UPmémoires

Introduction

Les discopathies dégénératives lombaires L5-S1 sont une pathologie fréquente (67% des hommes et 71% des femmes) et peuvent être responsables de lombalgies chroniques et parfois de radiculalgies. Les objectifs d'une arthrodèse intersomatique par voie antérieure sont notamment la restauration de l'équilibre sagittal, d'une lordose lombaire segmentaire et globale, ainsi que la décompression. Notre hypothèse principale est que l'ALIF L5-S1 standalone permet une correction de la lordose L4-S1 proche de la valeur théorique définie par l'incidence pelvienne, et que la hauteur antérieure de l'implant est le paramètre principal influençant les résultats.

Matériel et méthodes

Étude observationnelle rétrospective radiologique (EOS) monocentrique réalisée au CHU de Poitiers, France.

Inclusion de 69 patients majeurs opérés d'un ALIF L5-S1 standalone entre le 1er janvier 2017 et le 1er janvier 2023 pour discopathie dégénérative mono-niveau sans déformation ou instrumentation préexistante, à l'aide des codages CCAM.

Résultats

Il a été retrouvé une augmentation significative (p<0,05) de la lordose L1-S1 de 4,67°, de L4-S1 de 7,1°, de L5-S1 de 9°, de la hauteur foraminale de 3,25mm et du LDI de 8%. Il n'a pas été retrouvé de différence entre la lordose L4-S1 postopératoire et la cible théorique (-0,7° ± 6,6°, p=0,738). Il a été retrouvé une sur-correction en L5-S1 (p<0,05) et une sous-correction en L1-S1 (p<0,05). La hauteur antérieure de l'implant est corrélée à la correction de lordose L4-S1 (IC [0.028 ; 0.470] p=0.0290), de LDI, et à la hauteur foraminale postopératoire. L'enfoncement de la cage et sa profondeur sont corrélés à la correction de hauteur foraminale.

Conclusion

L'ALIF L5-S1 standalone permet une restauration de l'équilibre sagittal en redonnant de la lordose caudale, globale ainsi que segmentaire, et permet de réaliser une décompression indirecte foraminale.

Les paramètres de l'implant influençant les résultats sont principalement la hauteur antérieure, suivi de l'enfoncement et de la profondeur, sans lien retrouvé avec la lordose de l'implant.

Introduction

Les douleurs fémoropatellaires sont très fréquentes. Elle concerne 23% de la population et 1 consultations sur 6 en médecine générale. Pour l'évaluation et le suivi, il est nécessaire d'utiliser des auto questionnaires permettant d'analyser à la fois ces doleurs et le retentissement sur la qualité de vie des patients. Le KOS-ADL et l'AKPS était couramment utilisés en ce sens. Suite à des qualités psychométriques non optimales, le KOOS_PF, nouveau questionnaire, a été produit et son adaptation est à ce jour non disponible en langue française. L'objectif de cette étude est l'adaptation transculturelle du KOOS_PF en langue française.

Méthode

La méthode de Beaton et al. en 6 étapes a été suivie pour aboutir à la production d'une version française. Un total de 31 patients et 6 médecins au travers de 2 méthodes ont évalué la qualité de la traduction KOOS_PF en version française.

Résultats

La méthode 1 consistait à une soumettre le questionnaire et réaliser un entretien au décours. La méthode 2 était centrée sur un entretien en temps réel au travers de chaque item.

Un effectif total de 37 protagonistes. 31 patients issus du service de chirurgie , 22 patients pour la méthode 1, et 9 pour la méthode 2 et 6 médecins issus du CHU de Poitiers.

Conclusion

Cette étude a permis la production d'une version française du KOOS_PF. Cette étude est cependant non suffisante pour une utilisation en pratique courante. Il s'agit d'une étape préalable à la réalisation d'une évaluation des qualités psychométriques de cet auto-questionnaire pour réaliser une adaptation transculturelle et psychométrique du KOOS_PF.

Introduction : Les fractures diaphysaires de l'humérus sont des fractures fréquentes et leur prise en charge fait toujours débat, même si de plus en plus d'équipes se tournent vers une prise en charge chirurgicale. Une des principales lésions associées est l'atteinte du nerf radial, qu'elle soit primitive ou secondaire au traitement de ces fractures. Dans ce travail nous avons étudié les intérêts de la voie d'abord postérieure trans-tricipitale après repérage du nerf radial au moyen de l'apex aponévrotique. Pour ce faire nous avons analysé les résultats radiologiques et cliniques d'une série de fractures de la diaphyse humérale ostéosynthésées par plaque verrouillée, mise par voie postérieure.

Patients et méthodes : Nous avons inclus les patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse de fracture diaphysaire humérale par plaque verrouillée au moyen d'un abord trans-tricipital après repérage du nerf radial. Les caractéristiques des patients, les radiographies, les examens cliniques ainsi que la consolidation osseuse et les différentes complications ont été analysés. L'évaluation clinique comprenait la mesure des amplitudes articulaires, et la fonction a été évalué à l'aide des questionnaires « Quick-DASH », « UCLA scoring system », « MEPI », «EVA» et « SF-36 ».

Résultats : Depuis 2013, 21 patients ont été inclus (11 femmes, 10 hommes) avec un âge moyen de 49,9 ans. Le temps moyen de consolidation était de 15,7 semaines avec 1 cas de consolidation retardée obtenue à 26,4 semaines. 2 patients présentaient une lésion primitive du nerf radial (9,5 %). Nous avons relevé un cas de lésion secondaire du nerf radial (4,8%), avec récupération complète en 3 mois. Un seul patient a nécessité une nouvelle intervention pour ablation du matériel suite à une infection. Cliniquement 10 patients ont bénéficié d'un examen clinique détaillé : EVA moyenne à 0, élévation antérieure moyenne à 160,5°, score de l'UCLA moyen de 32,1, flexion/extension moyennes au coude à 140,5°/0,5°, prono-supination moyennes à 82°/85,5°, un score de MEPS moyen de 94 points avec 6 résultats excellents ainsi qu'un Quick-DASH moyen de 20,06.

Conclusion : La voie d'abord trans-tricipitale avec repérage du nerf radial grâce au sommet de l'aponévrose tricipitale, associée à une ostéosynthèse par plaque verrouillée, permet d'obtenir une fixation stable avec un haut taux de consolidation et un faible taux de complications, tout en préservant la fonction.

Introduction : L'arthroplastie d'épaule anatomique a fait ses preuves dans le traitement de l'omarthrose centrée à coiffe continente ou l'ostéonécrose aseptique de la tête humérale. L'impératif potentiel de reprise à long terme, et le taux élevé de complications lors de ces reprises a orienté les chirurgiens vers l'utilisation de prothèses à tiges plus courtes, pour préserver le capital osseux, et ainsi faciliter la chirurgie de reprise. Des phénomènes de stress shielding et d'ostéolyse autour de l'implant sont observés, et il semblerait que la diminution de la taille de la tige de l'implant huméral diminue ces phénomènes. L'objectif principal de cette étude était de comparer les remaniements osseux métaphysaires autour de deux types d'implants huméraux : implants sans tige, et à tige courte. L'objectif secondaire était d'analyser les résultats cliniques de ces deux types de prothèse.

Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude comparative bicentrique rétrospective de 68 implants huméraux dans le cadre de prothèses totales anatomiques ou d'hémiarthoplasties, utilisant des implants sans tige, et des implants à tige courte. Une analyse clinique et radiologique a été réalisée avec un recul moyen de 5,12 ans (2 – 10ans). Les résultats cliniques ont été évalués grâce aux scores de Constant et SSV, et à la satisfaction subjective des patients. L'analyse radiologique a été réalisée en divisant l'humérus proximal en 6 zones, dans lesquelles étaient relevés les amincissements corticaux, les liserés radiotransparents (RLL), les ostéolyses des tubérosités et du calcar. Les liserés radiotransparents autour de l'implant glénoïdien étaient également analysés dans les prothèses totales.

Résultats : Le groupe des prothèses stemless contenait 29 implants (âge moyen 70,5ans), le groupe des short stem comprenait 39 implants (âge moyen 64,9ans). Les résultats cliniques étaient excellents, et comparables dans les deux groupes. Aucune tige n'était déscellée au dernier recul. Le nombre de remaniements radiologiques huméraux était significativement plus élevé dans le groupe des prothèses à tige courte (2,79 contre 0,45 en moyenne, p=0,0016). 46% des short stem présentaient au moins une zone d'amincissement cortical, contre 0% des stemless (p<0,0001). 45% des prothèses stemless présentaient des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant (n=13), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Tous ces phénomènes touchaient spécifiquement la région du calcar. 61% des prothèses à tige courte présentaient des phénomènes d'ostéolyse de localisations variables autour de l'implant (n=24), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Cette différence entre les deux groupes n'était pas significative (p=0,1712). Il existait une association significative entre l'intensité des liserés radiotransparents glénoidiens et la présence d'ostéolyse du calcar (score de Lazarus moyen 1,2 (0 - 3) dans le groupe stemless avec ostéolyse du calcar, contre 0,36 (0 – 1) dans le groupe stemless sans ostéolyse du calcar (p=0,0346)).

Discussion : Les résultats confirment notre hypothèse principale, puisqu'on retrouve significativement plus de remaniements osseux métaphysaires dans les prothèses à tige courte. Nous avons distingué deux types de remaniements radiologiques : les amincissements corticaux, et les phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant. Les amincissements corticaux, impliquaient uniquement les prothèses à tige courte, et étaient présents sur près de la moitié de ces tiges. Ils sont liés au phénomène de stress shielding. Ils sont d'autant plus importants que la tige est remplissante en métaphysaire. Contrairement aux amincissements corticaux, les ostéolyses autour de l'implant survenaient dans les deux groupes de notre étude. Ils concernaient 61% des prothèses à tige courte, et 45% des prothèses sans tige, sans que la différence entre les deux groupes ne soit significative. Elles étaient uniquement localisées au niveau du calcar pour les prothèses stemless. Ces phénomènes d'ostéolyse semblent être associés à l'importance des liserés autour de l'implant glénoïdien dans les prothèses totales. Une explication à ces phénomènes d'ostéolyse serait la présence de réactions macrophagiques aux débris d'usure du polyéthylène de l'implant glénoïdien.

Conclusion : Les deux types d'implants huméraux utilisés offrent des solutions fiables dans le traitement des omarthroses et ostéonécroses humérales, avec des résultats cliniques excellents et une absence de déscellement huméral à un recul moyen de 5 ans. D'une manière générale, nous avons montré qu'il existait plus de remaniements osseux métaphysaires à moyen terme, avec l'utilisation de prothèses à tige courte, par rapport aux prothèses sans tige, sans pour autant diminuer les résultats cliniques et fonctionnels. Contrairement aux prothèses Ascend Flex, nous n'avons pas constaté de phénomènes d'amincissements corticaux huméraux d'origine mécanique, sur les prothèses stemless Affinis Short. L'utilisation de prothèses sans tige permet donc de supprimer le phénomène de stress shielding. Cependant, nous avons constaté des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant, d'origine probablement macrophagique, dans les deux types de prothèse. Dans les prothèses stemless, ce phénomène d'ostéolyse intéresse de manière exclusive la région du calcar. L'intensité de ces ostéolyses chez certains patients pourraient faire craindre la survenue de déscellements huméraux dans l'avenir, et nécessitent une surveillance accrue. Il serait intéressant d'étudier spécifiquement ce lien entre implant glénoïdien et survenue d'ostéolyses macrophagiques au cours de prochains travaux.

Background: In cases of hip prothesis, acetabular cup wear remains a clinical challenge and current methods are associated with relative accuracy and weak reproducibility. In this study, we evaluated 3DSlicer open-source software providing image segmentation and CT-scan femoral head penetration (FHP) measurements. All 3DSlicer functions were executed in command line to avoid human interaction.

Methods: To simulate in-vitro FHP, polyethylene cups were modified to obtain given wear. Cups were then placed in a pelvic phantom and images acquired with a high and low dose protocol. Cup thicknesses measured by CT were compared to real values using Bland Altman method. Accuracy, repeatability, and bias of the CT method according to ISO definitions were calculated with the 95% confidence level. Kruskal-Wallis and pairwise Wilcoxon test were performed to compare the effects of the acquisition protocol, the reconstruction filter and the artefact corrector on accuracy. A p value under 0.05 was considered as significative or adjusted according to Bonferroni for multiple tests.

Results: The systematic error of the 3D fully automated method was -0.012 mm (CI 95% 0.013), the repeatability coefficient and the accuracy were 0.038 mm and 0.027 mm respectively. All measurement errors for all combinations of protocols, filters and corrector lied within the agreement limit under +/- 0.1 mm set as clinical acceptance threshold. The average time for analysis was 15 seconds (13,78 – 17,04). No difference on accuracy was found between routine low dose (3 – 3,4 mSv) and high-resolution (4,8 – 5,5 mSv) protocol (p = 0.36). TISSUE filter group was sensitive to artefacts with 4 outliers.

Conclusion: This approach is highly clinically applicable in routine use with a single CT method that requires only 15 seconds. The possibility of monitoring wear rate regardless of acquisition protocol and high accuracy level about 0.03 mm should be of interest in further in-vivo prospective studies.

Introduction : Le but de cette étude est d'examiner la lordose segmentaire L5-S1 postopératoire d'une chirurgie d'arthrodèse lombaire par voie antérieure et de définir un lien avec les paramètres de la cage utilisée.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective de janvier 2011 à janvier 2018 dans le service de l'unité rachis du CHU de Poitiers. Tous les patients pris en charge pour une monodiscopathie de l'étage L5-S1 traitées par une arthrodèse (ALIF seul) dont l'âge était supérieur à 18 ans ont été inclus. Les paramètres radiologiques mesurés incluaient : l'incidence pelvienne (IP), la pente sacrée (PS), la version pelvienne (VP), la lordose lombaire L1-S1 (LL), la lordose segmentaire L5-S1 (LS), la hauteur discale antérieure, la hauteur discale postérieure ainsi que le score de Marchi. Les paramètres scanographiques mesurés étaient la longueur du plateau inférieur de L5, la longueur du plateau supérieur de S1 et la lordose de la vertèbre L5. Les paramètres de la cage était donnés par le fabriquant. La lordose théorique était calculée selon Barrey et la lordose L5-S1 selon Janik. La relation entre paramètre de la cage et lordose post-opératoire, ainsi que les facteurs influençant ses résultats ont été étudiés.

Résultats : 25 patients ont été inclus dans l'étude. Les cages mesuraient en longueur de 23 à 30mm, en lordose de 9° à 18° et en hauteur antérieur de 12 à 16mm. Le gain moyen de lordose segmentaire L5-S1 avec la chirurgie était de 4,1° (p<0,01). La lordose du disque L5-S1 est passée de 8,08 à 13,72 soit une augmentation de 5,6° (p<0,01). Il n'existait pas de corrélation entre la lordose de la cage et la lordose postopératoire (cor=0,22, p-valeur=0.28). Chez les 23 patients ayant eu une bonne planification (lordose vertèbre L5 + lordose de la cage = lordose théorique), on retrouve un lien significatif entre la hauteur de la cage et la lordose postopératoire (p-valeur=0.04). Une lordose adéquate semble être retrouvée pour une hauteur antérieure de cage de 13,5mm(+/-1.4).

Conclusion : Il n'existe pas de corrélation entre la lordose de la cage choisie en préopératoire et la lordose postopératoire. La hauteur antérieure de la cage semble être le paramètre permettant au mieux de prédire une bonne lordose postopératoire.

Introduction : La prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée est un enjeu de santé publique. Des filières orthogériatriques se sont développées pour ces patients à haut risque de complications. Le délai opératoire semble influencer le parcours de soins mais ce facteur reste encore débattu.

Hypothèse : Le but de cette étude est d'évaluer l'impact d'un délai opératoire de moins de 24 heures sur la mortalité et la morbidité à 1 an chez des patients ayant bénéficié de la filière orthogériatrique.

Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective de septembre 2015 à juillet 2016. Les patients âgés de 75 ans et plus, admissibles en orthogériatrie pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur, ont été inclus. Les patients avec des comorbidités étaient priorisés ainsi que l'accès au bloc opératoire. Le délai opératoire était le temps passé entre l'arrivée aux urgences et l'entrée au bloc opératoire. Notre critère de jugement principal était la survie à 1 an. Les comorbidités des patients étaient évaluées à l'aide du score de Charlson. Une analyse par courbe ROC a été effectuée afin de déterminer le cut-off optimal du délai opératoire. Les variables significativement associées à la mortalité ont été incluses dans un modèle de régression de Cox afin d'estimer l'effet ajusté du délai d'attente aux urgences sur la mortalité des patients.

Résultats : Nous avons inclus 108 patients avec un âge moyen de 87 ans (ET = 6,2). Il y avait 26 hommes (24.1%) et 82 femmes (75,9%). La mortalité à un an était de 24,1% (26/108). Le délai opératoire moyen était de 14,1 heures (ET = 30,9). Une analyse par courbe ROC montre que, au-dessus de 22 heures et 37 minutes le taux de mortalité devient élevé. Il existe une différence significative sur la durée de survie entre les patients opérés avant et après 22 heures et 37 minutes (p < 0,0001).

Conclusion : Au sein d'une filière dédiée orthogériatrique, le délai opératoire joue un rôle non négligeable dans la prise en charge des fractures de la hanche des personnes âgées. Les patients doivent être priorisés au bloc opératoire et idéalement opérés de manière « précoce » dans les 24 heures suivant leur entrée. Il apparaitra important d'évaluer de manière robuste le gain potentiel d'un délai opératoire « hyper-précoce », de moins de 6h.

Niveau de preuve : Niveau 4. Étude de cohorte rétrospective.

Introduction : L'utilisation de prothèse totale de genou à charnière répond à des situations cliniques et chirurgicales difficiles : pertes de substances osseuses importantes, déformations frontales majeures, grandes laxités ligamentaires. Des situations qui tendent à augmenter en nombre avec le vieillissement d'une population en surpoids à la demande fonctionnelle croissante. Autrefois décriées pour leurs trop nombreuses complications mécaniques précoces, les résultats de ces prothèses contraintes, désormais à charnière rotatoire, tendent à s'améliorer.

Objectif : L'objectif de ce travail était de démontrer que la prothèse à charnière rotatoire posée en première intention a des résultats satisfaisants notamment en terme de survie et de résultats cliniques.

Méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective de 2006 à 2011, multicentrique. Le critère d'inclusion principale était la date opératoire pour avoir un recul minimal de 5 ans. 111 dossiers de prothèses totales de genou de type charnière en indication primaire pour gonarthrose ont été analysés. Le critère de jugement principal était la probabilité de survie de l'implant avec pour événement la révision prothétique. Les critères de jugements secondaires étaient cliniques (score IKS et Oxford genou, taux de complications) et radiographiques (signes de descellement).

Résultats : Le recul moyen s'élevait à 83 +/- 39 mois. La moyenne d'âge de la cohorte était de 68 +/- 13 ans. La population d'étude était principalement féminine, sédentaire avec un score d'activité de Devane moyen à 2,53 +/- 0,98 et avait de nombreuses comorbidités avec un score ASA moyen à 2,2 pour un IMC à 30 +/- 6. Les grandes déformations frontales représentaient l'étiologie principale avec 50% de genu valgum suivies des arthropathies secondaires. Les scores IKS post-opératoires douleurs / genou / fonction étaient respectivement de 27 +/- 18, 52 +/- 26 et 27 +/- 34 avec une différence significative avec le score pré-opératoire. Le score d'Oxford était de 33 +/- 10. L'étude radiologique retrouvait moins de 10% de liseré évolutif au fémur et/ou au tibia. Le taux de révision prothétique était de 6% principalement pour cause d'infection. La principale complication, raideur et douleurs mises à part, était l'infection profonde avec 10,6% de l'effectif suivi des complications fémoro-patellaires 7,9% puis du descellement aseptique 6,2%. 92% des prothèses étaient en place au dernier recul.

Conclusion : L'étude des résultats des arthroplasties totales de genou par prothèse charnière en indication primaire montrait un taux de survie acceptable mais les résultats cliniques étaient faibles pour une prothèse de première intention. Néanmoins elles permettaient le rétablissement partiel d'une fonction au prix d'un risque de complications ultérieures majorées. La prothèse charnière doit rester une solution d'exception à des situations cliniques difficiles où aucune autre possibilité arthroplastique moins contrainte n'est possible.

Introduction : L'arthrodèse de genou est une option thérapeutique palliative dans la prise en charge d'une problématique complexe qu'est l'infection chronique de prothèse totale de genou (PTG). Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée. Il n'y a aucune étude spécifique concernant la prise en charge du sepsis chronique de PTG en un temps par clou modulaire non cimenté. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réussite d'une arthrodèse non cimentée en un temps par clou modulaire intramédullaire de type Mutars® dans le cadre du sepsis chronique de PTG.

Hypothèse : L'arthrodèse par clou modulaire en un temps non cimenté augmente les propriétés mécaniques de l'arthrodèse sans en augmenter les complications.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle analytique descriptive mono centrique avec une cohorte continue. Nous avons inclus tous les patients dont les dossiers étaient discutés en réunion pluridisciplinaire d'infection ostéo-articulaire nécessitant une arthrodèse sur sepsis chronique de PTG entre 2013 et 2018. Un suivi clinique, radiographique et biologique est réalisé à 45 jours, 3, 6 et 12 mois postopératoires puis tous les ans. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication : récidive infectieuse, reprise chirurgicale, problème mécanique, fracture, décès.

Résultats : Entre juin 2013 et mars 2015, douze patients ont été implantés, huit ont eu une complication dont 1 décès, 3 amputations, 2 ablations de matériel et 2 complications mécaniques. Devant ces résultats défavorables, nous avons décidé d'interrompre l'étude en cours de réalisation.

Discussion : Cette étude montre l'échec du traitement en un temps du sepsis chronique sur PTG par arthrodèse non cimentée avec clou modulaire. Quatre facteurs semblent rentrer en jeu dans cet échec et nécessiteraient d'être étudiés spécifiquement dans le cadre du sepsis chronique : l'utilisation de ciment aux antibiotiques, la chirurgie en un temps, la surface de greffe osseuse et la nécessité d'obtenir l'arthrodèse osseuse pour considérer le sepsis traité.

Niveau de preuve : niveau 4