UPmémoires

Introduction : L'arthroplastie d'épaule anatomique a fait ses preuves dans le traitement de l'omarthrose centrée à coiffe continente ou l'ostéonécrose aseptique de la tête humérale. L'impératif potentiel de reprise à long terme, et le taux élevé de complications lors de ces reprises a orienté les chirurgiens vers l'utilisation de prothèses à tiges plus courtes, pour préserver le capital osseux, et ainsi faciliter la chirurgie de reprise. Des phénomènes de stress shielding et d'ostéolyse autour de l'implant sont observés, et il semblerait que la diminution de la taille de la tige de l'implant huméral diminue ces phénomènes. L'objectif principal de cette étude était de comparer les remaniements osseux métaphysaires autour de deux types d'implants huméraux : implants sans tige, et à tige courte. L'objectif secondaire était d'analyser les résultats cliniques de ces deux types de prothèse.

Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude comparative bicentrique rétrospective de 68 implants huméraux dans le cadre de prothèses totales anatomiques ou d'hémiarthoplasties, utilisant des implants sans tige, et des implants à tige courte. Une analyse clinique et radiologique a été réalisée avec un recul moyen de 5,12 ans (2 – 10ans). Les résultats cliniques ont été évalués grâce aux scores de Constant et SSV, et à la satisfaction subjective des patients. L'analyse radiologique a été réalisée en divisant l'humérus proximal en 6 zones, dans lesquelles étaient relevés les amincissements corticaux, les liserés radiotransparents (RLL), les ostéolyses des tubérosités et du calcar. Les liserés radiotransparents autour de l'implant glénoïdien étaient également analysés dans les prothèses totales.

Résultats : Le groupe des prothèses stemless contenait 29 implants (âge moyen 70,5ans), le groupe des short stem comprenait 39 implants (âge moyen 64,9ans). Les résultats cliniques étaient excellents, et comparables dans les deux groupes. Aucune tige n'était déscellée au dernier recul. Le nombre de remaniements radiologiques huméraux était significativement plus élevé dans le groupe des prothèses à tige courte (2,79 contre 0,45 en moyenne, p=0,0016). 46% des short stem présentaient au moins une zone d'amincissement cortical, contre 0% des stemless (p<0,0001). 45% des prothèses stemless présentaient des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant (n=13), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Tous ces phénomènes touchaient spécifiquement la région du calcar. 61% des prothèses à tige courte présentaient des phénomènes d'ostéolyse de localisations variables autour de l'implant (n=24), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Cette différence entre les deux groupes n'était pas significative (p=0,1712). Il existait une association significative entre l'intensité des liserés radiotransparents glénoidiens et la présence d'ostéolyse du calcar (score de Lazarus moyen 1,2 (0 - 3) dans le groupe stemless avec ostéolyse du calcar, contre 0,36 (0 – 1) dans le groupe stemless sans ostéolyse du calcar (p=0,0346)).

Discussion : Les résultats confirment notre hypothèse principale, puisqu'on retrouve significativement plus de remaniements osseux métaphysaires dans les prothèses à tige courte. Nous avons distingué deux types de remaniements radiologiques : les amincissements corticaux, et les phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant. Les amincissements corticaux, impliquaient uniquement les prothèses à tige courte, et étaient présents sur près de la moitié de ces tiges. Ils sont liés au phénomène de stress shielding. Ils sont d'autant plus importants que la tige est remplissante en métaphysaire. Contrairement aux amincissements corticaux, les ostéolyses autour de l'implant survenaient dans les deux groupes de notre étude. Ils concernaient 61% des prothèses à tige courte, et 45% des prothèses sans tige, sans que la différence entre les deux groupes ne soit significative. Elles étaient uniquement localisées au niveau du calcar pour les prothèses stemless. Ces phénomènes d'ostéolyse semblent être associés à l'importance des liserés autour de l'implant glénoïdien dans les prothèses totales. Une explication à ces phénomènes d'ostéolyse serait la présence de réactions macrophagiques aux débris d'usure du polyéthylène de l'implant glénoïdien.

Conclusion : Les deux types d'implants huméraux utilisés offrent des solutions fiables dans le traitement des omarthroses et ostéonécroses humérales, avec des résultats cliniques excellents et une absence de déscellement huméral à un recul moyen de 5 ans. D'une manière générale, nous avons montré qu'il existait plus de remaniements osseux métaphysaires à moyen terme, avec l'utilisation de prothèses à tige courte, par rapport aux prothèses sans tige, sans pour autant diminuer les résultats cliniques et fonctionnels. Contrairement aux prothèses Ascend Flex, nous n'avons pas constaté de phénomènes d'amincissements corticaux huméraux d'origine mécanique, sur les prothèses stemless Affinis Short. L'utilisation de prothèses sans tige permet donc de supprimer le phénomène de stress shielding. Cependant, nous avons constaté des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant, d'origine probablement macrophagique, dans les deux types de prothèse. Dans les prothèses stemless, ce phénomène d'ostéolyse intéresse de manière exclusive la région du calcar. L'intensité de ces ostéolyses chez certains patients pourraient faire craindre la survenue de déscellements huméraux dans l'avenir, et nécessitent une surveillance accrue. Il serait intéressant d'étudier spécifiquement ce lien entre implant glénoïdien et survenue d'ostéolyses macrophagiques au cours de prochains travaux.

Background: In cases of hip prothesis, acetabular cup wear remains a clinical challenge and current methods are associated with relative accuracy and weak reproducibility. In this study, we evaluated 3DSlicer open-source software providing image segmentation and CT-scan femoral head penetration (FHP) measurements. All 3DSlicer functions were executed in command line to avoid human interaction.

Methods: To simulate in-vitro FHP, polyethylene cups were modified to obtain given wear. Cups were then placed in a pelvic phantom and images acquired with a high and low dose protocol. Cup thicknesses measured by CT were compared to real values using Bland Altman method. Accuracy, repeatability, and bias of the CT method according to ISO definitions were calculated with the 95% confidence level. Kruskal-Wallis and pairwise Wilcoxon test were performed to compare the effects of the acquisition protocol, the reconstruction filter and the artefact corrector on accuracy. A p value under 0.05 was considered as significative or adjusted according to Bonferroni for multiple tests.

Results: The systematic error of the 3D fully automated method was -0.012 mm (CI 95% 0.013), the repeatability coefficient and the accuracy were 0.038 mm and 0.027 mm respectively. All measurement errors for all combinations of protocols, filters and corrector lied within the agreement limit under +/- 0.1 mm set as clinical acceptance threshold. The average time for analysis was 15 seconds (13,78 – 17,04). No difference on accuracy was found between routine low dose (3 – 3,4 mSv) and high-resolution (4,8 – 5,5 mSv) protocol (p = 0.36). TISSUE filter group was sensitive to artefacts with 4 outliers.

Conclusion: This approach is highly clinically applicable in routine use with a single CT method that requires only 15 seconds. The possibility of monitoring wear rate regardless of acquisition protocol and high accuracy level about 0.03 mm should be of interest in further in-vivo prospective studies.

Introduction : Le but de cette étude est d'examiner la lordose segmentaire L5-S1 postopératoire d'une chirurgie d'arthrodèse lombaire par voie antérieure et de définir un lien avec les paramètres de la cage utilisée.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective de janvier 2011 à janvier 2018 dans le service de l'unité rachis du CHU de Poitiers. Tous les patients pris en charge pour une monodiscopathie de l'étage L5-S1 traitées par une arthrodèse (ALIF seul) dont l'âge était supérieur à 18 ans ont été inclus. Les paramètres radiologiques mesurés incluaient : l'incidence pelvienne (IP), la pente sacrée (PS), la version pelvienne (VP), la lordose lombaire L1-S1 (LL), la lordose segmentaire L5-S1 (LS), la hauteur discale antérieure, la hauteur discale postérieure ainsi que le score de Marchi. Les paramètres scanographiques mesurés étaient la longueur du plateau inférieur de L5, la longueur du plateau supérieur de S1 et la lordose de la vertèbre L5. Les paramètres de la cage était donnés par le fabriquant. La lordose théorique était calculée selon Barrey et la lordose L5-S1 selon Janik. La relation entre paramètre de la cage et lordose post-opératoire, ainsi que les facteurs influençant ses résultats ont été étudiés.

Résultats : 25 patients ont été inclus dans l'étude. Les cages mesuraient en longueur de 23 à 30mm, en lordose de 9° à 18° et en hauteur antérieur de 12 à 16mm. Le gain moyen de lordose segmentaire L5-S1 avec la chirurgie était de 4,1° (p<0,01). La lordose du disque L5-S1 est passée de 8,08 à 13,72 soit une augmentation de 5,6° (p<0,01). Il n'existait pas de corrélation entre la lordose de la cage et la lordose postopératoire (cor=0,22, p-valeur=0.28). Chez les 23 patients ayant eu une bonne planification (lordose vertèbre L5 + lordose de la cage = lordose théorique), on retrouve un lien significatif entre la hauteur de la cage et la lordose postopératoire (p-valeur=0.04). Une lordose adéquate semble être retrouvée pour une hauteur antérieure de cage de 13,5mm(+/-1.4).

Conclusion : Il n'existe pas de corrélation entre la lordose de la cage choisie en préopératoire et la lordose postopératoire. La hauteur antérieure de la cage semble être le paramètre permettant au mieux de prédire une bonne lordose postopératoire.

Introduction : La prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée est un enjeu de santé publique. Des filières orthogériatriques se sont développées pour ces patients à haut risque de complications. Le délai opératoire semble influencer le parcours de soins mais ce facteur reste encore débattu.

Hypothèse : Le but de cette étude est d'évaluer l'impact d'un délai opératoire de moins de 24 heures sur la mortalité et la morbidité à 1 an chez des patients ayant bénéficié de la filière orthogériatrique.

Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective de septembre 2015 à juillet 2016. Les patients âgés de 75 ans et plus, admissibles en orthogériatrie pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur, ont été inclus. Les patients avec des comorbidités étaient priorisés ainsi que l'accès au bloc opératoire. Le délai opératoire était le temps passé entre l'arrivée aux urgences et l'entrée au bloc opératoire. Notre critère de jugement principal était la survie à 1 an. Les comorbidités des patients étaient évaluées à l'aide du score de Charlson. Une analyse par courbe ROC a été effectuée afin de déterminer le cut-off optimal du délai opératoire. Les variables significativement associées à la mortalité ont été incluses dans un modèle de régression de Cox afin d'estimer l'effet ajusté du délai d'attente aux urgences sur la mortalité des patients.

Résultats : Nous avons inclus 108 patients avec un âge moyen de 87 ans (ET = 6,2). Il y avait 26 hommes (24.1%) et 82 femmes (75,9%). La mortalité à un an était de 24,1% (26/108). Le délai opératoire moyen était de 14,1 heures (ET = 30,9). Une analyse par courbe ROC montre que, au-dessus de 22 heures et 37 minutes le taux de mortalité devient élevé. Il existe une différence significative sur la durée de survie entre les patients opérés avant et après 22 heures et 37 minutes (p < 0,0001).

Conclusion : Au sein d'une filière dédiée orthogériatrique, le délai opératoire joue un rôle non négligeable dans la prise en charge des fractures de la hanche des personnes âgées. Les patients doivent être priorisés au bloc opératoire et idéalement opérés de manière « précoce » dans les 24 heures suivant leur entrée. Il apparaitra important d'évaluer de manière robuste le gain potentiel d'un délai opératoire « hyper-précoce », de moins de 6h.

Niveau de preuve : Niveau 4. Étude de cohorte rétrospective.

Introduction : L'utilisation de prothèse totale de genou à charnière répond à des situations cliniques et chirurgicales difficiles : pertes de substances osseuses importantes, déformations frontales majeures, grandes laxités ligamentaires. Des situations qui tendent à augmenter en nombre avec le vieillissement d'une population en surpoids à la demande fonctionnelle croissante. Autrefois décriées pour leurs trop nombreuses complications mécaniques précoces, les résultats de ces prothèses contraintes, désormais à charnière rotatoire, tendent à s'améliorer.

Objectif : L'objectif de ce travail était de démontrer que la prothèse à charnière rotatoire posée en première intention a des résultats satisfaisants notamment en terme de survie et de résultats cliniques.

Méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective de 2006 à 2011, multicentrique. Le critère d'inclusion principale était la date opératoire pour avoir un recul minimal de 5 ans. 111 dossiers de prothèses totales de genou de type charnière en indication primaire pour gonarthrose ont été analysés. Le critère de jugement principal était la probabilité de survie de l'implant avec pour événement la révision prothétique. Les critères de jugements secondaires étaient cliniques (score IKS et Oxford genou, taux de complications) et radiographiques (signes de descellement).

Résultats : Le recul moyen s'élevait à 83 +/- 39 mois. La moyenne d'âge de la cohorte était de 68 +/- 13 ans. La population d'étude était principalement féminine, sédentaire avec un score d'activité de Devane moyen à 2,53 +/- 0,98 et avait de nombreuses comorbidités avec un score ASA moyen à 2,2 pour un IMC à 30 +/- 6. Les grandes déformations frontales représentaient l'étiologie principale avec 50% de genu valgum suivies des arthropathies secondaires. Les scores IKS post-opératoires douleurs / genou / fonction étaient respectivement de 27 +/- 18, 52 +/- 26 et 27 +/- 34 avec une différence significative avec le score pré-opératoire. Le score d'Oxford était de 33 +/- 10. L'étude radiologique retrouvait moins de 10% de liseré évolutif au fémur et/ou au tibia. Le taux de révision prothétique était de 6% principalement pour cause d'infection. La principale complication, raideur et douleurs mises à part, était l'infection profonde avec 10,6% de l'effectif suivi des complications fémoro-patellaires 7,9% puis du descellement aseptique 6,2%. 92% des prothèses étaient en place au dernier recul.

Conclusion : L'étude des résultats des arthroplasties totales de genou par prothèse charnière en indication primaire montrait un taux de survie acceptable mais les résultats cliniques étaient faibles pour une prothèse de première intention. Néanmoins elles permettaient le rétablissement partiel d'une fonction au prix d'un risque de complications ultérieures majorées. La prothèse charnière doit rester une solution d'exception à des situations cliniques difficiles où aucune autre possibilité arthroplastique moins contrainte n'est possible.

Introduction : L'arthrodèse de genou est une option thérapeutique palliative dans la prise en charge d'une problématique complexe qu'est l'infection chronique de prothèse totale de genou (PTG). Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée. Il n'y a aucune étude spécifique concernant la prise en charge du sepsis chronique de PTG en un temps par clou modulaire non cimenté. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réussite d'une arthrodèse non cimentée en un temps par clou modulaire intramédullaire de type Mutars® dans le cadre du sepsis chronique de PTG.

Hypothèse : L'arthrodèse par clou modulaire en un temps non cimenté augmente les propriétés mécaniques de l'arthrodèse sans en augmenter les complications.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle analytique descriptive mono centrique avec une cohorte continue. Nous avons inclus tous les patients dont les dossiers étaient discutés en réunion pluridisciplinaire d'infection ostéo-articulaire nécessitant une arthrodèse sur sepsis chronique de PTG entre 2013 et 2018. Un suivi clinique, radiographique et biologique est réalisé à 45 jours, 3, 6 et 12 mois postopératoires puis tous les ans. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication : récidive infectieuse, reprise chirurgicale, problème mécanique, fracture, décès.

Résultats : Entre juin 2013 et mars 2015, douze patients ont été implantés, huit ont eu une complication dont 1 décès, 3 amputations, 2 ablations de matériel et 2 complications mécaniques. Devant ces résultats défavorables, nous avons décidé d'interrompre l'étude en cours de réalisation.

Discussion : Cette étude montre l'échec du traitement en un temps du sepsis chronique sur PTG par arthrodèse non cimentée avec clou modulaire. Quatre facteurs semblent rentrer en jeu dans cet échec et nécessiteraient d'être étudiés spécifiquement dans le cadre du sepsis chronique : l'utilisation de ciment aux antibiotiques, la chirurgie en un temps, la surface de greffe osseuse et la nécessité d'obtenir l'arthrodèse osseuse pour considérer le sepsis traité.

Niveau de preuve : niveau 4

Introduction : Plusieurs études ont décrit un intérêt d'utiliser l'échographie dans le diagnostic de cette pathologie avec de bons résultats. L'objectif de cette étude était de définir le meilleur critère échographique pour diagnostiquer un syndrome du canal carpien (SCC) et d'établir une corrélation entre l'examen échographique et le stade de gravité.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique sur 85 mains. Les patients symptomatiques ont eu un examen clinique, un électromyogramme et une échographie pré-opératoire. Seuls les patients présentant une disparition des acroparesthésies nocturnes et diurnes ont permis de définir le groupe malade représentant le gold-standard.

Résultats : La section du nerf médian (SNM) était de 13,25 mm2 dans le groupe malade contre 9,9mm2 dans le groupe témoin (p=0,00012). La sensibilité et spécificité étaient respectivement de 76% et 75% pour un cut-off de 12mm2. Il y avait une corrélation entre la SNM et le stade de gravité clinique (p<=0,05) et avec le stade de gravité électromyographique (p<=0,05). La sensibilité et spécificité étaient respectivement de 100% et 95% dans un sous-groupe de patients au stade sévère avec un cut-off de 14mm2.

Conclusion : L'analyse échographique avec notamment l'analyse de la SNM est utile pour le diagnostic du canal carpien. Bien qu'elle ne puisse remplacer l'éléctromyogramme dans tout les cas, elle est suffisamment performante en première intention dans une population présentant un stade de gravité.

Introduction : Actuellement l'arthroplastie totale de hanche est l'intervention la plus pratiquée en orthopédie. Les résultats cliniques fonctionnels sont jugés très satisfaisants. L'évolution des techniques chirurgicales a pour objectif d'améliorer la vitesse de récupération, la durée d'hospitalisation, la durée d'incapacité sans négliger la qualité de la pose des implants. Ainsi il y a une démocratisation des techniques mini-invasives dont la voie antéro-latérale de Röttinger. L'objectif de l'étude était de rapporter les résultats cliniques et radiologiques d'une série mono-centrique d'arthroplastie totale de hanche par voie de Röttinger pour coxarthrose ou fracture et de la comparer aux séries de la littérature.

Matériel & méthodes : Cette étude rétrospective, monocentrique, observationnelle a concerné 100 hanches de 100 patients différents (59 hommes, 41 femmes, âge moyen : 74,8 ans) opérés entre 2010 et 2017. Les critères d'évaluations cliniques étaient : la durée opératoire et d'hospitalisation, le saignement per et post opératoire, le délai avant la reprise de la marche, le score de Postel Merle d'Aubigné (PMA) à 45 jours et à 1 an, la prise d'antalgiques, la taille des cicatrices à per opératoire et 45 jours. Radiologiquement ont été mesuré le degrés d'inclinaison des cotyles, l'axe des tiges fémorales et la longueur des membres inférieures. Les résultats étaient évalués à 45 jours et 1 an post opératoire.

Résultats : La durée opératoire moyenne était de 71,2 minutes (64-100), et d'hospitalisation de 8,9 jours (5-14). Le saignement per opératoire était en moyenne de 245 mL (100-350) et de 757 mL (510-1003) en post opératoire. La marche était reprise avec appui complet en moyenne à 2,4 jours (1-4). Les scores PMA à 45 jours et 1 an étaient respectivement de 16,7 (13-18) et 17,4 (14-18). L'analgésie complète était obtenue en moyenne à 2,2 jours (0-4) de l'intervention. La taille des cicatrices opératoires évoluait de 8,7 cm (5,5-12) à 7,8 (5,2-11,7) du per opératoire au 45ème jour. Radiologiquement le degrés d'inclinaison moyen des cotyles était de 45,9° (36-60), l'axe des tiges fémorales était de 2° (-2-6) et la moyenne de l'inégalité de longueur de membre était de 4,6 mm (-11,7-7,8).

Conclusion : Les résultats fonctionnels et radiologiques de cette série sont satisfaisants à court et moyen terme et comparables à ceux de la littérature. La voie d'abord de Röttinger à une courbe d'apprentissage rapide permettant une fiabilité de l'arthroplastie pour coxarthrose mais aussi après fracture cervicale vraie du col fémoral. La diminution du taux de luxation et de boiterie en font une technique de référence. Ce travail pourrait être complété par une étude prospective comparative, randomisée avec un suivi à long terme, utilisant le système EOS ® pour la planification et l'évaluation du positionnement des implants.

Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie de la population entraine un taux croissant de reprises de prothèses totales de hanche (RPTH). Le résultat de cette chirurgie est jugé non seulement sur les douleurs résiduelles mais aussi sur la fonction post opératoire notamment liée à la longueur des membres inférieurs. Actuellement aucune étude à notre connaissance ne compare celle-ci avant et après une RPTH. L'objectif principal de ce travail est d'évaluer radiologiquement si la technique chirurgicale de reprise de prothèse totale de hanche par voie d'abord de type fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ modifie la longueur du membre inférieur opéré.

Matériel et méthode : Cette étude prospective monocentrique observationnelle radiologique a été réalisée au centre hospitalo-universitaire de Poitiers dans le service d'orthopédie de Décembre 2015 à Février 2017. Vingt-trois patients (12 femmes, 11 hommes, âge moyen : 71 ans) nécessitant la réalisation d'une RPTH ont été inclus. La technique chirurgicale était celle du service à savoir l'abord par fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ d'une tige longue. Des pangonogrammes debout en charge de face jambe en extension étaient réalisés avant et après chaque intervention. La longueur des membres inférieurs était mesurée grâce à la méthode « CFR-EI-BI » en mesurant : La longueur centre de tête fémorale - ligne bi-ischiatique (CFR-BI) et la longueur centre de tête – échancrure inter-condylienne (CFR-EI). La différence (CFR-EI) - (CFR-BI) appelée CFR-EI-BI représentait la longueur du membre. Le critère d'évaluation principal était la variation du CFR-EI-BI (Δ CFR-EI-BI) avant et après la réalisation de RPTH. Secondairement les variations des CFR-EI (représentant la hauteur de la tige) et des CRF-BI (représentant la position du cotyle) du pré au post opératoire (Δ CFR-BI et Δ CFR-EI) ont été évaluées afin de localiser le siège de l'inégalité de longueur.

Résultats : Il n'y avait pas de différence significative entre les CFR-EI-BI pré et post opératoires (p = 0,80), la moyenne des Δ CFR-EI-BI était de -2,3 mm [-40,8 mm ; +36,5 mm]. Sept patients (30 %) avaient une variation du CFR-EI-BI < 10 mm. La moyenne des Δ CFR-EI était de -1,6 mm [-38,1 mm ; +35,1 mm] et aucune différence significative n'a été retrouvée entre le pré et le post opératoire (p = 0,98). Concernant le CFR-BI, il n'a également été retrouvé aucune différence significative entre le pré et le post opératoire (p = 0,45) avec une moyenne des Δ CFR-BI qui était de 1,9 mm [-23,6 mm ; +23 mm].

Conclusion : Les résultats ne montrent pas de différence significative concernant les longueurs de membre pré et post opératoire après la réalisation d'une reprise de prothèse totale de hanche par fémorotomie avec verrouillage in situ. La méthode de mesure CFR-EI-BI permet d'éviter des biais de position de hanche et d'évaluer la localisation précise de la cause d'une modification de longueur du membre. Une étude dont les résultats préliminaires sont encourageants est actuellement en cours pour valider cette méthode. Ce travail pourrait être complété en utilisant l'imagerie EOS® afin d'éliminer les biais de mesure.