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Objectif : L'objectif de cette étude était de comparer l'efficacité du misoprostol et du sulprostone pour le déclenchement du travail en cas d'interruption médicale de la grossesse (IMG) et de mort fœtale in utero (MFIU) au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse chez les patientes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel, avec deux protocoles similaires.

Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude comparative rétrospective multicentrique menée dans quatre centres hospitaliers universitaires français entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2014. Nous avons recueilli les données de toutes les femmes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel et un déclenchement artificiel du travail pour une IMG ou une MFIU au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. Les quatre centres avaient le même protocole d'induction du travail, excepté le type de prostaglandine utilisé. Le premier jour, 600 mg de mifépristone étaient administrés par voie orale, le soir du deuxième jour, des laminaires étaient placés dans le col utérin. Le troisième jour le travail était déclenché avec du misoprostol dans deux centres et du sulprostone dans les deux autres centres. Un fœticide était réalisé avant le déclenchement en cas d'IMG à plus de 22 semaines d'aménorrhée. Le misoprostol était utilisé par voie intravaginale : 1 comprimé de 200 mg toutes les 4 heures. L'administration de sulprostone consistait en une injection intraveineuse de 500 μg toutes les 10 heures. Le critère de jugement principal était le délai entre l'induction du travail et l'expulsion fœtale. Les critères de jugement secondaires étaient l'absence d'expulsion dans les 24 heures suivant le début de l'induction et la survenue de complications maternelles dans les 6 semaines post partum.

Résultats : L'efficacité du misoprostol et du sulprostone est équivalente. Le délai d'expulsion est similaire (5h pour le misoprostol et 6,5h pour la sulprostone, p = 0,5) et le succès des deux protocoles est également équivalent avec 97,7% et 96,6% de taux d'expulsion en moins de 24 heures, respectivement (p = 0,65). Il n'y a pas de difference en terme de morbidité per et post partum.

Conclusion : Le misoprostol et le sulprostone ont la même efficacité pour induire le travail en cas d'IMG et MFIU chez les patientes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel, quel que soit le terme de la grossesse et le nombre de césariennes antérieures. La sécurité est bonne dans les deux cas, mais le nombre de patientes inclues est trop faible pour étudier des événements très rares comme la rupture utérine.

Introduction : Détecté et traité à un stade précoce (T0 et/ou N0), le cancer du sein présente un  taux de survie globale à 5 ans supérieur à 90%. Le dépistage organisé a pour objectif le diagnostic de cancers à un stade plus précoce. Cependant il n'existe que peu de données évaluant son impact sur les traitements et les parcours de soins.

Objectifs : L'objectif principal était l'évaluation de l'impact du dépistage sur la prise en charge thérapeutique des patientes ayant un cancer du sein opérable d'emblée ; et son évaluation sur l'organisation du parcours de soins, sur les besoins des patientes et sur le retentissement professionnel, constituaient les objectifs secondaires.

Méthodes : L'analyse a porté sur les données de 379 patientes âgées de 50 à 74 ans de l'étude OPTSOINS01, prospective, multicentrique. Les caractéristiques des patientes dépistées (organisé et individuel) ont été comparées à celles des patientes avec point d'appel clinique.

Résultats: Le dépistage permettait le diagnostic de plus de cancers in situ avec moins d'atteintes ganglionnaires, et il était réalisé dans le groupe « dépistage » moins de chimiothérapie, moins de curages axillaires et de radiothérapie ganglionnaires. En analyse multivariée, 3 facteurs étaient indépendamment associés à la prescription de chimiothérapie dont le mode de diagnostic sur point d'appel clinique (OR : 6,4 ; IC95% : 1,8- 31,2 ; p=0,01). Dans le groupe « dépistage », le recours à la chirurgie ambulatoire était plus fréquent (p<0,005). Chez les patientes actives, il existait une tendance du dépistage à diminuer la durée et le nombre des arrêts de travail. Les besoins physiques, psychologiques et d'information étaient plus élevés en cas de point d'appel clinique, notamment en périodes post-opératoire (p=0,028) et post-traitement adjuvant (p<0,005 et p=0,028).

Discussion - conclusion : Le dépistage permet une prise en charge précoce des cancers du sein par des thérapies moins agressives, et présente un impact positif en termes organisationnel et socio-professionnel.

Toutes les femmes en âge de procréer à risque de présenter une insuffisance ovarienne devraient être adressées en consultation de préservation de la fertilité (PF), l'évolution des procédures se fait actuellement vers la vitrification ovocytaire. Cependant, des études ont rapporté des taux de refus de préservation de fertilité variant de 16 à 98%, les principaux motifs étant d'avoir déjà des enfants, la lourdeur des techniques de préservation de la fertilité, et l'urgence à débuter les traitements gonadotoxiques pour les patientes atteintes d'un cancer. Cependant, il est important de clarifier les motivations sous-tendant l'acceptation ou le refus de préservation de fertilité, afin d'adapter et améliorer le conseil médical à ces patientes.

Notre étude monocentrique rétrospective a inclus toutes les patientes de 18 à 45 ans adressées en consultation de préservation de fertilité dans le service de Médecine de la Reproduction du CHU de Nantes entre Janvier 2013 et Décembre 2016.

Un total de 175 femmes a bénéficié d'une consultation de PF sur la période donnée. Parmi toutes les femmes incluses, 127 (73%) ont accepté la vitrification ovocytaire, et 48 femmes (27%) n'ont pas bénéficié de prise en charge : 24 pour raison médicale (50%), et 24 pour motif personnel (50%). Les principales indications de consultation étaient les cancers (86%), suivis par les insuffisances ovariennes prématurées (IOP) (6%) et les chirurgies ovariennes répétées (5%). 29% des femmes présentant un cancer ont refusé la préservation de fertilité et 18% pour les IOP. Toutes les patientes du groupe chirurgie ont vitrifié des ovocytes. Les principaux refus de PF pour motif médical étaient l'âge et l'insuffisance ovarienne (33%), et les principaux motifs personnels de refus étaient d'avoir au moins un enfant (58%), la lourdeur des protocoles de préservation de fertilité (12,5%), et un désir de débuter immédiatement les traitements anti-cancéreux (8%).

Cette étude confirme le taux relativement élevé de refus de PF retrouvé dans la littérature, avec un taux de refus pour motif personnel nettement inférieur. Ceci montre l'efficacité des consultations de PF, qui doivent aider les femmes à réaliser l'importance de cette procédure, afin de diminuer les risques éventuels de regrets et améliorer leur qualité de vie ultérieure.

Introduction : L'accouchement inopiné extrahospitalier (AIE) est un événement peu fréquent mais non rare qui nécessite des connaissances spécifiques. Du fait de sa fréquence et du peu de formation théorique et surtout pratique reçue, selon les médecins urgentistes, cette situation reste stressante en pratique pré-hospitalière. L'objectif de cette étude était de faire un état des lieux en France sur les formations reçues par les médecins du SAMU et les pratiques qu’ils mettent en œuvre en intervention.

Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une enquête déclarative de pratiques. L’ensemble des SAMU de France métropolitaine et DOM-TOM était invité à répondre à un questionnaire standardisé en ligne afin d'évaluer les formations reçues et les techniques mises en pratique en cas d'accouchement inopiné extrahospitalier.

Résultats : 210 médecins de 44 départements différents ont répondu. Ils étaient formés à l’accouchement physiologique (91,4%) et aux situations obstétricales complexes [hémorragie de la délivrance (81%), siège (67,8%), procidence du cordon (66,5%), dystocie des épaules (57,8%)] par simulation sur mannequin (69,5%), lors d’un stage en salle de naissance (57,6%) et via des supports multimédias (39,2%). Ils étaient pour 66% satisfaits des formations reçues, 84,9% notaient une amélioration de leurs compétences et 59,9% une diminution du stress en situation. Parmi eux, 92,8% étaient demandeurs de formations complémentaires. Ils étaient 81,3% à avoir réalisé un AVB, 76,9% utilisaient le score de Malinas, 26,1% le SPIA et 37% réalisaient 2 TV à 10 min d’intervalle. L’accouchement se faisait dans 95,5% des cas en décubitus dorsal sur un plan surélevé avec une épisiotomie de manière systématique pour 2,5% d’entre eux et 20% en cas de siège. Ils étaient 33,5% à réaliser un sondage évacuateur, 43,2% une délivrance dirigée et 62,2% un massage utérin.

Conclusion : Cette enquête a montré que les médecins urgentistes sont formés à l’accouchement physiologique et aux situations obstétricales complexes. Ce travail a également montré que les pratiques mises en œuvre en intervention lors d’un AIE sont en accord avec les recommandations d’experts en dehors de l’utilisation des scores décisionnels et de la prévention de l’hémorragie de la délivrance. Il faut maintenant poursuivre l’évaluation des formations et des pratiques en favorisant le développement de l’observatoire national et diversifier les supports de formation et d’aide à la prise en charge des AIE.

Introduction : La pré-éclampsie (PE) est une pathologie complexe avec une atteinte endothéliale diffuse pouvant entrainer des complications mutiviscérales. Les mécanismes des complications neurologiques de la PE sont incomplètement élucidés, mais la PE sévère s'accompagne souvent d’œdème cérébral, augmentant la pression intracrânienne. L'hypertension intracrânienne (HTIC) est détectable par la mesure échographique du diamètre de la gaine du nerf optique (DNO). Il n'existe pas de marqueur paraclinique simple et fiable pour l'évaluation de l'atteinte neurologique dans la PE. Or la mesure du DNO pourrait permettre de détecter une HTIC chez les patientes atteintes de PE sévère avec œdème cérébral. L'objectif principal de cette étude était donc de rechercher une élévation de la pression intracrânienne chez les femmes atteintes de PE sévère en utilisant la mesure échographique du DNO. L'objectif secondaire était de confronter les valeurs du DNO à la présence de critères de sévérité de la maladie et notamment les signes neurologiques.

Matériel et méthodes : Dans cette étude comparative prospective contrôlée, la mesure du DNO a été réalisée sur des patientes atteintes de PE sévère ou modérée et sur des témoins. Les témoins étaient des femmes enceintes sans PE, appariées avec les patientes du groupe PE sévère sur l'âge gestationnel.

Résultats : 69 patientes ont été incluses : 23 PE sévères, 23 PE modérées et 23 témoins. Les patientes avec une PE sévère avaient un DNO moyen significativement plus élevé que les témoins (5,20mm versus 4,87mm, p=0,007). Dans le groupe PE modérée, les patientes ayant développé une PE sévère par la suite avaient une moyenne de DNO plus élevée que les autre PE modérée, sans que la différence soit significative (5,13mm versus 4,84mm, p=0,14). Le DNO n'était pas plus élevé chez les patientes présentant des signes neurologiques au moment de l'échographie, ni chez les patientes ayant présenté des signes neurologiques par la suite.

Conclusion: La moyenne du DNO était plus élevée chez les patientes atteintes de PE sévère que chez les témoins, mais n'était pas plus élevée chez les patientes présentant des signes cliniques neurologiques. Cette évaluation était cependant limitée en raison du peu d'évènements neurologiques sévères survenus dans notre série. Une étude de plus grande ampleur permettrait de mieux évaluer l'utilisation du DNO dans la surveillance neurologique des PE.

Introduction : Les déchirures périnéales sévères (DPS) lors d'un accouchement par voie vaginale peuvent être responsables d'une incontinence anale dans le postpartum. Le taux de DPS a augmenté de manière significative dans de nombreux pays européens ces dernières années. L'extraction instrumentale est l'un des principaux facteurs de risque de DPS. Il existe un conflit dans la littérature sur le fait que l'épisiotomie pourrait prévenir l'apparition des DPS lors d'une extraction instrumentale. Dans notre établissement, l'épisiotomie est réalisée de façon restrictive. L'objectif de cette étude est d'évaluer si l'épisiotomie est un facteur protecteur des DPS lors des extractions instrumentales. L'objectif secondaire est d'analyser la fréquence des DPS au cours du temps dans notre établissement ainsi que l'influence des autres facteurs de risque de DPS chez les femmes dans ce contexte.

Matériel et Méthode : Une étude rétrospective a été réalisée sur 11 ans (2005-2015). Les caractéristiques maternelles, fœtales et de l'accouchement ont été relevées sur l'ensemble des accouchements de plus de 34 semaines d'aménorrhée avec une grossesse monofoetale et une présentation céphalique sur cette période. Sur les 19918 accouchements voie basse répondants aux critères d'inclusion, nous avons identifié 2357 accouchements avec extraction instrumentale. Les données ont été analysées selon un modèle de régression logistique.

Résultats : En cas d'extraction instrumentale, le taux de DPS était de 7,4% (1,3% pour l'accouchement vaginal sans extraction). Les facteurs de risque de DPS étaient la primiparité, le poids de naissance des nouveau-nés supérieur à 4000g, l'absence d'épisiotomie, et l'extraction instrumentale. Pendant la période de 2005 à 2015, nous avons observé une diminution de 80% à 20% du taux d'épisiotomie en cas d'extraction instrumentale et une augmentation de 3% à 13% des DPS (p < 0,05). En cas d'extraction instrumentale, le risque de DPS était augmenté lorsqu'aucune épisiotomie n'était réalisée OR 3,66 ; IC 95% [2,5-5,49], 22 épisiotomies étaient nécessaires pour prévenir un cas de DPS lors d'une extraction par ventouse et 11 épisiotomies lors d'une extraction par forceps.

Conclusion : L'épisiotomie semble avoir un effet protecteur sur le risque de DPS lors d'une extraction instrumentale. Ces résultats sont à interpréter avec prudence en raison de la modification des pratiques, en particulier une meilleure reconnaissance des DPS.

La promontofixation est la technique de référence pour la prise en charge des prolapsus apicaux. Actuellement, elle est réalisée le plus souvent par voie coelioscopique avec la pose de prothèses antérieure et postérieure et sans hystérectomie associée. La position choisie pour les prothèses et leurs points de fixation pourraient avoir une influence sur le résultat anatomique et fonctionnel mais peu de choses sont connues sur la position finale des mèches. Il s’agit donc de réaliser une étude sur la visualisation des prothèses antérieures et postérieures en échographie 3D après promontofixation coelioscopique sans hystérectomie. Il s'agit d’une étude prospective observationnelle multi centrique ayant inclus 35 patientes qui ont bénéficié d’une double promontofixation par voie coelioscopique sans hystérectomie entre avril 2011 et avril 2016. Une échographie périnéale avec acquisition 3D est réalisée. On mesure alors la position des prothèses au repos, en contraction périnéale et en manœuvre de Valsalva, puis leur taille sur une reconstruction frontale. La reproductibilité des mesures est analysée par le coefficient de corrélation intra-classe. Par ailleurs, on réalisera une étude pilote exploratoire sur le lien entre la position des prothèses et la symptomatologie des patientes puisqu’il n’existe pas de données dans la littérature alors qu’il est probable que cela puisse avoir un impact. L’ensemble des prothèses ont pu être visualisées pour toutes les patientes incluses. Leur position varie selon le temps d’acquisition et est variable selon les patientes. Les mesures de dimensions des prothèses sont reproductibles. Nous avons mis en évidence que le risque de récidive de prolapsus antérieur diminue si la prothèse est posée bas sur le col vésical et si elle est peu tendue. En conclusion, l’utilisation de l’échographie trans-périnéale est possible dans l’évaluation et le suivi des patientes ayant eu une promontofixation. Une étude plus large est en cours afin de confirmer ces résultats. Le risque d’incontinence urinaire augmente également avec la faible tension de la prothèse antérieure. La prothèse postérieure aurait, elle, un rôle dans l’apparition de douleurs pelviennes et de dyspareunie.

Introduction: La ventouse est un instrument d'extraction instrumentale permettant la flexion de la présentation fœtale. Son utilisation au-delà du détroit moyen n'est actuellement pas recommandée même si elle n'est pas contre indiquée. Aux Etats Unis les ventouses réalisées au niveau du détroit supérieur sont autorisées uniquement pour un opérateur expérimenté. Si la tête fœtale n'est pas engagée, l'utilisation de la ventouse n'est pas démontrée. Lors d'une dystocie d'engagement au cours de la deuxième phase du travail, la tête fœtale peut présenter un défaut de flexion. La ventouse pourrait corriger ce défaut et permettre l'engagement pour un accouchement par les voies naturelles.

Matériels et Méthodes : L'ensemble des dossiers correspondant à l'application d'une ventouse de flexion ont été inclus dans cette série sur une période continue de 4 ans (2012-2015).Les tentatives de ventouse concernent les grossesses monofœtale après 34 Semaines d'Aménorrhée, avec une présentation céphalique non engagée ou engagée à la partie haute. Au total 124 dossiers ont été inclus. L'estimation des taux de succès et d'échec a été réalisée par comparaison des 2 issues obstétricales (voie vaginale / césarienne ) quel que soit les autres instruments utilisés. L'étude de facteurs associés à l'échec de la ventouse s'est faite par régression logistique.

Résultats : Sur les 124 cas, le taux de succès de la ventouse est de 78 %. La hauteur de la présentation est associée à plus d'échecs dans le groupe non engagé versus engagé en partie haute (p=0,006). Il n'y pas de différence significative sur les autres paramètres obstétricaux entre les deux groupes (utérus cicatriciel, rythme cardiaque fœtal, répartition des poids de naissance). Sur la morbidité maternelle il y a proportionnellement plus d'hémorragies du post partum dans le groupe échec (p=0,034). Neuf cas de lésions périnéales de grade 3 soit 9,3 % des voies basses sont reportés. Le taux de dystocie des épaules dans le groupe succès est de 14 % avec 8 Mac Roberts seul et 6 Mac Roberts et Jacquemier. Il n'y a pas de différence significative sur la morbidité néonatale sévère (p=0,560) entre les deux groupes, de même que sur la répartition des ph à la naissance. Dans le groupe succès le nombre de pathologies néonatales à la naissance (hématomes, lésions du scalp, plaies cutanées détresse respiratoire) est de 34 soit 35 % des accouchements par voie vaginale. Après régression logistique multivariée, une présentation engagée en partie haute est moins souvent associée à l'échec (OR 0,15 IC 95 % [0,04;0,56]) qu'une présentation non engagée et les multipares présentent une fréquence plus basse d'échec que les nullipares (OR 0,29 IC 95 % [0,10;0,87]).

Conclusion : Dans notre série, la ventouse de flexion a permis la réalisation d'un accouchement par les voies naturelles dans 78 % des cas. Cette technique présente des conséquences maternelles et néonatales non négligeables qui doivent faire réserver sa pratique à des opérateurs entrainés en présence de situations précises.

Objectifs : Les tumeurs ovariennes présumées bénignes (TOPB) sont des situations fréquentes en pratique clinique de gynécologie-obstétrique. La cœlioscopie est la voie d'abord de référence du traitement chirurgical conservateur : la kystectomie. Afin d'améliorer la formation chirurgicale des internes, nous avons décidé de créer un exercice de kystectomie sur pelvitrainer, avec pour modèle une clémentine. L'objectif principal est de mettre en place une échelle d'évaluation pour la validation de cet exercice de simulation. Les objectifs secondaires sont de valider cet exercice et d'évaluer l'acquisition de performances des apprenants.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective, longitudinale, multicentrique, réalisée de septembre 2015 à mars 2016. La population étudiée est constituée d'experts et d'internes des spécialités de Chirurgie Gynécologique, de Chirurgie Viscérale Digestive et de Chirurgie Urologique. Les participants remplissent un questionnaire pré-test, portant sur la pathologie des TOPB. Puis une présentation de l'exercice est proposée avec un rappel sur la pathologie et une définition des critères de jugement de l'échelle. L'opérateur effectue l'exercice de kystectomie sur modèle ‘'clémentine'' sur pelvitrainer. Enfin, les participants remplissent un questionnaire d'intention, un questionnaire post-test et un questionnaire d'autosatisfaction.

Résultats : Cinquante participants (13 experts et 37 internes) ont participé à cette étude. L'analyse du questionnaire de satisfaction montre que 94% des participants ont jugé le ‘'degré de réalisme du modèle'', comme satisfaisant ou très satisfaisant. Quarante-sept participants (94%) ont jugé avoir acquis des connaissances théoriques, et 42 participants (84%), des connaissances pratiques. Cent pour cent des participants ont été satisfaits ou très satisfaits par cette séance. Cent pour cent des participants ont répondu correctement au questionnaire d'intention. Pour les questionnaires pré et post-test, sur toutes les questions, on observe 63% de bonnes réponses en pré-test et 88% en post-test, soit une augmentation de 25 points après la présentation avec p < 0,01 (test du χ2). Vingt procédures ont été filmées et ont bénéficié d'une relecture par un deuxième observateur indépendant. La cohérence interne de l'échelle a été évaluée avec un coefficient alpha-Cronbach de 0,73. Vingt prestations ont été comparées par deux observateurs indépendants. Pour chacun des cinq critères comparés, le coefficient kappa est > 0,8 pour trois critères.

Conclusion : La formation pratique des chirurgiens doit devenir un des éléments prioritaires de l'enseignement initial et continu. Le modèle ‘'clémentine‘' de kystectomie coelioscopie satisfait 100% des participants. La mise en place de questionnaires pré-test et post-test, et le questionnaire d'intention ont permis d'évaluer les connaissances acquises par les participants et confirment cet apprentissage. L'échelle d'évaluation composée de plusieurs critères jugeant à la fois la dextérité et la réalisation du geste de kystectomie, ne semble pas être observateur-dépendant et présente une cohérence interne forte.