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La loi HPST marque un tournant dans l’évolution du métier de pharmacien. Le pharmacien devient acteur dans les soins de premiers recours et pour la première fois son rôle est défini dans une loi. La nouvelle convention pharmaceutique va préciser, trois ans plus tard, les nouvelles missions assignées au pharmacien.

Tandis que les entretiens pharmaceutiques personnalisés pour les patients sous antivitamine K sont mis en place dans la plupart des officines de France, un an après, nous avons voulu faire le point avec les patients. Ce travail a permis de montrer l'engouement du public concerné envers une des nouvelles missions du pharmacien, mais également la place qu'occupe le pharmacien dans l'éducation thérapeutique des patients.

La première partie de cette thèse situe le pharmacien dans la loi HPST, puis décrit les nouveaux modes de rémunération du pharmacien énoncés dans la nouvelle convention pharmaceutique et destinés à valoriser la profession.

Les entretiens pharmaceutiques font désormais partie du quotidien des pharmaciens. Du théorique à la pratique, cette deuxième partie est consacrée à l'organisation nécessaire et le déroulement d'un entretien type à l'officine.

Enfin la dernière partie présente les résultats d'une enquête réalisée auprès des patients traités par Antivitamine K à la pharmacie de Vendeuvre du Poitou. Interroger ces patients a permis de rendre compte du niveau d'information qu'ils ont quant à la mise en place des entretiens pharmaceutiques, d'évaluer l'impact de ces entretiens sur le quotidien des patients adhérents et de connaître leur perception concernant le rôle du pharmacien dans leur éducation thérapeutique.

Les troubles visuels et auditifs de l'enfant de moins de 3 ans, représentent une pathologie fréquente. Ils peuvent compliquer le développement de la vie sociale, les apprentissages scolaires, voire créer un handicap définitif quand aucun traitement n'est mis en place. Le médecin généraliste, au centre de ce dépistage, en a une pratique perfectible.

Cette étude a recueilli sur ce sujet, le ressenti de 19 médecins généralistes, choisis de manière raisonnée. Il s'agit d'une enquête qualitative, menée au moyen d'entretiens semi-dirigés.

Notre étude a permis de découvrir que le médecin généraliste avait un sentiment d'incompétence, concernant le dépistage visuel et auditif. Nous avons confirmé que le manque de connaissances et de sensibilisation posaient problème. D'autre part, nous avons découvert que le manque de ressources dans ce domaine était une difficulté. Notre étude a réussi à répertorier les obstacles à la pratique de ce dépistage. Le cadre de la médecine générale, la compliance parentale, le manque d'outil, la maîtrise des outils et l'accès difficile aux spécialités ont été décrits comme des freins. Parallèlement des éléments facilitant ont été identifiés : la présence d'autres acteurs dans ce dépistage, la prise en charge globale de l'enfant, la délégation de cette tâche et l'avis spécialisé. L'interrogatoire et le carnet de santé ont été décrits comme des outils facilitant, mais pouvant présenter des difficultés.

Ainsi, notre travail a permis de proposer des solutions pour améliorer ce dépistage : sensibiliser la population et les médecins des différentes spécialités au dépistage ; former les médecins généralistes pour parfaire leurs connaissances théoriques, mais surtout leur pratique des tests de dépistage ; engager les autorités de santé dans le processus d'amélioration, du cadre de réalisation de ce dépistage ; rechercher avec plus de précision, la prévalence de ces troubles, la validité des programmes de dépistage et la possibilité d'une délégation. Enfin, convaincre le médecin généraliste de se perfectionner par la formation, pour lui permettre de cibler ses orientations, vers les spécialistes ou éventuellement le conduire à envisager la délégation de cette tâche.

Introduction : La formation des internes en médecine générale repose sur une approche par compétences. De nombreux outils leur sont proposés pour les aider dans l'acquisition des compétences du médecin généraliste. La recherche d'outils plus performants par le DMG (département de médecine générale) de Poitiers nous amène à considérer l'apport des cartes conceptuelles. Cet outil est bien étudié dans d'autres disciplines scientifiques et para-médicales comme favorisant l'acquisition des compétences mais peu connu dans la formation des internes.

Objectif : Recueillir le ressenti des internes en médecine générale en stage chez le praticien sur la réalisation d'une trace d'apprentissage sous forme de carte conceptuelle.

Méthode : Nous avons formé 14 internes en médecine générale à la réalisation de cartes conceptuelles. Ils ont ensuite réalisé une trace d'apprentissage sous forme de carte conceptuelle qu'ils ont présenté à leur maître de stage universitaire pour rétro-action. Nous avons ensuite effectué auprès de ces internes, une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés. Les entretiens ont été analysé selon une méthode d'analyse thématique.

Résultats : Nous avons interviewé 11 internes. Les cartes conceptuelles représentent pour les internes un outil motivant dans la réalisation de traces d'apprentissages. La technique est de compréhension facile. Elle est ludique, facile à réaliser, esthétique et créative. Elle les aide à organiser leurs idées, met en valeur les points importants, suscite la réflexivité et donc l'acquisition des compétences. Elle est modulable et évolutive permettant un suivi de la progression. C'est un support à la présentation orale d'une trace d'apprentissage lors d'une rétro-action. Elle reflète la pensée ou le cheminement de l'interne. Le maître de stage a une compréhension rapide de la globalité de la situation, des points forts et points faibles, permettant un échange constructif. C'est un bon outil d'évaluation. Néanmoins, les internes évoquent des difficultés d'y insérer leurs émotions ou d'autres détails et proposent d'accompagner la carte conceptuelle d'une partie écrite. Comme perspectives au cours du DES de médecine générale il proposent : la réalisation de traces seules ou en illustration de traces écrites dont le RSCA (récit de situation clinique complexe et authentique), l'utilisation en GEAPI (groupe d'échange et d'analyse des pratiques pour les internes), au cours des présentations orales, pour la rétro-action avec le maître de stage et dans la présentation de leur mémoire. Ils l'imaginent aussi comme un bon outil d'enseignement. Les freins évoqués sont, la maîtrise de l'informatique, la validation de la technique par le DMG et l'acceptation par les MSU (maître de stage universitaire).

Conclusion : L'accueil positif de la technique par les internes nous permet d'envisager des pistes de recherche et une formation étendue à tous les internes en médecine générale et les maîtres de stage universitaires. Nous proposons également des recommandations pour une formation plus adaptée aux internes et une grille d'auto-évaluation des cartes conceptuelles.

Introduction : La formation des internes en médecine générale repose sur une pédagogie basée sur les apprentissages dans une approche par compétences pour laquelle de nombreux outils sont proposés. La recherche d'outils plus performants par le DMG de Poitiers nous amène à considérer l'apport des cartes conceptuelles. La validité de cet outil dans l'acquisition des compétences a été étudiée dans de nombreuses disciplines, dont la médecine générale. Mais aucune étude ne l'a jusqu'à présent étudiée dans le cadre d'une présentation de trace d'apprentissage, c'est-à-dire, d'un cas clinique vécu.

Objectif : Recueillir le ressenti des maîtres de stage universitaire en médecine générale sur la présentation d'une trace d'apprentissage réalisée par leur interne sous forme de carte conceptuelle lors d'une rétro-action.

Méthode : Nous avons formé 14 internes en médecine générale à la réalisation de cartes conceptuelles. Après réalisation d'une trace d'apprentissage sous forme de carte conceptuelle et présentation de leur travail à leur maître de stage universitaire pour rétro-action, nous avons mené une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés. Les entretiens ont été analysé selon une méthode d'analyse thématique.

Résultats : Nous avons interviewé 11 maîtres de stage universitaire. Leurs ressentis ont été de trois types : positifs avec intérêt pour utiliser personnellement cet outil, négatifs avec rejet de l'outil et mitigés avec intérêt pour cet outil mais pas pour une utilisation personnelle.

Discussion : A travers ces entretiens, nous avons recueillis les avis des maîtres de stage par rapport à ce qu'ils pensent des cartes conceptuelles et ce, sur plusieurs plans : sur la forme, le contenu, le public et les procédés psycho-pédagogiques mis ou non en jeu. Les avis sur la forme de l'outil ont plutôt porté sur la clarté. Les avis sur le contenu que permet l'outil ont porté sur l'utilité de l'outil dans la présentation de cas ciniques, dans la guidance lors des rétro-actions et dans l'évaluation des compétences. Les avis sur le public de cet outil ont porté sur les caractéristiques des utilisateurs (internes et enseignants) ainsi que sur les contextes de son utilisation. Les avis sur les procédés psycho-pédagogiques ont porté sur l'apport de l'outil sur les mécanismes de la pensée (conceptualisation de la pensée, compréhension, mémorisation), l'accrochage de l'attention (réflexivité, autonomisation, plaisir).

Conclusion : L'accueil globalement très positif de la technique nous permet d'envisager des pistes de recherche et une formation étendue à tous les internes en médecine générale ainsi qu'aux maîtres de stage universitaires. Nous proposons également des recommandations pour une formation aux cartes conceptuelles plus adaptée et pour des critères d'hétéro-évaluation des traces d'apprentissages réalisées sous forme de carte conceptuelle.

Les évènements indésirables inscrits dans le cahier d’observation de patients participant à une étude clinique sont des données textuelles inexploitables telles quelles. Le codage de ces données est actuellement principalement réalisé par des humains, en utilisant le dictionnaire MedDRA, afin de les rendre exploitables par des outils statistiques. Le codage est ainsi un processus long et couteux avec une variabilité inter-humain et intra-humain.

Nous avons réalisé la comparaison entre deux méthodes de codage des évènements indésirables d’une base de données. Le premier codage est réalisé par des codeurs humains. Le second est réalisé par un logiciel de text mining possédant différents paramètres. Ces deux méthodes utilisent conjointement un dictionnaire de référence commun : le MedDRA. La comparaison montre que 78% des concepts médicaux de la base codée par des humains sont également présents dans la base codée par le logiciel de text mining.

Le contrôle qualité du codage d’une seconde base de données a aussi été effectué. Cette base, codée par des humains, pouvait malheureusement contenir des erreurs de codage compte tenu de sa volumétrie (55 000 évènements indésirables). Des concepts médicaux ont été retrouvés par le logiciel de text mining dont certains sont absents de la base codée par des humains. L’utilisation d’un logiciel de text mining permet donc d’améliorer la qualité du codage et de détecter des erreurs humaines de codage.

Ce travail permet de proposer un meilleur outil de codage des données médicales qui serait plus rapide, plus homogène et de meilleure qualité avec peu d’efforts humains.

Introduction : Pourtant partie intégrante d'une démarche holistique de soins, les thématiques de santé sexuelle restent difficiles à aborder en consultation de médecine générale. De nombreux patients sont demandeurs de cette prise en charge. Les études rapportent un manque de formation comme obstacle.

Objectifs : Une formation non-universitaire du Planning Familial de la Vienne, traite l'abord de ces thématiques par les médecins généralistes en consultation : genre, contraception, IVG, violences faites aux femmes. Notre étude évaluait l'impact de cette formation sur leur pratique.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par focus groups auprès de participants à cette formation. Les entretiens ont été retranscrits en verbatim puis analysés de manière thématique et descriptive. Les données ont atteint la saturation et ont été triangulées. Une doctorante en sociologie collaborait à l'étude.

Résultats : Trois focus groups ont été réalisés incluant 17 participants. D'une part, les médecins ayant participé à la formation étudiée décrivaient leurs freins antérieurs identiques à ceux de la littérature : les sentiments d'illégitimité et d'incompétence, le manque de formation, la gêne, la crainte de l'érotisation de la relation médecin-malade et le risque de judiciarisation. Les conditions de la formation ont permis la libération de la parole des participants. Ces conditions étaient propices au développement de leurs compétences en communication favorisant une communication active avec le patient.

Conclusion : Suite à la formation étudiée, les médecins retrouvaient une modification de leurs comportements dans leur exercice quotidien leur permettant d'aborder avec davantage de facilité les thématiques de santé sexuelle.

Le système d’assurance qualité, qui était jusqu’alors axé sur la seule production s’est développé et étendu, en amont, sur les fournisseurs de matières premières à usage pharmaceutique.

Etablir une relation « client-fournisseur » est un processus qui comporte une part de risque et d’incertitude. En effet, le concept du risque est un enjeu majeur dans le domaine pharmaceutique, car les laboratoires doivent répondre à la mission de santé qui leur est confiée. Aujourd’hui, dans la réglementation européenne et américaine relative au domaine de la Santé, la gestion des risques est définie comme un élément incontournable du dossier produit et des processus associés.

Dans cette optique, nous avons étudié l’application d’un outil d’analyse de risque appliqué aux fournisseurs pour la planification des audits.

L’alcoolo-dépendance est un réel problème de santé publique touchant plus de trois millions de personnes en France. Elle représente un vrai coût sanitaire avoisinant 15 milliards d’euros chaque année.

La recherche des médicaments pour la prise en charge de l’alcoolo-dépendance est en plein essor puisqu’à l’heure actuelle, aucun traitement pharmacologique n’est vraiment efficace.

Une ancienne molécule est aujourd’hui utilisée pour le traitement de l’alcoolo-dépendance : le baclofène, agoniste des récepteurs GABAB. Cette molécule est, depuis les années 1970, utilisée pour le traitement des affections neurologiques.

Pourquoi une molécule aux propriétés anti-spastiques serait-elle efficace dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance ? Pourquoi ne possède-t-elle pas une Autorisation de Mise sur le Marché dans cette indication ?

Pour répondre à ces questions, nous avons décrit le mécanisme moléculaire de la dépendance { l’alcool et le mécanisme d’action du baclofène.

Un suivi national de Pharmacovigilance a été mis en place en Mars 2011 pour le recueil des effets indésirables du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance.

Au cours de cette thèse, nous avons étudié le profil des patients alcoolo-dépendants traités par baclofène au sein du Centre hospitalier Henri Laborit (Poitiers) et l’avons comparé aux données de la littérature.

Contexte : L'apprentissage de la communication médecin-patient permet d'améliorer la qualité des soins. Elle est donc un enjeu majeur des études médicales. La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est utilisée depuis plus de 40 ans avec succès dans cet objectif, notamment au Québec. Les obstacles techniques et humains (appréhension, manque de formation) ont jusqu'alors limité son utilisation en France.

Objectif : Mise en place d'un outil associant SODEV et grille de Calgary-Cambridge, auprès d'internes en formation et leurs maîtres de stage, visant à créer les conditions favorables à une utilisation efficiente et acceptable.

Méthodologie : Cette étude qualitative, à la méthodologie stricte (entretien semi-directif, double encodage, analyse des données à l'aide d'un logiciel dédié) a exploré le ressenti des internes sur l'apport de l'autoévaluation en préliminaire d'une rétroaction dans l'apprentissage de la communication, ainsi que leurs appréhensions face à la vidéo.

Résultats : Au total, 6 internes et 4 maîtres de stage universitaire ont participé à cette étude au sein de la maison de santé de Ruelle-Sur-Touvre (Charente) sur une période d'un an. 45 enregistrements ont été obtenus. Les internes ont décrit un outil intéressant et pertinent pour l'autoévaluation. La vidéo associée à l'utilisation d'une grille critériée ont été les facteurs identifiés comme facilitant l'autoévaluation. Il semble que l'autoévaluation soit un moteur d'apprentissage par la motivation et l'autonomie qu'elle suscite chez l'interne. L'exactitude de l'autoévaluation est améliorée lorsqu'elle est suivie d'une rétroaction par un enseignant. Les appréhensions de l'interne existent face à un tel outil et peuvent être atténuées facilement en respectant certaines règles.

Conclusion : L'usage de cet outil doit être généralisé. A l'image des progrès faits en pédagogie médicale dans les pays Anglo-saxons et au Québec, nous avons mis en place un outil d'aide à la supervision vidéo performant et à l'écoute des préoccupations des internes.

Contexte : L'apprentissage de la communication médecin-patient permet d'améliorer la qualité des soins. Elle est un enjeu majeur des études médicales. La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est utilisée depuis plus de 40 ans avec succès dans cet objectif, notamment au Québec. Les obstacles techniques et humains (appréhension, manque de formation) ont jusqu'alors limité son utilisation en France.

Objectifs : Mise en place d'un outil associant SODEV et grille de Calgary-Cambridge, auprès d'internes en formation et leurs maîtres de stage, visant à créer les conditions favorables à une utilisation efficiente et acceptable.

Méthodologie : Cette étude qualitative à la méthodologie stricte (entretiens semi-directifs, double encodage, triple analyse des données à l'aide d'un logiciel dédié) a exploré le ressenti des maîtres de stages ayant testé l'outil sur sa facilité d'utilisation et son intérêt pour améliorer la supervision.

Résultats: Nous avons suivi durant un an 4 maîtres de stages et 6 internes au sein de la Maison de Santé de Ruelle-sur-Touvre (Charente), sur 45 enregistrements vidéo. Nous sommes arrivés à saturation des thèmes sans pouvoir prétendre à saturation des données devant la taille de l'échantillon. L'acceptation par les patients a été de 93%. Les maîtres de stages ont mis en avant la simplicité d'utilisation de l'outil. La spécificité de la SODEV dans l'apprentissage des compétences relationnelles a été soulignée. L'association de la vidéo à la grille de Calgary-Cambridge a permis d'améliorer la qualité de la supervision du point de vue des maîtres de stages, et de compenser l'absence de formation spécifique. Une démarche évoquant l'ALOBA (Agenda Led Outcome Based Analysis) a été adoptée spontanément pas les maîtres de stages. Ces données confirment la bibliographie anglo-saxonne sur le sujet.

Conclusion : Cet outil est simple, efficient pour améliorer l'apprentissage des compétences relationnelles, avec des apports spécifiques. Son usage doit être généralisé.