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Le complexe Acinetobacter baumannii - calcoaceticus (ACB) comprend 4 espèces dont 3 d’intérêt clinique, A. baumannii, A. pittii et A. nosocomialis. Ces espèces sont génétiquement très proches et il est difficile de les différencier de manière fiable avec les méthodes d’identification utilisées en routine dans les laboratoires de microbiologie. Il est pourtant important de les distinguer car des différences majeures existent, tant sur les plans clinique et épidémiologique qu’au niveau de leur résistance aux antibiotiques. Récemment, le laboratoire de bactériologie du CHU d’Angers a créé une base de données sur son spectromètre de masse MALDI-TOF permettant de discriminer ces 3 espèces.

Dans ce travail, nous avons analysé tous les isolats identifiés comme ACB et isolés au CHU d’Angers entre 2010 et 2014. Après identification au rang d’espèce par spectrométrie de masse MALDI-TOF, une étude épidémiologique a été réalisée. Nous nous sommes plus particulièrement intéressés aux isolats retrouvés dans les prélèvements respiratoires et dans les prélèvements de dépistage.

De façon intéressante, sur 986 isolats analysés, il a été retrouvé une prédominance d’A. pittii (53,0%) devant A. baumannii (44,4%). A. nosocomialis n’était présent que dans 2,0% des isolats. A. baumannii était majoritaire dans les prélèvements respiratoires et au sein des services de réanimation, alors que A. pittii prédominait dans la catégorie hémocultures/cathéters et en médecine générale. Il a été montré un plus grand pouvoir pathogène d’A. baumannii dans les infections respiratoires et également que cette espèce était plus souvent multi-résistante aux antibiotiques que les autres bactéries du complexe.

Les résultats obtenus constituent un premier état des lieux de l’épidémiologie propre de chacune de ces espèces au sein du CHU d’Angers et confirment l’existence de différences dans leur répartition et dans leur pouvoir pathogène. Devant ces constatations, il apparaît nécessaire de pouvoir identifier ces bactéries au rang d’espèce, en routine, afin de mieux caractériser les particularités de chacune, de surveiller plus aisément les épidémies et de pouvoir, à l’avenir, adapter la prise en charge des patients à l’espèce isolée.

Introduction : Les services d'urgences ont vu la demande de soins non programmés augmenter progressivement ces dernières années. Au service des urgences de Poitiers, le nombre de passages annuels est passé de 38000 en 2007 à plus de 42500 en 2014. Pour s'y adapter, un Plan d'Accueil et d'Amélioration a été mis en place en 2013, avec comme principaux changements la création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe médicale dédiée à la Salle d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV). L'objectif de ce travail était de comparer les délais de prise en charge avant et après mise en place de cette nouvelle organisation.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective comparative entre deux périodes, du 01 avril 2012 au 31 mars 2013 et du 01 avril 2014 au 31 mars 2015. Tous les patients de plus de 15 ans et 3 mois et dont la durée de séjour n'excédait pas 25 heures ont été inclus. Nous avons comparé les délais composant le parcours du patient entre les deux années dans la population générale et au sein de chaque filière.

Résultats : 27911 patients ont été inclus en 2012-2013 et 40564 en 2014-2015. Le délai entre la décision médicale et la sortie du patient a été significativement réduit toutes filières confondues : il est passé en médiane de 12 min à 6 min en filière courte, de 78 min à 60 min en filière médico-chirurgicale, et de 109 min à 67 min en SAUV. Au sein de la filière courte, il n'y a pas eu de différence de délai de prise en charge médicale (31 min en 2012-2013 et 32 min en 2014-2015) ni dans la durée totale de séjour (médianes de 165 min et 157 min respectivement). Pour la filière SAUV, le délai total de séjour n'a pas été réduit, et le nombre de patients vus a été multiplié par plus de 26.

Conclusion : La création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe dédiée à la SAUV ont permis de réduire les délais entre la décision médicale et la sortie des patients. Il n'y a pas de différence significative dans les délais de prise en charge globale. Les raisons sont multifactorielles et ne concernent pas uniquement l'organisation du service. Néanmoins, un certain nombre d'éléments sont en faveur d'une amélioration de la prise en charge après réorganisation du service, qu'il faudra confronter par la suite.

La pédiculose du cuir chevelu est une parasitose causée par un insecte de la famille des Pediculidae : Pediculus humanus var capitis. C’est une pathologie ubiquitaire à travers le monde, bénigne mais qui a un grand impact psychologique sur les sujets atteints. Le traitement, auparavant basé sur les insecticides chimiques, utilise dorénavant de plus en plus des spécialités à mécanisme d’action original du fait de l’apparition de résistance et des problèmes de tolérance. La prise en charge évolue également du fait de la volonté des patients de se tourner vers des principes actifs plus naturels. Le traitement repose également sur des mesures complémentaires essentielles comme le passage du peigne fin, le renouvellement du traitement et le traitement concomitant des autres membres infestés du foyer. La prévention de l’infestation est un élément très important de la lutte contre le parasite : elle repose sur la surveillance du cuir chevelu des enfants d’âge scolaire et secondairement sur l’utilisation de spécialités anti-parasitaires. L’enquête menée auprès des familles de la communauté d’agglomération de Poitiers montre que l’infestation est très présente et très fréquente et que les patients doivent être conseillés plus efficacement à propos des traitements mais aussi des modes de contamination et surtout de la prévention. L’enquête menée auprès des professionnels de santé de la région Poitou-Charentes montre qu’ils sont fréquemment confrontés à cette parasitose mais qu’il existe des lacunes dans leurs connaissances, en particulier concernant l’agent étiologique. Des connaissances plus complètes et précises permettraient d’augmenter la pertinence des conseils prodigués aux patients en matière de traitement et de prévention, ce qui influerait certainement favorablement ensuite sur le comportement des familles face aux pédiculoses. Par ce biais, les praticiens pourraient également être mieux informés quant aux traitements et stratégies de traitement actuellement en cours de développement. Une fiche pratique a été réalisée afin de pallier à ces lacunes et donc d’améliorer la lutte contre cette parasitose.

Introduction : La loi sur les directives anticipées est entrée en vigueur en avril 2005, elle est dite : « loi Léonetti ». La population française est vieillissante et au-delà du fait que la loi reste peu connue de la population générale, notre étude a cherché à savoir si les directives anticipées étaient adaptées à la situation complexe des patients âgés de plus de 65 ans comme le définit l'Organisation Mondiale de la Santé.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative et prospective, menée par des entretiens semi-dirigés auprès de patients, représentant un panel de la population des personnes âgées hospitalisées au sein d'un service de médecine aiguë gériatrique. Les critères d'exclusion étaient une personne ayant un discours inadapté et incohérent ainsi qu'un MMS (mini-mental state) strictement inférieur à 15/30.

Résultats : Il a fallu 9 entretiens différents pour arriver à la saturation des données qui ont été analysées par le logiciel NVivo®. Une seule personne avait connaissance des directives anticipées. La durée moyenne des entretiens est de 31 min et 28 s. Lorsqu'on évoque la fin de vie avec la personne âgée, elle va alors évoquer que ces choix-là reviennent à la famille (10,22% du temps total des échanges) mais elle garde une confiance aveugle envers le corps médical (3,75% du temps d'échanges). Un membre de la famille est la plupart du temps la personne de confiance. Alors que le vieillissement (3,54% du temps d'échanges) est pourtant au coeur du dialogue, la comparaison (0,14% du temps d'échanges) envers des maladies et l'entourage permet de lutter contre la peur de mourir (3,57% du temps d'échanges).

Discussion : Tandis que le devenir et la gestion de fin de vie de la personne âgée responsabilisent la famille, la difficulté en gériatrie est le moment de l'entrée en fin de vie de la personne âgée. Parler de dispositions de fin de vie, terme plus global et général, serait approprié à la situation complexe des personnes âgées qui sont souvent polypathologiques et dépendantes. Cela n'engloberait pas que la limitation et l'arrêt des traitements à la fin de vie mais aussi le choix du lieu et des conditions de vie. L'avenir pourrait être une consultation dédiée avec un médecin de confiance pour y déposer ses dispositions de fin de vie.

Introduction : La dépression du post-partum est une pathologie psychiatrique fréquente. Elle représente un problème majeur de santé publique en raison des conséquences sur la santé mentale de la mère, le développement du bébé et l'équilibre familial, nécessitant une prise en charge précoce. Cependant cette dépression en raison de ses particularités n'est pas toujours repérée et diagnostiquée. Les signes fonctionnels précoces du bébé semblent être liés à cette affection. Notre étude s'est alors intéressée au dépistage de la dépression post-partum à travers la dyade mère-bébé.

Objectifs : L'objectif principal de notre travail était l'observation de la prévalence de la dépression post-partum précoce dans la Vienne, par le questionnaire EPDS. Les objectifs secondaires étaient de rechercher des liens entre la dépression maternelle et les signes fonctionnels précoces du bébé, et d'évaluer si le questionnaire EPDS associé aux signes du bébé pouvait être pertinent dans le cadre d'un dépistage systématique chez la dyade.

Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle, menée chez les femmes ayant accouché du 18 décembre 2014 au 30 avril 2015. Les mères ont été contactées par téléphone, puis ont participé anonymement par mail à l'étude en répondant au questionnaire, comprenant l'EPDS et des questions sur les signes fonctionnels précoces du bébé (évaluées par la mère). Pour le dépistage de la dépression post-partum, le score seuil de l'EPDS était de 12.

Résultats : 767 mères ont été incluses dans notre étude, soit 42,9% de la population. 77,4% des mères contactées ont participé. La moyenne de L'EPDS était de 7,42 (écart type de 4,98). La prévalence de la dépression post-partum a été estimée à 22,16%. Une corrélation significative a été mise en évidence entre le score EPDS et les difficultés d'alimentation, de sommeil et les pleurs difficiles à calmer (avec respectivement p<0,001 ; p= 0,006 et 0,006). L'analyse multivariée a montré que les deux premiers signes fonctionnels étaient des variables indépendantes des autres variables étudiées.

Conclusion : Un dépistage systématique de la dépression post-partum semble primordial, il apparait intéressant de le combiner avec celui des signes fonctionnels précoces du bébé. L'EPDS pourrait être un outil pertinent dans la mise en place d'un dispositif de prévention et de dépistage auprès de la dyade mère-enfant.

Actuellement, au Centre Hospitalier de Nantes, des patients sont suivis pour un type particulier de sténose des carotides : la maladie de Moyamoya. Lors de la prise en charge de cette pathologie, la réserve hémodynamique est évaluée et peut être effectuée par la réalisation d’une tomographie de perfusion cérébrale sensibilisée à l’acétazolamide. En 2011, dans le service de Médecine nucléaire de l’hôpital Laënnec du CHU de Nantes, l’ancienne gamma-caméra trois têtes dédiée à cet examen a été remplacée par une gamma-caméra deux têtes. L’acquisition basale et après test pharmacologique à l’ACZ était réalisée uniquement sur une journée. Ce changement a modifié les pratiques.

Ce travail est une réflexion sur l’organisation du déroulement de cet examen pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients.

Pour répondre à nos interrogations, trois axes de recherche ont été explorés. Une revue de la littérature sur l’exécution de cet examen a été effectuée et plus particulièrement sur les recommandations des sociétés savantes à ce sujet. En parallèle, une étude rétrospective des dossiers patients entre janvier 2013 et juillet 2015 d’une cohorte de 13 sujets a été réalisée. Le troisième axe de recherche est l’élaboration d’une enquête auprès des services de Médecine nucléaire.

Cette étude permet de définir une stratégie de prise en charge optimale au sein de notre service des patients atteints de Moyamoya et d’aboutir à un protocole écrit validé par le service et mis en ligne dans le système intranet du CHU.

Introduction : La psychopathie est un trouble de la personnalité dans lequel la répétition de la violence pose des difficultés thérapeutiques, institutionnelles et sociétales. Différents instruments apparaissent pour tenter de mesurer ce risque, sans cibler cette population spécifiquement. Dans la psychopathie, les troubles du comportement, la transgression des règles et la propension aux passages à l‘acte réactifs et impulsifs sont prépondérants et problématiques.

Objectif : Cette étude explore les séquences du passage à l'acte et les circonstances immédiates de leur apparition. Le protocole recherche si des éléments contextuels récurrents peuvent être identifiés en amont des passages à l'acte.

Matériel et Méthode : L‘enquête exploratoire, prospective et monocentrique, s‘est déroulée à la maison d'arrêt de Rochefort, entre le 1er Mars et le 31 Août 2015. Les patients inclus étaient recrutés sur un diagnostic de psychopathie posé par la PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised). Etaient exclus les détenus sous mesure de protection, ceux qui présentaient un trouble psychotique ou un trouble de l‘humeur chronique. Sur cette période de suivi, les infirmiers de l'UCSA (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoire) relevaient l'ensemble des passages à l'acte effectués par les sujets inclus, ainsi que les éléments contextuels observés en amont de ces actes. Les données obtenues étaient analysées au moyen de statistiques descriptives.

Résultats : Parmi les 24 sujets sollicités, 11 étaient positifs à la PCL-R et ont donné leur consentement. 9 sujets sur 11 sont passés à l'acte. L'étude a retrouvé des éléments contextuels sur 31 des 46 passages à l'acte observés. Les situations contextuelles liées à l'institution carcérale et aux codétenus étaient prépondérantes. Parmi les passages à l'acte hétéro-agressifs, 93,3% (p=0,016) retrouvaient un élément contextuel. Individuellement, les «profils de réactivité» de chaque psychopathe étaient hétérogènes.

Discussion : Ces résultats mettent en évidence l‘existence de situations contextuelles en amont du passage de l‘acte chez les sujets psychopathes avec une hétérogénéité inter-individuelle, qui semble intéressante à prendre en compte dans les réponses institutionnelles et thérapeutiques que l‘on peut proposer et développer afin de limiter les passages à l‘acte.

Introduction : Les actes de violences envers les soignants des hôpitaux se multiplient, avec une préoccupation croissante de leur qualité de travail. Afin de mettre en place des mesures adaptées, nous avons voulu évaluer l'impact de la violence subie par le personnel médical et paramédical en relation avec les patients des services d'urgence des principaux hôpitaux de la région Poitou-Charentes.

Matériel et méthode : Cette étude multicentrique observationnelle rétrospective a été conduite dans les services d'urgence-SAMU-SMUR de cinq hôpitaux publics du Poitou-Charentes de juin à août 2015. Un questionnaire a été adressé aux professionnels médicaux et paramédicaux afin de recueillir des informations sur l'incidence et le type d'actes de violence subis au cours des 12 derniers mois, la gestion et la déclaration des violences, les facteurs favorisants identifiés, l'impact psychologique et la formation des professionnels.

Résultats : Nous avons analysé 174 questionnaires parmi les 456 professionnels sollicités. Le taux de participation était de 39%. Quatre-vingt-quinze pour cent des professionnels ont déjà été victimes de violences au cours de leur carrière dans un service d'urgences. Sur les 12 derniers mois, les violences verbales et physiques touchaient respectivement 96% et 24% des professionnels, avec le patient identifié comme le principal agresseur.
Seulement 23% des professionnels étaient souvent ou toujours satisfaits de la gestion des actes de violence qu'ils ont subis. Soixante-huit pour cent des professionnels ne se sont référés ni à des recommandations, ni à des protocoles.
Soixante-seize pour cent des professionnels avaient le sentiment de banaliser la violence observée dans leur service. Le taux de déclaration des actes était de 25% chez les soignants interrogés.
Seize pour cent des soignants ont déjà envisagé de quitter le service des urgences à cause de la violence.
Trente-deux pour cent des professionnels ont déjà reçu des formations, alors que 85% sont intéressés par un projet de formation, notamment l'intervention d'un spécialiste de la gestion de conflit.

Conclusion : Les soignants des services d'urgence du Poitou-Charentes sont exposés à la violence des patients, avec un retentissement sur leur sentiment de sécurité au travail. Malheureusement, la sous-déclaration fait obstacle à l'identification des facteurs responsables de ces expressions d'agressivité. Des formations sont nécessaires pour développer les compétences des professionnels dans la gestion de ces conflits.

Introduction : La syncope est un motif très fréquent de consultation aux Urgences. D'étiologie et de gravité diverses, elle représente un important taux d'hospitalisation et un important coût en matière de santé. Des scores prédictifs d'aide à l'appréciation clinique du praticien sont proposés, notamment aux Etats-Unis. Le San Francisco Syncope Rule (SFSR) est un des plus étudié.

Objectif : Étudier la pertinence de l'utilisation du SFSR dans la prise en charge des syncopes aux Urgences, en identifiant les patients à risque d'évènements graves pour pouvoir mieux cibler les patients à hospitaliser.

Matériel et Méthode : Étude rétrospective monocentrique du 1er janvier au 31 décembre 2013 dans le service des Urgences du Centre Hospitalier de Niort. Ont été inclus tous les patients majeurs ayant consulté pour syncope vraie. Par une analyse manuelle des dossiers, le SFSR a été calculé. Le critère de jugement principal est l'apparition d'un évènement grave dans les 7 jours. Le critère secondaire est l'orientation du patient.

Résultats : 164 patients ont été inclus. Au total, 32 (19%) patients ont présenté un évènement grave dans les 7 jours. 70 patients (43%) sont identifiés à haut risque : tous ont été hospitalisés. 25 patients (36%) ont eu un évènement grave. 94 patients (57%) sont identifiés à bas risque: 60 (63,8%) ont été hospitalisés et 34 (36,2 %) sont sortis. On observe la survenue d'un évènement grave chez 6 patients hospitalisés, alors qu'ils sont estimés à bas risque. On observe un évènement grave chez un patient sorti à domicile, alors qu'il est estimé à bas risque. La sensibilité est de 78%, la spécificité de 66%. Les étiologies sont majoritairement cardiaques. L'hospitalisation se fait principalement en service de cardiologie.

Conclusion : L'application du SFSR aux urgences de Niort aurait fait sortir des patients qui ont présenté un évènement grave par la suite. Il ne peut donc pas se substituer au jugement clinique du praticien. Le développement des « Unités Syncope » en France pourrait permettre une meilleure prise en charge dans l'avenir.

Les glomérulopathies prolifératives à dépôts non-organisés d'immunoglobuline monoclonale (PGNMID) sont des complications rénales rares des gammapathies monoclonales. Les dépôts sont le plus souvent constitués d'une immunoglobuline entière et apparaissent granulaires en microscopie électronique, de localisation sous-endothéliale et mésangiale prédominante. Nous rapportons ici une série de 7 patients présentant une PGNMID à dépôts de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonale.

Au diagnostic, les principales caractéristiques étaient un âge médian à 63 ans, 4/7 patients étaient des femmes. La protéinurie était constante (médiane à 3,0 g/24h), associée à un syndrome néphrotique dans 4 cas. Tous les patients avaient une insuffisance rénale, chronique dans 6 cas avec un eDFG médian à 33 ml/min/1,73m². Aucun patient ne présentait d'atteinte extra-rénale. Dans le sérum, un composant monoclonal était retrouvé chez 6 patients. Trois patients avaient un myélome multiple, dont 1 seul symptomatique. L'examen des biopsies rénales en microscopie optique montrait des lésions de glomérulonéphrite membrano-proliférative (n=5), de glomérulonéphrite mésangiale (n=1) ou de glomérulonéphrite extra-membraneuse atypique (n=1). En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués de chaînes légères kappa (n=5) ou lambda (n=2), et de C3. L'exploration du complément mettait en évidence chez 3 patients une diminution du taux de C3, sans anomalie des protéines régulatrices de la voie alterne. Six patients ont été traités par chimiothérapie à base d'Alkylant ± Bortézomib. Une réponse rénale a été obtenue uniquement chez les 4 patients traités par Bortézomib. Après un suivi médian de 28 mois, 2 patients ont progressé vers l'insuffisance rénale terminale.

Dans notre série, nous décrivons une association constante de dépôts de C3 et de chaînes légère d'immunoglobuline monoclonale, rarement décrite. Celle-ci n'est probablement pas fortuite et suggère l'activation de la voie alterne du complément par la chaîne légère. Une étude des chaînes légères des patients pourrait améliorer notre compréhension des mécanismes physiopathologiques de cette maladie de dépôts.