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Dernières soutenances

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  • Apport des monomères de fibrine dans le diagnostic de la CIVD    - Capaldo Clement  -  08 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une coagulopathie acquise secondaire à une pathologie sous-jacente. Son diagnostic est complexe du fait de l’absence de marqueur biologique à la fois sensible et spécifique. Le score ISTH est un système de notation basé sur des tests d’hémostase permettant d’identifier les patients en CIVD décompensée. Un des Items de ce score peut être déterminé par le dosage des monomères de fibrine (MF) ou le dosage des D-Dimères (DD). Par une étude rétrospective, nous avons cherché à identifier l’apport des MF face aux DD. Cette étude a montré que les MF, plus spécifiques et plus dynamiques au cours des cinétiques, sont complémentaires des DD dans le diagnostic de la CIVD. L’utilisation conjointe de ces deux marqueurs permettrait notamment de discriminer les CIVD en fonction de leur étiologie et pourrait présenter un intérêt pronostic dans certains cas. Les résultats et tendances observés gagneraient dans tous les cas à être confirmés dans le cadre d’études prospectives ciblées.

  • Apport des monomères de fibrine dans le diagnostic de la CIVD    - Capaldo Clement  -  08 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une coagulopathie acquise secondaire à une pathologie sous-jacente. Son diagnostic est complexe du fait de l’absence de marqueur biologique à la fois sensible et spécifique. Le score ISTH est un système de notation basé sur des tests d’hémostase permettant d’identifier les patients en CIVD décompensée. Un des Items de ce score peut être déterminé par le dosage des monomères de fibrine (MF) ou le dosage des D-Dimères (DD). Par une étude rétrospective, nous avons cherché à identifier l’apport des MF face aux DD. Cette étude a montré que les MF, plus spécifiques et plus dynamiques au cours des cinétiques, sont complémentaires des DD dans le diagnostic de la CIVD. L’utilisation conjointe de ces deux marqueurs permettrait notamment de discriminer les CIVD en fonction de leur étiologie et pourrait présenter un intérêt pronostic dans certains cas. Les résultats et tendances observés gagneraient dans tous les cas à être confirmés dans le cadre d’études prospectives ciblées.

  • Étude des stratégies de prise en charge des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST dans le département des Deux-Sèvres    - Siet Olivier  -  08 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis une vingtaine d'années, la mise en place de registres nationaux des patients atteints de syndrome coronarien aigu a permis d'optimiser et de faire un état des lieux régulier de leurs prises en charge. Aucune évaluation des pratiques de ces patients n'avait été effectuée dans le département des Deux-Sèvres depuis 2009. Quelles étaient les stratégies de prise en charge des patients atteints de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST dans ce département ?

    Patients et Méthodes : Entre le mois d'octobre 2017 et le mois d'avril 2018, tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST depuis moins de 12 heures hospitalisés en unité de soins intensifs de cardiologie du centre hospitalier de Niort ont été inclus. La méthode a consisté à recueillir les informations composant le parcours de chaque patient depuis l'heure des premiers symptômes jusqu'à l'admission en cardiologie. A partir du protocole de prise en charge départemental, nous avons évalué la proportion de patients pris en charge de façon conforme. Dans un second temps, nous avons cherché à mettre en évidence des facteurs limitant le respect de la conformité de ce protocole.

    Résultats : Sur une période de 6 mois, 60 patients ont été inclus. Il a été montré que 47,5% (IC 95% 35.59%-60.94%) des prises en charge étaient conformes au protocole de soin départemental. Une différence significative (p<0,001) a été mise en évidence entre le groupe dans lequel les prises en charge étaient conformes et le groupe dans lequel les prises en charge n'étaient pas conformes au protocole de soin. Une analyse univariée a montré qu'il existe une différence statistiquement significative entre la conformité du protocole et d'une part le territoire de prise en charge initiale (p<0,01) ; d'autre part l'allongement du délai d'acheminement entre l'ECG validant et l'admission en cardiologie réel par rapport au délai prévisionnel estimé par une cartographie du département (p<0,001) ; ainsi que le type de traitement de reperfusion dont a bénéficié le patient (p<0,05).

    Conclusion : Moins de la moitié des prises en charge des patients atteints de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST n'étaient pas conformes au protocole de soin départemental. Il conviendrait de réaliser une étude de plus grande envergure afin d'isoler des facteurs limitant une prise en charge conforme et d'explorer les tendances mises en avant dans cette étude, à savoir une disparité entre le nord et le sud du département ainsi qu'une sous-estimation de la cartographie du temps d'acheminement des patients par rapport à la réalité.

  • Impact de la charte des services hospitaliers pour l'accueil des internes de médecine générale : étude avant-après    - Jeannin Paul  -  05 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le DES de Médecine générale (DES-MG) doit permettre aux Étudiants de MG (EMG) d'acquérir un niveau de compétences suffisant pour l'exercice de leur métier en premier recours. L'apprentissage en stages hospitaliers, en tant que lieux de soins de second recours, doit rester en cohérence avec les spécificités ambulatoires de la MG. Dans ce contexte, notre département de MG a conçu et distribué une charte comprenant 18 obligations organisationnelles et pédagogiques.

    Objectif : Évaluer l'impact de la diffusion d'une charte des maîtres de stage hospitalier sur l'encadrement pédagogique et l'organisation des stages hospitaliers accueillant les étudiants de MG.

    Matériels et méthodes : Étude interventionnelle avant-après. L'évaluation était effectuée à l'aide d'un questionnaire d'opinion anonyme, réalisé à partir des 18 items de la charte, et distribué aux EMG de notre subdivision avant (2013) et après (2017) la diffusion de la charte. Les étudiants ayant réalisé leur dernier stage en milieu hospitalier ont été inclus. Ils exprimaient leur ressenti à propos du respect de chaque affirmation de la charte au sein du service à l'aide d'une échelle de Likert. Les variables qualitatives ont été converties en variables quantitatives. Le critère principal de jugement était la moyenne générale des évaluations des étudiants avant et après distribution de la charte. Les moyennes ont été comparées par test t de Student non apparié avec alternative bilatérale.

    Résultats : 165 EMG ont été inclus. Il n'est pas montré de différence significative entre les moyennes générales des recueils. Il existait des différences significatives montrant une amélioration après distribution de la charte sur quatre items dont « l'identification d'un correspondant pédagogique ».

    Conclusion : Cette étude ne montre pas d'impact majeur d'une charte des services hospitaliers selon les EMG, mais le nombre de sujets nécessaires calculé a priori n'a pas été atteint. Une étude multicentrique serait nécessaire. L'amélioration de certains items et la satisfaction générale des EMG à propos des stages sont des points encourageants pour l'avenir.

  • Douleur thoracique potentiellement coronarienne : quel parcours de soins en ambulatoire ?    - Abdelhamid Yasmine  -  05 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La douleur thoracique est un motif fréquent de recours aux urgences. Nous avons souhaité analyser les pratiques et évaluer la prise en charge des douleurs thoraciques de novo en 2016 dans le service d'accueil des urgences (SAU) du centre hospitalier d'Angoulême (CHA).

    Matériel et méthodes : C'est une étude rétrospective observationnelle incluant les patients entre 18 et 75 ans consultant au SAU du CHA pour douleur thoracique typique de novo courant l'année 2016, sans élévation des enzymes cardiaques et sans modifications de l'électrocardiogramme. L'objectif principal est d'évaluer la prise en charge et le suivi. L'objectif secondaire est la survenue d'événements coronariens et décès a 18 mois.

    Résultats : Au total, 117 patients ont été inclus avec 64% d'hommes et 36% de femmes. Le protocole de 2 dosages de la troponine ultrasensible est respecté chez 73% des patients. Un avis cardiologique a été demandé pour 62% des patients. Aucun suivi cardiologique n'est mis en place pour 28% de la cohorte, 24% n'ont pas consulté leur médecin traitant après l'admission au SAU. La réalisation de 2 dosages de troponine et la demande d'avis cardiologique au SAU sont des facteurs prédictifs de mise en place de suivi (p<0.01). On constate la survenue de 3 infarctus du myocarde et 4 patients diagnostiqués coronariens et aucun décès. Le taux de survenue de coronaropathie est de 6% dans la population globale avec le dépistage avant la survenue d'infarctus chez 57% des patients.

    Conclusion : La mise en place d'un suivi après un premier épisode de douleur thoracique n'est pas systématique au CHA. Des mesures sont nécessaires afin d'optimiser le suivi éviter la survenue d'événements coronariens aigus. Un nouveau protocole est en cours de préparation en association avec les cardiologues du CHA et les médecins généralistes de la région.

  • Traumatisme crânien léger chez le patient sous anticoagulant ou antiagrégant : étude du respect des recommandations au Centre hospitalier de La Rochelle    - Masse-Baret Ségolène  -  05 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : En 2012, la SFMU a publié des recommandations sur la prise en charge des patients victimes d'un traumatisme crânien léger. Face à l'augmentation du nombre de passages aux Urgences, au vieillissement de la population et au nombre croissant de patients sous antiagrégant et anticoagulant, nous avons décidé d'analyser le respect de ces recommandations au Centre Hospitalier de La Rochelle. L'objectif principal de notre étude était donc d'analyser le respect de ces recommandations chez les patients sous antiagrégant ou anticoagulant. Les objectifs secondaires étaient de décrire la prise en charge et les caractéristiques de ces patients au sein de la filière des traumatisés crâniens.

    Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique d'avril 2016 à juin 2017, tous les patients de plus de 18 ans sous antiagrégant ou anticoagulant présentant un traumatisme crânien léger étaient inclus. Nous avons étudié le respect des recommandations chez ces patients ainsi que leurs caractéristiques et celles de leur prise en charge.

    Résultats : Nous avons inclus 194 patients dans notre étude. Les recommandations ont été respectées chez 4/101 (5,94 %) patients sous anticoagulant et 1/93 (1 %) des patients sous antiagrégant. Aucun scanner à H+24 n'a été réalisé mais 121/194 (62,37%) scanners ont été réalisés dont 15/121 (12%) étaient anormaux. Il y a eu 1/194 (0,052%) patient qui a bénéficié d'une intervention chirurgicale dans les suites de son traumatisme.

    Conclusion : Le respect des recommandations n'est pas optimal ce qui doit amener à nous remettre en question via la création d'un protocole de service mais aussi via une nouvelle sensibilisation de l'équipe médicale à ce sujet. D'une manière plus globale, une mise à jour de ces recommandations est à envisager au vu de l'évolution des données et des pratiques professionnelles.

  • Do not be fooled by appearances: when NSTEMI is finally TIMI 0-1 grade flow    - Roumegou Pierre  -  05 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Grâce aux « unités de douleur thoracique », la mortalité cardiovasculaire due aux syndromes coronariens a diminué. Cependant, certains patients se présentent comme un syndrome coronarien sans sus décalage du segment ST (NSTEMI), mais avec une occlusion coronaire aiguë à la coronarographie. L'objectif de cette étude était d'identifier la prévalence de ces patients considérés comme « STEMI cachés », et de rechercher les facteurs prédictifs comparés aux réels NSTEMI afin de les revasculariser plus précocement.

    Méthodes et Résultats : Cette étude rétrospective observationnelle a analysé 9552 patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers entre janvier 2014 et juin 2016 : parmi eux, 1603 patients venaient pour douleur thoracique avec troponine positive. 52 patients avaient un “STEMI caché” représentant 3.2% de la population et 8.5% des tableaux de NSTEMI. L'artère circonflexe était la coronaire la plus fréquemment occluse (58%). Moins de 10% des ECG étaient normaux. L'analyse multivariée a montré que la 1ère troponine à l'arrivée était déjà bien plus élevée dans le groupe « STEMI cachés » que les NSTEMI (P<0.001), et le score de GRACE était plus bas dans le groupe « STEMI cachés » (P=0.01). D'après notre courbe ROC, la probabilité qu'il s'agisse d'un « STEMI caché » était significativement plus élevée pour les patients avec une 1ère troponine à l'arrivée >0.152µg/L (Se=67%, Spe=67%).

    Conclusions : Le « STEMI caché » n'est pas rare avec 8.5% de notre population de NSTEMI. Ces patients n'ont pas de caractéristiques spécifiques comparés aux NSTEMI. Le score de GRACE ne semble pas assez prédictif. Une 1ère troponine supérieure à dix fois la normale doit rendre le diagnostic suspect. Selon notre étude, toute douleur thoracique même la plus faible, avec ECG anormal, doit être considérée comme un STEMI avec une exploration coronarographique immédiate.

  • Impact de la prise en charge thérapeutique initiale sur le pronostic des patients de plus de 85 ans, hospitalisés pour syndrome coronarien aigu    - Mathelié-Guinlet Margaux  -  05 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Avec le vieillissement de la population, près d'un tiers des patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigu (SCA) ont plus de 75 ans. Du fait d'une mauvaise représentation dans les études, la prise en charge thérapeutique du SCA chez ces patients reste discutée notamment l'intérêt d'une prise en charge invasive et d'une double antiagrégation plaquettaire (DAAP) prolongée. L'objectif de notre étude est d'analyser l'impact de la prise en charge initiale sur la mortalité, la survenue d'évènements cardiaques majeurs (MACCE) ou d'hémorragies ; l'objectif secondaire étant d'étudier l'impact de la durée de DAAP et de l'angioplastie (ATL) sur ces mêmes évènements.

    Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle prospective bi-centrique. Tous les patients de plus de 85ans admis pour SCA ont été inclus à l'exception des patients revascularisés par pontage, des grabataires (GIR 1 et 2) et de ceux ayant été perdus de vue.

    Résultats : 193 patients ont été inclus dont 26 décédés durant l'hospitalisation. A 1 an le taux de mortalité globale post infarctus est de 35%, avec un taux de MACCE à 38% et d'hémorragies à 12% chez les personnes de plus de 85 ans. La prise en charge invasive (n=103) permet, comparée au traitement médical seul (n=90), de réduire la mortalité toutes causes (23% contre 49%) (p=0.001) ainsi que la survenue de MACCE (27% contre 50%) (p=0.005) sans pour autant majorer le risque hémorragique (14% contre 9%) de façon significative. 92 patients sont sortis sous DAAP. La moitié des MACCE et des évènements hémorragiques sont survenus durant le premier mois de traitement. Le taux de mortalité était respectivement à 75%, 46%, 9% pour une durée DAAP très courte (≤1mois) – courte (3-6mois) – longue (≥6mois) et le taux de MACCE à 42%, 23% et 18% (p<0.004). Le taux d'hémorragies variait de 8% à 15% et 16% (p=0.96).

    Conclusion : L'ATL parait donc nécessaire dans la prise en charge du SCA des patients de plus de 85 ans, associée à une durée de DAAP d'au moins 6mois, qui sera à adapter au cas par cas selon la « balance bénéfice ischémique-risque hémorragique ».

  • Évaluation de la prescription des déterminations de groupes sanguins dans le service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême et de leur impact économique    - Baron Jean-Baptiste  -  04 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Les examens d'immuno-hématologies qui permettent de déterminer le groupe sanguin d'un individu sont très souvent prescrit dans les services d'urgences. L'accès simplifié à leurs prescriptions aboutit à un nombre important de prescriptions inutiles et donc non pertinentes. L'objectif de notre travail et d'évaluer l'importance de ces prescriptions inutiles aux urgences d'Angoulême. Les objectifs secondaires ont pour but d'évaluer leur coût budgétaire et d'évaluer quelles étiologies sont le plus à risque d'examens inutiles.

    Matériel et méthodes : Etude rétrospective, observationnelle, monocentrique sur une période de 10 mois concernant tous les patients ayant eu des prescriptions non-conformes car redondantes aux urgences du CH d'Angoulême.

    Résultats : Au total 5741 patients ont été inclus dans l'étude. 21% (N=1213) des prescriptions de groupes sanguins étaient redondantes. Pour un coût réel total de 1046 euros sur 10 mois. 36,4% de ces prescriptions non conforment étaient liées à des pathologies onco-hématologiques.

    Conclusion : De nombreuses déterminations prescrites aux urgences n'étaient pas recommandées car redondantes. La conséquence principale est un coût budgétaire important pour un seul et unique examen. Cependant l'informatisation du laboratoire d'analyse médicale a permis une économie majeure. Afin d'améliorer la pertinence des prescriptions dans le service des urgences, des guides de prescriptions, des protocoles intentionnalisés pourrait être mis en place.

  • Intérêt de l'hypnose chez les patients anxio-dépressifs en médecine générale    - Demion Angèle  -  04 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hypnose est de plus en plus pratiquée en médecine générale. Nous avons choisi d'étudier son intérêt sur un des motifs de consultation les plus fréquents : la symptomatologie anxieuse et dépressive.

    Matériel, méthodes : C'est une étude quantitative observationnelle prospective « avant/après » évaluant l'impact de séances d'hypnose à trois mois de la première. Le critère de jugement principal (CDJ) était les scores d'anxiété et de dépression de l'échelle HADS. Les CDJ secondaires étaient la consommation d'antidépresseurs, d'anxiolytiques, les arrêts de travail, le suivi psychiatrique et le ressenti du patient. Les résultats quantitatifs ont été analysés par test t de Student sur échantillon appariés.

    Résultats : 17 patients ont été inclus par 5 médecins généralistes. Le score moyen d'anxiété passait initialement de 13,1 à 7,6 à 3 mois,. Le score de dépression passait de 11,9 à 4,9 à 3 mois. 47,1 % des patients étaient sous anti dépresseurs initialement vs 17,7 % à 3 mois. 52,9 % étaient sous anxiolytiques vs 23,5 % à 3 mois. Sur une échelle de 0 à 10, les patients se sentaient en moyenne améliorés de 5,6 points. 94,11 % des patients recommenceraient.

    Conclusion : Cette étude suggère un effet positif de l'hypnose en consultation de médecine générale chez les patients anxio-dépressifs. L'alliance thérapeutique est la clé de sa réussite. La pratique de l'hypnose s'inscrit pleinement dans un modèle de soins centré sur la qualité de relation médecin-patient. Améliorer la formation en hypnose des médecins généralistes pourrait contribuer à offrir cette option thérapeutique à davantage de patients.

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