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Le monde d’aujourd’hui présente des risques très variés pour chaque individu (accident domestique, de la circulation, catastrophe naturelle, attentat…). En France, une minorité de la population connaît les gestes de premiers secours. L’officine, vu sa proximité et la présence de professionnels de santé qualifiés, est considérée par le public comme un lieu permettant de bénéficier de soins de première urgence. Chaque jour, plus de 4 millions de personnes en franchissent la porte et peuvent donc conduire à ce que le pharmacien soit confronté à une situation nécessitant la mise en pratique de gestes d’urgence. Dans ce contexte, une étude sur la connaissance des pharmaciens en termes de gestes de premiers secours a été réalisée au travers d’une enquête auprès des pharmaciens d’officine du Poitou-Charentes, inscrits à la section A ou D de l’Ordre des Pharmaciens. Après une présentation générale des accidents de la vie courante, des formations disponibles d’un point de vue personnel ou professionnel, des obligations et responsabilités du pharmacien dans ce domaine, un bref rappel est effectué sur les gestes de premiers secours abordés dans l’enquête. Sur les 285 pharmaciens interrogés, les résultats montrent que ceux-ci sont en capacité de réaliser les bons gestes pour les situations les plus fréquemment rencontrées à l’officine, mais révèlent également qu’un manque de réactualisation de ce savoir conduit, parfois, à ne pas mettre en oeuvre les dernières recommandations du Ministère de l’Intérieur. En conclusion, ce travail suggère deux axes de réflexion : - Le premier, vis-à-vis de la formation initiale des pharmaciens avec des apports sur la réglementation, - Le second, dans l’organisation de l’officine, par le fait qu’au moins un pharmacien soit titulaire de l’AFGSU 2 et bénéficie d’un recyclage régulier étant donné que des interventions très diverses peuvent être rencontrées à l’officine.

Introduction : Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique représentent la première cause d'infections liées aux soins en réanimation, responsables d'une augmentation de la durée de séjour et de ventilation mécanique. Ces dernières et toutes les causes de dégradation respiratoire sont responsables d'une augmentation de la morbi-mortalité chez les patients cérébrolésés par absence de contrôle des Agression Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique (A.C.S.O.S.). L'objectif principal de cette étude est de voir si le gradient alvéolo-capillaire en CO2 (gradient d'EtCO2) est prédictif de la survenue d'une complication respiratoire chez le patient cérébrolésé.

Matériel et méthodes : L'étude s'est basée sur l'analyse rétrospective de la base de donnée des patients de l'étude BIVILI pour le CHU de Poitiers. Etait défini comme « dégradation » tout événement respiratoire qu'il soit infectieux, mécanique ou traumatique responsable d'un rapport P/F ≤ 200 mmHg. Une fois la dégradation respiratoire retenue, l'ensemble des gradients d'EtCO2 des 12, 24, 36 et 48ème heures précédant la dégradation étaient recueillis, ainsi que celui d'entrée. Des courbes ROC ont été construites pour les gradients de chacun des temps de recueil. L'étude a ainsi analysé les gradients de 62 patients sur les unités de réanimation chirurgicale polyvalente et neurochirurgicale. Les dossiers de 14 patients n'ont pas été analysés pour absence de relevé des gradients d'EtCO2 au moment de prise en charge de la complication respiratoire ou gradients manquants.

Résultats : L'analyse des courbes ROC au moment de la dégradation et à H-12 a permis de mettre en évidence qu'un gradient de 7 était le marqueur à la fois sensible et spécifique de survenue d'une complication respiratoire (H0 : Se=67, Sp=92%, H-12 : Se=70% et Sp=100). Pour les patients hospitalisés pour des pathologies médicales il semble qu'un gradient de 4 soit prédictif de survenue d'une complication respiratoire à H-24 (Se=70% et Sp=100%).

Les aires sous la courbe obtenues pour ces trois temps de recueil étaient respectivement de 0,857, 0,853 et 0,864. Conclusion : Le gradient alvéolo-capillaire en CO2 semble être un marqueur sensible et surtout spécifique de survenue d'une complication respiratoire chez le cérébrolésé. Il paraît intéressant d'approfondir les recherches sur l'utilisation du gradient d'EtCO2 comme marqueur prédictif de survenue d'une complication respiratoire par d'autres études, en particuliers prospectives et randomisées.

Introduction : La température centrale fait partie du monitorage des patients en réanimation, notamment en cas d'hypothermie thérapeutique ou chez les cérébrolésés pour la prévention des ACSOS. Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables.

Un dispositif récent non invasif, 3MTMSpotOnTM permet une mesure continue de la température centrale, par voie transcutanée par la méthode du "zero heat flux", grâce à une électrode frontale changée quotidiennement. L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III, n° 2014/03), a été d'étudier la performance de la mesure de la température centrale par le "zero heat flux", Tzhf, comparée à la température invasive, au niveau de l'artère fémorale, mesurée via un dispositif PiCCO® "Tart", comme méthode de référence.

Matériel et méthodes : Du 02 Août 2014 au 25 Juillet 2016, 18 adultes hospitalisés en réanimation, monitorés en continu par PiCCO® et électrode SpotOnTM recueillant respectivement la Tart et la Tzhf ont été inclus. Les données ont été recueillies, pendant un à six jours, manuellement chaque heure ou automatiquement toutes les 5 minutes. Les données quantitatives ont été exprimées en médiane et 25-75ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre Tzhf et Tart a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples pour obtenir les biais et les limites d'agrément.

Résultats : Les patients, âgés de 54 [50-60] ans, ratio homme/femme : 1,57, IGSII : 41 [35-65], étaient majoritairement des cérébrolésés (16 dont 2 arrêts cardiaques) ou hospitalisés pour sepsis (2). 12570 paires de mesures de température centrale (Tzhf, Tart) ont été analysées. Les valeurs de Tart étaient comprises entre 34,7 et 39,4°C. Les biais et limites d'agrément pour le Tzhf sont de 0,03 ± 0,43 comparées à Tart. On note une diminution de la fiabilité des mesures de température pour des valeurs extrêmes, notamment en cas d'hypothermie profonde ≤ 35°C, avec un biais et des limites d'agrément de -0,49 ± 0,55°C, respectivement. On retrouve une dermabrasion, sans séquelle, sous le capteur chez 2 patients. Aucune allergie n'est survenue, ni décollement accidentel.

Conclusion : La mesure de la Tzhf semble fiable comparée à la Tart. dans un large intervalle de température. Toutefois, de nouvelles études sont nécessaires pour évaluer le SpotOnTM spécifiquement dans l'hypothermie chez des patients de réanimation.

Les patients cérébrolésés représentent un enjeu majeur de santé publique. Le devenir de ces patients dépend des lésions initiales et du bon contrôle des ACSOS. Leur évolution se complique fréquemment de PAVM et de SDRA favorisés par la ventilation mécanique. Dans cette étude, prospective, multicentrique, de type « avant / après » pilotée par le CHU de Nantes, l'intérêt de la mise en place d'une ventilation protectrice et d'une approche systématique de l'extubation, sur le devenir et les complications respiratoires et neurologiques, était évalué. Ce travail s'est intéressé uniquement aux données relatives au centre de Poitiers.

De juillet 2013 à juin 2014, 81 patients ont été inclus : 45 lors de la phase observationnelle et 36 lors de la phase interventionnelle. Après une formation de 2 mois auprès du personnel en charge de ces patients, une ventilation protectrice (Vt 6-8 ml/kg de Poids Idéal Théorique, PEP ≥ 6 cm d'H2O) était appliquée. Une extubation devait être réalisée dans les 48H suivant l'obtention de critères précis. Les paramètres de ventilation, les complications, le devenir des patients et le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J90 étaient alors recueillis.

Aucune différence statistique n'a été constatée quant au nombre de jours sans ventilation mécanique (50 jours contre 64 jours). En revanche, il est à noter une diminution significative de l'incidence de SDRA mais pas des PAVM. L'extubation selon les critères définis a permis de diminuer significativement les échecs d'extubation ainsi que les auto-extubations. Il n'y avait pas de différence concernant la mortalité malgré une tendance marquée (40% versus 22%). Cependant une majoration significative des séquelles graves était notée. Cette ventilation n'a pas entrainé de répercussion sur la PIC ni la PaCO2.

Cette étude comporte de nombreuses limites et notamment un faible taux d'adhésion au protocole. Cependant, elle a démontré que la ventilation protectrice pouvait être utilisée en toute sécurité. Mais, d'autres études seront nécessaires afin de prouver le bénéfice de cette ventilation chez les patients cérébrolésés.

Introduction :

Le syndrome d'Alajouanine-Schneider ou Acute Traumatic Central Cord Syndrome (ATCCS) est le plus fréquent des syndromes médullaires incomplets post-traumatiques. L'ATCCS représente un véritable problème psycho-social par la gravité des séquelles pour le patient et de santé publique en raison du coût de sa prise en charge. Depuis la description originelle, le traitement médical a été délaissé au profit du traitement chirurgical. La décompression chirurgicale est admise mais son délai de mise en œuvre fait débat. L'objectif de ce travail est d'évaluer la sûreté et l'efficacité de la prise en charge chirurgicale précoce chez les patients souffrant d'un syndrome d'Alajouanine-Schneider.

Matériel et méthodes :

Nous avons inclus de manière prospective au CHU de Poitiers, de juillet 2013 à septembre 2015, 21 patients, âgés de 18 à 80 ans. Les critères d'inclusion étaient un traumatisme rachidien cervical, un score de Glasgow > 11, un ATCCS confirmé à l'IRM. Le score de l'American Spinal Injury Association (ASIA) et l'ASIA Impairment Scale (AIS) étaient établis avant la chirurgie de décompression précoce. L'efficacité du traitement était évaluée par le gain de grade AIS (AIS, de A à E) et le score ASIA moteur (de 0 à 100) en post-opératoire immédiat, puis à distance.

Résultats :

En post-opératoire immédiat, 60% des patients avaient gagné au moins un rang dans l'AIS. A 6 mois, 75% des patients ont gagné au moins 1 rang dans l'AIS, 25% au moins 2 rangs. Le score ASIA moteur préopératoire moyen était de 60/100. Il existait une amélioration significative du score ASIA moteur en post opératoire (p=0,0001), à 6 mois (p=3,8.10-6). 92% des patients les plus graves initialement (AIS C ou B) étaient significativement améliorés en post-opératoire immédiat, sans aggravation liée à la chirurgie.

Conclusion :

La décompression chirurgicale est devenue le traitement de référence de l'ATCCS. Cependant, son délai de réalisation ne fait pas encore consensus. Dans notre série, la chirurgie précoce n'aggrave pas le patient et permet une récupération motrice précoce. Ces résultats préliminaires suggèrent une cascade de conséquences positives : lever rapide et diminution des complications médicales, optimisation du parcours de soin du patient, réduction de la durée d'hospitalisation et du coût, impact psychologique.

Introduction: La ventouse est un instrument d'extraction instrumentale permettant la flexion de la présentation fœtale. Son utilisation au-delà du détroit moyen n'est actuellement pas recommandée même si elle n'est pas contre indiquée. Aux Etats Unis les ventouses réalisées au niveau du détroit supérieur sont autorisées uniquement pour un opérateur expérimenté. Si la tête fœtale n'est pas engagée, l'utilisation de la ventouse n'est pas démontrée. Lors d'une dystocie d'engagement au cours de la deuxième phase du travail, la tête fœtale peut présenter un défaut de flexion. La ventouse pourrait corriger ce défaut et permettre l'engagement pour un accouchement par les voies naturelles.

Matériels et Méthodes : L'ensemble des dossiers correspondant à l'application d'une ventouse de flexion ont été inclus dans cette série sur une période continue de 4 ans (2012-2015).Les tentatives de ventouse concernent les grossesses monofœtale après 34 Semaines d'Aménorrhée, avec une présentation céphalique non engagée ou engagée à la partie haute. Au total 124 dossiers ont été inclus. L'estimation des taux de succès et d'échec a été réalisée par comparaison des 2 issues obstétricales (voie vaginale / césarienne ) quel que soit les autres instruments utilisés. L'étude de facteurs associés à l'échec de la ventouse s'est faite par régression logistique.

Résultats : Sur les 124 cas, le taux de succès de la ventouse est de 78 %. La hauteur de la présentation est associée à plus d'échecs dans le groupe non engagé versus engagé en partie haute (p=0,006). Il n'y pas de différence significative sur les autres paramètres obstétricaux entre les deux groupes (utérus cicatriciel, rythme cardiaque fœtal, répartition des poids de naissance). Sur la morbidité maternelle il y a proportionnellement plus d'hémorragies du post partum dans le groupe échec (p=0,034). Neuf cas de lésions périnéales de grade 3 soit 9,3 % des voies basses sont reportés. Le taux de dystocie des épaules dans le groupe succès est de 14 % avec 8 Mac Roberts seul et 6 Mac Roberts et Jacquemier. Il n'y a pas de différence significative sur la morbidité néonatale sévère (p=0,560) entre les deux groupes, de même que sur la répartition des ph à la naissance. Dans le groupe succès le nombre de pathologies néonatales à la naissance (hématomes, lésions du scalp, plaies cutanées détresse respiratoire) est de 34 soit 35 % des accouchements par voie vaginale. Après régression logistique multivariée, une présentation engagée en partie haute est moins souvent associée à l'échec (OR 0,15 IC 95 % [0,04;0,56]) qu'une présentation non engagée et les multipares présentent une fréquence plus basse d'échec que les nullipares (OR 0,29 IC 95 % [0,10;0,87]).

Conclusion : Dans notre série, la ventouse de flexion a permis la réalisation d'un accouchement par les voies naturelles dans 78 % des cas. Cette technique présente des conséquences maternelles et néonatales non négligeables qui doivent faire réserver sa pratique à des opérateurs entrainés en présence de situations précises.

Introduction : La toxine botulinique est le traitement de référence de la spasticité évoluant sur un mode focal. Or, certains patients spastiques traités par injections de toxine botulinique au long cours, arrêtent les injections. L’objectif principal de notre étude était de montrer si l’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité (chirurgie/orthèse/traitement per os) était plus fréquent lorsque la toxine botulinique est réalisée dans une indication fonctionnelle, que dans une indication de confort/douleur. Concernant nos objectifs secondaires, nous avons souhaité réaliser un suivi, en comparant les paramètres d’injections des patients ayant arrêté les injections de toxine botulinique, à ceux les poursuivant. Au sein du groupe arrêt, nous avons également souhaité comparer le groupe arrêt pour un autre traitement de la spasticité au groupe arrêt pour un autre motif en particulier sur le plan du site d’injection.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique, au Centre Richelieu (La Rochelle). La population était composée de patients hémiplégiques spastiques vasculaires d’origine ischémique ou hémorragique, ayant reçu au moins une injection de toxine botulinique dans une indication de traitement symptomatique focal de la spasticité, dont la première injection a été réalisée entre 2001 et 2013. Le recueil des données a été réalisé par auto-questionnaire et analyse des dossiers médicaux.

Résultats : Notre étude concernait 72 patients. Nous avons pu diviser la population de notre étude en 2 groupes : arrêt (58 patients) et poursuite (14 patients) des injections de toxine botulinique. L’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité n’était pas significativement plus fréquent dans une indication fonctionnelle que dans une indication de confort/douleur (p=0.057). Nos 2 groupes étaient comparables sur le plan de l’âge, du sexe, du type d’AVC, des effets indésirables, de l’indication, du site d’injection, de la corrélation des résultats entre le patient et le prescripteur, du délai AVC-injection, du délai entre injections, et des modalités d’information. Il existait une différence significative entre les 2 groupes sur le plan des attentes dans les suites du geste de toxine botulinique, qui n’étaient pas comparables du point de vue du patient ou du prescripteur (p=0.0339), du nombre d’injections reçues (p=0.003), et de la satisfaction (note : p<0.001 et question p=0.0031). De plus, l’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité était significativement plus fréquent pour une injection réalisée au MI qu’au MS (p=0.013).

Conclusion : La réacquisation d’un MI fonctionnel et ainsi d’une autonomie de déplacement, serait un des principaux objectifs de nos patients hémiplégiques. Il est aujourd’hui fondamental que tout patient présentant une hémiplégie vasculaire spastique résistant à la toxine botulinique, ou au contraire répondant à celle-ci mais ne désirant pas subir des injections au long cours, puisse bénéficier d’une consultation pluridisciplinaire du handicap, au cours de laquelle un bloc moteur pourra être réalisé et une prise en charge personnalisée proposée. Enfin, le temps d’information de nos patients, par formulation d’un contrat d’objectifs est fondamental, réalisant ainsi une alliance thérapeutique indispensable à leur satisfaction et donc au suivi à long terme.

Introduction : La dénutrition de la personne âgée est un élément de morbi-mortalité lorsqu'elle n'est pas prise en charge. Il existe cependant des recommandations de l'HAS de 2007 sur le dépistage de celle-ci.

L'objectif est d'évaluer si les pratiques des praticiens sont conformes à ces recommandations en termes de dépistage. Matériel et méthodes : Etude descriptive, quantitative, auprès des médecins généralistes et des médecins coordonnateurs de la Vienne, à partir d'un questionnaire.

Résultats : 23,8% des médecins généralistes déclaraient rechercher la dénutrition des personnes âgées de plus de 70 ans systématiquement une fois par an, 96.2% pour les médecins coordonnateurs. 54% des médecins généralistes et 80.8% des médecins coordonnateurs recherchaient la dénutrition en cas de signes de dénutrition.

88,5% des médecins coordonnateurs d'EHPAD avaient un protocole de dépistage de la dénutrition dans l'EHPAD.

Les éléments du dépistage de la dénutrition étaient le poids et l'évaluation de la perte de poids, le calcul de l'IMC, le dosage de l'albuminémie, l'évaluation de la perte d'appétit. La pesée des patients de plus de 70 ans était réalisée pour tous les patients chez 22,2% des médecins, systématiquement mensuelle en EHPAD. Le dépistage biologique était réalisé par le dosage de l'albuminémie mais corrélé à la CRP que dans un tiers des cas.

Le MNA était connu par 50,8% des médecins Mais seulement 9,5% des médecins généralistes et 57.7% des médecins coordonnateurs l'utilisaient régulièrement dans leur pratique.

Pour 79,4% des médecins généralistes et 84.6% des médecins coordonnateurs le dépistage était sous-réalisé en médecine générale. Les raisons évoquées étaient un manque de temps, un manque de formation, le fait que la dénutrition de la personne âgée ne soit pas un élément de santé prioritaire, l'absence de rémunération dédiée.

Discussion : Le dépistage de la dénutrition semble intégré en EHPAD. En ambulatoire, les efforts de formation doivent se poursuivre. La prise en charge multidisciplinaire et coordonnée semble favorise le dépistage.

Introduction :

Le cancer est un fléau mondial. La médecine du XXIème siècle a permis le déploiement de moyens innovants dans la lutte contre le cancer, au premier rang desquels les thérapies ciblées moléculaires. Les chimiothérapies anti-cancéreuses orales au sens large du terme imposent un changement de paradigme médical par le virage ambulatoire qu'elles sous-tendent. L'impact en routine de médecine générale semble alors inévitable.

Méthodes :

Un état des lieux des données probantes et actuelles de la science sur la chimiothérapie orale à domicile a été dressé en réalisant une synthèse de la littérature. La revue systématique balaye près de 10 années de publication sur la question d'intérêt (2005-2015).

Résultats :

Sept études ont été retenues : quatre études d'observance, deux études de préférences et une étude des pratiques. L'observance aux agents oraux est une problématique majeure avec des scores d'adhésion variant de 58% à 100% selon la méthode de mesure. L'éducation thérapeutique des patients par les soignants est alors primordiale avec un impact positif de tels programmes sur l'observance. La préférence des patients pour la thérapie orale est vérifiée, sous réserve que la toxicité soit maîtrisée. Concernant les pratiques de prescription et de monitoring des patients cancéreux sous chimiothérapie orale à domicile, elles sont marquées par une grande hétérogénéité inter-centres du fait de l'absence d'édiction de guidelines de bon usage de ces spécialités validées à l'échelle internationale.

Conclusions :

Des enjeux majeurs sont apparus avec l'essor des chimiothérapies anti-cancéreuses orales à domicile plaçant le médecin généraliste au cœur de la prise en charge. Néanmoins, à ce jour, aucune étude n'a évalué son rôle dans ce contexte. Des données probantes s'avèrent donc nécessaires à publier pour revaloriser la médecine générale dans la trajectoire de soins spécialisés des patients cancéreux sous agents oraux.

Objectifs :

La corrélation entre le temps passé à l'adolescence devant les différents écrans et les conduites à risques est bien documentée. Deux heures par jour de semaine est la limite supérieure recommandée. Notre étude a souhaité montrer que cette corrélation différait selon le sexe et le type d'écran.

Méthode :

Nous avons réalisé une enquête transversale auprès d'un échantillon représentatif de 1235 élèves de 15 ans dans 90 établissements du Poitou-Charentes. La base des questions était issue de la Health Behaviour in School-aged Children Survey. Nous y avons ajouté le temps quotidien passé devant la télévision, l'ordinateur pour Internet, les jeux vidéos et le téléphone portable. Trois sous-groupes de l'échantillon étaient définis selon la fréquence de six conduites à risques ( tabagisme, ivresses, cannabis, rapport sexuel précoce, bagarres, tentatives de suicide).

Résultats :

La corrélation entre le temps passé et la fréquence des conduites à risque variait selon le sexe et le type d'écran. A plus de 2h/jour, c’est le téléphone portable qui avait la corrélation la plus forte chez tous les adolescents : OR=9,4 [6,1-14,4]. Chez tous, il n'y avait pas d'excès de risque avec la télévision. Chez les garçons, un risque modéré avec les jeux vidéo (OR=2,1) ou l'ordinateur pour Internet (OR=2,2). Chez les filles, le risque augmentait entre l'ordinateur pour Internet (OR=3,3), et les jeux vidéo (OR=5,8).

Conclusion : Ces résultats suggèrent aux acteurs de santé primaire de s'intéresser essentiellement au temps passé avec le téléphone portable comme indicateur indirect des conduites à risques chez l'adolescent.