UPmémoires

Introduction : La simulation est devenue une méthode d'enseignement incontournable dans les secteurs à risques du domaine médical. Objectifs : Evaluer l'impact mémoriel de l'apprentissage de gestes techniques rares relevant de l'urgence pédiatrique, sur la performance, lors d'une formation par simulation (DU-GUP) chez les Urgentistes et les Internes en DESC-MU. Matériels et Méthodes : Étude observationnelle analytique. À l'aide d'un questionnaire, 5 groupes qui avaient réalisé le DU-GUP(entre 2000-2015) ou pas ont été constitués. Ils ont été comparés à l'aide d'une échelle validée (TAPAS) lors d'une séance de simulation basse fidélité sur la performance, les délais de réalisation de la séquence, la connaissance, les attitudes et le niveau d'expérience. Résultats : Une perte de performance de 15% à partir de 6 mois après la formation a été retrouvée avec une stabilité entre 2et 3.5 ans et, à partir de 4 ans un nouveau déclin de 35% qui correspondait au même niveau de performance du groupe qui n'avait jamais fait le DU-GUP(p<0.001). Juste après la formation les délais de réalisation étaient plus long, correspondant à une séquence plus complète (90% des actes) dans un contexte de stress plus élevé (p=0.02). A partir de 4 ans et chez les participants sans DU-GUP ont été réalisés moins de la moitié des actes de la séquence (p>0.05). Il n'y avait pas de corrélation entre niveau d'expérience et performance (p=0.39). Conclusion : La performance diminuait à partir de 6 mois avec une perte totale des acquis à quatre ans. Un recyclage avant la quatrième année serait nécessaire. Des entrainements répétés entre les recyclages permettraient aussi une amélioration de la rétention à long terme.

Introduction : Les troubles bipolaires sont fréquents, responsables de surmortalité et coûteux pour le sujet qui en souffre mais aussi pour sa famille et la société. L'amélioration de l'identification diagnostique des troubles bipolaires est capitale pour engager un traitement adapté dont la précocité est un élément important du pronostic. Le médecin généraliste a, par sa spécificité, une connaissance du patient dans sa globalité. L'objectif principal de ce travail est de faire un état des lieux du repérage des troubles bipolaires de l'humeur en pratique courante de soins primaires.

Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi dirigés, menée auprès de 12 médecins généralistes de Mai à Décembre 2014. Le but était de recueillir un éventail d'opinions large avec des réponses diverses de la part des médecins généralistes interrogés.

Résultats : Les pathologies psychiatriques sont ressenties comme complexes et usantes, nécessitant une modification de leur pratiques. La peur de stigmatiser le patient entraine une volonté de prise de recul sur les symptômes et un besoin de réseaux spécialisés avec une difficulté d'accès ressentie. La méconnaissance de la pathologie ainsi que les comorbidités sont des freins au repérage. Les facteurs prédictifs de repérés par les médecins généralistes sont globalement ceux retrouvé dans la littérature. A cela s'ajoute une intuition médicale qui influe sur la prise en charge.

Conclusion : L'amélioration du retard diagnostic du trouble bipolaire parait liée à une plus grande diffusion des connaissances de cette pathologie ainsi qu'à une coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins en santé mentale qui sont les objectifs fixés par la Haute Autorité de Santé dans son programme « psychiatrie et santé mentale ».

Depuis près d'un siècle, la prise en charge allergologique en cas de nécessité d'une utilisation de PCI a été évolutive. Ainsi l'objectif de notre étude était d'évaluer, de façon rétrospective et multicentrique, entre janvier 2013 et juin 2014, le respect de l'application des recommandations émises par le centre d'allergologie du centre hospitalier (CH) universitaire de Poitiers pour les produits de contraste iodés (PCI) et la prémédication. Les critères d'inclusion comprenaient la prise d'un avis allergologique, pour l'évaluation des PCI d'une procédure nécessitant une injection de PCI et pour la prémédication d'une procédure avec une injection de PCI. D'éventuels facteurs influençant le respect des recommandations ont été secondairement recherchés.

Les recommandations vis-à-vis des PCI et de la prémédication ont été respectivement respectées dans 69,33% et 64% des procédures. Pour les PCI, les facteurs influençant le non-respect sont l'antécédent d'hypersensibilité retardée (OR=0,17 ; IC95% [0,03-0,88] ; p=0,034), la localisation de l'examen en CH périphérique (OR=0,28 ; IC95% [0,08-0,96] ; p=0,043) et en centre non hospitalier (OR=0,13 ; IC95% [0,03-0,59] ; p=0,008) et la positivité des tests cutanés (OR=0,14 ; IC95% [0,04-0,52] ; p=0,003). Pour la prémédication, les facteurs favorisant le non-respect sont les localisations CH périphérique et groupe privé avec respectivement un OR 0,139, IC95% [0,04-0,46] ; p=0,001 et un OR=0,132 ; IC95% [0,04-0,44] ; p=0,001.

Un travail commun avec les utilisateurs de PCI pourra s'appuyer sur ces résultats pour optimiser l'application des recommandations et permettre une prise en charge optimale des patients.

Introduction : La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une pathologie rare dont la récidive est un événement thrombotique veineux (ETV) dont la survenue reste peu évaluée sur le long terme. Les facteurs déterminants cette récidive d'ETV après une TVC sont mal identifiés dans la littérature. Nous avons tenté de préciser les données d'épidémiologie descriptive sur la récidive d'ETV après une TVC et d'en préciser les facteurs de risque.

Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude multicentrique rétrospective sur une cohorte de patient ayant présenté une TVC de 1995 à 2014. Les données démographiques, clinico-radiologiques et biologiques ont été recueillies. Tous les patients ont été contactés pour préciser les ETV récurrents ou les données manquantes de leurs dossiers médicaux respectifs. Les données ont été traitées par une analyse de survie selon la méthode de Kaplan-Meier et puis par un modèle Cox dans le cadre d'une analyse univariée et multivariée.

Résultats : 186 patients ont été inclus dans cette cohorte sur un suivi moyen de 87,3 mois (30-145). La récidive globale d'ETV est survenue chez 27 patients (14,5%) avec une incidence de 2,19 % patients-année. La récidive cérébrale est survenue chez 6 patients (3,2%) avec une incidence de 0,48% patients-année et la récidive extra-cérébrale est survenue chez 21 patients (11,2%) avec une incidence de 1,7 % patients-année. Les facteurs de risque identifiables à l'issue de l'analyse multivariée sont l'âge avec la présence d'antécédent personnel d'ETV respectivement selon RR 1,04 (IC 1,01-1,06 p = 0,006) et selon RR 39,4 (IC 2,9-539,3) p = 0,01). La grossesse est un facteur de risque de récidive globale et cérébrale respectivement selon RR 4,73 (IC 1,07-20,92 p = 0,04) et RR 11,3 (IC 1,26-102,6 p = 0,03).

Discussion : La récidive d'ETV est peu fréquente et survient majoritairement dans les 2 premières années après la TVC. La récidive d'une TVC est rare et survient dans la plupart des cas sur des terrains atypiques. L'âge et la présence d'antécédent personnel d'ETV présentent une forte interaction. En l'absence d'antécédent, l'âge est un facteur de risque continu de récidive qui s'efface lorsqu'un antécédent personnel est présent avant la TVC. Les facteurs biologiques et d'imagerie n'impactent pas la récidive thrombotique cérébrale comme extra-cérébrale. La iatrogénie est un facteur protecteur de récidive et reste dominée par la contraception oestro-progestative.

Conclusion : La récidive d'ETV après une TVC est peu fréquente et la récidive cérébrale reste rare. Les facteurs de risques identifiés par notre étude sont l'âge et la présence d'antécédent personnel d'ETV. Néanmoins une étude multicentrique prospective avec une prise en charge diagnostique standardisée tant sur l'imagerie que sur le bilan de thrombophilie reste intéressante.

Les convulsions fébriles sont des crises épileptiques occasionnelles, ce sont les plus fréquentes chez l’enfant.
Tout médecin pédiatre ou généraliste sera amené à prendre en charge des familles ayant été confrontées à cette affection qui touche 2 à 5 % de la population générale.

Des études ont permis de mettre en évidence la grande susceptibilité génétique de cette affection.
Dans la littérature américaine on constate que la fréquence de cette affection est majorée chez les enfants jumeaux.
Aucune étude française n’a été réalisée à ce jour.
Une étude descriptive réalisée sur la population de jumeaux des associations Jumeaux et plus 17, 79 et 86 en 2015 a permis de mettre en évidence un pourcentage élevé de convulsions fébrile : 9,26%.

L’étude a mis en exergue que les parents de multiples n’ont pas notion de ce risque : aucuns n’ont eu cette information aussi bien à la maternité que chez leur médecin.
On retrouve aussi dans celle-ci une notion certaine d’hérédité dans la survenue de grossesses gémellaires.

Reste à faire un travail d’information des familles de multiples soit dès la maternité, soit lors du suivi des nourrissons (certificats pédiatriques obligatoires).

Introduction : Les effectifs des Maîtres de Stage des Universités (MSU) restent encore éloignés des besoins indispensables pour encadrer les internes de médecine générale. Il est donc encore nécessaire de motiver des médecins généralistes à devenir MSU. Les jeunes généralistes pourraient être ciblés par le recrutement car ils semblent exprimer leur volonté d'être MSU une fois installés. Les motivations et freins des médecins à devenir MSU ont déjà été étudiés sans s'intéresser spécifiquement aux jeunes généralistes. L'objectif principal de notre étude était d'explorer et identifier les freins et les motivations qui déterminent l'implication des jeunes médecins généralistes de moins de 40 ans dans la maîtrise de stage.

Méthodologie : Étude descriptive qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée auprès des médecins généralistes charentais installés et âgés de moins de 40 ans.

Résultats : Les principales motivations exprimées par les jeunes médecins étaient l'enrichissement et la diversification de sa pratique, la valorisation de la médecine générale, la création de relations humaines, d'un réseau de remplaçants, la transmission de son expérience. Le manque de temps, la perte de temps liée à la maîtrise de stage, la crainte d'être jugé, la crainte de ne pas être « prêt » par manque d'expérience, l'appréhension de difficultés relationnelles avec l'étudiant et les contraintes matérielles constituaient les principaux freins de leur accession à la fonction de MSU.

Conclusion : Des freins et motivations communs à ceux exprimés dans la littérature par l'ensemble des généralistes ont été retrouvés. Seule la crainte liée au manque d'expérience des médecins semblait être une appréhension nouvelle et spécifique de cette population. L'optimisation des freins spécifiques et la valorisation des motivations des jeunes généralistes à devenir MSU pourraient permettre d'améliorer leur recrutement.

Introduction : La fibromyalgie est une maladie fréquente, invalidante et de prise en charge difficile. Parmi les traitements non médicamenteux, une technique se développe : la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) du cortex moteur primaire gauche.

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'amélioration de la qualité de vie de patients fibromyalgiques après 5 mois de traitement suivant notre protocole. Nous évaluerons secondairement l'évolution des symptômes cardinaux de cette pathologie : douleur, fatigue, qualité de sommeil et thymie.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective a été menée au sein du Centre Régional d’Étude et Traitement de la Douleur du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers entre septembre 2011 et juin 2015. 78 patients fibromyalgiques recevaient une induction thérapeutique par 4 séances, une par jour, puis une consolidation par 5 séances, une par semaine, suivi d'un entretien par des séances espacées de 2 puis 3 et 4 semaines selon leur efficacité et leur tolérance. Le critère de jugement principal était évalué par le score FIQ aux séances 1 et 15. Les critères secondaires étaient l'évolution de la douleur (END), fatigue (ENF) et qualité de sommeil (EVS) des 24 dernières heures mesurés avant chaque séance ainsi que l'anxiété et la dépression par le questionnaire HAD mesuré aux séances 1, 10 et 15.

Résultats : Nous avons observé une amélioration de 30.75% du FIQ chez 37 patients avec un écart type (ET) de 34. Les critères secondaires montraient une amélioration des END de 17.5% (ET 46.4), des ENF de 31.4% (ET 31.19), des EVS de 19% (ET 61.8) et de l'HAD de 21,28% (ET 49,2). 73% de nos patients ont eu au moins un effet indésirable, le plus souvent mineur et transitoire.

Discussion : Ces résultats démontrent que la SMTr à haute fréquence du cortex moteur primaire gauche constitue une thérapeutique adjuvante intéressante pour une population de patients fibromyalgiques résistant aux traitements recommandés.

Les violences faites aux femmes sont fréquentes, sous dépistées et extrêmement destructrices pour les victimes, tant sur le plan humain que sur le plan sanitaire, social ou financier.

Elles sont devenues un véritable enjeu de santé publique notamment suite aux résultats alarmants de l'Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France (ENVEFF) réalisée en 2000.

Ce travail de recherche a pour but de connaître les attentes des femmes victimes de violences, sous toute forme, dans tout contexte et par tout auteur, concernant le dépistage et la prise en charge par leur médecin généraliste.

La méthode utilisée est une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 10 femmes victimes de violences dans le département des Deux-Sèvres.

La trame d'entretien s'articule autour de 5 axes : l'histoire de la femme, l'installation de la violence, le dépistage des violences par le médecin généraliste, la prise en charge et le suivi, la sortie de la violence.

Les principales attentes retrouvées dans cette enquête sont :
1/ Liées à l'attitude du médecin
Établir une relation de confiance et respecter le secret médical
Discuter et informer sur les violences
Avoir des qualités humaines d'écoute, d'empathie, d'attention et de soutien
Disposer de plus de temps de consultation et de plus de disponibilité
Ne pas banaliser les violences subies
Ne pas juger
2/ Liées à l'action du médecin
Proposer une prise en charge psychologique
Proposer une orientation
Diminuer la médication par psychotropes
Mener des actions de prévention
Dépister au cas par cas les violences
Rédiger d'un certificat médical complet
Connaître les réseaux locaux pour proposer un relais vers les professionnels
Se former sur les violences
3/ Liées à l'environnement
Plus de lieux d'accueil pour les femmes victimes
Associations de victimes

Les attentes de ces femmes sont donc nombreuses et riches d'enseignement quant à l'attitude à adopter en consultation et aux actions à leur proposer.

Le médecin généraliste tient donc un rôle clé pour aider les femmes victimes de violences dans leur démarche personnelle.

Ses missions peuvent être résumées selon 5 axes :
Repérer : Motifs de consultation, attitude de la femme
Identifier : Dépistage et attitude d'écoute du médecin
Évaluer : Type de violences, examen clinique, conséquences sanitaires et sociales
Agir : Certificat médical, discussion, informations, prise en charge psychologique, orientation et suivi
Se former

Introduction : Le nombre de patients dépendants continue de croître avec des difficultés de maintien à domicile. En 2015, 500 000 patients vivent en EHPAD (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) avec un âge moyen de 84 ans. Parallèlement, le nombre de patients vivant avec un cancer croît chaque année. En 2012, près de 115 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chez les sujets âgés de 75 ans et plus. Jusqu'à aujourd'hui, peu d'études se sont intéressées à la population institutionnalisée atteinte de cancer.

Objectifs : Les objectifs étaient de calculer la prévalence du cancer chez les résidents d'EHPAD âgés de 75 ans et plus ayant développé la maladie à partir de 75 ans et de définir les facteurs influençant la prise en charge de cette population fragilisée.

Méthode : Etude observationnelle, descriptive, multicentrique, rétrospective réalisée auprès de 45 EHPAD conventionnés avec le CHU de Poitiers de janvier à avril 2015. Tous les patients ayant développé un cancer ou une récidive de cancer à partir de 75 ans ont été inclus, quels que soient la localisation, la situation de traitement, le suivi. Les données gériatriques étaient recueillies dans le dossier médical de l'EHPAD. Les données oncologiques étaient complétées à partir du dossier informatisé du CHU de Poitiers et du Dossier Communicant de Cancérologie.

Résultats : 214 résidents ont été inclus (63 % femmes - moyenne d'âge 90 ans), en majorité polypathologique (57% avaient au moins 3 comorbidités), dépendante (94% de GIR≤4), avec des troubles cognitifs (42%). La prévalence du cancer était de 8,4% [7,7%-9.1%] avec les localisations cutanées, digestives et mammaires qui étaient les plus fréquentes; 37% ont été diagnostiqués après l'institutionnalisation; 83% des résidents ont reçu un traitement. La chirurgie était réalisée pour 55% des patients traités. Parmi les variables étudiées, seul l'âge au diagnostic était associé de manière significative à une moindre réalisation d'un bilan d'extension (OR=0,904 IC95% *0,847-0,965]) et d'un traitement (OR 0,918 IC95% [0,855-0,986+). Le fait d'être institutionnalisé et le nombre de comorbidités n'influençaient pas la prise en charge. La réalisation du suivi était associée à l'âge actuel du patient (OR=0,899 IC95% [0,810-0,998]), ainsi que le délai de fin de traitement (OR=0,365 IC95% [0,218-0,610]). L'autonomie, la présence de troubles cognitifs et de localisations secondaires n'influençaient pas le suivi.

Conclusion : Notre étude, une des premières en France, retrouve une faible prévalence du cancer en EHPAD, nous laissant évoquer un sous-diagnostic dans cette population fragilisée. Le poids de l'âge chronologique semble encore ancré dans la pratique du médecin, puisqu'il influence les décisions d'explorations complémentaires, le traitement oncologique et le suivi. Une sensibilisation des personnels soignants et médicaux dans les EHPAD à l'oncogériatrie et à l'intérêt d'une évaluation gériatrique semble nécessaire pour améliorer la prise en charge de ces patients.

Introduction : La consommation de cigarette représente la première cause de décès évitable en France et dans le monde avec environ un fumeur sur deux qui décèdera de sa consommation tabagique. Son coût en matière de santé publique est très élevé et les bénéfices tant individuels que collectifs d'une sortie du tabac sont importants. La limitation actuelle de l'efficacité des pharmacothérapies impose le développement de nouveaux produits et de nouvelles approches. La réduction de consommation peut s'adresser aux fumeurs n'ayant pas envie d'arrêter de fumer ou en échec dans leur tentative de sevrage. Cette approche permettrait de développer l'attrait et l'efficacité des pharmacothérapies en développant de nouveaux produits capables de concurrencer la cigarette sans reproduire ses effets nocifs. La e-cigarette se présente comme un nouvel outil pour cette approche.

Objectif : l'objectif de notre méta-analyse est d'évaluer la capacité de la cigarette électronique à réduire voir stopper la consommation de tabac chez les fumeurs réguliers.

Matériel et méthodes : Nous avons recherché les articles sur les bases de données MEDLINE et COCHRANE. Pour l'analyse quantitative nous avons inclus des essais randomisés s'intéressant à l'apport de la cigarette électronique versus des dispositifs placebo ou des méthodes classiques de sevrage.

Résultats principaux : Au final deux essais randomisés et contrôlés ont été inclus dans l'analyse quantitative. Nous avons montré un taux significatif de personnes ayant diminué leur consommation de cigarette parmi les utilisateurs de e-cigarette comparé au placebo (RR : 1,30 IC [1,02-1,66]). Quant au taux de sevrage effectif, nos résultats montrent un effet significatif du dispositif avec nicotine à 3 mois (RR : 2,55 IC [1,31-4,98]) mais qui disparait à plus long terme.

Conclusion : Nos résultats sont à prendre avec précaution devant le faible nombre de publication et les différences méthodologiques entre les études analysées. D'autres travaux sont nécessaires pour prouver l'efficacité de ce nouveau produit. C'est pourquoi, grâce à l'apport de ce travail de synthèse nous avons établi un protocole expérimental original et adapté à une stratégie de réduction de consommation.