place des immunomodulateurs, des agents immunosuppresseurs et des stratégies antivirales reste à définir.