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Objectif : Évaluer la qualité de vie des femmes et son évolution en cours de stimulation ovarienne pour Fécondation in vitro.

Patientes et méthodes : Analyse secondaire incluant 87 patientes prises en charge au CHU de POITIERS dans le cadre d'une FIV entre juillet 2012 et juillet 2013. Les données étudiées ont été extraites de l'étude ENDOFI. Les patientes ayant répondu à l'EuroQol 5D avant et pendant la stimulation étaient incluses dans notre étude. L'objectif principal était d'étudier la qualité de vie et son évolution en cours de FIV et de chercher des facteurs explicatifs parmi l'âge, la parité, la durée de l'infertilité, le nombre de tentative de FIV antérieures et l'existence d'une endométriose.

Résultats : 87 patientes ont été incluses sur les 163 patientes de l'étude ENDOFI. En majorité, il s'agissait de femmes jeunes (33 ans ± 5), nullipares, ayant un désir de grossesse depuis 3 ± 2 ans. La qualité de vie était globalement conservée avec un EQ 5D VAS moyen supérieur à 75/100. Les domaines de la qualité de vie les plus altérés en cours de FIV étaient la douleur et l'anxiété. Une anxiété était signalée par 66% des patientes avec une intensité extrême dans 19% des cas. L'intensité de l'anxiété était stable alors que la douleur augmentait significativement en cours de FIV (p=0,03118). Il n'a pas été retrouvé de facteurs explicatifs concernant la douleur et l'anxiété parmi l'âge, la duré de l'infertilité, la parité, le nombre de tentative de FIV et l'existence d'une endométriose. L'état de santé était significativement moins bon lorsque les patientes souffraient d'endométriose (p<0,0001) que ce soit avant ou pendant la stimulation ovarienne. L'existence d'une endométriose diminuait de 21 points sur 100 l'état de santé. Le nombre de FIV était également un facteur explicatif de l'altération de l'état de santé avec cependant moins d'impact que l'endométriose. A chaque tentative de FIV, l'état de santé diminuait de 3,76 points sur 100.

Conclusion : La qualité de vie des patientes au cours d'un parcours en AMP (aide médicale à la procréation) doit faire partie des préoccupations médicales et ce d'autant plus qu‘il existe une pathologie chronique comme l'endométriose associée à l'infertilité.

Introduction : Les lésions frontières du sein sont de plus en plus fréquentes. Leur signification clinique n'est pas définie et leur rôle de facteur de risque ou de précurseur du cancer du sein est débattu. Actuellement, il n'y a pas de consensus quant à leur prise en charge. L'objectif de cette étude est d'évaluer la prise en charge de ces patientes au CHU de Poitiers en comparant les facteurs de risque de cancer du sein des patientes opérées et des patientes surveillées cliniquement et radiologiquement. Un modèle prédictif du risque de sous-estimation de cancer du sein associé, le nomogramme NOMAT (nomogram for Atypia), a également été analysé dans notre population.

Matériel et méthode : Etude observationnelle rétrospective du 1er septembre 2010 au 31 août 2012 incluant 123 patientes porteuses de lésions frontières (métaplasie cylindrique atypique, hyperplasie canalaire atypique, néoplasies lobulaires, cicatrice radiaire et papillome). Les patientes ont été divisées en deux groupes en fonction de l'attitude thérapeutique suivie : exérèse chirurgicale ou surveillance. Le critère de jugement principal est le nombre de facteurs de risque de cancer. Les critères de jugement secondaires sont l'attitude thérapeutique proposée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) et la survenue d'un événement de type cancer du sein.

Résultats : L'âge des 123 patientes porteuses de lésions frontières était de 53 ans. Les biopsies étaient plus nombreuses chez ces patientes (1,46 versus 1,28) et plus fréquemment pratiquées par macrobiopsies (65,5 %) au niveau du quadrant supéro-externe (35,5 %) du sein gauche (59,5 %). Les groupes de patientes opérées et surveillées étaient comparable en dehors des critères de taille de lésion radiologique supérieure à 16 mm (p=0,0071) dans le groupe des patientes opérées et d'exérèse de l'image radiologique à la biopsie (p < 0,0001) plus fréquente chez les patientes surveillées. Aucune différence significative n'est retrouvée entre les deux groupes en terme de facteurs de risque de cancer du sein (p=0,0641). Dans notre étude la sensibilité du nomogramme NOMAT est de 62 % et la spécificité de 58 %. Le taux de faux négatifs est de 6,8 %. La valeur prédictive négative est de 87 %. L'AUC (aire sous la courbe) est de 0,66 (IC 0,38 – 0,93). Le taux de concordance entre l'attitude thérapeutique proposée en RCP et celle adoptée en pratique est de 73,9 %. L'incidence du cancer du sein dans nos deux groupes est comparable (p=0,0841). Ces incidences sont supérieures à celle du cancer du sein dans la population française (p < 0,0001).

Conclusion : Les facteurs de risque de cancer du sein n'entrent pas en ligne de compte pour la décision thérapeutique des patientes porteuses de lésions frontières du sein. Certains critères radiologiques le sont. Le NOMAT n'est pas validé dans notre population. La concordance entre l'attitude proposée en RCP et celle adoptée en pratique est bonne. L'incidence du cancer du sein est plus élevée chez ces patientes. A ce jour, aucun modèle prédictif n'est recommandé. Une exérèse chirurgicale doit être effectuée de façon quasi systématique, et notamment en l'absence de concordance radiologique et histologique.

Introduction : La chirurgie de cytoréduction complète est recommandée dans la prise en charge des stades III et IV du cancer de l'ovaire. La morbidité de cette chirurgie est peu étudiée et les données sont contradictoires. L'objectif de cette étude comparative est d'évaluer les conséquences de la chirurgie de cytoréduction complète dans la prise en charge des stades avancés des cancers de l'ovaire à travers les survies globales et sans récidive et les morbidités post-opératoires.

Matériels & Méthodes : Les patientes ayant une chirurgie de cytoréduction incomplète ont été comparées aux patientes ayant une chirurgie de cytoréduction complète (obtenue par une chirurgie dite standard ou par une chirurgie dite étendue). Soixante-seize patientes ont été incluses dans l'étude. Vingt-huit ont eu une chirurgie dite non optimale, et quarante-huit ont eu une chirurgie dite optimale (17 : une chirurgie standard, 31 : une chirurgie étendue).

Résultats : La chirurgie de cytoréduction complète améliore la survie globale (40,5 mois vs 21,6 mois), sans amélioration de la survie sans récidive. Elle augmente significativement la durée opératoire (120 min vs 306 min ; p ≤ 0,001) et les pertes sanguines (464 ml vs 1070 ml ; p=0,006). Les complications post-opératoires sont également augmentées de manière significative (p=0,001). Les durées d'hospitalisation liées à la chirurgie sont allongées en cas de chirurgie de cytoréduction complète (8,8 jours vs 11,4 jours ; p=0,03) et ce d'autant que les gestes chirurgicaux sont lourds (8,4 jours vs 26 jours ; p=0,01). Les délais entre la chirurgie de cytoréduction complète et la chimiothérapie sont significativement plus longs lorsqu'elle est réalisée en première intention (22,5 jours vs 35,6 jours ; p=0,04).

Conclusion : Cette étude montre que la chirurgie de cytoréduction complète améliore la survie globale au prix d'une morbidité importante, pouvant retarder la mise en place d'une chimiothérapie.

Objectif : Étudier l'efficacité de la méthylprednisolone (MP) à forte dose sur la chute des plaquettes compliquant la prééclampsie (PE).

Matériel et méthodes : Cette étude prospective, randomisée, contrôlée, en double aveugle incluant des patientes enceintes (terme>24SA), présentant une PE (hypertension artérielle ≥ 140/90 mmHg et protéinurie ≥ 0,3g/24 heures) compliquée de thrombopénie mineure à modérée (plaquettes comprises entre 50 et 150 G/L), a été menée dans quatre CHU entre octobre 2007 et février 2011. Les patientes étaient randomisées en deux groupes et recevaient quatre injections intraveineuses de MP (60mg/60mg/40mg/20mg) ou de placebo à 12 heures d'intervalle. Le critère de jugement principal était le chiffre de plaquettes à H36 (défini comme un succès si supérieur à 100 G/L). Les critères secondaires de jugement étaient représentés par l'effet du traitement sur le nombre de syndromes HELLP, chacun des paramètres biologiques définissant le syndrome HELLP, la réalisation d'une anesthésie locorégionale, la transfusion plaquettaire, le taux de morbidité maternelle et la tolérance du traitement. L'analyse a été réalisée en intention de traiter. Le test du Chi2 a été utilisé. Une analyse multivariée avec régression logistique et ajustement sur le traitement par bétaméthasone pour maturation pulmonaire foetale a été réalisée. Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif.

Résultats : Soixante-dix patientes ont été randomisées (36 dans le groupe MP et 34 dans le groupe placebo). Aucune différence significative n'a été trouvée entre les deux groupes (p= 0,82) sur le taux de succès. De même, le chiffre de plaquettes moyen à H36 n'était pas statistiquement différent entre les deux groupes (p=0,27) (141,1 G/L pour le groupe MP versus 131,7 G/L pour le groupe placebo). Par contre, une réduction significative du nombre de syndromes HELLP a été observée dans le groupe traité par la MP (p=0,01) et aucun syndrome HELLP n'est apparu pendant l'étude dans le groupe MP (p=0,0003). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur le taux d'anesthésie locorégionale, sur le taux de transfusions plaquettaires, sur le taux de morbidité maternelle, ni sur les transaminases et les LDH. La tolérance a été bonne puisqu'il n'y a eu qu'un seul cas d'hyperglycémie supérieure à 2,5g/L et aucun cas d'hypokaliémie. Aucune différence significative n'a été trouvée sur les paramètres néonatals.

Conclusion : Cette étude n'a pas montré d'efficacité d'un traitement par MP sur l'évolution du chiffre de plaquettes au stade initial de la thrombopénie compliquant une PE. Par contre, ce traitement s'est accompagné d'une réduction significative du nombre de syndromes HELLP.

Introduction : Le taux de césarienne n'a cessé d'augmenter depuis la fin des années 70, dans tous les pays développés. En France, une femme sur cinq donne naissance par césarienne. Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. La césarienne par rapport à la voie basse augmente la morbimortalité maternelle, sans pour autant diminuer la mortalité périnatale. C'est pourquoi nous devons constamment réévaluer les indications de césariennes.

Objectif : Améliorer les pratiques professionnelles en matière de césarienne programmée, sans faire prendre de risque aux patientes ni aux praticiens en leur imposant des techniques qu'ils ne maîtrisent pas.

Méthodes : La haute autorité de santé (HAS) a mis en place une étude au niveau national concernant la césarienne programmée à terme. Au sein de la région Poitou-Charentes, quatre maternités de type différent ont décidé de manière indépendante de participer à l'étude. La maternité A et la maternité B ont choisi de travailler sur la césarienne programmée et la macrosomie, la maternité C a travaillé sur la césarienne programmée et la présentation par le siège, et la maternité D a travaillé sur l'information des patientes et la césarienne programmée. Chaque établissement a sélectionné 10 dossiers de patiente de manière rétrospective, pour comparer le chemin clinique des patientes à celui préconisé par la HAS.

Résultats : A la maternité A, afin d'améliorer le dépistage de la macrosomie, le service a écrit un protocole de dépistage. La maternité B, au vu de ces résultats, a décidé d'améliorer le dépistage du diabète gestationnel. La maternité C a pris pour résolution de contrôler systématiquement la présentation foetale avant de débuter la césarienne. La maternité D va porter ses efforts sur la traçabilité de l'information délivrée aux patientes.

Conclusion : La prise en charge et l'information des patientes en matière de césarienne programmée à terme est globalement bonne dans ces quatre établissements du Poitou-Charentes. Une réévaluation des pratiques dans un an sera nécessaire pour apprécier la mise en pratique et l'efficacité des résolutions prises par chacune des équipes.

Objectif : La dystocie de la deuxième phase du travail est une pathologie obstétricale fréquente. La progression du travail est traditionnellement évaluée par le TV qui a pourtant montré ces limites du fait des variabilités inter et intra-observateurs qu'il présente. Le but de cette étude était de comparer différentes méthodes échographiques dans leur capacité de prédiction du mode d'accouchement, afin de trouver un outil d'aide décisionnelle objectif lors d'une dystocie de deuxième phase du travail.

Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, menée en double aveugle, réalisée dans une maternité de niveau II b, entre décembre 2012 et avril 2014, incluant 101 patientes présentant une stagnation de la dilatation de deux heures à dilatation complète. Trois méthodes de mesures échographiques étaient réalisées par un obstétricien : la Distance Tête fœtale-Symphyse (DTS), la Distance Périnée-Présentation (DPP) et la mesure de l'Angle de Progression (AP), dont les résultats n'étaient pas connus du second obstétricien qui décidait du mode d'accouchement. Une comparaison de ces trois méthodes échographiques, dans leur prédiction du mode d'accouchement, permettait de rechercher celle qui était la plus discriminante. De plus, les valeurs seuils au-delà desquelles un accouchement par les voies naturelles n'était plus envisageable ont été recherchées, pour chacune des trois méthodes.

Résultats : Il y avait 101 patientes incluses dans notre étude, avec une moyenne d'âge de 28 ans (+/- 1,5), un IMC moyen de 23,4 (+/-4,5). Les fœtus avaient en moyenne un poids de naissance de 3411,4 grammes (+/- 394,2), des lactates moyen de 3,66 mmol/L (+/- 1,40). Il était dénombré 91 accouchements par les voies naturelles dont 47 avec une extraction instrumentale, 10 patientes ont bénéficié d'une césarienne. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe des patientes accouchant par voie basse et celui des patientes césarisées, à l'exception du paramètre concernant la variété de présentation de la tête fœtale, avec une sur-représentation des variétés postérieures dans le groupe des patientes césarisées. Les trois méthodes de mesures échographiques présentaient une très bonne capacité de prédiction du mode d'accouchement, les valeurs seuils retrouvées étaient les suivantes : pour l'AP (AUC=97%), la valeur seuil établie était à 125° (sensibilité 88 %,IC95%:80-93), pour la DST (AUC= 87%) une valeur seuil était fixée à 1,96mm (sensibilité=78 %, IC95%:68-85), enfin la DPP (AUC=85%) avait une valeur seuil retrouvée à 53mm (sensibilité=70 %,IC95%:58-79). L'association de deux méthodes de mesures échographiques ne s'avérait pas plus discriminante que l'AP utilisée seule.

Conclusion : Les trois méthodes échographiques étaient capables de prédire le mode d'accouchement, lors d'une stagnation de la deuxième phase du travail, la méthode la plus discriminante était celle utilisant l'Angle de Progression. Il serait souhaitable de réaliser d'autres études afin de pouvoir recommander cette méthode en salle de naissance lorsqu'il existe un doute ou une discordance au sein de l'équipe obstétricale, dans cette situation dystocique.

Introduction : L'obésité est un problème de santé publique et la chirurgie bariatrique fait partie de l'arsenal thérapeutique. La gastrectomie longitudinale, technique restrictive apparue au début des années 2000, représente en 2011 l'intervention la plus réalisée en France. Les grossesses après chirurgie bariatrique ont été largement étudiées sauf la gastrectomie longitudinale, du fait de son essor récent. Nous avons donc créé un registre de grossesses survenues après gastrectomie longitudinale afin d'analyser la prise en charge, le déroulement et l'issue de ses grossesses.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique concernant les patientes opérées d'une Gastrectomie longitudinale principalement dans 5 centres de chirurgie bariatrique sur une période de 7 ans et pour lesquelles une grossesse est survenue par la suite.

Résultats : Nous avons retrouvé 43 grossesses survenues après une gastrectomie longitudinale chez 38 patientes. L'IMC avant la grossesse était de 30,1 kg/m² (15,5- 45,7). Les complications les plus fréquemment retrouvées étaient : la suspicion de RCIU (18,6%), le diabète gestationnel (14,0%) et la MAP (16,0%). Trois grossesses ont été interrompues pour raison médicale. 82,9% des femmes ont accouché par voie basse. Le poids de naissance médian était de 2792,8g (525 - 3990). Dans 33,3% des cas, le nouveau né a été hospitalisé en néonatologie.

Discussion : La comparaison avec l'enquête nationale périnatale de 2010 a permis d'évoquer une possible augmentation de diabète gestationnel, retard de croissance intra-utérin ou interruption médicale de grossesse chez ces patientes opérées d'une gastrectomie longitudinale. De même, le poids de naissance aurait tendance à être plus faible et le taux de prématurité (<37SA) plus important.

Introduction : La voie d'accouchement de la présentation du siège est toujours sujette à controverse. De nombreuses études ont tenté de répondre à cette question sans pour autant rapporter les preuves en faveur d'une conduite à tenir univoque. Deux publications majeures ont animé le débat : en 2000, le large essai prospectif randomisé d'Hannah et al. en faveur de la césarienne prophylactique et en 2006, l'étude prospective observationnelle de Goffinet et al. en faveur de la voie basse. En France, la politique de la voie basse a globalement été maintenue. La question du déclenchement artificiel des présentations du siège peut alors se poser d'autant plus que les recommandations nationales et internationales n'ont pas émis de directives arrêtées sur la question et que la littérature reste pauvre à ce sujet mais paraît rassurante.

Objectif : Une étude rétrospective descriptive, menée de 2006 à 2013 dans une maternité pratiquant de manière régulière l'accouchement du siège par voie basse, a été réalisée afin d'évaluer le devenir néonatal et maternel de ces patientes pour lesquelles une indication de maturation cervicale et/ou de déclenchement artificiel du travail avait été posée.

Matériel et méthodes : Du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2013, une étude rétrospective descriptive s'intéressant à la maturation cervicale et/ou au déclenchement artificiel du travail des patientes présentant un foetus singleton en présentation du siège à terme (≥ 37SA) a été effectuée dans la maternité de Bressuire. Elle évaluait la morbidité sévère/mortalité néonatale (définie selon la variable composite décrite dans l'étude PREMODA) ainsi que la morbidité sévère/mortalité maternelle (définie selon des critères extraits de la définition de la Morbidité Maternelle sévère de l’étude EPIMOMS) dans deux groupes : « maturation cervicale et ou déclenchement artificiel du travail » (groupe 1) et « déclenchement spontané du travail » (groupe 2) pour un total de 93 patientes.

Résultats : 26 patientes ont été incluses dans le groupe 1 et 67 patientes dans le groupe 2. Le taux d'accouchement par voie basse dans le groupe 1 était de 65,4% contre 89,6% dans le groupe 2. Un nouveau-né présentait un des critères de la variable composite PREMODA dans le groupe 2 et aucun dans le groupe 1. Aucune mère dans les 2 groupes ne présentait de critères de la variable composite définie selon des éléments extraits de la définition de la Morbidité Maternelle sévère de l’étude EPIMOMS. Dans le groupe 1, aucune acidose sévère n'a été mise en évidence, 100% des patientes obèses ont été césarisées, 100% des patientes multipares et 80% des patientes présentant un col favorable ont accouché par voie basse.

Conclusion : Cette étude porte sur un effectif réduit, mais aucun critère de morbidité sévère/mortalité néonatale ni de morbidité sévère/mortalité maternelle n'a été mis en évidence dans le groupe « maturation cervicale et ou déclenchement artificiel du travail ». Après revue de la littérature, peu de publications ont abordé le sujet, mais les résultats de ces études rétrospectives, bien que de faible effectif, semblent rassurants et l'induction du travail chez des patientes présentant un foetus en présentation du siège paraît envisageable dans des cas sélectionnés de foetus à terme répondant à des conditions bien définies.

La présentation du siège à terme concerne 3 à 4 % des patientes. Sa prise en charge reste débattue depuis de nombreuses années.

Une augmentation du taux de césarienne pour siège a été observée au cours des dernières années, passant de 14.5% en 1972, à 42.6% en 1995-1998, jusqu'à atteindre 74,4% en 2003. Afin de diminuer le taux de présentation du siège à l'accouchement et donc le risque de césarienne, il est actuellement recommandé de réaliser une Version par Manœuvres Externes (VME) vers 36 SA. Il a été observé une réduction significative du nombre de fœtus en présentation du siège après réalisation d'une VME. En revanche, certains auteurs remettent en question l'eutocie de l'accouchement, avec une augmentation du nombre d'extractions fœtales et de césariennes en cas de VME réussie par rapport à un fœtus en présentation céphalique initiale. Ces études ne montrent, par ailleurs, pas de différence significative de morbidité néonatale après VME, que l'accouchement soit par voie vaginale ou par césarienne. Enfin, les auteurs précisent l'absence de conclusion quant à l'innocuité de la VME. Parallèlement, il a été montré que l'accouchement du siège par voie basse, en respectant des critères précis, n'augmentait pas la morbidité néonatale.

A une époque où les patientes sont demandeuses d'une moindre médicalisation, la VME a-t-elle encore sa place dans nos pratiques, sachant que l'accouchement ne serait pas totalement eutocique après réussite et que son innocuité n'a pu être prouvée ?

L'objectif de cette étude est de comparer une stratégie de prise en charge de VME systématique à une stratégie qui respecterait la présentation du siège. Il serait ainsi possible d'évaluer les risques liés à la VME et son impact obstétrical : nombre de fœtus en présentation céphalique, risque de rupture prématurée des membranes, et d'Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal au cours de la VME. Les critères secondaires d'évaluation seraient l'évaluation de la morbidité néonatale et maternelle après l'accouchement par voie vaginale et par césarienne, le pourcentage de rotation spontanée du fœtus et la satisfaction maternelle.

Pour cela, est mise en place une étude comparative, randomisée, multicentrique, en ouvert, de non infériorité, sur 2 groupes parallèles de 300 patientes par groupe, ayant recours à la VME versus pas de VME.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.