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Introduction : L'obésité est un problème de santé publique et la chirurgie bariatrique fait partie de l'arsenal thérapeutique. La gastrectomie longitudinale, technique restrictive apparue au début des années 2000, représente en 2011 l'intervention la plus réalisée en France. Les grossesses après chirurgie bariatrique ont été largement étudiées sauf la gastrectomie longitudinale, du fait de son essor récent. Nous avons donc créé un registre de grossesses survenues après gastrectomie longitudinale afin d'analyser la prise en charge, le déroulement et l'issue de ses grossesses.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique concernant les patientes opérées d'une Gastrectomie longitudinale principalement dans 5 centres de chirurgie bariatrique sur une période de 7 ans et pour lesquelles une grossesse est survenue par la suite.

Résultats : Nous avons retrouvé 43 grossesses survenues après une gastrectomie longitudinale chez 38 patientes. L'IMC avant la grossesse était de 30,1 kg/m² (15,5- 45,7). Les complications les plus fréquemment retrouvées étaient : la suspicion de RCIU (18,6%), le diabète gestationnel (14,0%) et la MAP (16,0%). Trois grossesses ont été interrompues pour raison médicale. 82,9% des femmes ont accouché par voie basse. Le poids de naissance médian était de 2792,8g (525 - 3990). Dans 33,3% des cas, le nouveau né a été hospitalisé en néonatologie.

Discussion : La comparaison avec l'enquête nationale périnatale de 2010 a permis d'évoquer une possible augmentation de diabète gestationnel, retard de croissance intra-utérin ou interruption médicale de grossesse chez ces patientes opérées d'une gastrectomie longitudinale. De même, le poids de naissance aurait tendance à être plus faible et le taux de prématurité (<37SA) plus important.

La présentation du siège à terme concerne 3 à 4 % des patientes. Sa prise en charge reste débattue depuis de nombreuses années.

Une augmentation du taux de césarienne pour siège a été observée au cours des dernières années, passant de 14.5% en 1972, à 42.6% en 1995-1998, jusqu'à atteindre 74,4% en 2003. Afin de diminuer le taux de présentation du siège à l'accouchement et donc le risque de césarienne, il est actuellement recommandé de réaliser une Version par Manœuvres Externes (VME) vers 36 SA. Il a été observé une réduction significative du nombre de fœtus en présentation du siège après réalisation d'une VME. En revanche, certains auteurs remettent en question l'eutocie de l'accouchement, avec une augmentation du nombre d'extractions fœtales et de césariennes en cas de VME réussie par rapport à un fœtus en présentation céphalique initiale. Ces études ne montrent, par ailleurs, pas de différence significative de morbidité néonatale après VME, que l'accouchement soit par voie vaginale ou par césarienne. Enfin, les auteurs précisent l'absence de conclusion quant à l'innocuité de la VME. Parallèlement, il a été montré que l'accouchement du siège par voie basse, en respectant des critères précis, n'augmentait pas la morbidité néonatale.

A une époque où les patientes sont demandeuses d'une moindre médicalisation, la VME a-t-elle encore sa place dans nos pratiques, sachant que l'accouchement ne serait pas totalement eutocique après réussite et que son innocuité n'a pu être prouvée ?

L'objectif de cette étude est de comparer une stratégie de prise en charge de VME systématique à une stratégie qui respecterait la présentation du siège. Il serait ainsi possible d'évaluer les risques liés à la VME et son impact obstétrical : nombre de fœtus en présentation céphalique, risque de rupture prématurée des membranes, et d'Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal au cours de la VME. Les critères secondaires d'évaluation seraient l'évaluation de la morbidité néonatale et maternelle après l'accouchement par voie vaginale et par césarienne, le pourcentage de rotation spontanée du fœtus et la satisfaction maternelle.

Pour cela, est mise en place une étude comparative, randomisée, multicentrique, en ouvert, de non infériorité, sur 2 groupes parallèles de 300 patientes par groupe, ayant recours à la VME versus pas de VME.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

Objectif : L'objectif de ce travail a été de décrire des anomalies du rythme cardiaque foetal (ARCF) autres que la bradycardie terminale, survenant avant la rupture utérine (RU) dans une population d'utérus cicatriciel. Le délai de survenue de ces anomalies par rapport à l'accouchement a été analysé.

Patientes et méthodes : Cette étude cas-témoins, multicentrique, a été menée dans 4 maternités du Poitou-Charentes sur une période de 6 ans. Les cas de RU complètes et sous péritonéales ont été comparés à un groupe de témoins composé de patientes ayant une épreuve du travail sur utérus cicatriciel. Chaque cas a été couplé à 2 témoins. Durant les 2 heures avant l'accouchement, les RCF ont été analysés en double aveugle puis classés selon la classification FIGO. Une étude chronologique des RCF a été réalisée par séquence de 20 minutes.

Résultats : Durant la période de l'étude, 39775 patientes ont accouché dans les maternités étudiées et parmi elles, 2649 (6,6%) étaient porteuses d'un utérus cicatriciel. Vingt-deux cas de RU ont été inclus et comparés à 44 témoins. Dans l'heure précédant la rupture, la survenue d'un rythme cardiaque foetal (RCF) classé anormal selon la classification FIGO a été 3 à 4 fois plus fréquente dans le groupe des RU. Concernant les résultats des méthodes d'évaluation foetale de seconde ligne, aucune différence significative n'a été observée entre les 2 groupes.

Conclusion : Notre étude montre un lien significatif entre l'apparition d'un RCF pathologique et la rupture utérine sur utérus cicatriciel dans l'heure précédant son diagnostic. En cas d'ARCF classées anormales sur utérus cicatriciel, la réalisation d'une césarienne d'emblée, sans recours aux évaluations de seconde ligne, semble représenter une option thérapeutique raisonnable dans une démarche de gestion du risque.

Objectifs : L'objectif de notre étude est d'évaluer une politique de service consistant à proposer systématiquement une VME chez une patiente ayant une présentation foetale non céphalique et un antécédent de césarienne. Outre les taux de succès et les modes d'accouchements, nous nous intéresserons particulièrement à la morbidité maternelle et néonatale liée à cette pratique.

Population et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée au CHU de Poitiers sur une période de 21 ans, concernant 136 patientes ayant bénéficié d'une VME pour présentation non céphalique après 35 SA, avec antécédent de césarienne.

Résultats : La VME a réussi chez 71 patientes (52,2%). Il y a eu 78 (57,3%) intentions de voie basses et 52 (38,2%) accouchements par voie basse. Il y a eu 27 césariennes en urgence, dont 24 dans le groupe succès de VME. Les complications maternelles ou néonatales, semblant pouvoir être totalement ou partiellement en relation avec la VME, concernent 4 patientes (2,9%) : - 2 cas de césariennes en urgence dans les suites immédiates de la VME, dont 1 cas de prématurité à 35SA+6J ; - 1 cas de rupture utérine en cours de travail, avec hémorragie de la délivrance de 3000mL, transfusion, hystérectomie et hypoxie néonatale sévère ; - 1 cas de prématurité à 36SA+2J suite à une rupture prématurée des membranes quelques heures après une VME.

Conclusion : Si la VME sur utérus cicatriciel est facile à pratiquer avec un taux de succès satisfaisant, le nombre de césarienne évité est moins important qu'attendu, concernant environ un tiers des patientes. L'analyse des complications met en évidence un aspect multifactoriel, dont la VME ne constitue qu'un élément. Cela impose lors de sa proposition, d'effectuer l'analyse de dossier au cas par cas, en toute transparence avec la patiente, afin qu'elle appréhende la réalité des bénéfices, en balance avec son surcroît de morbidité propre, ainsi que liée à l'utérus cicatriciel.