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Dernières soutenances

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  • Effet du contexte socio-économique sur la relation entre l’exposition des femmes enceintes à un mélange de perturbateurs endocriniens via l’eau potable et la prévalence d’enfants de petit poids pour l’âge gestationnel    - Limousi Frédérike  -  20 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le petit poids de naissance conditionne l’état de santé des enfants à court et long terme. Il est influencé par de nombreux facteurs dont des facteurs environnementaux et socioéconomiques, qui peuvent interagir et être à l’origine d’inégalités écologiques.

    Objectif : Explorer l’influence du contexte socioéconomique sur la relation entre l’exposition des femmes, au deuxième trimestre de grossesse, à un mélange de nitrates et métabolites de l’atrazine dans l’eau potable, et le petit poids ajusté sur l’âge gestationnel (PPAG).

    Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans le département des Deux- Sèvres entre 2005 et 2010 à partir des certificats de santé des enfants et des mesures de nitrates et de pesticides réalisés en routine au niveau des unités de distribution d’eau. La déprivation matérielle du contexte a été caractérisée à l’échelle des plus petites zones de recensement (IRIS), grâce à la construction de l’indice de Townsend à partir des données du recensement des populations.

    Résultats : La relation entre l’exposition à des doses moyennes de nitrates seuls et le risque de PPAG était modifiée par le contexte socioéconomique. Seules les femmes résidant dans les IRIS les plus favorisés avaient un risque significativement accru de PPAG si elles étaient exposées à des doses moyennes de nitrates sans métabolites de l’atrazine, comparées aux femmes exposées à des doses faibles de nitrates sans métabolites de l’atrazine.

    Conclusion : Contrairement à ce qui était attendu, les femmes résidant dans les quartiers les plus favorisés étaient plus sensibles à la pollution de l’eau potable par des nitrates sur le risque de PPAG. Ce résultat peut s’expliquer par la compétition d’autres facteurs de risque qui seraient plus fréquents chez les femmes résidant dans les quartiers plus défavorisés.

  • Intérêt d'un traitement par érythropoïétine dans la prise en charge de l'anémie des sujets âgés en insuffisance rénale chronique non dialysée‎ : étude observationnelle sur 6 mois    - Frackowiak Delahaye Marie-Laure  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’anémie est fréquente chez le sujet âgé, notamment dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique. L’érythropoïétine humaine recombinante (EPO) constitue un traitement majeur dans cette indication.

    Objectif de l’étude : Etudier le devenir à 6 mois des patients de plus de 75 ans ayant eu une prescription hospitalière d’EPO dans l’indication anémie et insuffisance rénale chronique non dialysée.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective entre le 1er janvier 2010 et le 30 septembre 2011 à l’hôpital de Niort (service de gériatrie court séjour). Les données étaient recueillies au moment de la prescription, pendant les 6 mois (dossier hospitalier) et à 6 mois (questionnaires aux médecins traitants).

    Résultats : 54 patients ont été inclus, le sex ratio était de 0,7, la moyenne d’âge de 88 ans. 54 % des patients étaient vivants à 6 mois, parmi eux 32 % avaient toujours une prescription d’EPO en cours. La majorité des décès avaient lieu pendant les 2 premiers mois. Les patients décédés avaient significativement un âge plus élevé et avaient reçu une dose d’EPO plus faible la 1ère semaine de traitement (p < 0,05 dans les 2 cas). Les patients transfusés dans les 6 mois précédant la prescription d’EPO étaient moins transfusés pendant les 6 mois (p < 0,05). Enfin il était mis en évidence une différence significative entre l’hémoglobine à 6 mois et l’hémoglobine initiale (+2,1 g/dl, p < 0,001).

    Discussion : Le critère qualité de vie, pourtant important, n’a pas pu être étudié. L’importance de l’association réévaluation hospitalière et suivi ambulatoire comme élément influençant la poursuite de la prescription d’EPO à 6 mois est une piste de réflexion soulevée dans l’étude.

    Conclusion : 2 objectifs du traitement par EPO dans cette indication étaient donc atteints dans notre population (augmentation de la concentration d’hémoglobine et réduction des transfusions). Une étude prospective avec un monitoring précis de la prescription d’EPO dans le temps serait intéressante afin d’évaluer plus précisément l’impact de ce traitement chez le sujet âgé.

  • Évaluation de la pertinence et de l’impact de la prescription des bilans de thrombophilie au centre hospitalier de La Rochelle    - Dupui Julien  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique est une maladie multicausale résultant de l’association de facteurs de risques génétiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risques génétiques ont été identifiés dont les plus à risques sont les déficits en ATIII, Protéine C et S, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence de la prescription des bilans de thrombophilie et donc de prévenir les prescriptions inadaptées de ces bilans.

    Patients et méthode : Étude rétrospective entre juillet 2010 et juillet 2011 sur recueil des données biologiques en laboratoire et analyse des dossiers médicaux sur données informatiques. 195 bilans ont été réalisés sur cette période. 27 bilans ont été exclus de l’étude car les indications ne rentraient pas dans le cadre des recommandations GEHT. 168 bilans ont donc été inclus et analysés.

    Résultat : Le Sex-ratio est de 0,51. L’âge moyen est de 47 ans. 20% des patients ont plus de 60 ans. Seulement 26,7% des bilans de thrombophilie sont complets, et 23,8% des bilans sont interprétables par manque de contrôles. Ceci pose un problème d’interprétation des résultats. 57 dossiers sont justifiés selon les recommandations GEHT. Parmi eux, 47 dossiers de MTEV et 10 dossiers de thrombose artérielle associant un AVC et un foramen ovale perméable. Quand les dossiers sont justifiés, 43,8% des dossiers sont complets. Dans 7 cas (4%) il y a eu un impact sur la prise en charge du patient.

    Discussion : De nombreuses études ont montré le faible impact des bilans de thrombophilie sur la prise en charge du patient porteur d’une maladie thrombo-embolique et en prévention du risque de récidive. De plus, le coût de ces bilans n’est pas négligeable ainsi que l’impact psychologique auprès des patients porteurs d’une thrombophilie. À l’hôpital de La Rochelle, 68% des bilans de thrombophilie ne sont pas justifiés et 73,3% sont incomplets. On pourrait donc réduire considérablement le nombre de bilans prescrits à l’hôpital. Les propositions retenues pour cela sont principalement l’éducation des prescripteurs, la mise en place d’un référent par pôle en matière de bilan de thrombophilie, la création d’un staff de thrombophilie et la modification des feuilles de prescription des bilans pour mieux individualiser les étiologies artérielles et veineuses.

    Conclusion : Pour évaluer l’efficacité de ces propositions, une étude similaire sera réalisée à distance et pourrait aboutir à l’interdiction de prescrire ces bilans si elles s’avéraient inefficaces.

  • Dosage de l’IL-22 plasmatique et profil cytokinique circulant au cours de la pancréatite aiguë : valeurs prédictives sur la sévérité, l’atteinte pulmonaire et les infections de nécrose    - Vasseur Philippe  -  17 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Plusieurs scores prédictifs de la sévérité au cours de la pancréatite aiguë (PA) sont utilisés, mais certains ne sont pas disponibles dès l’admission du malade, et d’autres sont difficiles d’utilisation. Dans les PA sévères, les cytokines sont responsables d’une inflammation systémique et d’une immunodépression. L’IL-22 plasmatique n’a jamais été étudiée chez l’homme au cours de la PA. Notre but était de doser l’IL-22 plasmatique à l’admission et d’établir un profil plasmatique de cytokines pro- et anti-inflammatoires, afin d’étudier leurs valeurs prédictives sur la sévérité, l’atteinte pulmonaire et les infections de nécrose.

    Malades et méthodes : de Novembre 2009 à Juillet 2011 les patients hospitalisés dans le service d’hépato-gastro-entérologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pour une PA datant de moins de 72 heures étaient inclus consécutivement. Des paramètres cliniques et biologiques étaient recueillis prospectivement avec un dosage plasmatique de l’IL-22 réalisé à J0 et J2, et un dosage plasmatique d’un panel de cytokines était effectué à J0 (IL-1!, IL-1", IL-6, IL-8, TNF-", IFN-#, IL-17A, IL-4, IL-10, IL-1ra). Un scanner thoracique et abdominal était réalisé à la 48ème heure.

    Résultats : 62 patients étaient inclus, 13 (21%) présentaient une poussée sévère selon la classification d’Atlanta, 29 (46%) développaient un épanchement pleural, et 5 (8,1%) une infection de nécrose. Les taux circulants des patients d’IL-22 à J0 (134,4 ± 31,2 pg/mL) étaient fortement induits en comparaison avec ceux des témoins (1,35 ± 6 pg/mL). Les taux plasmatiques d’IL-22 et d’IL-1ra à J0 étaient plus élevés chez les patients qui allaient développer une infection de nécrose avec une spécificité de 91,9% en combinant les deux dosages. Dans les formes sévères, il existait une augmentation précoce des concentrations d’IL-6, de TNF-" et d’IL-1!, contemporaine d’une élévation des taux d’IL-10 et IL-1ra. L’association du dosage de l’IL-6 et de l’IL-10 présentait une valeur prédictive négative du développement de PA sévère proche de 94%.

    Conclusion : cette étude propective monocentrique confirme l’intérêt d’un dosage précoce des cytokines circulantes au cours de la PA. L’IL-6 et l’IL-10 pourraient prédire la sévérité de la pancréatite, alors que l’IL-22 et l’IL-1ra semblent prédire le développement d’infections de nécrose

  • Facteurs prédictifs de la mise en place d'une hospitalisation d'office dans une étude comparant la Charente et la Vienne    - Goudeaux Marie-Julie  -  14 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Libertés individuelles, égalité devant la loi, fraternité face à l’adversité sont les valeurs humanistes que la société française défend depuis la Révolution. Ces dernières années avec l’essor des idées de « tolérance zéro », la population française est tiraillée entre des exigences sécuritaires et la défense des Droits de l’Homme, favorisant la stigmatisation de certaines catégories de population telles que les malades mentaux. Les disparités territoriales, que ce soit en termes d’HSC ou de type de mesure reflètent cette dualité. A partir d’une étude rétrospective comparative portant sur les hospitalisations d’office initiées en 2009 en Charente et dans la Vienne, nous avons mis en avant que par une accessibilité différente au soin psychiatrique, les populations départementales sont inégales en termes de restriction potentielle de leurs libertés individuelles. Cette différence d’accessibilité au soin psychiatrique nait de la rencontre entre des moyens à disposition différents, une diversité d’organisation de la prise en charge des urgences et des habitudes locales de pratique variées. La loi du 05 juillet 2011, censée résoudre les problèmes d’inconstitutionnalité de la loi du 27 juin 1990 apporte quelques hypothèses d'amélioration mais qu'il reste à confirmer. Les résultats de ce travail amènent un certain nombre de réflexions et de pistes à développer pour favoriser une harmonisation au niveau territorial de la prise de décision conduisant à une mesure de SPDRE et, ainsi, tenter de gommer les disparités existantes.

  • Intérêt du MeiboPatch® dans le traitement des dysfonctionnements des glandes de Meibomius‎ : impact sur la qualité de vision mesuré par aberrométrie double pass, OQAS    - Dupont Lionel  -  14 septembre 2012  - Thèse d'exercice


  • La chirurgie de la paralysie unilatérale de l’oblique supérieur : expérience nantaise de 2000 à 2010    - Maleama Myriam  -  14 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Cette étude rétrospective avait pour objectif la comparaison de quatre stratégies chirurgicales impliquant un renforcement de l’oblique supérieur dans la prise en charge de la paralysie de ce muscle, quelle que soit son étiologie.

    Patients et méthodes : 259 patients opérés au CHU de Nantes entre 2000 et 2010 d’une paralysie unilatérale de l’oblique supérieur ont été inclus.

    Résultats : 9.3% de l’effectif avait une paralysie de l’oblique supérieur acquise. Les patients ont eu un suivi post-opératoire moyen de 22,5 mois (sd = 28). 83% des patients ont eu une déviation résiduelle moyenne en position primaire de 2 " pour l’angle de loin (sd : 3), 2 " pour l’angle de près (sd : 3), et 5 " pour l’angle en version (sd : 5) après une seule opération. L’intervention la plus pratiquée (43 %) a été la combinaison d’un renforcement de l’oblique supérieur à un recul de l’oblique inférieur, qui a été la stratégie chirurgicale la plus rentable pour la diminution de l’excyclotorsion des deux yeux.

    Discussion et conclusion : Le renforcement de l’oblique supérieur combiné à un recul de l’oblique inférieur en première intention a permis d’obtenir l’association d’une diminution importante de la déviation oculaire et d’une correction de la cyclotorsion.

  • Les perturbations de la mise en récit de l'expérience subjective chez les sujets alcoolodépendants‎ : étude descriptive du récit autobiographique    - Campos Bénédicte  -  13 septembre 2012  - Thèse d'exercice


  • Rôles de l’infirmière libérale et du médecin généraliste dans le suivi des plaies chroniques : enquêtes menées en Charente en 2009-2010    - Noaillan Florence  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

    METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

    RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

    CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.

  • Anémie et transfusion du sujet âgé : étude descriptive rétrospective des patients transfusés dans le service de gériatrie du centre hospitalier universitaire de Poitiers entre le 1er janvier et le 30 juin 2011    - Pétard Aurélie  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La transfusion de concentrés globulaires concerne majoritairement les personnes âgées de plus de 75 ans mais les recommandations transfusionnelles actuelles s’appuient sur des études réalisées dans des populations plus jeunes. Les caractéristiques de l’anémie et de la transfusion dans cette population font l’objet de cette étude.

    OBJECTIFS : Cette étude a pour objectif principal de décrire la population transfusée dans un service de gériatrie : les caractéristiques de cette population, le type d’anémie, les pathologies sous-jacentes, et les modalités transfusionnelles. Les objectifs secondaires sont de confronter les pratiques transfusionnelles du service par comparaison aux recommandations de l’Afssaps et d’étudier la mortalité à 6 mois.

    METHODE : étude descriptive rétrospective après recueil des données issues des dossiers médicaux de l’ensemble des patients transfusées dans le service de gériatrie du CHU de POITIERS du 1er janvier au 30 juin 2011. Analyse comparative des patients vivants et des patients décédés à 6 mois de la fin de l’étude.

    RESULTATS : 278 concentrés globulaires ont été distribués à 89 patients. Les patients ont en moyenne 86 ans, vivent surtout à domicile, et présentent beaucoup de comorbidités. Le nombre de traitement moyen est de 7 molécules par jour avec presque toujours un anticoagulant ou un antiagrégant. La clairance de créatinine moyenne est de 47 ml/min. La tolérance de l’anémie manque dans 21% des dossiers et est peu spécifique. Le seuil prétransfusionnel moyen est de 7,7 g/dl. La corrélation avec les recommandations de l’Afssaps n’est pas bonne. L’anémie est le plus souvent normocytaire. L’origine de l’anémie est multifactorielle avec 2 pathologies associées en moyenne. On retrouve 4 groupes étiologiques principaux : les manifestations hémorragiques, les hémopathies, les néoplasies et l’insuffisance rénale chronique. 21 cas d’anémie sont inexpliqués malgré le bilan étiologique. Les traitements associés à la transfusion sont principalement la substitution martiale et vitaminique. Le traitement par érythropoïétine est rare. 29 patients sont décédés à 6 mois de l’étude, soit 32% de l’effectif total. Les patients décédés ont un score GIR significativement plus bas et un Index de Charlson significativement plus haut que les patients encore en vie.

    DISCUSSION/ CONCLUSION : Les résultats de cette étude montrent les difficultés et les spécificités de la prise en charge de l’anémie chez la personne âgée. Les recommandations en vigueur sur la transfusion sanguine ne semblent pas complètement adaptées à l’exercice gériatrique. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer les critères qui entrent en compte dans la décision transfusionnelle chez la personne âgée et l’utilisation d’un indicateur de l’oxygénation tissulaire pourrait faciliter les prises en charge.

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