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  • Mise en place d’un registre des infections nosocomiales acquises sur prothèse dans un service de réanimation néonatale et pédiatrique    - Martin Frédérique  -  02 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif principal : Mise en place d'un registre pour connaître les taux d'incidence des IN liées au cathéter (cathéter veineux ombilical (CVO) et cathéter veineux central (CVC)), à la sonde d'intubation (SIT) et à la sonde urinaire (SU) dans le service de réanimation néonatale et pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers.

    Méthodes : Etude prospective d'incidence portant sur la cohorte des enfants admis au cours du deuxième semestre 2011 et séjournant plus de 48 heures dans le service. Tous les dispositifs invasifs des enfants inclus étaient analysés sans durée minimale d'exposition. L'analyse a été réalisée sous SAS 9.3 et Excel.

    Résultats : L'étude a inclus 181 enfants, dont 129 nouveau-nés, d'âge gestationnel médian de 32 semaines et de poids de naissance médian de 1730g. Ces nouveau-nés étaient porteurs de 199 cathéters, de 116 SIT et de 26 SU avec des durées médianes d'exposition de 4, de 2 et de 3 jours, respectivement. Dix-sept IN étaient identifiées sur cathéter (densité d'incidence : 17,9/1000 jours-cathéters), survenant en médiane 7 jours après la pose. Les principaux microorganismes isolés étaient des staphylocoques à coagulase négative (n=15). Cinq IN survenaient sur SIT (densité 13,1/1000 jours-SIT), aucune sur SU. Les 52 enfants inclus (âge > 28 jours), étaient porteurs de 31 CVC, 23 SIT et 14 SU. Les densités d'IN relevées étaient respectivement de 4,2/1000 jours-cathéters, de 45,8/1000 jours- SIT et de 22/1000 jours-SU.

    Conclusions : L'étude a permis de mesurer les taux d'incidence des IN liées aux prothèses dans notre service de réanimation, d'identifier les micro-organismes responsables de ces IN et des facteurs de risques d'IN modifiables. Ces données devront être confirmées lors d'une période supplémentaire de surveillance et permettront d'adapter les pratiques de soins pour diminuer le taux d'IN.

  • Pronostic cardio-vasculaire et métabolique, mortalité du syndrome d’apnées du sommeil positionnel : étude de cohorte historique    - Yue Serge  -  02 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le syndrome d'apnées du sommeil positionnel (SASp) est une entité particulière tirée du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les patients ayant un SASp semblent avoir des caractéristiques anthropomorphologiques et polysomnographiques différentes des patients ayant un SAHOS. En revanche, leur pronostic, notamment cardio-vasculaire, reste à être élucidé.

    But de l'étude : Comparer la présence d'un retentissement cardio-vasculaire et métabolique chez des patients porteurs d'un SASp (index d'apnées-hypopnées -IAH- global et sur le dos supérieurs à 10/h, et IAH dans les autres positions inférieur à 10/h) et chez des patients considérés normaux (IAH global inférieur à 10/h) mais ayant une composante positionnelle (IAH sur le dos supérieur à 10/h et inférieur à 10/h dans les autres positions) par rapport à des sujets normaux.

    Matériel et méthodes : étude de cohorte historique portant sur 336 patients ayant bénéficiés d'un enregistrement polysomnographique entre 2005 et 2007, qui ont été contactés par téléphone pour répondre à un questionnaire spécifique.

    Résultats : Le délai moyen entre l'examen polysomnographique et l'appel téléphonique était de 75,9 ± 8 mois. Les données de 240 patients ont pu être recueillies. Nous les avons répartis dans 4 groupes : « normaux-normaux » (NN) : 76 sujets (31,7%), « normaux-positionnels » (NP) : 33 (13,7%), « positionnels purs avec IAH global inférieur à 30/h » (PP IAH<30) : 75 (31,3%) et « positionnels purs avec IAH global supérieur ou égal à 30/h (PP IAH≥30) : 56 (23,3%). Au moment de la polysomnographie, la prévalence de l'HTA n'était pas identique entre chaque groupe (p<0,001). Elle était la plus élevée pour le groupe PP IAH≥30 à 57,1% vs 22,4% (groupe NN), vs 21,1% (groupe NP), vs 29,3% (groupe PP IAH<30). Aucun trouble métabolique ne prédominait dans un groupe particulier (diabète : p=0,065, dyslipidémie : p=0,321). Au moment de l'enquête, l'HTA est restée la seule complication cardio-vasculaire significativement plus importante dans le groupe PP IAH≥30 (p<0,0001) ; groupe PP IAH≥30 : 69,6% vs 27,6% (groupe NN), vs 43,7% (groupe NP), vs 41,3% (groupe PP IAH<30). La prévalence du diabète est devenue notable (p=0,003) pour les groupes NP (21,9%) et PP IAH≥30 (26,8%). Il y a eu 13 décès sans différence de répartition entre les quatre groupes (p=0,83). Les principales causes de décès étaient l'infarctus du myocarde (n=3) et l'étiologie néoplasique ou hémopathie maligne (n=3). Les patients du groupe PP IAH≥30 traités par pression positive continue (n= 33) n'ont pas évolué de manière différente sur le plan cardio-vasculaire (p=1,00) ou métabolique (p=0,39) par rapport aux patients non traités (n=23). En revanche, ils avaient une propension à aggraver leur surpoids. Les patients NP partageaient plusieurs caractéristiques initiales et évolutives avec le groupe PP IAH<30.

    Conclusion : Notre travail a permis une caractérisation plus fine du syndrome d'apnées du sommeil positionnel en précisant ses particularités cliniques, polysomnographiques et pronostiques, en insistant plus spécifiquement sur l'importance des co-morbidités cardio-vasculaires et métaboliques associées à cette pathologie.

  • Comment améliorer la prise en charge de la sclérodermie ? Mise en place d'un registre et perspectives dans les domaines de la rééducation et des troubles digestifs bas    - Chennebault Hélène  -  01 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    La sclérodermie est une pathologie rare dont les manifestations cliniques sont très variées. Elle est associée à une altération de la qualité de vie majeure. L'objectif de ce travail est d'explorer différents moyens d'améliorer la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces moyens, la prise en charge en rééducation fonctionnelle est peu développée. Les troubles digestifs bas sont par ailleurs sous-diagnostiqués. À travers ces deux domaines, on constate la nécessité de réaliser un outil de recueil de données dont la conception permettra d'améliorer le suivi des patients et ainsi leur prise en charge.

    L'atteinte articulaire concerne 47% des patients sclérodermiques dans notre cohorte de 60 patients. Neuf patients sur 60 ont un score fonctionnel de la main supérieur à 30. La limitation de l'ouverture buccale concerne plus de la moitié des patients et 18 patients ont un score fonctionnel de la bouche supérieur à 20. Des outils d'évaluation fiables ont été développés et validés récemment : score HAMIS pour la mobilité de la main, score fonctionnel CHFS pour l'atteinte fonctionnelle de la main, score MHISS pour l'atteinte fonctionnelle de la bouche. La prise en charge en rééducation fonctionnelle des rétractions tendineuses et de la fibrose cutanée au niveau de la main est basée sur des techniques de massages, d'exercices physiques centrés sur les mains ou plus généraux, la mise en place d'orthèses, et pour a bouche sur des techniques physiques et des exercices de mobilité. Les études réalisées dans ce domaine ont des résultats parfois discordants. Leurs limites restent leur faible effectif et l'absence d'évaluation sur le long terme.

    Les troubles digestifs bas sont sous-diagnostiqués. Dans notre cohorte, il a été relevé une atteinte digestive basse chez seulement 25% des sujets, dont deux cas d'incontinence fécale. Il existe des outils d'évaluation validés dans la sclérodermie pouvant faciliter leur dépistage : scores d'incontinence fécale de Wexner et Rullier, score digestif global UCLA-SCTC-GIT 2.0. La physiopathologie de cette atteinte est encore mal comprise. Le traitement de l'incontinence fécale varie selon la sévérité de l'atteinte mais certaines techniques méritent d'être évaluées de façon plus approfondies comme le bio-feedback ou la neurostimulation. L'atteinte intestinale est très fréquente et les signes cliniques sont peu spécifiques. Elle peut aboutir à des complications sévères, et est constatée comme cause de décès chez 11% des patients sclérodermiques. Le traitement de cette atteinte est symptomatique.

    La mise en place d'un registre est nécessaire à l'amélioration de la prise en charge de la sclérodermie. Nous avons conçu un outil de recueil de données qui permettra de recueillir initialement les données des patients suivis au CHU de Poitiers, puis de la région. Il permettra d'améliorer le suivi des patients mais aussi de réaliser des études observationnelles et cliniques.

  • Devenir des patients ayant bénéficié de la pose d'une GPE au décours d'un AVC : évaluation éthique sur une étude rétrospective menée au CHU de Poitiers de 2009 à 2011    - Mulot-Bausière Marine  -  01 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    La prise en charge des troubles de déglutition après un AVC constitue une urgence, ils exposent en effet au risque de pneumopathies d'inhalation et de dénutrition. Leur prise en charge repose, à terme, sur l'utilisation d'une nutrition entérale par GPE, d'après l'Espen.

    Afin de mettre en évidence les bénéfices réels de la nutrition entérale par GPE chez ces patients, nous avons mené une étude rétrospective sur 42 patients ayant bénéficié d'une GPE pour des troubles de déglutition au décours d'un AVC, au CHU de Poitiers, entre Janvier 2009 et Décembre 2011. Notre étude s'est également intéressée aux questionnements éthiques sous-jacents en lien avec la pose d'une GPE chez ces patients, dont le pronostic était déjà greffé de lourdes séquelles en lien avec leur AVC.

    Notre étude a concerné des patients âgés (âge moyen 69,79ans), aux nombreuses comorbidités (35,3% des patients n'avaient aucun antécédent avant l'AVC), victimes d'un AVC sévère (NIHSS moyen 14,39), et ayant présenté des complications liées à l'AVC (78,6% de complications médicales dont 57,1% de pneumopathies). La mortalité globale était de 47,6%, et 12 patients (28,6%) sont décédés à 3 mois de la pose de GPE. Les bénéfices identifiés de l'alimentation par GPE chez nos patients étaient : - Une amélioration nutritionnelle modérée, essentiellement au niveau cutané, - 11,9% de récupération des troubles de déglutition permettant l'ablation de la GPE. La GPE a été posée en moyenne 8 mois et demi après l'AVC, ses complications étaient fréquentes (26%), parfois gravissimes, sa mortalité à 2-3 mois de 28,6%.

    La combinaison de ces éléments est primordiale, dans la réflexion sur l'indication des poses de GPE chez les patients victimes d'un AVC. Mais elle doit également intégrer la volonté éclairée du patient et de ses proches, et un élément essentiel, non analysé dans notre étude : l'amélioration de la qualité de vie de ces patients.

  • Analyse de la cohorte pédiatrique française d'hémosidérose pulmonaire idiopathique    - Taytard Jessica  -  01 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hémosidérose pulmonaire idiopathique (HPI) est une rare cause d'hémorragie alvéolaire de l'enfant, débutant le plus souvent avant l'âge de 10 ans. Elle se caractérise par la triade : hémoptysie, anémie ferriprive, infiltrats parenchymateux diffus. Son étiologie est encore inconnue. L'HPI a été souvent associée à d'autres pathologies : la maladie coeliaque (MC) ou l'intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV). La corticothérapie systémique (per os en en bolus) est le traitement de première ligne, suivi, en cas d'échec, par les immunomodulateurs ou les immunosuppresseurs.

    Objectif : Réaliser un « état de lieux » de la cohorte pédiatrique française d'HPI, pour améliorer nos connaissances sur cette pathologie et uniformiser la prise en charge des patients.

    Matériel et méthodes : Les patients étudiés sont ceux inclus dans la base de données nationale du centre de référence des maladies respiratoires rares (RespiRare®). Tous les patients pris en charge au sein du centre de référence et des 8 centres de compétence affiliés entre 1996 et 2012 ont été inclus.

    Résultats : 27 patients ont été inclus. La médiane de l'âge au diagnostic est de 4,3 ans et la durée médiane de suivi de 5,5 ans. Les principales manifestations sont la dyspnée (77 %) et l'anémie (80 %), puis la toux (54 %), les pneumopathies fébriles (50 %) et les hémoptysies (50 %). Chez la moitié des patients, l'imagerie met en évidence un syndrome interstitiel. Le lavage broncho-alvéolaire (LBA), souvent hémorragique, permet de faire le diagnostic par la mise en évidence de sidérophages (macrophages chargés d'hémosidérine). La biopsie pulmonaire a été réalisée chez 8 patients seulement. Le bilan auto-immun initial retrouve principalement des ANCA (6 patients), des FAN (5 patients), et des anticorps spécifiques de la maladie coeliaque (4 patients). Cinq patients présentent une trisomie 21 (T21). Le traitement de première intention est pour tous les patients la corticothérapie systémique, puis, en seconde ligne, l'hydroxychloroquine (10 patients), le mycophénolate mofetil (2 patients) ou l'azathioprine (1 patient).

    Discussion : Nous avons, comme dans les études précédemment réalisées, retrouvé une association de l'HPI avec la MC et l'IPLV, mais également avec la T21. Le bilan initial doit être exhaustif, en particulier à la recherche d'une maladie auto-immune associée. Il se modifie fréquemment au cours de l'évolution et doit donc être répété. Ces éléments apportent des arguments pour discuter des étiologies possibles de l'HPI : auto-immune, génétique, environnementale ou allergique. Nous reverrons également les stratégies thérapeutiques appliquées ainsi que les éléments du suivi, en particulier l'intérêt du dosage des réticulocytes.

    Conclusion : La base de données RespiRare® a permis de regrouper la plus large cohorte pédiatrique d'HPI, avec au total 27 patients. Notre étude apporte des pistes nouvelles quant aux étiologies possibles de cette maladie respiratoire rare, et propose des modalités standardisées de diagnostic et de suivi au long cours. Les informations recueillies permettront d'améliorer le suivi des patients ainsi que leur prise en charge.

  • Analyse de l'impact des conventions entre le centre hospitalier universitaire de Poitiers et le centre hospitalier de Montmorillon sur l’activité et la recomposition de l'offre de soins    - Rollet Alexandre  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En regard de l'environnement économique et démographique de plus en plus difficile, le CHU de Poitiers et le CH de Montmorillon ont été amenés à engager de nombreuses coopérations qui doivent être évaluées et suivies afin de pouvoir engager les actions nécessaires à leur pérennisation.

    Objectif : L'objectif de cette étude est d'estimer, à partir des données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), l'impact des actions de coopérations engagées depuis 2008 entre le CHU de Poitiers et le CH de Montmorillon en terme d'activité et de recomposition de l'offre de soins.

    Méthodes : L'analyse de l'activité générée par le partenariat a été effectuée à partir des données d'hospitalisation des deux établissements et des données d'activité externe du CH de Montmorillon. Les séjours ont été chaînés grâce à la clef anonyme générée par la fonction d'occultation des informations nominatives (FOIN) dans les logiciels MAGIC et PREFACE. Les analyses territoriales et d'opportunité d'activité ont été faites sur la base régionale PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) pour les patients domiciliés dans l'arrondissement de Montmorillon. Les séjours relevant d'une prise en charge de proximité ont été identifiés grâce à l'outil REFREC qui permet d'attribuer à chaque groupe homogène de malades (GHM) un niveau de référence et de recours. Pour faciliter l'analyse de la recomposition de l'offre de soins, un système de production automatisée de cartographies a été mis en place en couplant les logiciels SAS, MapInfo et AutoIt.

    Résultats : Depuis 2008, la coopération entre les deux établissements a entraîné une situation ambiguë avec une amélioration de l'accès aux soins, un maintien de l'activité, une meilleure qualité des soins, mais un impact variable sur les taux de fuites qui restent importants, notamment en chirurgie.

    Conclusion : Nous avons développé une méthodologie d'analyse des coopérations engagées entre un hôpital de référence et un hôpital de proximité, à partir des données issues du PMSI. L'analyse a été facilitée par une production automatisée de cartographies de flux. Cependant, un suivi des coopérations sur le long terme se heurtera probablement aux évolutions des logiciels et des nomenclatures.

  • Plateforme d’enseignement préclinique en chirurgie viscérale sur modèle animal    - Goudard Geoffrey  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’enseignement en chirurgie est en cours de changements importants. La pression médico-légale de plus en plus importante et la lutte contre la perte de temps au bloc opératoire pour rentabiliser son fonctionnement obligent à réviser l’apprentissage classique des internes de chirurgie au bloc opératoire basé sur le compagnonnage. La simulation est la base de ce nouveau système. Sa reconnaissance en tant qu’outil valide doit être faite pour imposer son utilisation. La mise en place d’une plateforme d’enseignement préclinique répond à ces nouveaux impératifs. Nous décrivons la création d’un tel programme destiné aux internes de Chirurgie Viscérale de 7 CHU français, l’élaboration d’échelles d’évaluation de performance et prouvons leur fiabilité pour l’évaluation des gestes de base en chirurgie. La poursuite du développement du programme est en cours avec l’élargissement du projet à d’autres CHU nationaux et au partenariat avec l’université libanaise du BALAMAN.

  • Histoire naturelle de la douleur à la phase aigüe des traumatismes cervicaux pris en charge aux urgences : étude TraCeMED    - Versmee Grégoire  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    OBJECTIF : Décrire l'évolution de la douleur dans les 10 jours qui suivent un traumatisme bénin du rachis cervical.

    MATERIEL ET METHODE : Entre juillet 2011 et juin 2012, nous avons réalisé une étude prospective observationnelle dans le service des urgences du CHU de Poitiers. Les patients inclus présentaient un traumatisme du rachis cervical datant de moins de 48h, sans critère clinique ou radiologique de lésion grave. Une échelle numérique évaluait la douleur de ces patients. Les données étaient recueillies à la consultation initiale, puis par téléphone à J2, J5 et J7 et enfin à la consultation finale de chirurgie orthopédique.

    RESULTATS : 29 patients répondaient aux critères d'inclusion et de suivi téléphonique. Le faible taux de participation à la consultation d'orthopédie (41,4%), ne permettait pas l'analyse de ces données. La moyenne des valeurs de l'échelle numérique de la douleur était de 5,3/10 à la consultation initiale, 4,4/10 à J2, 2,6/10 à J5 et 1,4/10 à J7. La diminution de la douleur entre chaque consultation était statistiquement significative (p<0,05). La proportion de patients dont la douleur était évaluée à 0/10 était de 0% à la consultation initiale, 3,4% à J2, 13,8% à J5 et 34,5% à J7.

    CONCLUSION : La diminution de la douleur dans la première semaine qui suit un traumatisme du rachis cervical est suffisamment importante pour permettre la réalisation de clichés dynamiques plus précoce. Des études ultérieures permettraient de compléter ces résultats pour permettre une diminution des arrêts de travail et donc du coût pour la société.

  • Apprentissage de la chirurgie par simulation : mise en place d'une plateforme d’enseignement préclinique sur modèle porcin dans l’inter-région Ouest    - Roussel Benjamin  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Jusqu'à présent, la formation des chirurgiens était assurée par compagnonnage. Depuis quelques années, l'apprentissage par simulation est en plein essor dans le domaine médical, et permet notamment l'acquisition des gestes de bases en chirurgie. Le but de ce travail est de dresser, dans une première partie, un portrait de la formation telle qu'elle était assurée jusqu'à aujourd'hui (notamment en France), puis d'effectuer une revue de la littérature sur l'apprentissage de la chirurgie par simulation. Dans une deuxième partie, nous présenterons la plateforme d'enseignement préclinique sur modèle porcin (modules laparotomie et coelioscopie) mis en place depuis septembre 2010 pour les internes de Chirurgie Viscérale de la région HUGO (Grand Ouest), avant d'analyser les résultats des échelles d'évaluations créées pour ce projet (population de n=46 internes).

    Méthode : La concordance inter-observateur des échelles d'évaluation a été mesurée selon le test du coefficient Kappa (K) de Cohen, puis comparée à la table de Landis. Nous avons ensuite évalué l'apport théorique (prétest et posttest) et pratique de cette simulation. L'analyse des résultats des évaluations s'intéresse à deux critères : la durée opératoire (globale, selon l'ancienneté des internes et selon le nombre de séances de simulation effectuées) et le score de réussite (score global et évolution sur trois séances successives).

    Résultats : La concordance inter-observateur apparaît bonne voire excellente (K entre 0.69 et 0.90, avec p<0.05). L'analyse montre des scores globaux excellents, avec un gain de temps, exprimé en durée opératoire nécessaires à la réalisation des exercices, apporté par la simulation au fil des séances (p<0.05).

    Conclusion : Nous sommes actuellement à un tournant de la formation chirurgicale. L'apprentissage des gestes élémentaires (basic skills en anglais) apparaît faisable par simulation, et notamment sur modèle porcin qui représente d'après la littérature le modèle se rapprochant le plus de l'homme. Notre étude démontre un gain indéniable de temps apporté par la simulation, permettant par la suite une mise en situation facilitée au bloc opératoire. Notre projet représente, à notre connaissance, le plus vaste projet de simulation sur modèle porcin mis en place à l'échelle d'une inter-région.

  • Recensement des pratiques actuelles en chirurgie éveillée, concernant l’évaluation cognitive et plus spécifiquement langagière, en pré-, per- et postopératoire    - Madec Nolwenn  -  27 septembre 2012

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    L’évaluation cognitive en chirurgie éveillée s’est récemment ajoutée au champ de compétences de l’orthophoniste. La présence d’un professionnel qualifié est aujourd’hui communément reconnue en France, on constate cependant que peu d’informations circulent des pôles qui bénéficient de ces acteurs, et plus encore de leur pratique. Ils se trouvent souvent isolés, peu informés. L’objectif principal de cette étude est double: réaliser la « cartographie » de la pratique orthophonique en chirurgie éveillée, à travers un recensement des centres et le recueil de l’évaluation cognitive, plus spécifiquement langagière, en pré- per- et postopératoire. Cette enquête s’intéresse aux différentes fonctions évaluées, aux tâches cognitives proposées, mais également à l’organisation des équipes, aux lésions cérébrales opérées, à la localisation de ces lésions, à la prise en compte de la qualité de vie et à la dimension psychologique de la prise en charge. Nos résultats mettent en évidence une très grande hétérogénéité des pratiques, en tout point; leur analyse qualitative a néanmoins pu nous permettre de dégager quelques axes de l’évaluation, proposés dans la plupart des services de neurochirurgie: en pré- et postopératoire standard (dénomination orale, fluence, répétition, compréhension orale, lecture, écriture mais aussi des tâches visuo-constructives ou mettant en jeu le fonctionnement exécutif, la mémoire épisodique, le calcul) et en per-opératoire standard (dénomination orale, tâches d’exploration du champ visuel et de la cognition visuo-spatiale), auxquels s’ajoutent des épreuves moins systématiques, individualisées selon le patient et propres à son histoire. La qualité de vie est ponctuellement évaluée à travers des outils disparates, et on constate un intérêt certain pour le ressenti du patient au cours de la prise en charge et une prise en compte de son état psychologique.

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