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La déglutition est un acte neuromusculaire qui évolue au cours des premières années de vie de l'enfant. Pourtant, chez certains, le développement de cette fonction ne se fait pas toujours de manière physiologique et la déglutition est alors qualifiée d'atypique. Les conséquences de cette dysfonction sont loin d'être anodines. Elles peuvent concerner quantité de domaines médicaux (maxillo-facial, postural, nutritionnel, émotionnel...) et même se répercuter sur les apprentissages scolaires. Notre étude théorique montre d'abord l'intrication des fonctions orales et, par extension, de leurs dysfonctions. Par ailleurs, la méthode Padovan®, autrement appelée "réorganisation neuro-fonctionnelle" (RNF), s'appuie sur l'ontogénèse, en vue de réorganiser le système nerveux et de participer, entre autres, à l'émergence physiologique des fonctions orales. A partir de là, nous avons émis l'hypothèse qu'une prise en charge orthophonique employant uniquement la RNF pouvait permettre de réhabiliter la déglutition et les autres grands fonctions orales que sont la mastication, la respiration et l'articulation, tout en améliorant la position de repos et la posture. Des bilans orthodontiques ont également été réalisés en vue de mesurer les éventuels bénéfices sur les structures dento-squelettiques. L'expérimentation sur deux patientes, encore dans un stade de denture mixte et durant une période de six mois en raison du calendrier universitaire, a permis de conclure à de réelles améliorations. Si la déglutition n'a pas encore pu être automatisée, l'acquisition d'une respiration nasale et d'une position de repos physiologique a été constatée. La croissance maxillo-faciale, quant à elle, n'a pas encore subi d'évolutions significatives. Les constats que nous avons été amenés à faire viennent enrichir les approches théoriques développées en première partie. Toutefois, malgré tout l'intérêt qu'elle peut présenter, la méthode Padovan® ne pourra prétendre à une reconnaissance de la communauté scientifique sans passer par une véritable expérimentation auprès d'un échantillon normé de cas pathologiques.

En trente ans, le pronostic des personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) s'est considérablement modifié. Celles-ci vivent plus longtemps, et le SIDA, maladie rapidement mortelle est devenu l'infection à VIH, une maladie chronique. Ainsi, ces malades peuvent choisir de devenir des parents qui élèveront leurs enfants. Nous nous sommes donc interrogés sur la place que peut prendre cette maladie chronique, encore singulière - car véhiculant des fantasmes concernant la mort et la sexualité – dans la relation mère-enfant. En effet, si les enfants sont indemnes de toute pathologie organique, nous pensons que le fait d'être contaminé par le VIH a des conséquences notables sur les représentations que les femmes ont de leur rôle de mère.

Notre hypothèse est que les interactions précoces dans ces dyades peuvent être altérées du fait des représentations que ces femmes ont d'elles-mêmes ainsi qu'en raison de la crainte de transmettre ce virus à leurs enfants au décours d'activités quotidiennes.

Ce travail de thèse est constitué d'une première partie axée sur la littérature concernant les conséquences de l'infection à VIH sur les relations parents-enfants et sur le devenir des enfants et d'une deuxième partie, plus clinique dans laquelle nous présentons une analyse des interactions précoces dans quatre dyades. Quatre femmes avec leur fils de 6 mois ont été filmées afin que nous puissions évaluer les interactions précoces mère-bébé à l'aide du guide pour l'évaluation du dialogue adulte-nourrisson (GEDAN). Ces mères ont également accepté de répondre à un entretien semi-structuré qui avait pour but d'évaluer leurs représentations d'elles-mêmes, de leur rôle maternel et de la relation qu'elles avaient avec leur enfant de 6 mois.

Ces quatre femmes présentent les mêmes difficultés psychiques et sociales que celles décrites dans notre revue de la littérature. En effet, elles sont très isolées socialement, viennent d'Afrique sub-saharienne et vivent dans des conditions précaires. De plus, toutes évoquent des affects dépressifs anciens et actuels qui envahissent parfois une large partie de leur vie psychique. Pourtant elles arrivent à conserver une bonne image d'elles-mêmes dans leur rôle maternel. La maternité en leur donnant une identité nouvelle, vient les valoriser et donner un nouveau sens à leur vie, ce qui positionne leurs enfants dans un rôle qui peut être difficile à assumer. Les contradictions pour ces mères sont nombreuses dès le début de leur grossesse, puisque tout en voulant être de très bonnes mères, elles considèrent qu'elles menacent déjà leur futur bébé par le risque de la transmission verticale du VIH. L'évaluation des interactions précoces met en évidence que trois d'entre elles présentent des difficultés à percevoir les besoins affectifs et relationnels de leur bébé. Il nous est difficile d'attribuer cela au VIH ou non étant donné les difficultés multiples auxquelles elles font face. Cependant la dépression de ces trois femmes vient nettement influencer la tonalité des échanges. Une seule réussit à préserver la relation avec son fils de sa dépression et garde un discours cohérent malgré toutes les contradictions qu'elle a à gérer.

Une question centrale qui reste encore à mieux expliciter est la distinction entre le rôle de l'infection à VIH et celui de la précarité psychique et sociale de ces femmes dans les dysfonctionnements interactionnels que nous observons ? Il serait également intéressant d'évaluer ces enfants sur un plus long terme afin de mieux comprendre les influences du VIH maternel sur leur développement affectif et relationnel.

Ce travail s'est intéressé à l'interaction de l'anorexie mentale avec le processus adolescent, en ce qu'elle venait en empêcher le déroulement et donc l'accession à l'Etre adulte, tout en incarnant une possibilité pour les patients de découvrir leur subjectivité, dès lors que des soins adaptés seront investis et opérants.

La position de l'anorexie mentale, au carrefour entre enfance et âge adulte, entre psychique et somatique, entre l'individu et le social (dont le cadre familial représente un intermédiaire) en fait une entité paradigmatique de la nécessité de liens et de l'étude de la transition dans les soins, en particulier entre les équipes de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte. Les déterminants et modalités de ces passages de relais ont été étudiés, notamment en regard du sens qu'ils pouvaient prendre dans la transition vers l'âge adulte.

Cette réflexion générale a été appliquée à la pratique locale au sein du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers en trois temps : en détaillant la structuration des soins de l'anorexie mentale qui y sont proposés ; en illustrant le propos de vignettes cliniques, correspondant au parcours thérapeutique de trois patientes prises en charge en pédopsychiatrie puis en psychiatrie adulte pour anorexie mentale ; enfin en réalisant une étude observationnelle préliminaire, à partir de l'outil informatique de gestion des dossiers des patients, quant aux interactions possibles de l'atteinte de la majorité légale sur le déroulement des soins.

Il a ensuite été discuté plusieurs propositions d'études ultérieures pour poursuivre cette réflexion ; un outil a notamment été proposé à cet effet sous forme d'un questionnaire dont une version destinée à la pratique clinique courante pourrait être utilisée par les services recevant des patients souffrant de troubles du comportement alimentaire, en particulier dans le cadre d'un fonctionnement en réseau de soins. Les modalités de mise en place et de fonctionnement d'un tel réseau ont été abordées, et des propositions d'aménagement pour la pratique ont été avancées.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique fréquente, invalidante et complexe, qui se caractérise par la présence d'obsessions et de compulsions. Le traitement pharmacologique du TOC repose sur l'utilisation empirique d'antidépresseurs sérotoninergiques. Cependant, 40 à 60 % des patients traités restent symptomatiques, ce qui suggère une variabilité individuelle de la réponse au traitement qui pourrait résulter de variations génétiques mais également de l'existence peut-être de sous-groupes de patients ne relevant pas de la définition actuelle du TOC. Effectivement, le TOC est une pathologie hétérogène nécessitant une approche dimensionnelle afin de mieux définir ses différentes formes cliniques. Cette approche permet l'identification des sous-groupes de patients plus homogènes et supposés plus valides pour l'étude de la composante génétique et thérapeutique.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer le caractère prédictif du polymorphisme fonctionnel 5-HTTLPR dans la réponse au traitement à l'escitalopram des patients souffrant d'un TOC. L'objectif secondaire consiste à étudier si ce caractère prédictif peut être différent en fonction de l'aspect dimensionnel du TOC.

Cette étude s'intègre dans le cadre d'un essai clinique de pharmacogénétique (phase IV), multicentrique, prospectif, randomisé, ouvert. Les patients sont traités par l'escitalopram et la réponse au traitement est évaluée après 12 semaines à l'aide d'une échelle psychométrique, la Y-BOCS. Quatre dimensions ont été recherchées à l'aide de la check-list de la Y-BOCS (symétrie, nettoyage, pensée agressive, accumulation). Un patient est considéré « répondeur » en cas de réduction du score initial de la Y-BOCS ≥ 25%. La recherche des polymorphismes génétiques 5-HTTLPR et CYP2C19*2 et *17 est effectuée par techniques PCR (Polymerase Chain Reaction).

Dans cette étude, 51 patients ont été inclus. Nous n'avons pas trouvé de lien statistiquement significatif entre les dimensions étudiées et la réponse aux traitements. En revanche le génotype L/L du 5-HTTLPR semble être associé à la réponse au traitement dans la population totale et plus particulièrement chez les patients présentant les dimensions de symétrie et de nettoyage. Enfin, l'étude des polymorphismes CYP2C19*2 et *17 associée au dosage plasmatique de l'escitalopram, nous ont permis d'éliminer toute non-réponse liée à un trouble du métabolisme ou à une mauvaise observance du traitement pharmacologique.

En conclusion, ces résultats préliminaires, même s'ils nécessitent d'être confirmés sur une population plus large de patients, sont encourageants en ce qui concerne le polymorphisme 5-HTTLPR en tant que facteur prédictif de la réponse au traitement pharmacologique.

La diminution du nombre de gynécologues médicaux et obstétricaux dans les prochaines années confère aux médecins généralistes un rôle important à jouer dans la pratique du suivi gynécologique des femmes. De plus, l'acquisition de compétences au cours de leur cursus universitaire et/ou lors de formations complémentaires leur permet la réalisation d'un suivi simple et régulier.

Nous avons ainsi voulu connaitre et analyser les réticences et facteurs de motivations des médecins généralistes et des patientes concernant le suivi gynécologique en médecine générale. Notre étude a porté sur un échantillon de 200 médecins généralistes en activité exerçant dans les Deux Sèvres (taux de réponse de 48,5%) et sur 70 patientes réparties dans différents cabinets médicaux du département.

Notre audit a mis en évidence, dans une grande majorité des cas (92,8%), la nécessité de la pratique de la gynécologie en médecine générale. La réalisation de gestes techniques, l'intérêt de la discipline et la diversification de la patientèle représentent les attraits essentiels. Cependant, des entraves persistent comme le manque de temps, la réticence des patientes et la présence de gynécologue à proximité.

Du point de vue des patientes, 91,4% déclarent se faire suivre sur le plan gynécologique mais seulement 23,4% font appel à un médecin généraliste. La gêne et le sexe de ce dernier sont les principaux freins évoqués. A l'inverse, les femmes suivies par leur médecin traitant sont motivées par la confiance et l'accessibilité aux consultations. Une meilleure sensibilisation des patientes sur la compétence des médecins généralistes ainsi que des outils de formations performants pour les praticiens peuvent être des arguments en vue d'améliorer la qualité des soins et le suivi des femmes.

La maladie d'Alzheimer (MA) est la plus fréquente des démences et se caractérise par un déclin progressif de la mémoire et des fonctions supérieures. La personne qui en est atteinte devient de moins en moins capable de s'adapter à notre monde et devient de plus en plus vulnérable. C'est donc au soignant d'adapter ses mots et sa façon d'être pour rassurer la personne et de prendre conscience qu'il n'a pas seulement un malade en face de lui mais une personne toujours digne d'intérêt. L'orthophoniste, ce thérapeute de la communication, joue un rôle primordial dans l'accompagnement d'une personne Alzheimer (PA). Dès le début de la maladie, il va stimuler les capacités résiduelles de communication de la personne. Connaissant le déclin irréversible et le caractère incurable de cette maladie, ce thérapeute peut éprouver des difficultés. Pour connaître plus précisément la nature de ces difficultés, nous avons créé un questionnaire destiné aux orthophonistes libérales. Les résultats ont montré les inquiétudes et les difficultés rencontrées par ces professionnels dans la prise en charge d'une PA. Les objectifs sont difficiles à dégager et l'intérêt d'une prise en charge n'est pas toujours clair. De plus, l'orthophoniste manque parfois d'outils et ses moyens ne sont pas toujours adéquats. L'objectif principal de cette étude est d'apporter un nouveau regard sur la prise en charge d'une PA en orthophonie. La Validation© de Naomi Feil fait partie des approches non-médicamenteuses de la MA. Peu connue en orthophonie, elle est d'un grand intérêt pour communiquer avec ces personnes. C'est à travers une relation empathique que la Validation© donne du sens au comportement et aux émotions exprimées par la PA. L'apport de cette méthode en orthophonie est double : non seulement elle permet de rassurer la PA mais elle améliore et valorise l'attitude du thérapeute.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est caractérisé par l'association d'obsessions et de compulsions. Les obsessions sont des pensées, idées, ou images intrusives générant chez le patient de l'anxiété. Les compulsions correspondent à des comportements répétitifs ayant pour objet de neutraliser l'anxiété générée par les obsessions. Bien que le patient ait conscience du caractère absurde de ses symptômes, il doit les réaliser. La maladie entraîne une altération marquée de la qualité de vie des patients et un coût socio-économique important. Le traitement repose sur une prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale associée à des traitements antidépresseurs. Une certaine proportion de patients (40-60%) reste symptomatique malgré un traitement bien conduit, et certains présentent une forme si sévère qu'elle conduit à un handicap majeur et représente un enjeu de santé publique. D'autres thérapeutiques sont à l'étude afin d'aider ses patients qui résistent aux traitements « classiques ». La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) en fait partie, avec des résultats encourageants dans plusieurs études, qui ciblaient notamment deux zones corticales : le cortex orbito-frontal et les cortex préfrontaux dorso-latéraux. Le ciblage de ces zones a été déterminé à partir de la physiopathologie de la maladie, dans le but de moduler sélectivement le dysfonctionnement des réseaux de neurones cortico- striato-pallido-thalamo-corticaux, limbiques et associatifs, impliqués dans la génèse de la maladie. Cette technique thérapeutique est intéressante mais sa mise en place est lourde et chronophage d'où la nécessité de mettre en place d'autres techniques thérapeutiques qui seraient aussi efficaces et plus faciles à mettre en place.

Une autre technique de stimulation cérébrale non invasive, la stimulation transcrânienne directe par courant continu (tDCS), pourrait être une option thérapeutique intéressante pour la prise en charge des patients souffrant de TOC pharmacorésistant. La tDCS est basée sur deux stimulations cérébrales superficielles, simultanées, par l'intermédiaire de deux électrodes. La stimulation anodique augmenterait l'excitabilité des neurones corticaux, en regard de l'anode, en dépolarisant la membrane. La stimulation cathodique tend plutôt à hyperpolariser la membrane des neurones corticaux avec pour effet de diminuer leur excitabilité. Les effets post-stimulation résultent notamment d'une modulation des récepteurs NMDA avec pour conséquence un renforcement (suite à une stimulation anodique), ou une inhibition (suite à une stimulation cathodique) au niveau synaptique. Cette technique thérapeutique a déjà montré son efficacité dans d'autres pathologies psychiatriques (notamment chez les patients dépressifs et sur les hallucinations auditives dans la schizophrénie), mais sa place reste indéterminée dans l'arsenal thérapeutique dans le TOC. D'où l'idée de ce projet de recherche visant à évaluer l'efficacité de la tDCS dans le TOC pharmacorésistant.

Ce projet est une étude pilote, en ouvert, qui a été réalisé chez 12 patients souffrant de TOC pharmacorésistant. Les patients ont reçu un traitement actif par tDCS avec stimulation anodique du cortex préfrontal dorso-latéral droit (CPFDLd) et stimulation cathodique du cortex orbito-frontal gauche (COFg). Ils ont bénéficié de 20 séances réparties sur 2 semaines (2 séances par jour). Tous les patients ont été suivis pendant 2 mois. Dans cette étude, le critère de jugement principal était la réduction de la YBOCS d'au moins 35% entre le début (J0) et la fin du traitement (J14).

Dans cette étude pilote, la tDCS utilisée avec les paramètres retenus, n'a pas fait la preuve de son efficacité pour la prise en charge des patients souffrant d'un TOC pharmacorésistant. Effectivement, le score moyen de la Y-BOCS à l'inclusion était de 30,58 (SD=3,5), et de 29,67 (SD=5,2) à J14. Au regard de cette étude, il n'apparaît donc pas justifié de réaliser une étude contrôlée en utilisant la tDCS avec les mêmes paramètres pour traiter des patients souffrant de TOC pharmacorésistant. Par contre, il ressort de notre étude que la stimulation anodique du CPFDLd pourrait avoir un effet bénéfique sur la thymie des patients traités. Ces résultats devront être confirmés par d'autres études.

Il pourrait être pertinent, dans les études futures qui évalueront la tDCS comme traitement des patients souffrant de TOC sévère pharmacorésistant de modifier certains paramètres. Ainsi, il serait intéressant d'utiliser des intensités de stimulation plus élevées, ou de changer les cibles de stimulation. Si l'hyperactivation du COF apparaît assez nettement en lien avec la symptomatologie présentée par les patients souffrant de TOC, peut-être serait-il intéressant de cibler l'aire motrice supplémentaire à la place du CPFDL.

L'objectif de ce mémoire est de démontrer l'influence du langage sur la négligence spatiale unilatérale droite. Ce phénomène attentionnel est peu pris en compte chez les cérébrolésés gauches puisqu'il est moins fréquent, moins sévère et moins durable que la négligence gauche après lésion droite mais il a été montré qu'il peut avoir une influence sur les capacités langagières écrites et orales. Nous avons testé deux hypothèses : 1) la recherche visuelle de stimuli verbaux réduit la négligence droite et 2) la complexité syntaxique réduit la négligence droite dans une épreuve de compréhension orale. Cinq lésés gauches et quatre lésés droits ont été sélectionnés pour cette étude. Des tests d'inclusion leur ont été proposés dans le cadre d'une étude préliminaire afin de comparer les négligences droite et gauche. Pour tester l'hypothèse 1 une épreuve de barrage de mots a été créée pour comparer la négligence droite en fonction du matériel proposé : verbal ou non-verbal. Pour tester l'hypothèse 2 nous avons créé une épreuve de compréhension orale de phrases afin d'observer l'influence de la complexité syntaxique sur la négligence droite. Pour cela nous avons répliqué l'épreuve de Lecours et al. (1987) en contrôlant notamment la longueur des phrases. Nos résultats ne valident pas nos hypothèses car : 1) nous n'avons pas trouvé d'influence selon le matériel proposé chez les lésés gauches pour le test de barrage et 2) nous avons observé chez eux une négligence droite plus importante lors du traitement de phrases syntaxiquement simples. Nous ne répliquons donc pas les résultats de Lecours et al. (1987) mais dans l'ensemble nos données, à la fois chez les patients lésés gauches et droits, apportent de nouveaux arguments en faveur du modèle de Kinsbourne (1987) pour expliquer le phénomène de négligence spatiale unilatérale, quel que soit le côté de la lésion.

Objectif : Le volume maximal de l'oreillette gauche (OG) constitue un marqueur pronostique puissant dans de multiples pathologies cardiovasculaires. Ce volume peut être mesuré avec précision à la phase 30-40% du cycle RR, en utilisant la tomodensitométrie cardiaque avec synchronisation ECG rétrospective. Dans la littérature la valeur normale de ce volume est de 54 ml/m². Dans le but de réduire au minimum l'exposition aux radiations ionisantes, des techniques d'acquisition prospective ont été développées avec une acquisition uniquement pendant les phases 70-80% du cycle RR. Le but de cette étude était principalement de comparer le volume maximal de l'OG à la phase 30-40% du cycle RR par rapport à celui à la phase 75% et, subsidiairement, d'étudier l'influence de l'âge et du sexe sur ces derniers.

Matériels et méthodes : Des reconstructions tridimensionnelles (3D) de l'OG ont été effectuées. Les paramètres évalués étaient : le volume maximal à la phase 30-40% (vol max 1), volume à la phase 75% (vol max 2), volume minimal de l'OG (vol min) indexés à la SC. Les paramètres fonctionnels : fraction d'éjection (FE) et stroke volume (SV) ont été calculés. Le vol max 1 de l'OG a été comparé au vol max 2, après indexation à la SC.

Résultats : Un total de 150 patients a été analysé, 25 par décade de 20 à 80 ans, (âge moyen = 50 ± 17 ans; hommes = 52%). L'influence de l'âge sur les volumes indexés à la SC et les paramètres fonctionnels est très significative (p<0.0001) mais, par contre, l'influence liée au sexe n'était pas significative. Le vol max 1 était de 50,7 ± 14 ml /m² et le vol max 2 était de 42,5 ± 13ml/m². Ces deux volumes étaient fortement corrélés (r = 0,96, R²=0.92; test de Pearson et ICC=0.96). La différence entre les deux volumes était statistiquement significative (p = 0,0029) égale en moyenne à 8.1 ml/m². En tenant compte du volume maximal de l'OG généralement considéré dans la littérature, 33% des patients avaient une OG dilatée en considérant le vol max 1 contre seulement 17% avec le vol max 2.

Conclusion : Le volume de l'oreillette gauche à la phase 75% sous estimerait de manière significative le volume maximal de l'oreillette gauche. Il existe une importante influence de l'âge sur les volumes indexés à la surface corporelle et les paramètres fonctionnels de l'OG, ces derniers sont peu influencés par le sexe.

La représentation du corps sollicite des régions associatives localisées aux confins pariétotemporo- occipitaux. L'objectif de ce travail était de préciser la contribution de chaque hémisphère dans la représentation du corps propre et du corps d'autrui. Notre hypothèse principale était que nous supposions l'existence d'une interaction entre les facteurs agent et attribution. Ainsi, une lésion gauche entraînerait un déficit de l'hétérodésignation et une lésion droite une atteinte de l'autodésignation. Notre étude a été réalisée chez 20 patients atteints de lésions cérébrales de la jonction temporo-pariéto-occipitale, répartis en deux groupes suivant l'hémisphère touché. Le protocole était composé de tests neuropsychologiques et d'une tâche plus spécifique, concernant la désignation et la dénomination des doigts de la main, afin d’explorer l'agnosie digitale. Les résultats montrent deux profils de performance suivant la latéralité lésionnelle en l'absence de différence significative aux scores des tests neuropsychologiques. Le groupe gauche fait plus d'erreurs d'inversion qui apparaissent majoritairement en condition d'hétérodésignation que ce soit pour produire le geste de désignation sur autrui (soi-autrui) ou pour comprendre ce même geste sur soi (autrui-soi). Tandis que le groupe droit fait principalement des erreurs d'identification digitale en confondant l'index et l'annulaire. Contrairement à ce qui était attendu, les patients du groupe droit n'ont pas présenté d'asomatognosie, ni d'erreurs d'attribution de type somatoparaphrénie. Cependant, une lésion pariétale gauche semble bien entraîner une hétérotopoagnosie digitale bilatérale, ce qui va dans le sens d'une atteinte du processus d'objectivation. Par ailleurs, d'un point de vue développemental, le pointage protodéclaratif est un des pré-requis essentiel à l'apparition du langage et à la théorie de l'esprit. Ainsi, mieux comprendre son fonctionnement permettrait peut-être de pallier ses déficits comme dans l'autisme.