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Introduction : La chaîne de survie est un élément central de la prise en charge de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR). En intra-hospitalier son efficacité, et les acteurs de celle-ci sont peu étudiés.

Objectifs : Évaluer le taux de sortie de réanimation suite à un arrêt cardiaque intra-hospitalier, et rechercher des facteurs pronostiques ou prédictifs de la survie. Évaluer les connaissances sur la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) du personnel médical et paramédical.

Matériel et méthodes : Étude rétrospective de dossiers de patients ayant présenté un arrêt cardio-respiratoire en service d’hospitalisation, les services d’urgences, de réanimation, soins continus et cardiologie étant exclus. Analyse entre janvier 2012 et juillet 2015. Analyse par questionnaire d’auto-évaluation des connaissances en rapport avec la réanimation cardio-pulmonaire initiale.

Résultats : Le taux de sortie de réanimation est de 18.2%, avec un taux de survie plus important pour les rythmes choquables (p=0.001). Il y avait des signes cliniques précédant l’ACR dans plus de 50% des cas. Aucun cas d'encéphalopathie post anoxique n'a été retrouvé pour un Low Flow < à 10 min (p=0.047) et aucun survivant à un pH < 7. Concernant les questionnaires, 59.5% de médecins ont été formés à la RCP il y a plus de 4 ans. 42.8% d'alternance MCE/VMF (Massage Cardiaque Externe/Ventilation au Masque Facial) était erronée. Il existe une différence significative entre les formés à moins et plus de 4 ans (p=0.03) sur la connaissance de la fréquence de massage cardiaque. 55.2% du personnel infirmier avait été formé à la RCP il y a plus de 4 ans et 84.5% n'avaient jamais reçu de formation AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgences). L'emplacement de l'adrénaline était connu dans 64.8% des cas. Un tiers de réponses sur le mode de ventilation lors de la RCP était erroné. Il existe une différence significative entre le personnel formé il y a plus et moins de 4 ans au niveau de l'alternance MCE/VMF (p=0.03). Le groupe formé il y a plus de 4 ans, était beaucoup moins satisfait de sa formation (p=0.001).

Discussion : Le taux de sortie d'hôpital est faible. Des pistes d'amélioration demeurent probablement dans l'anticipation de la dégradation clinique, l'amélioration de la qualité de la RCP constituant le Low Flow et dont la durée impacte significativement le pronostic neurologique dans cette étude. L'ACIH (Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier) est un évènement rare, il est encore moins fréquent en service d'hospitalisation "classique". Peu de personnel médical et paramédical est formé selon les recommandations gouvernementales ; d'autre part, il y a un besoin ressenti et réel de formation ainsi que de mises à jour régulières théoriques et pratiques au niveau paramédical comme médical et quelque soit le service, afin d'améliorer la qualité de la prise en charge de l'ACIH.

Introduction : La simulation est devenue une méthode d'enseignement incontournable dans les secteurs à risques du domaine médical. Objectifs : Evaluer l'impact mémoriel de l'apprentissage de gestes techniques rares relevant de l'urgence pédiatrique, sur la performance, lors d'une formation par simulation (DU-GUP) chez les Urgentistes et les Internes en DESC-MU. Matériels et Méthodes : Étude observationnelle analytique. À l'aide d'un questionnaire, 5 groupes qui avaient réalisé le DU-GUP(entre 2000-2015) ou pas ont été constitués. Ils ont été comparés à l'aide d'une échelle validée (TAPAS) lors d'une séance de simulation basse fidélité sur la performance, les délais de réalisation de la séquence, la connaissance, les attitudes et le niveau d'expérience. Résultats : Une perte de performance de 15% à partir de 6 mois après la formation a été retrouvée avec une stabilité entre 2et 3.5 ans et, à partir de 4 ans un nouveau déclin de 35% qui correspondait au même niveau de performance du groupe qui n'avait jamais fait le DU-GUP(p<0.001). Juste après la formation les délais de réalisation étaient plus long, correspondant à une séquence plus complète (90% des actes) dans un contexte de stress plus élevé (p=0.02). A partir de 4 ans et chez les participants sans DU-GUP ont été réalisés moins de la moitié des actes de la séquence (p>0.05). Il n'y avait pas de corrélation entre niveau d'expérience et performance (p=0.39). Conclusion : La performance diminuait à partir de 6 mois avec une perte totale des acquis à quatre ans. Un recyclage avant la quatrième année serait nécessaire. Des entrainements répétés entre les recyclages permettraient aussi une amélioration de la rétention à long terme.

Le zolpidem est un hypnotique de la famille des « apparentés aux benzodiazépines ». Mieux connu sous son nom de princeps, le Stilnox®, il est commercialisé pour la première fois dans les années 1980. Indiqué dans le traitement des insomnies occasionnelles, ses conditions de délivrance ont évolué au fil du temps. En effet, son succès s’est très vite soldé par l’apparition de phénomènes de dépendance et de tolérance chez ses utilisateurs.

Un autre phénomène explique pourquoi, aujourd’hui, le zolpidem bénéficie d’une surveillance accrue par les autorités de santé. Depuis les années 2000, le zolpidem se retrouve souvent en tête des médicaments les plus détournés en Poitou-Charentes et dans le reste de la France.

A travers cette thèse, nous avons voulu rassembler toutes les informations disponibles actuellement pour pouvoir analyser la trajectoire de ce médicament.

Tout d’abord, nous développerons le contexte dans lequel le zolpidem est utilisé et plus particulièrement chez le sujet âgé. Ensuite, nous nous intéresserons aux raisons qui ont poussé certains consommateurs à détourner ce médicament ainsi qu’aux mesures prises pour lutter contre ce problème.

Enfin nous verrons que le zolpidem est un médicament qui n’a pas encore livré tous ses secrets…

Introduction : L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un motif fréquent d'admission dans nos services d'accueil des urgences (SAU). Il s'agit d'une pathologie potentiellement grave, associée à une mortalité élevée. Une bonne connaissance des caractéristiques de ces patients et des facteurs de gravité paraît donc indispensable.

Méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée sur une période de douze mois, dont l'objectif principal était d'analyser les caractéristiques cliniques des patients à leur admission au SAU pour une ICA. L'objectif secondaire était d'étudier les facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours.

Résultats : Au total, 322 patients ont été inclus. Le taux de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission était de 18,3 %. Seulement 29,7% des patients ont bénéficié d'une échographie cardiaque pendant leur hospitalisation. Les services de gériatrie totalisaient le plus d'admission en aval des urgences (44,3% des patients hospitalisés), devant la cardiologie (23,3%). Les facteurs prédictifs d'une surmortalité à 30 jours de l'admission étaient une valeur de NT-proBNP supérieure à 15000 pg/ml (p<0,001), un âge supérieur à 85 ans (p≤0,05), une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg (p<0,001) et une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min/1,73m2 (p≤0,05).

Conclusion : Les patients admis au SAU pour une ICA sont en majorité orientés vers des services de gériatrie et ne bénéficient pas systématiquement d'une échographie cardiaque et d'une évaluation en cardiologie. Certains paramètres cliniques et biologiques à l'admission peuvent être associés à une surmortalité, et permettent d'identifier les patients les plus à risques.

Introduction : Les troubles bipolaires sont fréquents, responsables de surmortalité et coûteux pour le sujet qui en souffre mais aussi pour sa famille et la société. L'amélioration de l'identification diagnostique des troubles bipolaires est capitale pour engager un traitement adapté dont la précocité est un élément important du pronostic. Le médecin généraliste a, par sa spécificité, une connaissance du patient dans sa globalité. L'objectif principal de ce travail est de faire un état des lieux du repérage des troubles bipolaires de l'humeur en pratique courante de soins primaires.

Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi dirigés, menée auprès de 12 médecins généralistes de Mai à Décembre 2014. Le but était de recueillir un éventail d'opinions large avec des réponses diverses de la part des médecins généralistes interrogés.

Résultats : Les pathologies psychiatriques sont ressenties comme complexes et usantes, nécessitant une modification de leur pratiques. La peur de stigmatiser le patient entraine une volonté de prise de recul sur les symptômes et un besoin de réseaux spécialisés avec une difficulté d'accès ressentie. La méconnaissance de la pathologie ainsi que les comorbidités sont des freins au repérage. Les facteurs prédictifs de repérés par les médecins généralistes sont globalement ceux retrouvé dans la littérature. A cela s'ajoute une intuition médicale qui influe sur la prise en charge.

Conclusion : L'amélioration du retard diagnostic du trouble bipolaire parait liée à une plus grande diffusion des connaissances de cette pathologie ainsi qu'à une coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins en santé mentale qui sont les objectifs fixés par la Haute Autorité de Santé dans son programme « psychiatrie et santé mentale ».

Depuis près d'un siècle, la prise en charge allergologique en cas de nécessité d'une utilisation de PCI a été évolutive. Ainsi l'objectif de notre étude était d'évaluer, de façon rétrospective et multicentrique, entre janvier 2013 et juin 2014, le respect de l'application des recommandations émises par le centre d'allergologie du centre hospitalier (CH) universitaire de Poitiers pour les produits de contraste iodés (PCI) et la prémédication. Les critères d'inclusion comprenaient la prise d'un avis allergologique, pour l'évaluation des PCI d'une procédure nécessitant une injection de PCI et pour la prémédication d'une procédure avec une injection de PCI. D'éventuels facteurs influençant le respect des recommandations ont été secondairement recherchés.

Les recommandations vis-à-vis des PCI et de la prémédication ont été respectivement respectées dans 69,33% et 64% des procédures. Pour les PCI, les facteurs influençant le non-respect sont l'antécédent d'hypersensibilité retardée (OR=0,17 ; IC95% [0,03-0,88] ; p=0,034), la localisation de l'examen en CH périphérique (OR=0,28 ; IC95% [0,08-0,96] ; p=0,043) et en centre non hospitalier (OR=0,13 ; IC95% [0,03-0,59] ; p=0,008) et la positivité des tests cutanés (OR=0,14 ; IC95% [0,04-0,52] ; p=0,003). Pour la prémédication, les facteurs favorisant le non-respect sont les localisations CH périphérique et groupe privé avec respectivement un OR 0,139, IC95% [0,04-0,46] ; p=0,001 et un OR=0,132 ; IC95% [0,04-0,44] ; p=0,001.

Un travail commun avec les utilisateurs de PCI pourra s'appuyer sur ces résultats pour optimiser l'application des recommandations et permettre une prise en charge optimale des patients.

Le syndrome de Randall, également appelé «monoclonal immunoglobulin deposition disease», se définit par la présence de dépôts non-organisés d'immunoglobulines monoclonales. De rares observations font état de dépôts constitués d'une chaîne lourde isolée (heavy chain deposition disease, HCDD). L'atteinte rénale est quasi-constante. Les manifestations extra-rénales, souvent asymptomatiques, sont de fréquence mal connue. Nous rapportons une forme rare de HCDD avec atteinte hépatique sévère.

Un patient de 85 ans était hospitalisé pour l'apparition d'un ictère cutanéomuqueux et amaigrissement de 10 kg en 3 mois. A l'admission, il présentait des oedèmes des membres inférieurs et une hépatomégalie. Le bilan biologique révélait une cholestase ictérique (phosphatases alcalines = 10N, bilirubine conjuguée = 3N), une cytolyse hépatique (transaminases = 2N), une hypo-albuminémie à 15 g/L et une bi-cytopénie. L'immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques détectait une protéine monoclonale IgG λ. La créatininémie était à 73 μmol/L. Le bilan urinaire mettait en évidence une protéinurie à 4,6 g/j (47 % d'albumine, Bence Jones λ). Le myélogramme révélait 23% de plasmocytes dystrophiques. Une chimiothérapie par bortezomib-dexaméthasone était débutée. L'évolution était rapidement défavorable, avec dégradation du bilan hépatique et insuffisance rénale aigüe. Le patient décédait 5 jours plus tard d'une hépatite fulminante. La biopsie hépatique post-mortem montrait des dépôts éosinophiles, PAS(+), rouge Congo(-), localisés au niveau des espaces de Disse et des membranes basales des canaux biliaires. En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués d'une chaîne lourde γ1 délétée de son premier domaine constant (CH1) sans chaîne légère associée. L'étude du sérum en immunoblot confirmait la présence d'une chaîne lourde γ1 libre tronquée circulante.

Cette première observation d'HCDD avec hépatite fulminante souligne l'importance de la recherche des manifestations extra-rénales, qui peuvent menacer le pronostic vital. Une atteinte hépatique semble constituer un critère de gravité et doit inciter à débuter une chimiothérapie en urgence adaptée au clone médullaire sous-jacent.

Introduction : L'analyse en multicouche doit permettre de détailler couche par couche la déformation systolique et semble prometteuse dans l'analyse des cardiomyopathies et des cardiopathies hypertrophiques dans la lignée de l'analyse de la déformation systolique longitudinale globale (GLS) couramment usitée. Aucun travail n'a décrit de manière exhaustive la mécanique de déformation multicouche longitudinale systolique ventriculaire gauche par cet outil.

Objectif : Définir la mécanique de déformation systolique longitudinale ventriculaire gauche par analyse multicouche ainsi que ses facteurs d'influences dans différentes cardiopathies en ETT 2D.

Méthode : Etude comparative monocentrique rétrospective, menée sur 4 cardiopathies : Maladie de Steinert (DM1), Amylose cardiaque (AC), cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et rétrécissement aortique serré (Rao) comparées à un groupe témoin. L'analyse du strain multicouche a été réalisée sur un Vivid 6 ou 9 avec le logiciel Q analysis d'EchoPAC.

Résultats : Les caractéristiques étaient comparables entre les 5 groupes en dehors de l'âge, la masse ventriculaire gauche indexée, les mensurations systolo-diastoliques pariétales, les contraintes pariétales et les pressions de remplissage.
Il existait une altération du GLS global dans tous les groupes avec une significativité pour les groupes Rao, CMH, AC vs témoins (T : 19,3 ± 2,3 % / DM1 : 18,1 ± 1,9 % vs RAo : 16,1 ± 3,1 % / AC :14,3 ± 4,4 % / CMH : 13,5 ± 13,7 %, p < 0,001). Cette altération s'accompagne par une compensation de la couche endocardique prédominant au niveau des segments apicaux mis en évidence par une augmentation significative du gradient endocarde-épicarde et de l'index de dépendance endocardique (IDE) afin de préserver la fraction d'éjection ventriculaire gauche (p<0,005). Le degré de compensation est corrélé positivement à la masse, les mensuration pariétales, aux pressions de remplissage et inversement corrélé aux contraintes pariétales.

Conclusion : Il existe un gradient de déformation entre la couche endocardique et épicardique en faveur de la couche endocardique. Ce gradient se majore, de manière plus ou moins significative, quelle que soit la cardiopathie, de la base vers l'apex. La déformation longitudinale est un champ d'analyse prometteur en multicouche en matière d'évaluation de la fonction systolique grâce à l'aide de nouveaux paramètres tels que l'IDE.

Introduction : Les rares études concernant la radiothérapie (RT) ORL des patients âgés de plus de 80 ans montrent que le traitement est souvent moins agressif pour diminuer la toxicité au profit de la qualité de vie. L'objectif de cette étude était d'étudier la faisabilité de la RT des cancers des voies aérodigestives (VADS) chez les plus de 80 ans.

Matériels et méthodes : Analyse rétrospective d'une cohorte de patients âgés de plus de 80 ans traités par RT pour cancer des VADS non métastatique entre septembre 2003 et novembre 2014 à l'HEGP et au CHU de Poitiers.

Résultats : Quatre-vingt-un patients consécutifs (57 hommes et 24 femmes ; âge médian 84 ans) ont été analysés. Les localisations étaient les suivantes : parotide 18 patients, larynxhypopharynx 12 patients, cavité buccale 14 patients, oropharynx 13 patients, tumeurs cutanées 16 patients, autres 8 patients. Les stades étaient les suivants : Stades I-II 24 patients (30%), Stade III 17 patients (21%), Stade IV 40 patients (49%.). L'OMS était 0 ou 1 pour 79% des patients. Le score de Charlson médian était de 7. Trente-sept patients ont été traités en fractionnement classique (FC) et 44 patients en hypofractionnement (HF). Il s'agissait d'une RT post-opératoire dans 68% des cas. Une chimiothérapie concomitante ou une thérapie ciblée était effectuée chez 15% et 12% des patients respectivement. Au total 92,6% des patients ont reçu la totalité de la radiothérapie prévue. Une interruption transitoire a été nécessaire chez 27,2% des patients sans différence entre les modalités de RT. Des toxicités aiguës de grade 3-4 ont été observées chez 7 patients. En analyse multivariée, les patients de 80-85 ans recevant une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux recevant une irradiation HF (p=0,0083). Au-delà de 85 ans, la différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative. Les patients ayant un score de Charlson ≤ 7 qui recevaient une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux bénéficiant d'une irradiation hypofractionnée (p=0,008). Au-delà d'un score de Charlson de 7, cette différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative.

Conclusion : L'observance de la radiothérapie des VADS s'avère satisfaisante chez les patients de plus de 80 ans. Le taux de toxicité acceptable suggère de traiter ces patients comme les plus jeunes, en tenant compte de l'indice de performance et du Charlson pour adapter les modalités de la RT. L'aide d'un oncogériatre est précieuse pour les patients les plus fragiles.

En France, la majorité des prélèvements d'organes provient de donneurs en état de mort encéphalique (moins de 1% des décès survenant à l'hôpital). Du fait de l'élargissement des indications médicales et du vieillissement de la population, le nombre de patients inscrit sur liste d'attente de greffe ne cesse de progresser. De plus, la moitié des donneurs potentiels ne sont pas prélevés. Le refus du défunt ou de sa famille, reste en 2013 la raison principale de non prélèvement. Des études précédentes ont montré que ces refus étaient majoritairement dus à l'ignorance de la volonté du défunt et à un manque de connaissances de la population sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes.

Cette étude prospective, monocentrique, menée de juillet 2013 à juillet 2015 dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale du CHU de Poitiers, visait à évaluer les connaissances des proches de patients cérébro-lésés hospitalisés en réanimation, à propos du coma, des séquelles éventuelles, de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes au moyen d'un questionnaire anonyme distribué aux proches à l'issue d'un second entretien médical. Un score de réponses correctes sur 10 était établi.

Nous avons recueilli et analysé 28 questionnaires. La médiane des scores de bonnes réponses était de 5/10. Seule une personne a donné une réponse correcte et complète à la question sur la signification de la mort encéphalique et un tiers des répondants ont donné une réponse fausse. Au sujet de la loi relative au prélèvement d'organes, seuls 43% des répondants disaient en connaître l'existence et seuls 14% connaissaient le contenu de cette loi. 64% des répondants avaient déjà parlé du prélèvement d'organes au sein de leur famille mais seuls 29% des répondants déclaraient que leur proche hospitalisé leur avait donné son avis à ce sujet et seuls 39% des répondants déclaraient avoir eux-mêmes exprimé leur avis à leurs proches. Les personnes ayant exprimé leur position avaient des meilleurs scores que les autres : 64% des personnes ayant exprimé leur position avaient un score de bonne réponse supérieur à 5/10 contre 35% pour les autres.
La raison principale pour laquelle ils refusaient le prélèvement d'organes était le refus de prendre une telle décision sans connaître la volonté de leur proche à ce sujet (54%). Dans 82% des cas, les répondants n'avaient pas connaissance d'éventuelles directives anticipées de leur proche. Seuls 21% des répondants s'estimaient très bien informés au sujet du prélèvement d'organes et 61% auraient souhaité avoir de plus amples informations sur ce sujet. La source d'information principale des personnes interrogées était les médias. Enfin, 43% des répondants avaient trouvé le questionnaire choquant.

La principale limite de cette étude est le faible nombre de questionnaires récupérés du à la difficulté de le présenter aux familles dans ce contexte difficile.

Cette étude, dont les résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, révèle à la fois un manque de connaissances et un manque de discussion au sujet de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes, pouvant influencer négativement l'acceptation du prélèvement d'organes.
Ainsi, il parait essentiel de sensibiliser la population à ce sujet afin de favoriser le dialogue et le positionnement de chacun de son vivant, afin de diminuer le nombre des refus lié à un défaut d'information ou à la méconnaissance de la volonté du défunt.