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Introduction : L'arthrodèse de genou est une option thérapeutique palliative dans la prise en charge d'une problématique complexe qu'est l'infection chronique de prothèse totale de genou (PTG). Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée. Il n'y a aucune étude spécifique concernant la prise en charge du sepsis chronique de PTG en un temps par clou modulaire non cimenté. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réussite d'une arthrodèse non cimentée en un temps par clou modulaire intramédullaire de type Mutars® dans le cadre du sepsis chronique de PTG.

Hypothèse : L'arthrodèse par clou modulaire en un temps non cimenté augmente les propriétés mécaniques de l'arthrodèse sans en augmenter les complications.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle analytique descriptive mono centrique avec une cohorte continue. Nous avons inclus tous les patients dont les dossiers étaient discutés en réunion pluridisciplinaire d'infection ostéo-articulaire nécessitant une arthrodèse sur sepsis chronique de PTG entre 2013 et 2018. Un suivi clinique, radiographique et biologique est réalisé à 45 jours, 3, 6 et 12 mois postopératoires puis tous les ans. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication : récidive infectieuse, reprise chirurgicale, problème mécanique, fracture, décès.

Résultats : Entre juin 2013 et mars 2015, douze patients ont été implantés, huit ont eu une complication dont 1 décès, 3 amputations, 2 ablations de matériel et 2 complications mécaniques. Devant ces résultats défavorables, nous avons décidé d'interrompre l'étude en cours de réalisation.

Discussion : Cette étude montre l'échec du traitement en un temps du sepsis chronique sur PTG par arthrodèse non cimentée avec clou modulaire. Quatre facteurs semblent rentrer en jeu dans cet échec et nécessiteraient d'être étudiés spécifiquement dans le cadre du sepsis chronique : l'utilisation de ciment aux antibiotiques, la chirurgie en un temps, la surface de greffe osseuse et la nécessité d'obtenir l'arthrodèse osseuse pour considérer le sepsis traité.

Niveau de preuve : niveau 4

Introduction : Plusieurs études ont décrit un intérêt d'utiliser l'échographie dans le diagnostic de cette pathologie avec de bons résultats. L'objectif de cette étude était de définir le meilleur critère échographique pour diagnostiquer un syndrome du canal carpien (SCC) et d'établir une corrélation entre l'examen échographique et le stade de gravité.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique sur 85 mains. Les patients symptomatiques ont eu un examen clinique, un électromyogramme et une échographie pré-opératoire. Seuls les patients présentant une disparition des acroparesthésies nocturnes et diurnes ont permis de définir le groupe malade représentant le gold-standard.

Résultats : La section du nerf médian (SNM) était de 13,25 mm2 dans le groupe malade contre 9,9mm2 dans le groupe témoin (p=0,00012). La sensibilité et spécificité étaient respectivement de 76% et 75% pour un cut-off de 12mm2. Il y avait une corrélation entre la SNM et le stade de gravité clinique (p<=0,05) et avec le stade de gravité électromyographique (p<=0,05). La sensibilité et spécificité étaient respectivement de 100% et 95% dans un sous-groupe de patients au stade sévère avec un cut-off de 14mm2.

Conclusion : L'analyse échographique avec notamment l'analyse de la SNM est utile pour le diagnostic du canal carpien. Bien qu'elle ne puisse remplacer l'éléctromyogramme dans tout les cas, elle est suffisamment performante en première intention dans une population présentant un stade de gravité.

Introduction : Actuellement l'arthroplastie totale de hanche est l'intervention la plus pratiquée en orthopédie. Les résultats cliniques fonctionnels sont jugés très satisfaisants. L'évolution des techniques chirurgicales a pour objectif d'améliorer la vitesse de récupération, la durée d'hospitalisation, la durée d'incapacité sans négliger la qualité de la pose des implants. Ainsi il y a une démocratisation des techniques mini-invasives dont la voie antéro-latérale de Röttinger. L'objectif de l'étude était de rapporter les résultats cliniques et radiologiques d'une série mono-centrique d'arthroplastie totale de hanche par voie de Röttinger pour coxarthrose ou fracture et de la comparer aux séries de la littérature.

Matériel & méthodes : Cette étude rétrospective, monocentrique, observationnelle a concerné 100 hanches de 100 patients différents (59 hommes, 41 femmes, âge moyen : 74,8 ans) opérés entre 2010 et 2017. Les critères d'évaluations cliniques étaient : la durée opératoire et d'hospitalisation, le saignement per et post opératoire, le délai avant la reprise de la marche, le score de Postel Merle d'Aubigné (PMA) à 45 jours et à 1 an, la prise d'antalgiques, la taille des cicatrices à per opératoire et 45 jours. Radiologiquement ont été mesuré le degrés d'inclinaison des cotyles, l'axe des tiges fémorales et la longueur des membres inférieures. Les résultats étaient évalués à 45 jours et 1 an post opératoire.

Résultats : La durée opératoire moyenne était de 71,2 minutes (64-100), et d'hospitalisation de 8,9 jours (5-14). Le saignement per opératoire était en moyenne de 245 mL (100-350) et de 757 mL (510-1003) en post opératoire. La marche était reprise avec appui complet en moyenne à 2,4 jours (1-4). Les scores PMA à 45 jours et 1 an étaient respectivement de 16,7 (13-18) et 17,4 (14-18). L'analgésie complète était obtenue en moyenne à 2,2 jours (0-4) de l'intervention. La taille des cicatrices opératoires évoluait de 8,7 cm (5,5-12) à 7,8 (5,2-11,7) du per opératoire au 45ème jour. Radiologiquement le degrés d'inclinaison moyen des cotyles était de 45,9° (36-60), l'axe des tiges fémorales était de 2° (-2-6) et la moyenne de l'inégalité de longueur de membre était de 4,6 mm (-11,7-7,8).

Conclusion : Les résultats fonctionnels et radiologiques de cette série sont satisfaisants à court et moyen terme et comparables à ceux de la littérature. La voie d'abord de Röttinger à une courbe d'apprentissage rapide permettant une fiabilité de l'arthroplastie pour coxarthrose mais aussi après fracture cervicale vraie du col fémoral. La diminution du taux de luxation et de boiterie en font une technique de référence. Ce travail pourrait être complété par une étude prospective comparative, randomisée avec un suivi à long terme, utilisant le système EOS ® pour la planification et l'évaluation du positionnement des implants.

Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie de la population entraine un taux croissant de reprises de prothèses totales de hanche (RPTH). Le résultat de cette chirurgie est jugé non seulement sur les douleurs résiduelles mais aussi sur la fonction post opératoire notamment liée à la longueur des membres inférieurs. Actuellement aucune étude à notre connaissance ne compare celle-ci avant et après une RPTH. L'objectif principal de ce travail est d'évaluer radiologiquement si la technique chirurgicale de reprise de prothèse totale de hanche par voie d'abord de type fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ modifie la longueur du membre inférieur opéré.

Matériel et méthode : Cette étude prospective monocentrique observationnelle radiologique a été réalisée au centre hospitalo-universitaire de Poitiers dans le service d'orthopédie de Décembre 2015 à Février 2017. Vingt-trois patients (12 femmes, 11 hommes, âge moyen : 71 ans) nécessitant la réalisation d'une RPTH ont été inclus. La technique chirurgicale était celle du service à savoir l'abord par fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ d'une tige longue. Des pangonogrammes debout en charge de face jambe en extension étaient réalisés avant et après chaque intervention. La longueur des membres inférieurs était mesurée grâce à la méthode « CFR-EI-BI » en mesurant : La longueur centre de tête fémorale - ligne bi-ischiatique (CFR-BI) et la longueur centre de tête – échancrure inter-condylienne (CFR-EI). La différence (CFR-EI) - (CFR-BI) appelée CFR-EI-BI représentait la longueur du membre. Le critère d'évaluation principal était la variation du CFR-EI-BI (Δ CFR-EI-BI) avant et après la réalisation de RPTH. Secondairement les variations des CFR-EI (représentant la hauteur de la tige) et des CRF-BI (représentant la position du cotyle) du pré au post opératoire (Δ CFR-BI et Δ CFR-EI) ont été évaluées afin de localiser le siège de l'inégalité de longueur.

Résultats : Il n'y avait pas de différence significative entre les CFR-EI-BI pré et post opératoires (p = 0,80), la moyenne des Δ CFR-EI-BI était de -2,3 mm [-40,8 mm ; +36,5 mm]. Sept patients (30 %) avaient une variation du CFR-EI-BI < 10 mm. La moyenne des Δ CFR-EI était de -1,6 mm [-38,1 mm ; +35,1 mm] et aucune différence significative n'a été retrouvée entre le pré et le post opératoire (p = 0,98). Concernant le CFR-BI, il n'a également été retrouvé aucune différence significative entre le pré et le post opératoire (p = 0,45) avec une moyenne des Δ CFR-BI qui était de 1,9 mm [-23,6 mm ; +23 mm].

Conclusion : Les résultats ne montrent pas de différence significative concernant les longueurs de membre pré et post opératoire après la réalisation d'une reprise de prothèse totale de hanche par fémorotomie avec verrouillage in situ. La méthode de mesure CFR-EI-BI permet d'éviter des biais de position de hanche et d'évaluer la localisation précise de la cause d'une modification de longueur du membre. Une étude dont les résultats préliminaires sont encourageants est actuellement en cours pour valider cette méthode. Ce travail pourrait être complété en utilisant l'imagerie EOS® afin d'éliminer les biais de mesure.

Introduction : Les fractures thalamiques (surface talaire postérieure du calcanéus) restent un défi. Obtenir une réduction stable et anatomique permet une rééducation précoce. L'ostéosynthèse à foyer ouvert, traitement chirurgical de référence, est source de nombreuses complications postopératoires. Notre étude évalue les résultats cliniques par thalamoplastie (correction percutanée par ballon), ainsi que le volume, le positionnement et l’influence du ciment PMMA sur la stabilité, dans le traitement de ces fractures.

Matériel et méthodes : De septembre 2011 à avril 2015 (étude prospective monocentrique) toutes les fractures thalamiques du calcanéus étaient classifiées selon Sanders et incluses : 8 stade IIA, 4 IIB, 4 IIC, 6 IIIAC, 5 IIIAB, et 1 IV (21 hommes, 7 femmes, âge moyen de 44,8 ans). Les paramètres cliniques étaient le score AOFAS, l’EVA et les complications. On mesurait le volume de PMMA et son positionnement à 3 mois et l’angle de Böhler à tous les temps de l’étude (statistiques réalisées par test de Wilcoxon-Mann-Whitney).

Résultats : On retrouvait 20 patients avec un résultat favorable et 8 patients avec un résultat défavorable. Le score AOFAS moyen était 78,64 (min 37 max 100) avec 8 scores excellents, 4 bons, 5 moyens et 7 mauvais. L’amélioration moyenne de l'angle de Böhler était de 12,96° (min 0 max 30), le volume moyen de PMMA de 4,32 cm3 (min 2,18 max 7,69). Une fuite de ciment a justifié une reprise chirurgicale, sans autre complication retrouvée ni perte de correction.

Discussion : La thalamoplastie propose par le positionnement optimisé du PMMA une réduction et une stabilisation pérenne des fractures thalamiques du calcanéus. Les résultats fonctionnels sont équivalents aux techniques chirurgicales de référence, tout en s'affranchissant des complications postopératoires habituellement rencontrées.

Introduction : Le principe de la cyphoplastie est de restaurer l'anatomie du corps vertébral après une fracture en compression (Magerl A) par l'expansion de ballonnets. Le renforcement de la colonne antérieure s'obtient par l'injection de ciment. Plus récemment la stentoplastie a été développée pour réduire la perte de hauteur vertébrale après ablation des ballonnets. L'objectif était de comparer radiologiquement la cyphoplastie et la stentoplastie à court et moyen terme.

Matériel et méthodes : Une étude prospective, monocentrique, mono-opérateur et continue de 60 patients (âge moyen 47,3 ans) a été réalisée entre Octobre 2011 et Novembre 2014. Le critère principal d'inclusion était une fracture récente non ostéoporotique de la charnière thoracolombaire. Un groupe était traité par cyphoplastie (Kyphon®, Medtronic) et l'autre par la stentoplastie (VBS®, Synthes). Le comblement était réalisé par du ciment PMMA haute viscosité respectivement Bone Ciment V® (Biomet) et Vertecem V+® (Synthes). Le critère principal était la correction de la cyphose vertébrale (CV) post-opératoire et à 3 mois. Secondairement nous avons analysé les hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck, le pourcentage de tassement, le comportement des disques adjacents, les fuites de ciment et leur localisation.

Résultats : La réduction moyenne à 3 mois de la CV était de 4,73° +/- 4,8° après cyphoplastie et de 4,63° +/- 2,7° après stentoplastie (p=0,9393). Il n'y a pas de différence entre les deux techniques pour la restauration des hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck et le pourcentage de tassement. Les fuites de ciment étaient significativement plus nombreuses (p=0,00233) dans la cyphoplastie (41,7%) que dans la stentoplastie (4,2%). L'analyse radiographique des disques n'objectivait pas de différence de leur capacité de compensation. L'étude des disques atteints par une fuite montrait une tendance à la diminution d'adaptation (p=0,0579).

Conclusion : Il n'y a pas de différence significative de réduction fracturaire (CV, Farcy, Beck) entre la cyphoplastie et la stentoplastie. Dans le groupe cyphoplastie, on retrouvait un taux plus important de fuites de ciment avec un potentiel retentissement discal. Cette différence significative peut s'expliquer par une éventuelle variation de viscosité entre les 2 ciments utilisés et par la singularité du stent, responsable d'un frein à l'écoulement.

Introduction : Les fractures du radius distal sont avec les fractures du col du fémur les traumatismes les plus fréquents chez l'adulte où elles représentent 15% des fractures. Elles concernent plus particulièrement les femmes de plus de 40 ans avec comme facteur favorisant l'ostéoporose. Considérant l'absence de recommandation quant au traitement de ces fractures et la nécessité de l'assurance maladie de rationaliser les dépenses de santé, nous avons voulu comparer le coût socio-économique des traitements par brochage percutané et ostéosynthèse par plaque palmaire.

Matériel et méthodes: Notre étude rétrospective a inclus les patients majeurs opérés d'une fracture du radius distal extra-articulaire avec bascule postérieure ou articulaire, selon une des deux techniques entre le premier janvier 2015 et le 31 décembre 2015 au CHU de Poitiers. Le suivi était de 6 mois. Nous avons évalué, grâce au DIM, au logiciel Télémaque, à nos questionnaires et à la collaboration de caisses de sécurité sociale, les coûts directs et indirects du brochage percutané et de l'ostéosynthèse par broches.

Résultats : Notre population d'étude se composait de 31 patients dans le groupe "Broches" et de 32 dans le groupe "Plaque". Une différence significative (p=0.00004) a été retrouvée concernant le coût moyen intra-hospitalier avec un surcoût moyen de 791,9€ dans le groupe "Broches" ainsi que, pour les dépenses globales (p=0.005) un surcoût moyen de 837,5€ dans le groupe "Broches". Aucune différence significative n'a été retrouvée lors de l'étude des complications et des dépenses extra-hospitalières. Les coûts de kinésithérapie lors d'une fracture avec bascule dorsale étaient significativement moins élevés dans le groupe "Plaque" (p=0.04).

Discussion : Notre étude s'inscrit dans une démarche socio-économique indispensable du fait du vieillissement d'une population dont la demande fonctionnelle croît et de la nécessité d'un contrôle des dépenses de santé. Le choix du traitement par brochage percutané ou par plaque palmaire ne fait l'objet d'aucun consensus et les résultats fonctionnels sont comparables. Nos résultats sont en faveur d'un coût supérieur pour la technique du brochage, essentiellement dû à l'ablation de matériel indispensable dans ce groupe. Cette différence de coût se répercute sur les dépenses globales. L'analyse des durées d'arrêt de travail retrouve une durée constante de 3 mois, quelle que soit la catégorie socio-professionnelle dans le groupe "Broches". Dans le groupe "Plaque", cette même durée varie de 1 à 4 mois et demi (p=0.03), que le patient soit, respectivement, travailleur "intellectuel" ou "manuel".

Conclusion : Il existe un surcoût global moyen significatif pour la technique du brochage percutané. L'ablation de matériel d'ostéosynthèse inhérente à la technique du brochage participe à ce surcoût. Ces résultats sont à confirmer dans une étude statistiquement plus puissante et ne doivent pas faire perdre de vue l'importance de la prise en compte du patient dans la décision finale.

Le taux de nécrose des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est faible (<10%) donnant à l'ostéosynthèse de ces fractures un intérêt majeur. Cependant, le type d'ostéosynthèse reste un sujet de controverse.

L'ostéosuture après relèvement de la tête humérale de ce type de fracture est suffisamment stable pour assurer une consolidation en bonne position et permettre une fonction de l'épaule satisfaisante à long terme.

Notre série regroupait 22 patients âgés en moyenne de 65 ans (28-83). Les patients étaient installés en position demi-assise. La voie d'abord était longitudinale, transdeltoïdienne antéro-externe. Chaque tubérosité fracturée était isolée sur des fils. Le relèvement de la tête humérale était isolé 6 fois, appuyé sur un greffon iliaque cortico-spongieux 9 fois ou sur de l'os de banque 7 fois. Les 2 tubérosités étaient rabattues et fixées entre elles par 2 fils horizontaux doublés, non résorbables. L'ensemble était fixé également à la métaphyse humérale par un cerclage en huit à l'aide du même fil. Les patients étaient immobilisés dans une simple écharpe 4 semaines à l'issue desquelles la kinésithérapie en passif et actif aidé était débutée. La fonction de l'épaule était évaluée par le score de Constant alors que les radiographies permettaient d'évaluer la consolidation ainsi que l'apparition éventuelle d'une ostéonécrose. 16 patients ont été suivis prospectivement pendant 21 mois en moyenne.

Toutes les fractures avaient consolidé en 3 mois. Une seule nécrose céphalique et un seul déplacement secondaire, non repris, étaient notés sans nécrose associée. Au recul moyen de 35 mois, le score de Constant en comparaison au côté controlatéral était de 83,7% (63-100).

C'est la préservation de la charnière périostée postéro-interne des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus qui rend possible et efficace l'ostéosynthèse par fils. Cette charnière joue d'une part un rôle mécanique de stabilisation de la tête humérale après réduction et d'autre part un rôle de supplémentation vasculaire par des branches de l'artère circonflexe postérieure intacte. Le scanner avec des reconstructions en 3 dimensions permet une analyse précise de cette charnière et de la vascularisation céphalique. L'ostéosuture, peu invasive, a un rôle prépondérant en épargnant le plus possible la vascularisation restante de la tête humérale.

L'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est une technique peu invasive et fiable donnant des résultats à long terme satisfaisants.

Introduction : L'objectif de notre étude est d'étudier le pouvoir prédictif de la cintreuse « Push Side Bending » chez les patients atteints de scoliose idiopathique de l'adolescent (SIA) et traités chirurgicalement par arthrodèse postérieure.

Matériels et Méthodes : Une étude prospective radiologique monocentrique a été réalisée entre janvier 2013 et décembre 2015 concernant des patients atteint de SIA traitée chirurgicalement. L'angle de Cobb était mesuré en pré-opératoire sur la radiographie debout de face, sur la cintreuse PSB puis à 1 an post-opératoire. L'indice de correction (PSBCI) a été calculé.

Nous avons réalisé une représentation spatiale sous forme de courbes dans le plan coronal des 100 scolioses en pré-opératoire, sur la cintreuse PSB et en post-opératoire par repérage du centre de chaque vertèbre de T1 à L5. Résultats : 100 patients ont été inclus. Il s'agissait de 77 SIA type Lenke I et 23 SIA Lenke V. Les valeurs moyennes des angles de Cobb des SIA Lenke I en pré-opératoire, sur le PSB et en post-opératoire étaient respectivement de 56,3°, 21,8° et 19,7°. Pour les SIA Lenke V, ces mêmes valeurs étaient respectivement de 49,3°, 9,3° et 16,5°. Les indices de correction étaient respectivement de 116,2% et 84,2% pour les SIA Lenke I et V. Il existait une forte corrélation entre l'angle de Cobb sur le PSB et l'angle de Cobb post-opératoire pour les SIA thoraciques (r=0,74 ; r2= 0,54 ; p<0,001) ainsi qu'une corrélation positive entre l'angle de Cobb sur le PSB et le PSBCI (r =0,75, r2= 0,56). Concernant la représentation spatiale dans le plan coronal, la courbe représentant la moyenne des SIA Lenke 1 sur le PSB et celle représentant la moyenne des SIA en post-opératoire se superposaient totalement.

Discussion : À notre connaissance, il s'agit de la première étude décrivant une nouvelle méthode d'évaluation de la réductibilité des courbures dans les SIA. Le « Push Side Bending » est une méthode d'évaluation de la réductibilité des courbures reproductible et prédictive pour les SIA thoraciques.

Introduction :

Le syndrome d'Alajouanine-Schneider ou Acute Traumatic Central Cord Syndrome (ATCCS) est le plus fréquent des syndromes médullaires incomplets post-traumatiques. L'ATCCS représente un véritable problème psycho-social par la gravité des séquelles pour le patient et de santé publique en raison du coût de sa prise en charge. Depuis la description originelle, le traitement médical a été délaissé au profit du traitement chirurgical. La décompression chirurgicale est admise mais son délai de mise en œuvre fait débat. L'objectif de ce travail est d'évaluer la sûreté et l'efficacité de la prise en charge chirurgicale précoce chez les patients souffrant d'un syndrome d'Alajouanine-Schneider.

Matériel et méthodes :

Nous avons inclus de manière prospective au CHU de Poitiers, de juillet 2013 à septembre 2015, 21 patients, âgés de 18 à 80 ans. Les critères d'inclusion étaient un traumatisme rachidien cervical, un score de Glasgow > 11, un ATCCS confirmé à l'IRM. Le score de l'American Spinal Injury Association (ASIA) et l'ASIA Impairment Scale (AIS) étaient établis avant la chirurgie de décompression précoce. L'efficacité du traitement était évaluée par le gain de grade AIS (AIS, de A à E) et le score ASIA moteur (de 0 à 100) en post-opératoire immédiat, puis à distance.

Résultats :

En post-opératoire immédiat, 60% des patients avaient gagné au moins un rang dans l'AIS. A 6 mois, 75% des patients ont gagné au moins 1 rang dans l'AIS, 25% au moins 2 rangs. Le score ASIA moteur préopératoire moyen était de 60/100. Il existait une amélioration significative du score ASIA moteur en post opératoire (p=0,0001), à 6 mois (p=3,8.10-6). 92% des patients les plus graves initialement (AIS C ou B) étaient significativement améliorés en post-opératoire immédiat, sans aggravation liée à la chirurgie.

Conclusion :

La décompression chirurgicale est devenue le traitement de référence de l'ATCCS. Cependant, son délai de réalisation ne fait pas encore consensus. Dans notre série, la chirurgie précoce n'aggrave pas le patient et permet une récupération motrice précoce. Ces résultats préliminaires suggèrent une cascade de conséquences positives : lever rapide et diminution des complications médicales, optimisation du parcours de soin du patient, réduction de la durée d'hospitalisation et du coût, impact psychologique.