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Le zolpidem est un hypnotique de la famille des « apparentés aux benzodiazépines ». Mieux connu sous son nom de princeps, le Stilnox®, il est commercialisé pour la première fois dans les années 1980. Indiqué dans le traitement des insomnies occasionnelles, ses conditions de délivrance ont évolué au fil du temps. En effet, son succès s’est très vite soldé par l’apparition de phénomènes de dépendance et de tolérance chez ses utilisateurs.

Un autre phénomène explique pourquoi, aujourd’hui, le zolpidem bénéficie d’une surveillance accrue par les autorités de santé. Depuis les années 2000, le zolpidem se retrouve souvent en tête des médicaments les plus détournés en Poitou-Charentes et dans le reste de la France.

A travers cette thèse, nous avons voulu rassembler toutes les informations disponibles actuellement pour pouvoir analyser la trajectoire de ce médicament.

Tout d’abord, nous développerons le contexte dans lequel le zolpidem est utilisé et plus particulièrement chez le sujet âgé. Ensuite, nous nous intéresserons aux raisons qui ont poussé certains consommateurs à détourner ce médicament ainsi qu’aux mesures prises pour lutter contre ce problème.

Enfin nous verrons que le zolpidem est un médicament qui n’a pas encore livré tous ses secrets…

Introduction : L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un motif fréquent d'admission dans nos services d'accueil des urgences (SAU). Il s'agit d'une pathologie potentiellement grave, associée à une mortalité élevée. Une bonne connaissance des caractéristiques de ces patients et des facteurs de gravité paraît donc indispensable.

Méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée sur une période de douze mois, dont l'objectif principal était d'analyser les caractéristiques cliniques des patients à leur admission au SAU pour une ICA. L'objectif secondaire était d'étudier les facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours.

Résultats : Au total, 322 patients ont été inclus. Le taux de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission était de 18,3 %. Seulement 29,7% des patients ont bénéficié d'une échographie cardiaque pendant leur hospitalisation. Les services de gériatrie totalisaient le plus d'admission en aval des urgences (44,3% des patients hospitalisés), devant la cardiologie (23,3%). Les facteurs prédictifs d'une surmortalité à 30 jours de l'admission étaient une valeur de NT-proBNP supérieure à 15000 pg/ml (p<0,001), un âge supérieur à 85 ans (p≤0,05), une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg (p<0,001) et une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min/1,73m2 (p≤0,05).

Conclusion : Les patients admis au SAU pour une ICA sont en majorité orientés vers des services de gériatrie et ne bénéficient pas systématiquement d'une échographie cardiaque et d'une évaluation en cardiologie. Certains paramètres cliniques et biologiques à l'admission peuvent être associés à une surmortalité, et permettent d'identifier les patients les plus à risques.

Introduction : Les troubles bipolaires sont fréquents, responsables de surmortalité et coûteux pour le sujet qui en souffre mais aussi pour sa famille et la société. L'amélioration de l'identification diagnostique des troubles bipolaires est capitale pour engager un traitement adapté dont la précocité est un élément important du pronostic. Le médecin généraliste a, par sa spécificité, une connaissance du patient dans sa globalité. L'objectif principal de ce travail est de faire un état des lieux du repérage des troubles bipolaires de l'humeur en pratique courante de soins primaires.

Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi dirigés, menée auprès de 12 médecins généralistes de Mai à Décembre 2014. Le but était de recueillir un éventail d'opinions large avec des réponses diverses de la part des médecins généralistes interrogés.

Résultats : Les pathologies psychiatriques sont ressenties comme complexes et usantes, nécessitant une modification de leur pratiques. La peur de stigmatiser le patient entraine une volonté de prise de recul sur les symptômes et un besoin de réseaux spécialisés avec une difficulté d'accès ressentie. La méconnaissance de la pathologie ainsi que les comorbidités sont des freins au repérage. Les facteurs prédictifs de repérés par les médecins généralistes sont globalement ceux retrouvé dans la littérature. A cela s'ajoute une intuition médicale qui influe sur la prise en charge.

Conclusion : L'amélioration du retard diagnostic du trouble bipolaire parait liée à une plus grande diffusion des connaissances de cette pathologie ainsi qu'à une coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins en santé mentale qui sont les objectifs fixés par la Haute Autorité de Santé dans son programme « psychiatrie et santé mentale ».

Depuis près d'un siècle, la prise en charge allergologique en cas de nécessité d'une utilisation de PCI a été évolutive. Ainsi l'objectif de notre étude était d'évaluer, de façon rétrospective et multicentrique, entre janvier 2013 et juin 2014, le respect de l'application des recommandations émises par le centre d'allergologie du centre hospitalier (CH) universitaire de Poitiers pour les produits de contraste iodés (PCI) et la prémédication. Les critères d'inclusion comprenaient la prise d'un avis allergologique, pour l'évaluation des PCI d'une procédure nécessitant une injection de PCI et pour la prémédication d'une procédure avec une injection de PCI. D'éventuels facteurs influençant le respect des recommandations ont été secondairement recherchés.

Les recommandations vis-à-vis des PCI et de la prémédication ont été respectivement respectées dans 69,33% et 64% des procédures. Pour les PCI, les facteurs influençant le non-respect sont l'antécédent d'hypersensibilité retardée (OR=0,17 ; IC95% [0,03-0,88] ; p=0,034), la localisation de l'examen en CH périphérique (OR=0,28 ; IC95% [0,08-0,96] ; p=0,043) et en centre non hospitalier (OR=0,13 ; IC95% [0,03-0,59] ; p=0,008) et la positivité des tests cutanés (OR=0,14 ; IC95% [0,04-0,52] ; p=0,003). Pour la prémédication, les facteurs favorisant le non-respect sont les localisations CH périphérique et groupe privé avec respectivement un OR 0,139, IC95% [0,04-0,46] ; p=0,001 et un OR=0,132 ; IC95% [0,04-0,44] ; p=0,001.

Un travail commun avec les utilisateurs de PCI pourra s'appuyer sur ces résultats pour optimiser l'application des recommandations et permettre une prise en charge optimale des patients.

Le syndrome de Randall, également appelé «monoclonal immunoglobulin deposition disease», se définit par la présence de dépôts non-organisés d'immunoglobulines monoclonales. De rares observations font état de dépôts constitués d'une chaîne lourde isolée (heavy chain deposition disease, HCDD). L'atteinte rénale est quasi-constante. Les manifestations extra-rénales, souvent asymptomatiques, sont de fréquence mal connue. Nous rapportons une forme rare de HCDD avec atteinte hépatique sévère.

Un patient de 85 ans était hospitalisé pour l'apparition d'un ictère cutanéomuqueux et amaigrissement de 10 kg en 3 mois. A l'admission, il présentait des oedèmes des membres inférieurs et une hépatomégalie. Le bilan biologique révélait une cholestase ictérique (phosphatases alcalines = 10N, bilirubine conjuguée = 3N), une cytolyse hépatique (transaminases = 2N), une hypo-albuminémie à 15 g/L et une bi-cytopénie. L'immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques détectait une protéine monoclonale IgG λ. La créatininémie était à 73 μmol/L. Le bilan urinaire mettait en évidence une protéinurie à 4,6 g/j (47 % d'albumine, Bence Jones λ). Le myélogramme révélait 23% de plasmocytes dystrophiques. Une chimiothérapie par bortezomib-dexaméthasone était débutée. L'évolution était rapidement défavorable, avec dégradation du bilan hépatique et insuffisance rénale aigüe. Le patient décédait 5 jours plus tard d'une hépatite fulminante. La biopsie hépatique post-mortem montrait des dépôts éosinophiles, PAS(+), rouge Congo(-), localisés au niveau des espaces de Disse et des membranes basales des canaux biliaires. En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués d'une chaîne lourde γ1 délétée de son premier domaine constant (CH1) sans chaîne légère associée. L'étude du sérum en immunoblot confirmait la présence d'une chaîne lourde γ1 libre tronquée circulante.

Cette première observation d'HCDD avec hépatite fulminante souligne l'importance de la recherche des manifestations extra-rénales, qui peuvent menacer le pronostic vital. Une atteinte hépatique semble constituer un critère de gravité et doit inciter à débuter une chimiothérapie en urgence adaptée au clone médullaire sous-jacent.

Introduction : L'analyse en multicouche doit permettre de détailler couche par couche la déformation systolique et semble prometteuse dans l'analyse des cardiomyopathies et des cardiopathies hypertrophiques dans la lignée de l'analyse de la déformation systolique longitudinale globale (GLS) couramment usitée. Aucun travail n'a décrit de manière exhaustive la mécanique de déformation multicouche longitudinale systolique ventriculaire gauche par cet outil.

Objectif : Définir la mécanique de déformation systolique longitudinale ventriculaire gauche par analyse multicouche ainsi que ses facteurs d'influences dans différentes cardiopathies en ETT 2D.

Méthode : Etude comparative monocentrique rétrospective, menée sur 4 cardiopathies : Maladie de Steinert (DM1), Amylose cardiaque (AC), cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et rétrécissement aortique serré (Rao) comparées à un groupe témoin. L'analyse du strain multicouche a été réalisée sur un Vivid 6 ou 9 avec le logiciel Q analysis d'EchoPAC.

Résultats : Les caractéristiques étaient comparables entre les 5 groupes en dehors de l'âge, la masse ventriculaire gauche indexée, les mensurations systolo-diastoliques pariétales, les contraintes pariétales et les pressions de remplissage.
Il existait une altération du GLS global dans tous les groupes avec une significativité pour les groupes Rao, CMH, AC vs témoins (T : 19,3 ± 2,3 % / DM1 : 18,1 ± 1,9 % vs RAo : 16,1 ± 3,1 % / AC :14,3 ± 4,4 % / CMH : 13,5 ± 13,7 %, p < 0,001). Cette altération s'accompagne par une compensation de la couche endocardique prédominant au niveau des segments apicaux mis en évidence par une augmentation significative du gradient endocarde-épicarde et de l'index de dépendance endocardique (IDE) afin de préserver la fraction d'éjection ventriculaire gauche (p<0,005). Le degré de compensation est corrélé positivement à la masse, les mensuration pariétales, aux pressions de remplissage et inversement corrélé aux contraintes pariétales.

Conclusion : Il existe un gradient de déformation entre la couche endocardique et épicardique en faveur de la couche endocardique. Ce gradient se majore, de manière plus ou moins significative, quelle que soit la cardiopathie, de la base vers l'apex. La déformation longitudinale est un champ d'analyse prometteur en multicouche en matière d'évaluation de la fonction systolique grâce à l'aide de nouveaux paramètres tels que l'IDE.

Introduction : Les rares études concernant la radiothérapie (RT) ORL des patients âgés de plus de 80 ans montrent que le traitement est souvent moins agressif pour diminuer la toxicité au profit de la qualité de vie. L'objectif de cette étude était d'étudier la faisabilité de la RT des cancers des voies aérodigestives (VADS) chez les plus de 80 ans.

Matériels et méthodes : Analyse rétrospective d'une cohorte de patients âgés de plus de 80 ans traités par RT pour cancer des VADS non métastatique entre septembre 2003 et novembre 2014 à l'HEGP et au CHU de Poitiers.

Résultats : Quatre-vingt-un patients consécutifs (57 hommes et 24 femmes ; âge médian 84 ans) ont été analysés. Les localisations étaient les suivantes : parotide 18 patients, larynxhypopharynx 12 patients, cavité buccale 14 patients, oropharynx 13 patients, tumeurs cutanées 16 patients, autres 8 patients. Les stades étaient les suivants : Stades I-II 24 patients (30%), Stade III 17 patients (21%), Stade IV 40 patients (49%.). L'OMS était 0 ou 1 pour 79% des patients. Le score de Charlson médian était de 7. Trente-sept patients ont été traités en fractionnement classique (FC) et 44 patients en hypofractionnement (HF). Il s'agissait d'une RT post-opératoire dans 68% des cas. Une chimiothérapie concomitante ou une thérapie ciblée était effectuée chez 15% et 12% des patients respectivement. Au total 92,6% des patients ont reçu la totalité de la radiothérapie prévue. Une interruption transitoire a été nécessaire chez 27,2% des patients sans différence entre les modalités de RT. Des toxicités aiguës de grade 3-4 ont été observées chez 7 patients. En analyse multivariée, les patients de 80-85 ans recevant une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux recevant une irradiation HF (p=0,0083). Au-delà de 85 ans, la différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative. Les patients ayant un score de Charlson ≤ 7 qui recevaient une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux bénéficiant d'une irradiation hypofractionnée (p=0,008). Au-delà d'un score de Charlson de 7, cette différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative.

Conclusion : L'observance de la radiothérapie des VADS s'avère satisfaisante chez les patients de plus de 80 ans. Le taux de toxicité acceptable suggère de traiter ces patients comme les plus jeunes, en tenant compte de l'indice de performance et du Charlson pour adapter les modalités de la RT. L'aide d'un oncogériatre est précieuse pour les patients les plus fragiles.

En France, la majorité des prélèvements d'organes provient de donneurs en état de mort encéphalique (moins de 1% des décès survenant à l'hôpital). Du fait de l'élargissement des indications médicales et du vieillissement de la population, le nombre de patients inscrit sur liste d'attente de greffe ne cesse de progresser. De plus, la moitié des donneurs potentiels ne sont pas prélevés. Le refus du défunt ou de sa famille, reste en 2013 la raison principale de non prélèvement. Des études précédentes ont montré que ces refus étaient majoritairement dus à l'ignorance de la volonté du défunt et à un manque de connaissances de la population sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes.

Cette étude prospective, monocentrique, menée de juillet 2013 à juillet 2015 dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale du CHU de Poitiers, visait à évaluer les connaissances des proches de patients cérébro-lésés hospitalisés en réanimation, à propos du coma, des séquelles éventuelles, de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes au moyen d'un questionnaire anonyme distribué aux proches à l'issue d'un second entretien médical. Un score de réponses correctes sur 10 était établi.

Nous avons recueilli et analysé 28 questionnaires. La médiane des scores de bonnes réponses était de 5/10. Seule une personne a donné une réponse correcte et complète à la question sur la signification de la mort encéphalique et un tiers des répondants ont donné une réponse fausse. Au sujet de la loi relative au prélèvement d'organes, seuls 43% des répondants disaient en connaître l'existence et seuls 14% connaissaient le contenu de cette loi. 64% des répondants avaient déjà parlé du prélèvement d'organes au sein de leur famille mais seuls 29% des répondants déclaraient que leur proche hospitalisé leur avait donné son avis à ce sujet et seuls 39% des répondants déclaraient avoir eux-mêmes exprimé leur avis à leurs proches. Les personnes ayant exprimé leur position avaient des meilleurs scores que les autres : 64% des personnes ayant exprimé leur position avaient un score de bonne réponse supérieur à 5/10 contre 35% pour les autres.
La raison principale pour laquelle ils refusaient le prélèvement d'organes était le refus de prendre une telle décision sans connaître la volonté de leur proche à ce sujet (54%). Dans 82% des cas, les répondants n'avaient pas connaissance d'éventuelles directives anticipées de leur proche. Seuls 21% des répondants s'estimaient très bien informés au sujet du prélèvement d'organes et 61% auraient souhaité avoir de plus amples informations sur ce sujet. La source d'information principale des personnes interrogées était les médias. Enfin, 43% des répondants avaient trouvé le questionnaire choquant.

La principale limite de cette étude est le faible nombre de questionnaires récupérés du à la difficulté de le présenter aux familles dans ce contexte difficile.

Cette étude, dont les résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, révèle à la fois un manque de connaissances et un manque de discussion au sujet de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes, pouvant influencer négativement l'acceptation du prélèvement d'organes.
Ainsi, il parait essentiel de sensibiliser la population à ce sujet afin de favoriser le dialogue et le positionnement de chacun de son vivant, afin de diminuer le nombre des refus lié à un défaut d'information ou à la méconnaissance de la volonté du défunt.

Introduction : La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une pathologie rare dont la récidive est un événement thrombotique veineux (ETV) dont la survenue reste peu évaluée sur le long terme. Les facteurs déterminants cette récidive d'ETV après une TVC sont mal identifiés dans la littérature. Nous avons tenté de préciser les données d'épidémiologie descriptive sur la récidive d'ETV après une TVC et d'en préciser les facteurs de risque.

Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude multicentrique rétrospective sur une cohorte de patient ayant présenté une TVC de 1995 à 2014. Les données démographiques, clinico-radiologiques et biologiques ont été recueillies. Tous les patients ont été contactés pour préciser les ETV récurrents ou les données manquantes de leurs dossiers médicaux respectifs. Les données ont été traitées par une analyse de survie selon la méthode de Kaplan-Meier et puis par un modèle Cox dans le cadre d'une analyse univariée et multivariée.

Résultats : 186 patients ont été inclus dans cette cohorte sur un suivi moyen de 87,3 mois (30-145). La récidive globale d'ETV est survenue chez 27 patients (14,5%) avec une incidence de 2,19 % patients-année. La récidive cérébrale est survenue chez 6 patients (3,2%) avec une incidence de 0,48% patients-année et la récidive extra-cérébrale est survenue chez 21 patients (11,2%) avec une incidence de 1,7 % patients-année. Les facteurs de risque identifiables à l'issue de l'analyse multivariée sont l'âge avec la présence d'antécédent personnel d'ETV respectivement selon RR 1,04 (IC 1,01-1,06 p = 0,006) et selon RR 39,4 (IC 2,9-539,3) p = 0,01). La grossesse est un facteur de risque de récidive globale et cérébrale respectivement selon RR 4,73 (IC 1,07-20,92 p = 0,04) et RR 11,3 (IC 1,26-102,6 p = 0,03).

Discussion : La récidive d'ETV est peu fréquente et survient majoritairement dans les 2 premières années après la TVC. La récidive d'une TVC est rare et survient dans la plupart des cas sur des terrains atypiques. L'âge et la présence d'antécédent personnel d'ETV présentent une forte interaction. En l'absence d'antécédent, l'âge est un facteur de risque continu de récidive qui s'efface lorsqu'un antécédent personnel est présent avant la TVC. Les facteurs biologiques et d'imagerie n'impactent pas la récidive thrombotique cérébrale comme extra-cérébrale. La iatrogénie est un facteur protecteur de récidive et reste dominée par la contraception oestro-progestative.

Conclusion : La récidive d'ETV après une TVC est peu fréquente et la récidive cérébrale reste rare. Les facteurs de risques identifiés par notre étude sont l'âge et la présence d'antécédent personnel d'ETV. Néanmoins une étude multicentrique prospective avec une prise en charge diagnostique standardisée tant sur l'imagerie que sur le bilan de thrombophilie reste intéressante.

Introduction: La stimulation bi-ventriculaire (BiV) reste le mode de stimulation de référence chez les patients appareillés d'un défibrillateur automatique implantable avec thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT-D). Toutefois, des études ont démontrées une non infériorité de la stimulation ventriculaire gauche (VG) seule par rapport à la stimulation BiV sur des critères cliniques. D'autres études ont également suggérée un rôle potentiel de la fusion avec le rythme intrinsèque dans l'optimisation de la CRT. Cette étude a donc pour but d'évaluer la déformation myocardique VG à l'aide de nouveaux outils tel que le strain, afin de mieux comprendre le mécanisme d'amélioration en stimulation VG seule.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, mono-centrique, chez des patients, en rythme sinusal, avec PR<200ms appareillés d'un CRT-D avec système SonR. Les patients ont bénéficiés d'échocardiographie cardiaque de repos avec mesures du strain longitudinal global (GLS) et analyse du strain au niveau de la paroi latérale (Gradient base versus apex), pour six différents réglages de stimulation : AAI (désynchronisé), SonR (BiV optimisé), VG seule avec décroissance progressive du délai auriculo-ventriculaire en fonction du PR de base du patient (VG 85%, VG 70%, VG 65% et VG 40%).

Résultalts : 25 patients ont été inclus. Le GLS global est meilleur en simulation VG seule par rapport à la stimulation SonR (-10,08±3,49), et cela pour tous les réglages (85%= -11,70±2,79, 70%= -11,39±2,98, 65%= -11,59±3,21, 40%= -10,94±3,20) (p< 0,05 pour chaque comparaison). Le gradient du pic de strain au maximum de la déformation entre les parois baso-latérales et apico-septales est également meilleur en simulation VG seule par rapport à la stimulation SonR (1,82±4,24), et cela pour tous les réglages (85%=5,65±5,68, 70%=4,87±6,63, 65%=6,04±6,04, 40%=7,2±6,2) (p< 0,05 pour chaque comparaison).

Conclusion : La stimulation VG seule confère une meilleure déformation longitudinale globale, ainsi qu'une meilleure déformation spatiale par rapport à la stimulation BiV optimisée (SonR).