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But de l'étude : Évaluer rétrospectivement les résultats cliniques de la radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques sur les métastases cérébrales au CHU de Poitiers.

Matériel, méthode : Entre janvier 2018 et décembre 2021, 135 patients porteurs de 249 métastases cérébrales ont été traités par radiothérapie hypofractionnée stéréotaxique. Le critère d'évaluation principal était le contrôle local. Les critères d'évaluation secondaires étaient le contrôle locorégional, la survie globale et la toxicité évaluable (radionécrose). Des analyses uni et multivariées ont été réalisées pour la survie globale, le contrôle local et le contrôle locorégional (log-rank et Cox).

Résultats : Le suivi médian était de 510 jours (intervalle : 55 - 1914). Les taux de contrôle local à 6, 12 et 24 mois étaient respectivement de 84,6%, 76,7% et 60,2%. La médiane de contrôle local n'a pas été atteinte pour la cohorte globale. En analyse multivariée, la localisation sous- tentorielle était associée à moins bon contrôle local (HR = 0,52) (p = 0,02) mais un BED 10 supérieur à 50 Gy l'impactait favorablement (HR = 0,56) (p = 0,02). Le contrôle locorégional médian était de 320 jours (IC 95% [220 – 450]). Un nombre de métastases cérébrales inférieur ou égal à 3 était retrouvé comme un facteur pronostic favorable de contrôle cérébral en analyse multivariée (p < 0,005). La survie globale médiane était de 514 jours (IC 95% [434 – 616]). En analyse multivariée, le sexe féminin, le KPS à 0-1, et le traitement adjuvant étaient associés à une meilleure survie globale (respectivement p = 0,03 ; p = 0,03 ; p < 0,005). Enfin concernant la toxicité, le taux de survenue de radionécrose par métastase traitée parmi les patients vivants lors de l'analyse était de 1,6% à 6 mois, 6,8% à 12 mois, 17,9% à 24 mois et 35,4% à 36 mois. Son délai médian d'apparition était de 461,5 jours (intervalle : 82 – 1075). Sur les 249 métastases irradiées nous avons constaté l'apparition de 30 radionécroses (12%), dont 9 symptomatiques justifiant une corticothérapie, et 5 « compliquées » nécessitant une prise en charge par EVACIZUMAB ou exérèse.

Conclusion : Le traitement par radiothérapie stéréotaxique est efficace sur la maladie métastatique cérébrale avec un taux de contrôle de 76,7% à 1 an. La médiane de survie sans récidive locale n'est pas atteinte, contrastant avec une survie globale médiane de 17 mois. Le BED 10 supérieur à 50 Gy impacte favorablement le contrôle local. La médiane de survie sans récidive encéphalique est de 320 jours. Un faible nombre de métastases cérébrales (moins de 3) est en faveur d'un bon contrôle encéphalique. Enfin, la médiane de survie globale est de 514 jours. Le sexe féminin, un bon état général, et la radiothérapie stéréotaxique des berges sont associés à un meilleur pronostic. Concernant la toxicité, la radionécrose reste une complication rare (12%) avec un délai médian de survenue de 461,5 jours. Parmi ces radionécroses, 16,6% justifient une exérèse ou un traitement par anti-VEGF. Cette complication constitue un enjeu chez les longs survivants (environ 36% à 36 mois). Son impact sur la qualité de vie demeure à préciser.

Introduction : le cancer du col de l'utérus est le 10ème cancer féminin en termes d'incidence et l'âge moyen au diagnostic est de 51 ans. Dans la très grande majorité des cas, il s'agit, à l'histologie, de carcinomes épidermoïdes ou d'adénocarcinomes. Pour les stades localement avancés, le traitement de référence est une radiochimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie utérovaginale, permettant un contrôle local satisfaisant. L'hystérectomie de clôture est optionnelle dans la prise en charge, c'est pourquoi nous avons étudié la place de cette chirurgie dans la prise en charge des patientes, au CHU de Poitiers.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte, incluant les patientes de plus de 18 ans, avec un diagnostic de cancer du col utérin localement avancé (stade IB2 à IVA), ayant été traitées par radiochimiothérapie puis curiethérapie, du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2020 au CHU de Poitiers. Deux groupes ont été formés : patientes présentant un reliquat tumoral au terme du traitement (« avec reliquat », N = 43) et patientes en réponse complète au terme du traitement (« sans reliquat », N = 68). Nous avons étudié les facteurs influençant la persistance d'un reliquat tumoral après traitement ainsi que les facteurs influençant la survie globale et la survie dans récidive.

Résultats : L'âge au diagnostic et la taille tumorale initiale sont les deux facteurs associés de manière significative à la persistance d'un reliquat tumoral. La survie globale et la survie sans récidive sont significativement diminuées lorsque les patientes présentent une maladie résiduelle au terme du traitement. La réalisation de la chimiothérapie concomitante augmente la survie sans récidive et la survie globale. L'âge n'a pas d'impact sur la survie globale mais, en revanche, augmente la survie sans récidive (p = 0,0191 ; HR = 1,0357 ; IC95% {1,0058-1,0666}). Dans le groupe de patientes « avec reliquat », la réalisation de la chimiothérapie (p = 0,00939 ; HR = 0,2085 ; IC95% {0,0639-0,6805}) ainsi que l'hystérectomie (p = 0,0151 ; HR = 0,2936 ; IC95% {0,1092-0,7893}) sont les deux facteurs qui augmentent de manière significative la survie sans récidive, en analyse univariée et en multivariée. La chimiothérapie augmente également la survie globale (p = 0,0039 ; HR = 0,1432 ; IC95% {0,0383-0,5339}), en analyse univariée, comme en l'analyse multivariée ; il n'a pas mis en évidence de corrélation significative en la réalisation de l'hystérectomie et la survie globale. 29 patientes ont bénéficié d'une hystérectomie, le délai moyen entre la curiethérapie et l'hystérectomie est de 87 jours (le délai le plus court étant de 36 jours et le plus long, de 163 jours).

Conclusion : Notre étude a montré que la présence d'une maladie résiduelle en fin de radiochimiothérapie et curiethérapie est associé à une diminution de la survie sans récidive et survie globale. L'hystérectomie, dans le groupe « avec reliquat », apporte un bénéfice en survie sans récidive, avec une diminution du taux de récidives locales et à distance mais n'a pas un franc impact sur la survie globale. La question de la définition du reliquat tumoral reste néanmoins à affiner, afin de sélectionner au mieux les patientes pouvant tirer un bénéfice du geste chirurgical.

Introduction : Le score de Tokuashi est un score pronostic populaire guidant le traitement des métastases osseuses rachidiennes des patients ayant un cancer solide. Les tumeurs solides et notamment les cancers bronchiques non à petite cellules ont bénéficié du développement des thérapies ciblées et inhibiteurs de checkpoints immunitaires qui ont transformé le pronostic des patients. L’utilisation de ce score publié en 2005 parait aujourd’hui obsolète. Le score de Tokuhashi est-il toujours pertinent pour établir le pronostic et guider le traitement des patients ayant un cancer pulmonaire à l’heure de la biologie moléculaire ?

Matériel et méthodes : Les patients qui présentaient une extension métastatique rachidienne d’un cancer primitif solide, étaient inclus lorsque la question du traitement de cette (ces) métastase(s) se posait. Une étude rétrospective régionale utilisant les données des patients présentés en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d’ostéolyse maligne permettait l’analyse statistique de leur survie. Le critère de jugement principal était l’efficacité pronostique du score de Tokuhashi dans l’orientation du traitement des tumeurs pulmonaires.

Résultats : Sur les 804 patients inclus, 220 présentaient une tumeur pulmonaire, et 38 de ces derniers avaient une biologie moléculaire positive. On trouvait 92% des cancers du poumon dans la classe péjorative (0-8points) du score de Tokuhashi. L’association entre survie et classe du score de Tokuhashi était : Chi²=2,2 p=014. La biologie moléculaire était associée à une meilleure survie : Chi²=23,6 p<0,0001. La survie était associée de manière indépendante au score de Tokuhashi d’une part et à la biologie moléculaire d’autre part p = 0,0001 ; HR = 0.47 IC 95% [0,32 – 0,70].

Introduction et objectif : L'une des indications de la radiothérapie stéréotaxique cérébrale est la présence d'une à trois métastases cérébrales, avec une maladie extra cérébrale contrôlée ou contrôlable. En effet, Andrews a démontré en 2004, dans son étude randomisée de phase III, une amélioration significative de la survie globale chez les patients porteurs d'une seule métastase cérébrale, traités par une IET puis un complément par stéréotaxie versus une IET seule (médiane de survie 6.5 mois versus 4.9 mois, p=0.03). La survie globale était également améliorée dans le groupe RPA I et chez ceux avec une histologie pulmonaire non à petites cellules. L'objectif de notre étude était d'évaluer la survie globale après un traitement par une stéréotaxie exclusive des métastases cérébrales au CHU de Poitiers, entre 2008 et début février 2017, des patients porteurs d'un CPNPC contrôlés sur le plan extra cérébral versus ceux non contrôlés.

Matériels et méthodes : Etude rétrospective de 64 patients atteints d'un CPNPC porteurs de métastases cérébrales, qui ont été traités par une irradiation stéréotaxique cérébrale exclusive entre 2008 et 2017 au CHU de Poitiers. 30 patients d'entre eux (47%) avaient une maladie systémique contrôlée (stable, en réponse partielle on en réponse complète) et 34 patients (53%) avaient une maladie systémique évolutive au moment de traitement de ces lésions cérébrales.

Résultats : 20 hommes (66%) et 10 femmes (34%) dans le groupe contrôlé, 20 hommes (59%) et 14 femmes (41%) dans le groupe non contrôlé ont été inclus. L'index de Karnofsky était ≥ 70% chez 28 patients (93%) dans le groupe contrôlé versus 33 patients (97%) dans le groupe non contrôlé. Il y'avait majoritairement des patients plus âgés (≥ 65 ans) dans le groupe contrôlé (44 % des patients) par rapport au groupe non contrôlé (33% des patients). La moyenne d'âge était 62.59 ans dans le groupe contrôlé et 62.33 ans dans le groupe non contrôlé. Les 30 patients du groupe contrôlé avaient soit une (53% des patients) ou deux (47% des patients) métastases cérébrales au diagnostic. Dans le groupe non contrôlé, 65% des patients avaient une seule métastase cérébrale au diagnostic, 30% avaient deux métastases et 5% avaient trois métastases cérébrales. La dose de stéréotaxie utilisée était majoritairement 33Gy en 3 fractions, calculée sur l'isodose 80%. Il y'avait majoritairement une histologie adénocarcinomateuse dans les deux groupes, 79% dans la population non contrôlée et 67% dans le groupe contrôlé. Après un suivi médian de 11 mois, 3 patients étaient en vie (10%) et 25 étaient décédés dans le groupe contrôlé (83%), deux étaient perdus de vue (7%). Dans le groupe non contrôlé, 3 patients étaient en vie (9%), 25 étaient décédées (73%) et 6 perdus de vue (18%). Il n'y avait pas de différence significative concernant la survie globale entre les deux groupes. La survie globale médiane dans le groupe contrôlé était évaluée à 14.62 mois, IC95% (7.62-31.6) versus 15.73 mois dans le groupe non contrôlé, IC95% (12.05-25.52), p=0.91.

Conclusion : Pour les patients atteints d'un Carcinome Pulmonaire Non à Petites Cellules métastatiques, qui ne sont pas contrôlés sur le plan extra cérébral, discuter la réalisation d'une stéréotaxie cérébrale au cas par cas dans des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire afin de trouver un compromis entre les recommandations et l'épargne des facultés cognitives.

Introduction : Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. Le pronostic reste très sombre avec une survie médiane de 14 mois. Le traitement standard est le même depuis 2005 malgré la multiplicité des études cliniques ces dernières années. A l'ère de la biologie moléculaire, l'introduction des inhibiteurs de checkpoint immunitaires et des inhibiteurs de tyrosine kinase anti-ALK dans l'arsenal thérapeutique parait prometteuse. L'objectif de l'étude était de déterminer le taux d'expression de PD-L1 et de réarrangements d'ALK chez des patients atteints de glioblastomes.

Matériels et méthodes : Cette étude prospective a concerné 59 patients opérés au CHU de Poitiers pour un glioblastome entre 2017 et 2019. Chaque tumeur était analysée en anatomo-pathologie et en biologie moléculaire à la recherche de l'expression de PD-L1 et de translocations d'ALK. L'impact de nombreux facteurs tels que l'âge, le sexe, l'index de Karnofsky pré-thérapeutique ou encore la présence d'une hyperméthylation du promoteur de la MGMT sur les expressions de PD-L1 et ALK a été recherché à l'aide de tests de régression logistique univariées et multivariées.

Résultats : 56% des patients avaient une tumeur exprimant PD-L1 avec une probabilité d'expression supérieure à 20% de 8,5% (IC95 3,02-19,95). 27,1% des patients (IC 95 16,97-41,54) étaient porteurs d'un glioblastome avec réarrangement d'ALK. La présence d'une translocation d'ALK était significativement liée à l'expression de PD-L1 en analyse multivariée (p = 0,007) : 86,7% des tumeurs ALK positives étaient également PD-L1 positives.

Conclusion : Le taux de réarrangements ALK semble très élevé dans les glioblastomes comparés à ceux retrouvés dans les adénocarcinomes pulmonaires. L'efficacité des ITK anti-ALK dans le traitement des tumeurs pulmonaires sélectionnées, ajouté au passage nettement amélioré au travers de la barrière hémato-encéphalique des ITK de 2e et 3e génération, rend leur utilisation très prometteuse dans les glioblastomes. La positivité commune de PD-L1 et ALK pour de nombreux patients de cette étude ouvre également la voie à des thérapies combinées.

Introduction et but de l'étude: Le boost par curiethérapie bas débit à l'iode 125 augmente la survie biologique au prix d'une toxicité urinaire accrue par rapport à une radiothérapie externe moderne (RTE) chez les patients atteints d'un cancer de prostate à risque métastatique. Nous proposons d'étudier les toxicités urinaire (TU) et digestive (TD) du boost par curiethérapie prostatique de haut débit de dose (CPHDR) sur une cohorte monocentrique.

Matériel et méthodes: Furent inclus les 263 premiers patients atteints d'un cancer de prostate à risque métastatique traités de 2010 à 2015 au CHU de Poitiers par RTE conformationnelle 3D (46Gy) avec CBCT quotidien et boost CPHDR totale de la prostate avec escalade dose focale sur lésion index par fusion IRM ultrason en temps réel. Il y a eu 18 exclusions pour second cancer synchrone ou atteinte ganglionnaire/métastatique ou RTE hors CHU. Étude rétrospective des toxicités aigües (<6mois) et tardives selon le score CTCAEv4.0.

Résultats et Analyse statistique: suivi médian de 5,1ans[0,6;9] ; 245 patients dont 49% haut risque et 43% risque intermédiaire (selon NCCN) ; les autres patients avaient une atteinte étendue histologique et/ou radiologique et/ou une cinétique accélérée du PSA. 78% d'hormonothérapie prescrits. 7% de RTE ganglionnaire pelvienne. Volume prostatique moyen de 35,4cc[11,1;88,1]. IPSS médian initial de 4[0-29]. La dose de prescription (DP) en CPHDR était chronologiquement : 2x7,5Gy (n=18) ; 2x9Gy (n=12) ; 2x10Gy (n=124) ; 14Gy (n=1) ; 15Gy (n=88). Le taux cumulé de TU de grade 2 aiguë et tardive est de 85,7% et 62% respectivement et de grade 3 aiguë et tardive de 0% et 5,7% (n=14) respectivement. Les facteurs de risque de TU aiguë sont : le volume prostatique, la dose à l'urètre, le fractionnement de curiethérapie et l'étalement du traitement combiné. Les facteurs de risque de TU tardive sont : la dose équivalente 2Gy, la DP, le nombre de fraction, la dose absolue à l'urètre et l'étalement du traitement combiné. En analyse multivariée, le mono-fractionnement et un étalement plus long sont associés à une moindre TU. Le taux cumulé de TD de grade 2 aiguë et tardive est respectivement de 20% et 16,3% et de grade 3 aiguë et tardive respectivement de 0% et 1,2% (n=3). Le seul facteur de risque est la dose maximale au rectum pour la TD tardive. La survie sans récidive biologique est de 94,3%.

Conclusion: Notre étude retrouve une toxicité urinaire et digestive cumulée de grade 3 faible en faveur de l'utilisation du boost par CPHDD par rapport au bas débit à l'iode125. Ce résultat doit être confirmé en prospectif et multicentrique.

Introduction : La prise en charge des adénopathies sans primitif retrouvé à l'issue du bilan diagnostique (CUP) est un problème rare (entre 1 et 3 % des cancers ORL). Aucun consensus franc n'existe actuellement. De plus, de nombreux changements sont apparus ces dernières années tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Les objectifs principaux étaient d'évaluer la survie globale et sans évènement, les causes de rechute et la dose délivrée aux différentes muqueuses cibles.

Méthodes : Une analyse rétrospective a été menée sur les patients traités à l'Institut de Cancérologie de Montpellier entre 2008 et 2016. Ont été inclus les CUP traités par radiothérapie conformationnelle en modulation d'intensité type Rapid'Arc ayant au minimum bénéficié d'un examen clinique, nasofibroscopie, scanner cervical et TEP TDM et sans antécédent de cancer ORL ou cutané. 16 patients ont pu être analysés sur 382 éligibles.

Résultats : La survie globale était de 86 % à 3 ans, celle sans évènement de 80 % à 3 ans. Une seule rechute locale en base de langue homolatérale était à signaler malgré un traitement optimal (index de formation : 0,98 ; dmoyenne 62 Gy). L'amygdale controlatérale est sous dosée en cas d'irradiation ganglionnaire unilatérale (dmoyenne : 29 Gy ; p = 0,003), tout comme la base de langue (p=0,012) et l'espace rétropharyngé (p = 0,001).

Conclusion : L'oropharynx, même controlatéral à l'adénopathie, a été décrit comme un pourvoyeur de CUP en ORL. Il semble donc nécessaire de mieux traiter ces muqueuses tout en continuant d'épargner nos volumes cibles. Une prise en charge standardisée diagnostique et thérapeutique est proposée pour améliorer le parcours de soins.

Introduction : Le lymphome de la zone marginale développé à partir du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) des annexes orbitaires est un lymphome de bas grade d'évolution lente. L'objectif de ce travail est d'appréhender son histoire naturelle, sa radio-curabilité (et effets secondaires) et son pronostic.

Matériels et méthodes : Étude mono-centrique, rétrospective, incluant tous patients présentant un lymphome de MALT des annexes orbitaires irradiées au centre Hospitalo-Universitaire de Poitiers. L'ensemble des caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et dosimétriques ont été recueillies. La survie globale, le contrôle local et le contrôle à distance ont été estimés selon la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats : 18 patients consécutifs traités de janvier 2002 à décembre 2016 ont été inclus. 13 sont de stade IE. L'âge médian est de 73,74ans. La dose médiane de radiothérapie est de 30Gy (15 fractions de 2Gy). Avec une médiane de suivi de 3,65ans (1,18 à 7,38ans), le contrôle local et la survie globale à 5 ans sont de 100% et 65,2%. Un seul patient a présenté une récidive à distance. Pour les principaux effets secondaires aigus, il y a eu 6 conjonctivites, 11 syndromes secs, 10 radiodermites et 6 kératites, tous de grades 1 et 2. La toxicité chronique a été marquée par 11 syndromes secs et le développement de 10 cataractes de grade 3.

Conclusion : La radiothérapie permet un excellent contrôle local et à distance de la maladie, avec une toxicité aiguë et chronique très faible, sans toxicité de grade 3 sauf cataracte.

Introduction : La curiethérapie à l'Iode 125 (VLDR) est un des traitements standards pour la prise en charge des cancers de prostate de bon pronostic et des cancers de pronostic intermédiaire favorable. Ce traitement peut s'accompagner d'une toxicité urinaire entrainant un impact significatif sur la qualité de vie du patient avec cependant des séquelles à long terme peu fréquentes. La curiethérapie à haut débit de dose (HDR) en monothérapie semble présenter des avantages théoriques par rapport à la curiethérapie à l'iode 125 sur le plan des toxicités urinaires aigües, de ses propriétés radiophysiques, de sa précision pour l'approche focale, mais aussi sur le plan radiobiologiques et en matière de coût de fonctionnement. Notre étude a pour objectif principal de comparer la toxicité urinaire aigüe (score IPSS) de ces deux modalités de traitement par curiethérapie.

Matériel et méthodes : Nous avons apparié les 11 premiers patients atteints de cancer de prostate de bas risque ou risque intermédiaire faible traités par curiethérapie haut débit en monothérapie par une unique fraction de 19Gy entre Mai 2015 et Mars 2017 au CHU de Poitiers, à 21 patients traités par une technique de curiethérapie bas débit par implant permanent de grain d'iode 125 libres selon la procédure en temps réelle à présent recommandée. Chaque patient a rempli un auto questionnaire (score IPSS, QLQ C30, QLQ PR25, score IEFF-5) avant le traitement par curiethérapie puis à un mois du traitement. Nous avons effectué une comparaison de la toxicité aigüe entre ces deux techniques de curiethérapie avant et après le traitement.

Résultats : La toxicité urinaire aigue ne variait pas de manière significative dans le groupe HDR (p=0.6777), mais se majorait dans le groupe LDR (p<0.0001). A un mois nos résultats montraient une toxicité urinaire aigüe supérieure dans le groupe LDR, la variation du score IPSS total était de +6.4 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p=0.0079). Nos résultats rapportent un impact sur la qualité de vie de la toxicité urinaire supérieur dans le groupe LDR, la variation de l'IPSS QdV était de +1.9 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p<0.05).

Conclusion : Cette thèse suggère une précision de la balistique supérieure et une toxicité urinaire aigüe inférieure de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie à bas débit. Ces propriétés positionnent la curiethérapie HDR comme une solution thérapeutique à explorer dans l'évolution d'une personnalisation de la prise en charge vers une irradiation sélective de la tumeur associée ou non à l'irradiation de la totalité de la prostate dans les cancers localisés de la prostate de bas risque et risque intermédiaire favorable. Cette comparaison rétrospective nécessite une confirmation prospective par une évaluation randomisée sur des critères cliniques de contrôle tumoral et de toxicité de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie LDR.