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Introduction : L'évaluation de l'intérêt de la Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS) dans les troubles de l'équilibre postural chez l'hémiplégique en post-AVC, constitue une piste de recherche supplémentaire dans le domaine de la neuromodulation et de la prise en charge rééducative de ces patients qui souffrent de la première cause de handicap en France. La rTMS inhibitrice appliquée sur le cortex moteur de l'hémisphère sain pourrait, en restaurant la symétrie de l'excitabilité cortico-spinale, améliorer la symétrie de répartition du poids du corps et ainsi conduire à une amélioration de l'équilibre postural. L'objectif de l'étude EQUISTIM est de comparer l'évolution des paramètres posturographiques et fonctionnels de l'équilibre, après rTMS Inhibitrice versus stimulation Sham, chez des patients en phase chronique post-AVC.

Matériel et Méthode : étude pilote de faisabilité, randomisée, contrôlée versus Sham (bobine inactive), en aveugle (patient, médecin appliquant la stimulation et évaluateur), prospective, en cross-over, menée de janvier à décembre 2014 sur des patients majeurs hémiparétiques, à plus de 6 mois d'un AVC documenté par imagerie, présentant des troubles de l'équilibre séquellaires avec une capacité de marche préservée. Après information et consentement de participation à l'étude, les patients inclus ont bénéficié de 10 sessions de rTMS 1Hz et sham dans un ordre défini par randomisation, appliquées sur le cortex moteur de l'hémisphère sain. L'évaluation porte sur les paramètres posturographiques de l'équilibre (X moyen, surface d'oscillation, vitessse de déplacement du centre de pression) enregistrés les yeux ouverts, les yeux fermés et en double tâche, ainsi que sur la section équilibre du score de Fugl Meyer.

Résultats : sur l'échantillon de neuf patients inclus, il a été mesuré une amélioration significative de la position du X moyen sur l'axe médio-latéral mesurée les yeux ouverts (réduction de 10.27mm +/-10.89) et les yeux fermés (réduction de 8.73mm +/-10.46). Il a également été retrouvé une amélioration significative du X moyen les yeux ouverts après stimulation rTMS basse fréquence comparativement à la stimulation sham (réduction de 7.20mm +/-7.69). Les autres paramètres posturographiques ainsi que la section équilibre du score de Fugl Meyer, ne sont pas améliorés significativement après application du protocole. Aucun effet indésirable n'a été rapporté.

Conclusion: La rTMS basse fréquence appliquée sur le cortex moteur de l'hémisphère sain de patients hémiparétiques en post-AVC chronique, permettrait une amélioration de la déviation du centre de pression sur l'axe médio-latéral, en posturographie les yeux ouverts et fermés, avec une supériorité face au placébo en condition yeux ouverts. L'étude EQUISTIM a permis d'apporter des arguments en faveur de l'intérêt (faisabilité et sécurité) de la rTMS inhibitrice chez le patient en post-AVC chronique présentant des troubles de l'équilibre et pourrait servir de base en vue d'une étude sur un échantillon plus large, avec suivi à long terme, dans laquelle l'évaluation serait complétée par des échelles fonctionnelles de l'équilibre, associées à une évaluation électrophysiologique. La conduite de telles études est nécessaire en vue de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent les effets de la rTMS, dans une perspective d'application en pratique courante de la rTMS dans le domaine de la rééducation neurologique.

L'association entre micropénis et déficit en cytochrome p450 oxydoréductase est rare : seuls 110 cas sont rapportés dans la littérature. Nous discutons des difficultés du diagnostic, liées à la variabilité du phénotype, en présentant un nouveau cas et en faisant une revue de la littérature. La présentation peut aller du micropénis au syndrome d'Antley-Bixler avec des malformations squelettiques.

Nous décrivons un cas de déficit en cytochrome p450 oxydoréductase chez un garçon de 18 mois, présentant un micropénis. Les testicules étaient palpables. Le caryotype était 46XY. Les bilans biologiques montraient un taux de 17OH-progestérone élevé et des taux d'androgènes bas. Les taux d'inhibine B et d'AMH étaient normaux. Le test à l'ACTH retrouvait une réponse insuffisante du cortisol. L'analyse génétique indiquait une mutation hétérozygote p.Gly539Arg dans le gène POR. Il ne présentait pas de malformations clinique ou radiologique osseuses. Il avait bénéficié d'un traitement par Enanthate de testostérone à l'âge de 2 ans avec une croissance de la verge satisfaisante.

Le cytochrome p450 oxydoréductase permet le transport d'électrons du NADPH aux cytochromes p450 microsomaux, y compris les 3 enzymes de la stéroïdogénèse. Son déficit peut entraîner une virilisation des filles, avec virilisation de la mère pendant la grossesse, et une hypomasculinisation chez les garçons. Le risque d'insuffisance surrénalienne est présent, mais généralement une hormonothérapie substitutive en cas de stress suffit. Le diagnostic prénatal prend toute sa place dans cette affection encore sous-estimée. Nous insistons sur l'intérêt du dosage des androgènes surrénaliens dans le cadre du bilan de micropénis.

Le pronostic dépend de la sévérité des malformations osseuses et de la précocité du traitement.

Contexte : la iatrogénie est un problème majeur de santé publique. Nous constatons fréquemment les lacunes de nos patients en ce qui concerne leur connaissance à propos de leur traitement. Peu d'études se sont intéressées aux connaissances qu'ont les patients de leur traitement dans le domaine de la médecine générale.

Objectif : l'objectif principal était d'évaluer les connaissances des patients de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et poly pathologiques, à propos de leur traitement habituel dans le domaine de la médecine générale, et également à propos de la surveillance liée à la prise du traitement et aux situations à risque devant conduire à consulter. Puis nous nous sommes interrogés sur l'existence d'une corrélation entre le manque de connaissance du traitement et la survenue d'un accident iatrogène.

Méthodologie : un questionnaire à réponses ouvertes et fermées a été remis aux patients. Ils consultaient dans des cabinets de médecine générale ou étaient vus à leur domicile.

Résultats : les patients ayant un antécédent d'accident iatrogène ont une moins bonne connaissance de leur traitement habituel. Ces patients connaissent 40.8 % des indications de leur traitement, alors que les autres patients en connaissent 53.6 % (p = 0.0206). Concernant le rappel du nom des médicaments, les patients avec un antécédent d'accident iatrogène en connaissent 33.2 %, alors que les autres en retrouvent 49 % (p = 0.0139). 81.6 % ne connaissent pas les situations à risque dans lesquelles leur traitement devrait être révisé. La connaissance du traitement est influencée par six facteurs : l'âge, la présence d'aides au domicile, la nécessité de l'aide de la famille ou d'une infirmière pour la prise du traitement, le nombre de médicaments et la fréquence de renouvellement.

Discussion : les résultats de notre étude sont préoccupants. Ils mettent en lumière le manque d'information délivrée au patient. Le développement de programmes d'éducation thérapeutique, centrés sur le traitement chronique et adaptés aux personnes âgées, permettrait de diminuer le nombre d'accidents iatrogéniques.

Objectif : Notre objectif était de mettre en évidence le vécu et le ressenti des médecins généralistes dans leur exercice quotidien au sujet de la prise en charge de leurs patients atteints de cancer.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 7 médecins généralistes de la Vienne, sélectionnés selon des critères de diversité. L'analyse du verbatim a été réalisée selon les méthodes de l'analyse thématique transversale des entretiens, nous permettant de mettre en parallèle des regroupements thématiques et d'exposer ainsi une vision globale des vécus et des ressentis des médecins généralistes.

Résultats : Nous avons mis en évidence quatre regroupements thématiques autour desquels se focalisent le vécu et le ressenti des médecins généralistes : l'annonce, la phase des traitements spécifiques, les conséquences du cancer sur la vie sociale et professionnelle des patients, et le suivi post thérapeutique. Chacun est détaillé avec le fruit de l'analyse croisée des entretiens, illustrée par des extraits de verbatim.

Discussion : La discussion relève les ambivalences et les contradictions des ressentis des médecins, notamment autour de la définition de l'annonce et de leur place dans la prise en charge. On constate que l'intégration initiale des médecins, de leur fait, ou du fait des spécialistes, a des répercussions sur la suite de la prise en charge des patients.

Conclusion : La prise en charge des patients atteints de cancer ne cesse d'évoluer que ce soit par les moyens diagnostiques et thérapeutiques, ou par la prise en charge du patient dans sa globalité. Les plans cancers successifs ont été en partie l'élan de ces changements. Cette étude met en évidence qu'il est possible de faire évoluer positivement le ressenti des médecins notamment en confortant le lien ville-hôpital et en renforçant le rôle du médecin généraliste dans cette prise en charge. Cela passe par une meilleure compréhension et connaissance, par tous, du rôle, du point de vue et du ressenti de chacun des professionnels de santé acteurs de la prise en charge.

Introduction : Le fondaparinux (FDX) est un anticoagulant agissant par inhibition indirecte du facteur Xa. Cette molécule possède un effet cardioprotecteur in vivo dans un modèle d’ischémiereperfusion myocardique chez le rat, entraînant une diminution significative de la taille d’infarctus à deux heures de reperfusion. Cet effet est lié à l’activation précoce de la voie de survie cellulaire SAFE. Notre objectif est d’étudier si la cardioprotection du FDX est en lien avec un effet anti-inflammatoire et protecteur de l’endothélium à la phase aigue de la reperfusion, ainsi qu’avec l’immunité innée via l’interleukine-33.

Méthodes : Des rats Wistar mâles ont été soumis à 40 minutes d’ischémie myocardique suivies de 30 minutes ou deux heures de reperfusion. Dans un premier temps, les rats ont été randomisés entre quatre groupes en fonction du délai de reperfusion et de l’administration ou non de FDX. Les coeurs étaient prélevés à la fin de la reperfusion dans chacun des groupes. Nous avons étudié au niveau myocardique l’expression de l’ARNm de marqueurs endothéliaux (thrombomoduline, Récepteur endothélial à la protéine C (EPCR), facteur tissulaire) à 30 minutes de reperfusion ainsi que l’expression protéique d’ICAM-1, du facteur tissulaire (FT) et des voies de signalisation cellulaire pro-inflammatoire (NFκB et JNK) à deux heures de reperfusion. L’infiltration leucocytaire a été évaluée par histochimie (coloration à l’hématoxyline-éosine) à deux heures de reperfusion. Dans un deuxième temps, nous nous sommes intéressés à l’effet de l’interleukine-33 (IL-33) dans le même modèle. Les rats ont également été randomisés en quatre groupes en fonction du délai de reperfusion et de l’injection d’IL-33 ou non. Après 30 minutes de reperfusion, l’expression protéique myocardique des voies de survie cellulaire était étudiée. Après deux heures de reperfusion, la taille finale d’infarctus était évaluée.

Résultats : Aucune différence n’a été mise en évidence concernant l’expression des voies de signalisation pro-inflammatoire, d’ICAM-1 et du FT à deux heures de reperfusion. Il n’y a pas d’effet du fondaparinux sur l’infiltration leucocytaire à deux heures de reperfusion. A 30 minutes de reperfusion, on observe une augmentation significative de l’expression de l’ARNm de la thrombomoduline et de l’EPCR dans le groupe fondaparinux, sans augmentation de l’expression de l’ARNm du facteur tissulaire. A deux heures de reperfusion, cette augmentation n’est plus retrouvée. Concernant l’effet de l’IL-33, nous n’avons pas pu mettre en évidence d’effet cardioprotecteur de cette molécule à la dose utilisée ni d’activation des voies de survie cellulaire.

Discussion : A deux heures de reperfusion, le FDX ne possèderait pas d’effet anti-inflammatoire pouvant expliquer son effet cardioprotecteur. Nos résultats suggèrent que le fondaparinux possèderait un effet protecteur de l’endothélium à 30 minutes de reperfusion, par l’augmentation transitoire de l’expression de l’ARNm de la thrombomoduline et l’EPCR. Le lien avec l’immunité innée via l’IL-33 reste encore à préciser.

Introduction : L'Hermione, réplique d'une frégate du XVIIIème siècle, effectuera un voyage transatlantique avec 17 marins professionnels et 54 volontaires dont 30% de femmes. Les moyens médicaux réglementaires pour ce voyage était défini par la dotation A, dotation conçue pour des navires modernes, mécanisés, et à équipage majoritairement masculin. L'objectif principal de cette étude était d'établir la liste des moyens médicaux nécessaires au voyage d'une frégate du XVIIIème au XXIème siècle.

Matériel & Méthode : Étude qualitative par méthode de consensus de type Delphi modifiée. Un panel d'experts, constitué de médecins et infirmières ayant une expérience de soins en milieu isolé a été recruté. Un premier questionnaire a été envoyé par courrier électronique aux experts qui ont évalué la pertinence pour ce voyage des médicaments et matériels de la dotation A à l'aide d'une échelle de Likert de 1 à 5 (but évaluatif). Les commentaires des experts permettaient de proposer de nouveaux items (but exploratoire) et ainsi d'élaborer un nouveau questionnaire. Celui-ci était soumis à un deuxième tour d'évaluation dans le but d'obtenir un consensus.

Résultats : Seize experts ont participé à l'étude. Un consensus pour l'ajout de cinq médicaments et de huit matériels à la dotation A a été obtenu. Pour les moyens humains : 8 items d'aptitude à l'embarquement, 4 examens de sélections et la présence d'un médecin ont été admis consensuellement.

Discussion : Cette étude a permis de proposer une actualisation de la dotation A extrapolable à d'autres navires. Sans y apporter de réponse consensuelle, elle a fait émerger la question de la limite du champ de compétence du soignant du bord.

L’intolérance au lactose correspond à un déficit en lactase au niveau de la muqueuse intestinale. La lactase est l’enzyme responsable de l’hydrolyse du lactose, un disaccharide présent dans le lait, en glucose et galactose, permettant ainsi leur absorption intestinale. L’absence de cette enzyme entraine de ce fait une non dégradation du lactose et une accumulation au niveau intestinal de ce sucre. Cela entraine des symptômes tels que des ballonnements, des diarrhées, des douleurs abdominales. La diarrhée peut conduire à un état de déshydratation sévère, une acidose et une perte de poids si elle n’est pas prise en charge.

On distingue différents types d’intolérance au lactose à savoir l’intolérance congénitale, primaire et secondaire au lactose. Chez le nourrisson, on ne rencontre que l’intolérance congénitale et secondaire au lactose. L’intolérance congénitale au lactose est un déficit en lactase d’origine génétique qui existe dès la naissance tandis que l’intolérance secondaire au lactose apparait après une maladie intestinale telle qu’une gastro-entérite qui altère la muqueuse intestinale et diminue de ce fait le taux de lactase au niveau de l’intestin. Le traitement de cette pathologie repose sur l’éviction du lactose de l’alimentation. Cependant le lait est le seul aliment consommé par le nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois, il est donc important de trouver une alternative permettant d’apporter tous les éléments nutritionnels nécessaires à sa croissance tout en évitant le lactose. Pour ce faire, différentes préparations sans lactose ou à base de protéines de riz ou de soja, ont été développées, évitant ainsi l’apport en lactose à ces enfants tout en apportant les éléments nécessaires à leur bon développement. A partir de 6 mois la diversification alimentaire commençant et il faudra se méfier des sources cachées de lactose que peuvent représenter certains aliments.

La prévalence du syndrome d'épuisement professionnel ne cesse d'augmenter depuis ces dernières années. Ce fléau a des conséquences sur la sphère de la vie privée des professionnels de santé, mais également sur la santé du patient.
De plus en plus d'études se penchent sur le burnout des étudiants en médecine depuis ces dernières années. Dans notre cas, deux travaux ont déjà été soutenues concernant la grande étude Poitevine « no burnout » à partir d'une population recrutée uniquement via l'envoi de mail.
L'objectif de notre étude est de déterminer si la prévalence du burnout chez les sujets « non répondeurs » à M4 de l'étude influe sur l'absence de réponse à l'étude no burnout via le test MBI (Maslach Burn Out Inventory). Les objectifs secondaires sont de comparer les caractéristiques socio démographiques, ainsi que les moyennes des scores de l'IRI (Interpersonal Reactivity Index) et de l'HAD (Hospital Anxiety and Depression scale).

Méthode : La population de notre échantillon a été recrutée directement par l'investigateur qui est allé lui-même remettre les questionnaires. Les personnes inclues étaient celles qui n'avaient jamais répondu aux questionnaires MBI, IRI, HAD, et socio démographiques mis en lignes sur l'ENT (Environnement Numérique de Travail).
La méthode statistique utilisée est l'analyse de la variance (ANOVA) ayant pour objectif de comparer les moyennes de plusieurs échantillons.

Résultats :
- Questionnaire socio démographique : Nous avons recruté 128 sujets. La majorité des répondants sont des femmes (56%), célibataires et sans enfants. Les internes de spécialités avec 32% et les externes avec 29% sont les plus représentés.
- Test MBI : 31,5 % des sujets ne présentent pas de burnout, 4% présentent un burnout élevé. Le score moyen du MBI est 62,3.
- Test IRI : le score moyen de l'empathie cognitive est de 36,1 et le score moyen de l'empathie émotionnelle est de 32,8.
- Test HAD : 17 % des sujets présentent un trouble anxieux, seulement 1% des troubles dépressifs.
- Déterminants de non réponse : les deux déterminants de « non réponse » les plus représentés sont le manque de motivation et le caractère trop chronophage.

Discussions : Les résultats montrent qu'il n'y a pas de différence significative entre les scores moyens du MBI entre les populations de « non répondeurs » et de « répondeurs » car toutes les p-valeurs sont supérieures au risque 5%.
Les deux populations présentent un âge moyen similaire sans différence significative. Le statut matrimonial est identique dans les deux populations.
Le score moyen de l'empathie cognitive est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur à 0.016). Le score moyen de l'empathie émotionnelle est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur à 0.0007).
Le score moyen d'anxiété est plus élevé chez les « répondeurs » (p-valeur 0,0004). Il n'y a pas de différence significative concernant le score dépression entre les deux populations (p-valeur à 0,0831).

Notre étude a donc pu mettre en évidence que la prévalence du burnout était la même chez les sujets « non répondeurs » que chez les sujets inclus à M4. Les modalités de recrutement ainsi que leurs biais n'ont donc pas d'influence sur les scores de MBI qui restent similaires dans ces deux populations.
Il reste une question à laquelle nous n'avons pas pu répondre qui est comment amélioré la sensibilisation des étudiants dès l'externat au problème du burnout.

Introduction : La démographie médicale actuelle est un problème national. Pour tenter d'y remédier, les médecins généralistes se regroupent en maisons de santé ou en cabinets médicaux. Cela leur permet une meilleure gestion du temps de travail et d'améliorer leur qualité de vie afin d'éviter le burn out qui menace un grand nombre de médecins installés. Le but de l'étude était de mettre en évidence les difficultés de recrutement d'un médecin associé et de faire l'inventaire des outils utilisés par les médecins recruteurs.

Matériel et méthodes : Après une recherche bibliographique, nous avons procédé à une étude qualitative réalisée en 2014 auprès de 9 médecins généralistes installés en Charente-Maritime qui cherchaient à s'associer. Cette enquête s'est effectuée sur la base d'entretiens individuels semi-dirigés avec élaboration au préalable d'un guide d'entretien servant de trame souple aux entretiens. Les données ont été retranscrites de façon anonyme et fidèle. L'analyse s'est faite manuellement, pour permettre une analyse thématique transversale, les encodages ont étés réalisés par 3 personnes différentes.

Résultats : Les modes et secteurs d'activités des médecins interrogés étaient variables ainsi que les âges. Les médecins cherchant un associé voulaient remplacer un collègue parti ou alors augmenter leur effectif au sein d'un cabinet. La surcharge de travail, l'amélioration de leur qualité de vie et la formation médicale sont les mots d'ordre de leur souhait d'association. Seulement, des obstacles à ce recrutement ont été définis. La démographie actuelle, les contraintes administratives et financières, la concurrence et le nombre de remplaçants, ne sont pas propices. Il existe des systèmes mis en place par les collectivités locales, ou encore les aides financières à l'installation qui pourraient augmenter les chances de trouver un associé. Les outils utilisés par les médecins pour accéder à l'association sont multiples et variés. Certains n'hésitent pas à devenir maître de stage universitaire pour avoir de nouveaux contacts et faire connaître leur demande.

Conclusion : Le regroupement des médecins permet d'éviter le burn out des médecins. La recherche d'un associé peut tout de même être périlleuse et longue. L'inventaire des outils répertoriés lors de l'étude a permis d'en dégager un nouvel outil qui servira aux médecins qui décident de rechercher un associé ou encore un successeur. Il réunit les différentes ressources auxquelles il faut faire appel lors de la recherche. Il permet un gain de temps important et facilite la démarche de recrutement.

Contexte : La promotion de la santé sexuelle en médecine générale constitue un enjeu de santé publique. Les médecins généralistes abordent difficilement ce sujet en consultation malgré les objectifs fixés par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Des évaluations existent pour la pratique de la gynécologie, peu pour la santé sexuelle.

Objectifs : L'objectif de notre étude était d'évaluer les freins expérimentés par les internes de médecine générale en abordant la santé sexuelle en consultation. L'objectif secondaire était d'évaluer les carences de compétences sur la santé sexuelle.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par focus groups auprès d'internes de médecine générale de Poitou-Charentes. Une analyse thématique et inductive des entretiens semi-directifs a été réalisée jusqu'à saturation des données puis triangulée. Une doctorante en sociologie collaborait à l'étude.

Résultats : Le témoignage de treize internes répartis sur trois groupes a permis de mettre en évidence leurs difficultés dans la relation médecin/patient et la nécessité d'instaurer une attitude ouverte et active. Les internes semblaient préparés pour les compétences cliniques spécifiques de l'OMS, mais en difficulté dans leur mise en pratique et la promotion des soins. Ils se sentaient confrontés à un manque d'outils et de formation adaptés, et se formaient de manière autonome. Le TCEM (troisième cycle des études médicales) a semblé être la période adaptée pour une telle formation et les stages sont apparus primordiaux pour leur pratique future, comme le stage ambulatoire femme/enfant.

Conclusion : Les internes de médecine générale ont donc présenté des difficultés comme celles de leurs aînés pour communiquer en santé sexuelle et ont formulé un besoin de formation.