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Introduction : La médecine générale libérale comporte des avantages mais aussi de nombreux obstacles que tous ne sont pas prêts à surmonter. Dès lors, connaître ces difficultés doit permettre de favoriser une meilleure adaptation du praticien à son environnement.

Objectif : Le but de ce travail est de faire un état des lieux du syndrome d'épuisement professionnel chez les jeunes médecins généralistes libéraux et d'établir quels sont les éléments de protection active mis en place.

Méthode : Notre enquête a été réalisée entre janvier et août 2015 sur une cohorte de médecins généralistes installés depuis moins de 10 ans. Les données recueillies par ce questionnaire sont les données individuelles, les modalités et l'organisation de travail ainsi que les perspectives professionnelles ou de reconversion.

Résultats : Sur les 47 médecins inclus, 34 % présentent un syndrome d'épuisement professionnel dont 12,7 % d'intensité légère et 21,3 % d'intensité moyenne selon le Maslach Burnout Inventory.
Les facteurs protecteurs retrouvés sont le jeune âge (p=0,001), l'installation récente (p=0,039), la participation a des groupes de pairs (p=0,01) ainsi que la présence d'un secrétariat téléphonique ou sur place (p=0,017).

Conclusion : Le jeune âge et l'installation récente sont retrouvés protecteurs mais les résultats de prévalence du burn-out s'inscrivent dans une progression chronologique vers une aggravation attendue. Nos résultats évoquent aussi une méconnaissance des prémices du syndrome d'épuisement professionnel.
Ces résultats devront alarmer la communauté puisque en lieu et place d'être protégés, les médecins récemment installés sont plutôt sur le chemin du burn-out.

Introduction : La détermination des mutations KRAS (V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), BRAF (V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) et du phénotype RER (Replication errors) sont utiles à la prise en charge thérapeutique du CCR (cancer colorectal). Il existe actuellement peu de données sur le taux de prescription et les conséquences au niveau thérapeutique de ces tests moléculaires. L'objectif de cette étude est d'évaluer la réalisation de ces tests moléculaires, ainsi que leur impact dans la prise en charge des CCR incidents en 2010 dans la région Poitou-Charentes.

Méthodes : Tous les cas incidents de CCR de patients domiciliés dans la région Poitou-Charentes, recensés pour l'année 2010, quelque soit le lieu de prise en charge, ont été analysés. Les données démographiques, histologiques et thérapeutiques ont été recueillies à partir du registre général des cancers de la région Poitou-Charentes. La réalisation et les résultats des tests moléculaires (KRAS sur les codons 12 et 13, BRAF V600E et phénotype RER) ont été recueillis à partir des plateformes de génétique moléculaire du cancer. Les facteurs influençant la prescription de ces tests moléculaires ont été analysés (caractéristiques des patients et/ou de la tumeur). L'impact de ces tests moléculaires sur la prise en charge thérapeutique ont été étudiés (prescription d'anti-EGFR et réalisation d'une consultation d'oncogénétique).

Résultats : En 2010, 1384 CCR incidents ont été recensés en Poitou-Charentes dont 1318 adénocarcinomes inclus, parmi lesquels 298 (22,9 %) étaient métastatiques au diagnostic (stade IV). Au moins un des trois tests moléculaires a été effectué chez 492 patients (37.3%). La recherche de mutation KRAS a été faite chez 456 patients (92.7 %) et le gène KRAS était muté chez 39,7 % (n = 181). 64 % (n = 191) des CCR de stade IV ont eu une recherche de mutation KRAS et 25,1 % (n = 263) dans les stades localisées (35,2 % dans les stades III ; n= 137). La recherche de mutation BRAF a été faite chez 28,1 % (n = 138) des patients avec une mutation V600E retrouvée chez 23,9 % (n= 33) des patients. La recherche d'instabilité des microsatellites a été faite chez 29,1 % (n = 143) des patients avec un phénotype RER + retrouvé chez 15,3 % des patients (n = 22). Il existait une différence significative sur le taux de prescription des tests moléculaires concernant l'âge (patients de moins de 60 ans : p < 0.001) et concernant le département de résidence (Vienne : p <0.001). 44 CCR (47,8 %) de stade IV non mutés KRAS traité par chimiothérapie de 1ère ligne, ont reçu des anti-EGFR. 132 CCR (60,3%) de survenue avant l'âge de 60 ans n'ont pas eu de recherche d'instabilités des microsatellites. Seulement 8% des CCR (n =1), BRAF non mutés, présentant une instabilité des microsatellites, ont eu une consultation d'oncogénétique.

Conclusion : Cette étude met en évidence une disparité de la réalisation des tests moléculaires au sein d'une région. Le taux de recherche de mutation KRAS est élevé chez les patients métastatiques mais également non métastatiques. En revanche, la prescription du test MSI est faible et aboutit rarement à une consultation d'oncogénétique en cas de positivité.

Introduction : L'expression émotionnelle diffère avec l'origine, l'éducation, les interactions précoces et les évènements de vie de chaque individu. La mise à distance des émotions peut représenter une stratégie volontaire comme un mécanisme de protection involontaire en fonction des circonstances. Des travaux récents se sont intéressés à l'impact des antidépresseurs sur l'émoussement affectif.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude est la comparaison de l'efficacité des antidépresseurs sur l'émoussement affectif dans l'épisode dépressif caractérisé. L'objectif secondaire est d'étudier si l'émoussement affectif peut être induit par les antidépresseurs.

Méthode : Quarante sept patients ont été inclus dans une étude prospective, multicentrique réalisée sur les centres de Poitiers, La Rochelle, Toulouse et Rochefort entre le 15 janvier et le 30 juillet 2015. L'évaluation de l'épisode dépressif et de l'émoussement affectif étaient réalisées respectivement par les questionnaires MADRS et ODQ (Oxford Depression Questionnaire) au premier jour de la prise en charge et à deux mois après la mise sous antidépresseur.

Résultats : L'épisode dépressif caractérisé est nettement amélioré par la prise en charge médicamenteuse néanmoins plus de la moitié des patients présentent un émoussement affectif majoré ou induit après la mise en place de l'antidépresseur.

Conclusion : L'émoussement affectif représente un symptôme fréquent de l'épisode dépressif, son évolution est altérée par l'antidépresseur. Sa persistance à distance de l'épisode dépressif peut représenter un handicap pour le patient et modifier son mode de vie. Il pourrait ainsi constituer un symptôme déterminant pour le pronostic à long terme du patient.

Le Coxsackievirus A-16 et l'Entérovirus 71 sont des entérovirus appartenant à la famille des Picornaviridae. Ils sont responsables de larges épidémies de syndrome pieds-mainsbouche dans de nombreux pays et particulièrement en Asie et commencent à émerger en Europe. Cette maladie, qui atteint principalement le jeune enfant, est bénigne dans la majorité des cas mais peut se compliquer d'atteintes neurologiques sévères à type d'encéphalite ou de paralysie flasque et de complications cardiopulmonaires. Bien que la présence de ces entérovirus dans les lésions cutanées soit connue depuis longtemps, l'identité des cellules cibles cutanées reste incertaine. Nous avons étudié le tropisme des virus pour les kératinocytes primaires en recherchant d'une part une production de CV-A16 et EV71 dans le surnageant des cellules infectées et dans le culot des cultures de kératinocytes primaires en utilisant une RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) ciblant la région 5' non codante du génome viral et une technique d'immunofluorescence pour détecter les antigènes de capside VP1. Par ailleurs nous avons étudié l'expression des senseurs cytoplasmiques MDA5 (Melanoma differentiation associated protein 5) et RIG-1, impliqués dans la reconnaissance des ARN viraux et l'induction de la réponse immunitaire innée, par western-blot en infectant des cellules permissives Hela avec CV-A16 et EV71. Nos résultats n'ont pas montré d'augmentation de la charge virale dans le surnageant et le culot des cultures de kératinocytes primaires et la détection des protéines de capside par immunofluorescence s'est avérée négative. L'expression de MDA5 et RIG-1 n'a pas été modifiée suite à l'infection virale, cependant nous avons mis en évidence une dégradation de MDA5 par CV-A16 comme cela l'avait été montré pour EV71 et d'autres entérovirus, suggérant un mécanisme commun d'échappement à la réponse immunitaire innée.

En conclusion, dans les conditions expérimentales utilisées, les kératinocytes primaires ne se sont pas avérés permissifs à l'infection. Cependant, la permissivité des kératinocytes pourrait dépendre de leur différenciation et de facteurs hôte-dépendants. Il serait par conséquent intéressant de poursuivre l'exploration du tropisme de CV-A16 et EV71 en utilisant des kératinocytes différenciés voire des épithéliums reconstitués. Enfin, la transfection d'ARN génomiques viraux permettrait de différencier un défaut d'entrée d'un défaut de réplication. Dans ce dernier cas, la caractérisation de facteurs cellulaires inhibant la réplication serait essentielle afin d'envisager de nouvelles stratégies antivirales.

Introduction: Les infections urinaires sont des pathologies fréquemment rencontrées en médecine d'urgence. Nous avons souhaité évaluer la qualité de leur prise en charge au Service d'Accueil des Urgences adultes (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, intéressant les patients de 18 ans et plus, consultant au SAU du CHU de Poitiers entre Avril et Juin 2015, dont le diagnostic principal ou secondaire était « pyélonéphrite », « cystite aiguë » ou « prostatite ». Nous avons comparé la prise en charge de ces patients avec les recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française de 2014.

Résultats : Cent quarante-six patients ont été inclus. Les recommandations étaient respectées dans 29% des dossiers, soit 45% des cystites aiguës, 21% des pyélonéphrites aiguës, 32% des infections masculines. Les patients bénéficiaient d'une prise en charge en accord avec les recommandations dans 92% des cas pour la prescription de bilan biologique, 79% pour les demandes d'imagerie aux urgences, 84% pour le choix de l'antibiotique et 56% pour sa durée, 94% pour l'orientation après les urgences, 37% pour le suivi en externe.

Conclusion : Cette étude révèle la nécessité de développer des mesures d'amélioration de nos pratiques professionnelles afin qu'elles soient conformes aux recommandations nationales, par l'organisation de formations dédiées, l'intégration d'une procédure à l'outil informatique et l'instauration d'un protocole institutionnel.

Introduction : L'ablation de fibrillation atriale (FA) est devenue une option thérapeutique importante dans le traitement des fibrillations atriales paroxystiques ou persistantes symptomatiques et réfractaires aux traitements médicamenteux. Des incidences non négligeables d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) asymptomatiques diagnostiqués par IRM cérébrales sont observées au décours des procédures d'ablation de FA (7,9 à 43,2%). Ces AVC asymptomatiques peuvent être responsables de troubles cognitifs à long terme et leurs mécanismes de survenue sont probablement proches de ceux des AVC symptomatiques. Notre objectif principal était de préciser l'incidence des AVC asymptomatiques après ablation de FA dans notre série. Notre objectif secondaire était de définir les critères pouvant influencer la survenue de ces AVC asymptomatiques et de formuler des hypothèses sur les mécanismes déterminants les événements emboliques.

Matériel et méthodes : 229 procédures ont été réalisées pour FA paroxystique et persistante par radiofréquence ou cryothérapie. Une IRM cérébrale était réalisée pendant la phase de surveillance hospitalière. Un AVC asymptomatique se définissait par la présence d'une lésion du parenchyme cérébral authentifiée par l'IRM cérébrale en l'absence de signes cliniques ou de symptômes associés.

Résultats : Un AVC asymptomatique a été constaté au décours de 58 procédures (25,32%). Les antécédents de néoplasie (p=0,03), le flutter gauche (p=0,008), la durée de procédure (p=0,02), le nombre de lignes réalisées dans l'oreillette gauche (p=0,02), le délai de réalisation de l'IRM cérébrale (p=0,05) et plus particulièrement l'âge (p=0,01 en analyse multivariée) et la réalisation d'une cardioversion électrique per procédurale (p=0,01 en analyse multivariée) apparaissent associés à la survenue d'un AVC asymptomatique. En revanche, la FA paroxystique est associée à un taux plus faible d'emboles (p=0,01). Dans notre série, les AVC asymptomatiques ne surviennent pas tous immédiatement après la procédure, mais jusqu'à sept jours.

Conclusion : Les AVC asymptomatiques sont fréquents après une ablation de FA. Plusieurs déterminants ont été mis en évidence dans cette étude. Nous décrivons également des emboles tardifs. Ces données influencent notre compréhension de la physiopathologie des emboles post ablation de FA.

Introduction : L'opposition vaccinale se développe en France et dans d'autres pays occidentaux, et participe à une diminution de la couverture vaccinale vis-à-vis de certaines maladies. Les facteurs de cette opposition sont multiples. La qualité de la communication entre le médecin et les parents est l'un des facteurs pris en compte dans leur décision de vacciner ou non leur enfant. Compte tenu de l'importance de la vaccination en pédiatrie et des difficultés qu'elle représente en terme de communication, le but de ce travail est de réaliser une revue de la littérature concernant les causes de l'opposition vaccinale et les moyens de communication appropriés face à ces parents exprimant une hésitation ou un refus.

Matériels et méthodes : Cette revue de la littérature a été réalisée de janvier à septembre 2015. Les mots-clés se rapportant au sujet ont été déterminés, puis ont été utilisés ensemble selon plusieurs associations ainsi qu'avec les opérateurs booléens «et», «ou». Les bases de données PubMed, ScienceDirect, EM consulte, SUDOC, PsycInfo, Cairn.info, Google Scholar, InfoVac, ont été consultées. Les articles ont été lus dans leur intégralité. Leur pertinence a été évaluée, et ceux jugés non pertinents ont été éliminés.

Résultats : Ce travail a porté sur 32 articles : 12 concernant l'opposition vaccinale, 15 concernant la communication avec les parents autour de la vaccination, et 5 concernant ces deux sujets. Les principales raisons de l'opposition vaccinale sont la peur des effets indésirables, les informations erronées retrouvées sur internet et dans les médias, la perte de confiance dans les experts, le manque d'information et les croyances personnelles, et enfin l'utilisation de thérapies alternatives. Les points forts de la communication avec les parents lors des entretiens sont l'empathie, la confiance et le respect, prendre le temps et écouter, les informations sur les bénéfices et les risques, tenir compte des raisons de l'opposition, et enfin en cas de refus prévoir une nouvelle consultation pour en discuter à nouveau.

Conclusion : La mise en évidence à la fois des facteurs d'opposition, et des éléments de communication retrouvés comme importants, peut permettre d'élaborer une technique de communication spécifique à mettre en place pour convaincre les parents opposés à la vaccination.

Introduction : Les lésions frontières du sein sont de plus en plus fréquentes. Leur signification clinique n'est pas définie et leur rôle de facteur de risque ou de précurseur du cancer du sein est débattu. Actuellement, il n'y a pas de consensus quant à leur prise en charge. L'objectif de cette étude est d'évaluer la prise en charge de ces patientes au CHU de Poitiers en comparant les facteurs de risque de cancer du sein des patientes opérées et des patientes surveillées cliniquement et radiologiquement. Un modèle prédictif du risque de sous-estimation de cancer du sein associé, le nomogramme NOMAT (nomogram for Atypia), a également été analysé dans notre population.

Matériel et méthode : Etude observationnelle rétrospective du 1er septembre 2010 au 31 août 2012 incluant 123 patientes porteuses de lésions frontières (métaplasie cylindrique atypique, hyperplasie canalaire atypique, néoplasies lobulaires, cicatrice radiaire et papillome). Les patientes ont été divisées en deux groupes en fonction de l'attitude thérapeutique suivie : exérèse chirurgicale ou surveillance. Le critère de jugement principal est le nombre de facteurs de risque de cancer. Les critères de jugement secondaires sont l'attitude thérapeutique proposée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) et la survenue d'un événement de type cancer du sein.

Résultats : L'âge des 123 patientes porteuses de lésions frontières était de 53 ans. Les biopsies étaient plus nombreuses chez ces patientes (1,46 versus 1,28) et plus fréquemment pratiquées par macrobiopsies (65,5 %) au niveau du quadrant supéro-externe (35,5 %) du sein gauche (59,5 %). Les groupes de patientes opérées et surveillées étaient comparable en dehors des critères de taille de lésion radiologique supérieure à 16 mm (p=0,0071) dans le groupe des patientes opérées et d'exérèse de l'image radiologique à la biopsie (p < 0,0001) plus fréquente chez les patientes surveillées. Aucune différence significative n'est retrouvée entre les deux groupes en terme de facteurs de risque de cancer du sein (p=0,0641). Dans notre étude la sensibilité du nomogramme NOMAT est de 62 % et la spécificité de 58 %. Le taux de faux négatifs est de 6,8 %. La valeur prédictive négative est de 87 %. L'AUC (aire sous la courbe) est de 0,66 (IC 0,38 – 0,93). Le taux de concordance entre l'attitude thérapeutique proposée en RCP et celle adoptée en pratique est de 73,9 %. L'incidence du cancer du sein dans nos deux groupes est comparable (p=0,0841). Ces incidences sont supérieures à celle du cancer du sein dans la population française (p < 0,0001).

Conclusion : Les facteurs de risque de cancer du sein n'entrent pas en ligne de compte pour la décision thérapeutique des patientes porteuses de lésions frontières du sein. Certains critères radiologiques le sont. Le NOMAT n'est pas validé dans notre population. La concordance entre l'attitude proposée en RCP et celle adoptée en pratique est bonne. L'incidence du cancer du sein est plus élevée chez ces patientes. A ce jour, aucun modèle prédictif n'est recommandé. Une exérèse chirurgicale doit être effectuée de façon quasi systématique, et notamment en l'absence de concordance radiologique et histologique.

Introduction : des pathologies otologiques chroniques sont fréquentes chez les enfants porteurs d'une fente palatine (FP). Un suivi ORL précoce est nécessaire devant les conséquences possibles sur les seuils audiométriques et l'acquisition du langage.

Objectifs : cette étude fait un état des lieux dans une population d'enfants suivie au CHU de Poitiers. Elle discute de l'importance des pathologies d'oreille moyenne en cas de FP et de leurs retentissements. Une prise en charge ORL optimisée sera proposée.

Matériels et méthodes : une étude descriptive rétrospective multicentrique a été faite à partir des enfants opérés de FP au CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

Résultats : parmi 108 enfants inclus, 94% avaient consulté l'ORL. 89% des enfants avaient une otite séro-muqueuse (OSM) et 84% une surdité. 92% des enfants en indication de pose d'aérateurs trans-tympaniques (ATT) en ont bénéficié : la surdité a régressé chez 90% d'entre eux. Le nombre moyen de poses d'ATT était de 1,2 par enfant : 80% de Reuter (courte durée) et 20% de T-tube (longue durée) pour la première pose. 23% des enfants avaient un retard de langage et 81% avaient bénéficié d'au moins une consultation orthophonique.

Discussion : au terme d'une revue de la littérature nous proposons le schéma de prise en charge suivant : première consultation ORL avant six mois. S'il existe une OSM associée à une surdité, deux prises en charge pourront être proposées aux parents : la pose de T-tube pendant la chirurgie palatine ou une surveillance à quatre mois avec la pose de Reuter si l'OSM persiste. La surveillance ORL doit s'effectuer tous les six mois à long terme et être associée à un suivi orthophonique précoce.

Conclusion : le suivi ORL des enfants porteurs d'une FP doit être précoce et régulier à long terme afin de dépister et traiter l'OSM et ses complications telles que la surdité qui peut causer un retard de langage.

Introduction : Le Body Dysmorphic Disorder (BDD) est défini par une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l'apparence physique à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération importante du fonctionnement. Dans la littérature, le BDD a une prévalence en population générale de l'ordre de 2% et en population étudiante autour de 5%. Ce trouble est donc relativement fréquent et peut avoir des conséquences sociales, scolaires, professionnelles ou psychiatriques graves. Parmi les troubles psychiatriques associés on retrouve les conduites addictives, les troubles anxieux et dépressifs et les troubles du comportement alimentaire. Par méconnaissance du trouble de la part des professionnels de santé et de la population générale, ces individus s'orientent vers des spécialistes (chirurgiens, dermatologues, stomatologues..) qui proposent des thérapeutiques qui se révèlent souvent inefficaces. Pourtant une prise en charge psychiatrique psychothérapeutique et pharmacologique s'avère être efficiente. Il existe de nombreuses publications internationales sur le BDD mais aucune sur la population étudiante française.

Méthode : Nous avons mené une enquête télématique transversale auprès de 7427 étudiants de la ville de Poitiers. L'objectif principal était d'établir si il existe un lien entre le BDD et les conduites addictives. Les objectifs secondaires étaient de décrire, dans la population étudiante française, les spécificités de ce trouble, d'analyser ses comorbidités avec les troubles anxieux et dépressifs, les troubles du comportement alimentaire et de tester un outil de dépistage en français.

Résultats : Huit cent une réponses ont été collectées. Nous avons dépisté un BDD chez 11.57% des étudiants. Nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre le BDD et les conduites addictives dans cette population. Les troubles anxieux, dépressifs et les troubles du comportement alimentaire étaient eux associés de façon statistiquement significative au BDD. Il existait une corrélation positive avec le genre féminin mais aucune avec l'âge, la formation suivie et l'année d'étude.

Discussion : Ces résultats préliminaires, même s'il nécessite d'être confirmé et précisé sur une population plus large, révèlent que ce trouble est fréquent et qu'il est souvent associé à des pathologies aux conséquences parfois dramatiques. La sensibilisation des professionnels de santé ne pourrait qu'améliorer la prise en charge de ce trouble qui répond efficacement à une thérapeutique adaptée.