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Dernières soutenances

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2426 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1601 à 1610
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  • Micropénis et déficit en cytochrome p450 oxydoréductase : étude d'un nouveau cas et revue de la littérature    - Casamayor-mongay Isabelle  -  03 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    L'association entre micropénis et déficit en cytochrome p450 oxydoréductase est rare : seuls 110 cas sont rapportés dans la littérature. Nous discutons des difficultés du diagnostic, liées à la variabilité du phénotype, en présentant un nouveau cas et en faisant une revue de la littérature. La présentation peut aller du micropénis au syndrome d'Antley-Bixler avec des malformations squelettiques.

    Nous décrivons un cas de déficit en cytochrome p450 oxydoréductase chez un garçon de 18 mois, présentant un micropénis. Les testicules étaient palpables. Le caryotype était 46XY. Les bilans biologiques montraient un taux de 17OH-progestérone élevé et des taux d'androgènes bas. Les taux d'inhibine B et d'AMH étaient normaux. Le test à l'ACTH retrouvait une réponse insuffisante du cortisol. L'analyse génétique indiquait une mutation hétérozygote p.Gly539Arg dans le gène POR. Il ne présentait pas de malformations clinique ou radiologique osseuses. Il avait bénéficié d'un traitement par Enanthate de testostérone à l'âge de 2 ans avec une croissance de la verge satisfaisante.

    Le cytochrome p450 oxydoréductase permet le transport d'électrons du NADPH aux cytochromes p450 microsomaux, y compris les 3 enzymes de la stéroïdogénèse. Son déficit peut entraîner une virilisation des filles, avec virilisation de la mère pendant la grossesse, et une hypomasculinisation chez les garçons. Le risque d'insuffisance surrénalienne est présent, mais généralement une hormonothérapie substitutive en cas de stress suffit. Le diagnostic prénatal prend toute sa place dans cette affection encore sous-estimée. Nous insistons sur l'intérêt du dosage des androgènes surrénaliens dans le cadre du bilan de micropénis.

    Le pronostic dépend de la sévérité des malformations osseuses et de la précocité du traitement.

  • Quelle est la place des acteurs privés de santé, en promotion de la santé, aujourd'hui en France?    - Lagrange Solene  -  03 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    En France, la place de la promotion de la santé a été renforcée dans la dernière Stratégie Nationale de Santé présentée fin 2013 même si aujourd’hui elle reste balbutiante. De multiples acteurs interviennent dans ce champ, mais leurs missions et limites d’intervention en promotion de la santé ne sont pas clairement établies. Notre objectif était donc de décrire la place des acteurs privés de santé dans la promotion de la santé en France aujourd’hui.

    Une enquête qualitative basée sur dix entretiens semi-directifs auprès d’acteurs privés travaillant au sein de mutuelles de santé et de laboratoires pharmaceutiques ainsi qu’auprès d’institutions publiques a été menée en 2014.

    L’analyse des résultats met en lumière une réelle difficulté pour les acteurs privés de se positionner comme acteur de promotion de la santé face notamment aux appréhensions des pouvoirs publics à leurs égards. Pourtant, ces acteurs privés ont bien saisi l’importance de s’investir dans le champ de la promotion de la santé, que ce soit en termes d’intérêts sociétaux ou d’intérêts propres à leur modèle économique. Face à la réalité économique des institutions publiques françaises, des partenariats privés publics bien encadrés semblent envisageables au service de la santé publique.

    Au vu des résultats de cette étude, un regard est porté vers les expériences et les pratiques internationales. Au Royaume-Uni, pays où la promotion de la santé est bien intégrée dans le parcours de santé, des partenariats entre le système de santé et les acteurs privés de santé sont déjà formalisés et mis en oeuvre.

  • Les patients de plus de soixante-cinq ans et la connaissance de leur traitement en médecine générale, conséquences sur la iatrogénie ?    - Franchaud Marion  -  02 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    Contexte : la iatrogénie est un problème majeur de santé publique. Nous constatons fréquemment les lacunes de nos patients en ce qui concerne leur connaissance à propos de leur traitement. Peu d'études se sont intéressées aux connaissances qu'ont les patients de leur traitement dans le domaine de la médecine générale.

    Objectif : l'objectif principal était d'évaluer les connaissances des patients de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et poly pathologiques, à propos de leur traitement habituel dans le domaine de la médecine générale, et également à propos de la surveillance liée à la prise du traitement et aux situations à risque devant conduire à consulter. Puis nous nous sommes interrogés sur l'existence d'une corrélation entre le manque de connaissance du traitement et la survenue d'un accident iatrogène.

    Méthodologie : un questionnaire à réponses ouvertes et fermées a été remis aux patients. Ils consultaient dans des cabinets de médecine générale ou étaient vus à leur domicile.

    Résultats : les patients ayant un antécédent d'accident iatrogène ont une moins bonne connaissance de leur traitement habituel. Ces patients connaissent 40.8 % des indications de leur traitement, alors que les autres patients en connaissent 53.6 % (p = 0.0206). Concernant le rappel du nom des médicaments, les patients avec un antécédent d'accident iatrogène en connaissent 33.2 %, alors que les autres en retrouvent 49 % (p = 0.0139). 81.6 % ne connaissent pas les situations à risque dans lesquelles leur traitement devrait être révisé. La connaissance du traitement est influencée par six facteurs : l'âge, la présence d'aides au domicile, la nécessité de l'aide de la famille ou d'une infirmière pour la prise du traitement, le nombre de médicaments et la fréquence de renouvellement.

    Discussion : les résultats de notre étude sont préoccupants. Ils mettent en lumière le manque d'information délivrée au patient. Le développement de programmes d'éducation thérapeutique, centrés sur le traitement chronique et adaptés aux personnes âgées, permettrait de diminuer le nombre d'accidents iatrogéniques.

  • Vécu et ressenti des médecins généralistes à propos de l'annonce diagnostique et du suivi de leurs patients atteints de cancer : étude qualitative auprès de médecins généralistes de la Vienne    - Favre Helene  -  02 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Notre objectif était de mettre en évidence le vécu et le ressenti des médecins généralistes dans leur exercice quotidien au sujet de la prise en charge de leurs patients atteints de cancer.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 7 médecins généralistes de la Vienne, sélectionnés selon des critères de diversité. L'analyse du verbatim a été réalisée selon les méthodes de l'analyse thématique transversale des entretiens, nous permettant de mettre en parallèle des regroupements thématiques et d'exposer ainsi une vision globale des vécus et des ressentis des médecins généralistes.

    Résultats : Nous avons mis en évidence quatre regroupements thématiques autour desquels se focalisent le vécu et le ressenti des médecins généralistes : l'annonce, la phase des traitements spécifiques, les conséquences du cancer sur la vie sociale et professionnelle des patients, et le suivi post thérapeutique. Chacun est détaillé avec le fruit de l'analyse croisée des entretiens, illustrée par des extraits de verbatim.

    Discussion : La discussion relève les ambivalences et les contradictions des ressentis des médecins, notamment autour de la définition de l'annonce et de leur place dans la prise en charge. On constate que l'intégration initiale des médecins, de leur fait, ou du fait des spécialistes, a des répercussions sur la suite de la prise en charge des patients.

    Conclusion : La prise en charge des patients atteints de cancer ne cesse d'évoluer que ce soit par les moyens diagnostiques et thérapeutiques, ou par la prise en charge du patient dans sa globalité. Les plans cancers successifs ont été en partie l'élan de ces changements. Cette étude met en évidence qu'il est possible de faire évoluer positivement le ressenti des médecins notamment en confortant le lien ville-hôpital et en renforçant le rôle du médecin généraliste dans cette prise en charge. Cela passe par une meilleure compréhension et connaissance, par tous, du rôle, du point de vue et du ressenti de chacun des professionnels de santé acteurs de la prise en charge.

  • Adaptation des moyens médicaux du voyage transatlantique d'une frégate du XVIIIème siècle au XXIème siècle : recherche d'un consensus par procédure Delphi    - Lefevre Pierre  -  27 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'Hermione, réplique d'une frégate du XVIIIème siècle, effectuera un voyage transatlantique avec 17 marins professionnels et 54 volontaires dont 30% de femmes. Les moyens médicaux réglementaires pour ce voyage était défini par la dotation A, dotation conçue pour des navires modernes, mécanisés, et à équipage majoritairement masculin. L'objectif principal de cette étude était d'établir la liste des moyens médicaux nécessaires au voyage d'une frégate du XVIIIème au XXIème siècle.

    Matériel & Méthode : Étude qualitative par méthode de consensus de type Delphi modifiée. Un panel d'experts, constitué de médecins et infirmières ayant une expérience de soins en milieu isolé a été recruté. Un premier questionnaire a été envoyé par courrier électronique aux experts qui ont évalué la pertinence pour ce voyage des médicaments et matériels de la dotation A à l'aide d'une échelle de Likert de 1 à 5 (but évaluatif). Les commentaires des experts permettaient de proposer de nouveaux items (but exploratoire) et ainsi d'élaborer un nouveau questionnaire. Celui-ci était soumis à un deuxième tour d'évaluation dans le but d'obtenir un consensus.

    Résultats : Seize experts ont participé à l'étude. Un consensus pour l'ajout de cinq médicaments et de huit matériels à la dotation A a été obtenu. Pour les moyens humains : 8 items d'aptitude à l'embarquement, 4 examens de sélections et la présence d'un médecin ont été admis consensuellement.

    Discussion : Cette étude a permis de proposer une actualisation de la dotation A extrapolable à d'autres navires. Sans y apporter de réponse consensuelle, elle a fait émerger la question de la limite du champ de compétence du soignant du bord.

  • Etude de l’effet cardioprotecteur du fondaparinux dans l’ischémie-reperfusion myocardique chez le rat    - Guillou Sophie  -  27 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le fondaparinux (FDX) est un anticoagulant agissant par inhibition indirecte du facteur Xa. Cette molécule possède un effet cardioprotecteur in vivo dans un modèle d’ischémiereperfusion myocardique chez le rat, entraînant une diminution significative de la taille d’infarctus à deux heures de reperfusion. Cet effet est lié à l’activation précoce de la voie de survie cellulaire SAFE. Notre objectif est d’étudier si la cardioprotection du FDX est en lien avec un effet anti-inflammatoire et protecteur de l’endothélium à la phase aigue de la reperfusion, ainsi qu’avec l’immunité innée via l’interleukine-33.

    Méthodes : Des rats Wistar mâles ont été soumis à 40 minutes d’ischémie myocardique suivies de 30 minutes ou deux heures de reperfusion. Dans un premier temps, les rats ont été randomisés entre quatre groupes en fonction du délai de reperfusion et de l’administration ou non de FDX. Les coeurs étaient prélevés à la fin de la reperfusion dans chacun des groupes. Nous avons étudié au niveau myocardique l’expression de l’ARNm de marqueurs endothéliaux (thrombomoduline, Récepteur endothélial à la protéine C (EPCR), facteur tissulaire) à 30 minutes de reperfusion ainsi que l’expression protéique d’ICAM-1, du facteur tissulaire (FT) et des voies de signalisation cellulaire pro-inflammatoire (NFκB et JNK) à deux heures de reperfusion. L’infiltration leucocytaire a été évaluée par histochimie (coloration à l’hématoxyline-éosine) à deux heures de reperfusion. Dans un deuxième temps, nous nous sommes intéressés à l’effet de l’interleukine-33 (IL-33) dans le même modèle. Les rats ont également été randomisés en quatre groupes en fonction du délai de reperfusion et de l’injection d’IL-33 ou non. Après 30 minutes de reperfusion, l’expression protéique myocardique des voies de survie cellulaire était étudiée. Après deux heures de reperfusion, la taille finale d’infarctus était évaluée.

    Résultats : Aucune différence n’a été mise en évidence concernant l’expression des voies de signalisation pro-inflammatoire, d’ICAM-1 et du FT à deux heures de reperfusion. Il n’y a pas d’effet du fondaparinux sur l’infiltration leucocytaire à deux heures de reperfusion. A 30 minutes de reperfusion, on observe une augmentation significative de l’expression de l’ARNm de la thrombomoduline et de l’EPCR dans le groupe fondaparinux, sans augmentation de l’expression de l’ARNm du facteur tissulaire. A deux heures de reperfusion, cette augmentation n’est plus retrouvée. Concernant l’effet de l’IL-33, nous n’avons pas pu mettre en évidence d’effet cardioprotecteur de cette molécule à la dose utilisée ni d’activation des voies de survie cellulaire.

    Discussion : A deux heures de reperfusion, le FDX ne possèderait pas d’effet anti-inflammatoire pouvant expliquer son effet cardioprotecteur. Nos résultats suggèrent que le fondaparinux possèderait un effet protecteur de l’endothélium à 30 minutes de reperfusion, par l’augmentation transitoire de l’expression de l’ARNm de la thrombomoduline et l’EPCR. Le lien avec l’immunité innée via l’IL-33 reste encore à préciser.

  • La prise en charge diététique de l’intolérance au lactose chez le nourrisson et le jeune enfant    - Moinard Virginie  -  26 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    L’intolérance au lactose correspond à un déficit en lactase au niveau de la muqueuse intestinale. La lactase est l’enzyme responsable de l’hydrolyse du lactose, un disaccharide présent dans le lait, en glucose et galactose, permettant ainsi leur absorption intestinale. L’absence de cette enzyme entraine de ce fait une non dégradation du lactose et une accumulation au niveau intestinal de ce sucre. Cela entraine des symptômes tels que des ballonnements, des diarrhées, des douleurs abdominales. La diarrhée peut conduire à un état de déshydratation sévère, une acidose et une perte de poids si elle n’est pas prise en charge.

    On distingue différents types d’intolérance au lactose à savoir l’intolérance congénitale, primaire et secondaire au lactose. Chez le nourrisson, on ne rencontre que l’intolérance congénitale et secondaire au lactose. L’intolérance congénitale au lactose est un déficit en lactase d’origine génétique qui existe dès la naissance tandis que l’intolérance secondaire au lactose apparait après une maladie intestinale telle qu’une gastro-entérite qui altère la muqueuse intestinale et diminue de ce fait le taux de lactase au niveau de l’intestin. Le traitement de cette pathologie repose sur l’éviction du lactose de l’alimentation. Cependant le lait est le seul aliment consommé par le nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois, il est donc important de trouver une alternative permettant d’apporter tous les éléments nutritionnels nécessaires à sa croissance tout en évitant le lactose. Pour ce faire, différentes préparations sans lactose ou à base de protéines de riz ou de soja, ont été développées, évitant ainsi l’apport en lactose à ces enfants tout en apportant les éléments nécessaires à leur bon développement. A partir de 6 mois la diversification alimentaire commençant et il faudra se méfier des sources cachées de lactose que peuvent représenter certains aliments.

  • Comparaison des caractéristiques socio démographiques et des caractéristiques MBI, IRI, et HAD entre la population des « non répondeurs » à l'étude no burnout versus population des « répondeurs » à M4 du protocole d'étude    - Cardineau Guillaume  -  23 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    La prévalence du syndrome d'épuisement professionnel ne cesse d'augmenter depuis ces dernières années. Ce fléau a des conséquences sur la sphère de la vie privée des professionnels de santé, mais également sur la santé du patient.
    De plus en plus d'études se penchent sur le burnout des étudiants en médecine depuis ces dernières années. Dans notre cas, deux travaux ont déjà été soutenues concernant la grande étude Poitevine « no burnout » à partir d'une population recrutée uniquement via l'envoi de mail.
    L'objectif de notre étude est de déterminer si la prévalence du burnout chez les sujets « non répondeurs » à M4 de l'étude influe sur l'absence de réponse à l'étude no burnout via le test MBI (Maslach Burn Out Inventory). Les objectifs secondaires sont de comparer les caractéristiques socio démographiques, ainsi que les moyennes des scores de l'IRI (Interpersonal Reactivity Index) et de l'HAD (Hospital Anxiety and Depression scale).

    Méthode : La population de notre échantillon a été recrutée directement par l'investigateur qui est allé lui-même remettre les questionnaires. Les personnes inclues étaient celles qui n'avaient jamais répondu aux questionnaires MBI, IRI, HAD, et socio démographiques mis en lignes sur l'ENT (Environnement Numérique de Travail).
    La méthode statistique utilisée est l'analyse de la variance (ANOVA) ayant pour objectif de comparer les moyennes de plusieurs échantillons.

    Résultats :
    - Questionnaire socio démographique : Nous avons recruté 128 sujets. La majorité des répondants sont des femmes (56%), célibataires et sans enfants. Les internes de spécialités avec 32% et les externes avec 29% sont les plus représentés.
    - Test MBI : 31,5 % des sujets ne présentent pas de burnout, 4% présentent un burnout élevé. Le score moyen du MBI est 62,3.
    - Test IRI : le score moyen de l'empathie cognitive est de 36,1 et le score moyen de l'empathie émotionnelle est de 32,8.
    - Test HAD : 17 % des sujets présentent un trouble anxieux, seulement 1% des troubles dépressifs.
    - Déterminants de non réponse : les deux déterminants de « non réponse » les plus représentés sont le manque de motivation et le caractère trop chronophage.

    Discussions : Les résultats montrent qu'il n'y a pas de différence significative entre les scores moyens du MBI entre les populations de « non répondeurs » et de « répondeurs » car toutes les p-valeurs sont supérieures au risque 5%.
    Les deux populations présentent un âge moyen similaire sans différence significative. Le statut matrimonial est identique dans les deux populations.
    Le score moyen de l'empathie cognitive est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur à 0.016). Le score moyen de l'empathie émotionnelle est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur à 0.0007).
    Le score moyen d'anxiété est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur 0,0004). Il n'y a pas de différence significative concernant le score dépression entre les deux populations (p-valeur à 0,0831).

    Notre étude a donc pu mettre en évidence que la prévalence du burnout était la même chez les sujets « non répondeurs » que chez les sujets inclus à M4. Les modalités de recrutement ainsi que leurs biais n'ont donc pas d'influence sur les scores de MBI qui restent similaires dans ces deux populations.
    Il reste une question à laquelle nous n'avons pas pu répondre qui est comment amélioré la sensibilisation des étudiants dès l'externat au problème du burnout.

  • Difficultés de recrutement d'un associé en médecine générale par les médecins généralistes installés et inventaire des outils utilisés pour permettre ce recrutement : enquête qualitative auprès de 9 médecins de Charente maritime en 2014    - Turek Camille  -  23 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La démographie médicale actuelle est un problème national. Pour tenter d'y remédier, les médecins généralistes se regroupent en maisons de santé ou en cabinets médicaux. Cela leur permet une meilleure gestion du temps de travail et d'améliorer leur qualité de vie afin d'éviter le burn out qui menace un grand nombre de médecins installés. Le but de l'étude était de mettre en évidence les difficultés de recrutement d'un médecin associé et de faire l'inventaire des outils utilisés par les médecins recruteurs.

    Matériel et méthodes : Après une recherche bibliographique, nous avons procédé à une étude qualitative réalisée en 2014 auprès de 9 médecins généralistes installés en Charente-Maritime qui cherchaient à s'associer. Cette enquête s'est effectuée sur la base d'entretiens individuels semi-dirigés avec élaboration au préalable d'un guide d'entretien servant de trame souple aux entretiens. Les données ont été retranscrites de façon anonyme et fidèle. L'analyse s'est faite manuellement, pour permettre une analyse thématique transversale, les encodages ont étés réalisés par 3 personnes différentes.

    Résultats : Les modes et secteurs d'activités des médecins interrogés étaient variables ainsi que les âges. Les médecins cherchant un associé voulaient remplacer un collègue parti ou alors augmenter leur effectif au sein d'un cabinet. La surcharge de travail, l'amélioration de leur qualité de vie et la formation médicale sont les mots d'ordre de leur souhait d'association. Seulement, des obstacles à ce recrutement ont été définis. La démographie actuelle, les contraintes administratives et financières, la concurrence et le nombre de remplaçants, ne sont pas propices. Il existe des systèmes mis en place par les collectivités locales, ou encore les aides financières à l'installation qui pourraient augmenter les chances de trouver un associé. Les outils utilisés par les médecins pour accéder à l'association sont multiples et variés. Certains n'hésitent pas à devenir maître de stage universitaire pour avoir de nouveaux contacts et faire connaître leur demande.

    Conclusion : Le regroupement des médecins permet d'éviter le burn out des médecins. La recherche d'un associé peut tout de même être périlleuse et longue. L'inventaire des outils répertoriés lors de l'étude a permis d'en dégager un nouvel outil qui servira aux médecins qui décident de rechercher un associé ou encore un successeur. Il réunit les différentes ressources auxquelles il faut faire appel lors de la recherche. Il permet un gain de temps important et facilite la démarche de recrutement.

  • Exploration des difficultés des internes en médecine générale pour communiquer en santé sexuelle avec les patients    - Chambelland Louis  -  19 mars 2015  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La promotion de la santé sexuelle en médecine générale constitue un enjeu de santé publique. Les médecins généralistes abordent difficilement ce sujet en consultation malgré les objectifs fixés par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Des évaluations existent pour la pratique de la gynécologie, peu pour la santé sexuelle.

    Objectifs : L'objectif de notre étude était d'évaluer les freins expérimentés par les internes de médecine générale en abordant la santé sexuelle en consultation. L'objectif secondaire était d'évaluer les carences de compétences sur la santé sexuelle.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par focus groups auprès d'internes de médecine générale de Poitou-Charentes. Une analyse thématique et inductive des entretiens semi-directifs a été réalisée jusqu'à saturation des données puis triangulée. Une doctorante en sociologie collaborait à l'étude.

    Résultats : Le témoignage de treize internes répartis sur trois groupes a permis de mettre en évidence leurs difficultés dans la relation médecin/patient et la nécessité d'instaurer une attitude ouverte et active. Les internes semblaient préparés pour les compétences cliniques spécifiques de l'OMS, mais en difficulté dans leur mise en pratique et la promotion des soins. Ils se sentaient confrontés à un manque d'outils et de formation adaptés, et se formaient de manière autonome. Le TCEM (troisième cycle des études médicales) a semblé être la période adaptée pour une telle formation et les stages sont apparus primordiaux pour leur pratique future, comme le stage ambulatoire femme/enfant.

    Conclusion : Les internes de médecine générale ont donc présenté des difficultés comme celles de leurs aînés pour communiquer en santé sexuelle et ont formulé un besoin de formation.

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