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Depuis 2002, la Société de réanimation de langue française a rédigé une conférence de consensus sur la prise en charge des Asthmes aigus graves (AAG). Nous nous sommes interrogés sur ce qu'il en était au sein du Service d'accueil et d'urgences du CHU de Poitiers.

Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive, rétrospective au sein du service des Urgences Adultes de Poitiers de 2013 à 2015. Nous avons recensé les patients de 18 ans ou plus ayant été pris en charge pour un AAG. Les critères de non-inclusion sont un âge inférieur à 18 ans, la survenue d'un asthme aigu simple et une prise en charge extra-hospitalière. Le critère principal de jugement est l'adéquation de la prise en charge par rapport aux recommandations concernant le débit expiratoire de pointe et la prise en charge thérapeutique. Les critères secondaires sont le délai de prise en charge, le monitorage des patients, et le devenir des patients, incluant la mortalité à 30 jours.

Résultats : Cent sept patients ont été inclus. La moyenne de DEP réalisés par patient est de 1,29. Les aérosols sont fait dans 67,6% des cas conformément aux recommandations la première heure et dans 1,9% des cas la deuxième. L'oxygène est prescrit chez 59,3 % des patients avec un débit insuffisant dans 68% des cas. La corticothérapie est administrée chez 70,4% des patients, mais la posologie n'a pu être vérifiée. Le Sulfate de Magnésium a une indication dans 51,4% des dossiers et n'est réalisée que chez quatre patients. Les constantes vitales sont insuffisamment contrôlées et avec des intervalles de mesure trop longs. Le délai moyen de prise en charge est de 23 minutes. On constate que 29,6% des patients sont rentrés a domicile après leur prise en charge aux urgences. La mortalité à 30 jours est de 2 patients.

Conclusion : Malgré ses limites, notre étude montre un défaut de prise en charge, que ce soit au niveau du traitement médical ou de la mesure du DEP. La mise en place d'un protocole de service parait indispensable.

Introduction : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment rencontré en médecine d'urgence. Notre but était d'évaluer le niveau d'anticoagulation des patients porteurs d'une FA connue à l'admission aux urgences.

Matériel et méthodes : Etude observationnelle, bi-centrique, rétrospective, réalisée aux SAU du CHU de Poitiers et du CH de Niort, sur une période de 5 mois. Les patients porteurs d'une FA non valvulaire connue, quel que soit leur motif d'admission au SAU ont été inclus. L'objectif principal était de connaitre la proportion de patients en FA ne bénéficiant pas d'une anticoagulation adaptée à leur score CHA2DS2-VASc. L'objectif secondaire était de connaître la proportion de patients déjà anticoagulés par AVK et pouvant bénéficier de l'instauration d'un traitement par AOD.

Résultats : Au total, 473 patients ont été inclus. L'âge moyen était de 81,6 ans et 52,6% étaient des hommes. Cent vingt-huit patients (27%) ne bénéficiaient pas d'un traitement adapté à leur risque thromboembolique : 116 patients ne recevaient aucun traitement anticoagulant et 12 patients recevaient un traitement par antiagrégant plaquettaires. Parmi les patients traités par AVK, la majorité (77%) était éligible à un remplacement de leur traitement par un AOD.

Conclusion : Un nombre important de patients en FA ne sont pas anticoagulés de manière optimale, et une majorité pourrait bénéficier de l'instauration d'un traitement par AOD selon les dernières recommandations de l'ESC 2016.

Introduction : Le harcèlement scolaire est une violence peu visible dont la fréquence et les conséquences psychopathologiques en font un véritable problème de santé publique. Un certain nombre d'études commencent à s'interroger sur l'influence de distorsions cognitives, la difficulté éprouvée à se mettre à la place de l'autre, à lire et à verbaliser ses émotions et l'éventuel échec d'une dynamique de groupe sur l'installation de ce phénomène en milieu scolaire.

Objectifs : L'objectif de notre étude est la mise en évidence ou non de différences concernant les scores d'empathie entre la population témoin et celle des enfants et adolescents impliqués dans le phénomène de harcèlement scolaire. En effet, nous pensons que les différents groupes d'élèves définis par les critères d'Olweus pour le harcèlement scolaire ont des profils empathiques et des caractéristiques socio-démographiques différents.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle, de type cas-témoins et multicentrique. La passation a eu lieu au sein d'établissement scolaires volontaires et auprès d'élèves dont le consentement des représentants légaux avait été donné. Le phénomène de harcèlement scolaire a été estimé par un auto-questionnaire : l'échelle révisée d'Olweus et l'empathie a été évaluée par l'IRI. Notre échantillon est constitué de 1065 élèves âgés de 8 à 13 ans.

Résultats : Notre étude ne permet pas de décrire un profil type d'une population d'élèves mais souligne l'importance de considérer le contexte dans lequel les enfants et adolescents évoluent. Nos résultats s'opposent à l'idée que les harceleurs ont un défaut d'empathie et mettent en évidence une prédominance de la composante émotionnelle sur la composante cognitive de l'empathie sur cette tranche d'âge.

Conclusion : Ces résultats ouvrent des pistes de réflexion sur l’intérêt d'explorer plus encore le contexte dans lequel naît le phénomène de harcèlement scolaire. L’intérêt de cette étude est aussi de contribuer au développement d'outils de prévention et d'intervention adéquats selon les caractéristiques développementales de ces élèves et ce, en attirant l'attention sur l'importance d'un environnement sécurisant et respectueux.

Introduction : Les dispositifs intravasculaires de longue durée sont fréquemment utilisés dans les pathologies néoplasiques. Ces derniers sont sujets à un retrait précoce pour cause d'infection ou de thrombose. Cette étude a pour objectif d'évaluer la survenue de thrombose lors de la pose des DIVLD sous écho-repérage versus repérage anatomique.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, randomisée en deux groupes, l'un bénéficiant d'un écho-repérage et l'autre du repérage anatomique de référence. Les patients ont été suivis durant 90 jours au cours desquels, en cas de suspicion de thrombose, une échographie doppler était réalisée. En l'absence de suspicion clinique, l'échographie était réalisée à la fin de l'étude. Le critère de jugement principal était la survenue de thrombose dans les 90 jours. Les critères de jugements secondaires étaient la recherche de facteurs favorisant la survenue de thrombose.

Résultats : 443 patients ont été inclus, 220 dans le bras expérimental contre 223 dans le bras de référence. Sur l'évaluation du critère de jugement principal, on ne retrouve pas de différence significative avec 6.82% de thrombose dans bras expérimental versus 5.77% dans le bras de référence (p=0.5498). Concernant les critères de jugement secondaire, on ne retrouve pas de différence sur la survenue de thrombose en fonction de l'âge ou de la pathologie initiale. On retrouve un nombre de poseurs inexpérimentés plus important, notamment au cours de la première partie de l'étude. Une analyse sur des critères combinés associant la survenue de thrombose, l'expérience des poseurs et le bras de randomisation retrouve une différence significative quant à la survenue de thrombose avec p=0.0428.

Conclusion : Dans cette étude on ne retrouve pas de différence significative sur la survenue d'une thrombose à l'aide de l'écho-repérage. En l'absence de l'utilisation de l'échographie, on note un taux de thrombose significativement plus élevé en cas de manque d'expérience des poseurs. Un seul cas d'écho-guidage est avéré, ce qui pourrait être la principale raison de l'absence de résultat significatif du critère de jugement principal.

Introduction : La prévalence de l'obésité est croissante en France et touche 15 % de la population adulte. On observe une augmentation de la glomérulopathie liée à l'obésité. Les premières manifestations de l'atteinte rénale chez les patients obèses asymptomatiques peuvent être l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie. Nous avons évalué les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. Nous avons également évalué les performances des estimateurs Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et Mayo Clinic Quadratic (MCQ) equation dans notre population de patients obèses.

Matériels et méthodes : Notre étude a inclus les patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers en hôpital de jour nutrition entre mars 2012 et décembre 2015, ayant bénéficiés d'une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) par 51CrEDTA. La créatininémie standardisée IDMS était également mesurée le même jour. La corrélation, le biais, la précision, la proportion pour 30% du DFG (P30), et l'aire sous la courbe (ASC) > 135 ml/min ont été calculés pour les formules Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et MCQ equation.

Résultats : 464 patients ont été inclus, dont 345 femmes. Les patients étaient âgés de 45,0 ± 12,1 ans, et l'IMC moyen était de 46,1 ± 8,2 kg/m2. Le mDFG était 135,9 ± 36,4 ml/min. 214 patients (46 %) présentaient une hyperfiltration glomérulaire, définie par un mDFG > 135 ml/min. Les patients obèses avec hyperfiltration glomérulaire étaient plus souvent des hommes, et étaient plus jeunes. Ils avaient un IMC, un poids, une taille et une surface corporelle (SC) plus élevés. Ils présentaient plus d'anomalies métaboliques : pression artérielle plus élevée, glycémie et HbA1C plus élevées, insulino résistance (avec l'HOMA-IR) augmentée, HDL cholestérol plus bas. Ils avaient une concentration et excrétion d'albumine urinaire plus élevées qu'ils soient diabétiques ou non. Ils avaient une concentration et excrétion d'urée urinaire plus élevées. L'estimateur donnant la meilleure performance dans notre population de patients obèses était CKD-EPI avec une corrélation de 0,72, un biais absolu de 5,48 ml/min, une précision de 25,3 ml/min, un P30 de 91%, une ASC > 135 ml/min de 75,4%.

Conclusion : Dans cette population de patients obèses, l'hyperfiltration glomérulaire était fréquente. La formule CKD-EPI non indexée à la SC a démontré des performances supérieures à celles de Cockcroft, MDRD et MCQ equation.

Introduction : Les recherches actuelles en addictologie montrent que les sujets avec un trouble de l'usage de l'alcool ont une altération de la prise de décision, processus dans lequel les émotions jouent un rôle important. La méditation de pleine conscience est un outil thérapeutique, permettant d'améliorer la gestion de celles-ci, et de limiter le taux de rechute éthylique.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, quasi-expérimentale, mono-centrique, au Service Hospitalier d'Aide à la Libération des Ethyliques de La Rochelle. Vingt-neuf patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool et hospitalisés pour une cure complexe ont été inclus. Ils bénéficiaient d'une prise en charge psychocorporelle de type méditation de pleine conscience. L'objectif principal était d'établir un lien entre la méditation de pleine conscience et les performances décisionnelles des sujets grâce à l'Iowa Gambling Task (IGT). Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'implication thérapeutique des sujets, l'impact des comorbidités psychiatriques et addictives, les caractéristiques cliniques du trouble de l'usage de l'alcool, et de confirmer le déficit décisionnel chez ces sujets, déjà mis en évidence dans la littérature.

Résultats : Les résultats montraient une amélioration des performances à l'IGT en fin de cure mais nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre l'amélioration des performances décisionnelles à l'IGT et la pratique de la méditation de pleine conscience. Nous retrouvons un déficit de la prise de décision chez les sujets inclus présentant un trouble de l'usage de l'alcool, en comparaison aux résultats de la littérature. Les performances à l'IGT ne sont pas corrélées avec les caractéristiques cliniques, ni avec les comorbidités psychiatriques ou addictives. En revanche, il existe une corrélation positive significative (p = 0,88) entre l'implication thérapeutique du sujet dans la pratique de la médiation de pleine conscience et l'amélioration des scores à l'IGT.

Conclusion : Ces résultats préliminaires, même s'ils nécessitent d'être approfondis et précisés sur une population plus large, confirment la présence de troubles de la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Ils révèlent l'importance de l'investissement du sujet dans sa prise en charge.

La nutrition parentérale est une technique qui consiste à administrer des nutriments par voie veineuse. Elle est régulièrement utilisée en pédiatrie et notamment pour les nouveau-nés prématurés dont le tube digestif n’est pas fonctionnel. En 2013, des erreurs liées au circuit des nutritions parentérales ont conduit aux décès de plusieurs nourrissons au Centre Hospitalier de Chambéry. Par la suite, une équipe constituée par l’Inspection Générale des Affaires Sociales a mené une enquête nationale sur les pratiques en terme de nutrition parentérale dans les établissements de santé en France. Les recommandations issues du rapport de cette mission insistent sur la sécurisation des différents processus du circuit : prescription, analyse pharmaceutique, préparation, dispensation, transport, stockage, administration. Au CHRU de Brest, après un état des lieux de nos pratiques locales, nous avons souhaité appliquer les recommandations dans chacun de ces domaines. A la PUI, le plan d’actions prioritaires mis en place consiste en une optimisation de notre procédé de fabrication des poches de nutrition parentérale et une mise en place de contrôles quantitatifs de nos préparations.

Le taux de nécrose des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est faible (<10%) donnant à l'ostéosynthèse de ces fractures un intérêt majeur. Cependant, le type d'ostéosynthèse reste un sujet de controverse.

L'ostéosuture après relèvement de la tête humérale de ce type de fracture est suffisamment stable pour assurer une consolidation en bonne position et permettre une fonction de l'épaule satisfaisante à long terme.

Notre série regroupait 22 patients âgés en moyenne de 65 ans (28-83). Les patients étaient installés en position demi-assise. La voie d'abord était longitudinale, transdeltoïdienne antéro-externe. Chaque tubérosité fracturée était isolée sur des fils. Le relèvement de la tête humérale était isolé 6 fois, appuyé sur un greffon iliaque cortico-spongieux 9 fois ou sur de l'os de banque 7 fois. Les 2 tubérosités étaient rabattues et fixées entre elles par 2 fils horizontaux doublés, non résorbables. L'ensemble était fixé également à la métaphyse humérale par un cerclage en huit à l'aide du même fil. Les patients étaient immobilisés dans une simple écharpe 4 semaines à l'issue desquelles la kinésithérapie en passif et actif aidé était débutée. La fonction de l'épaule était évaluée par le score de Constant alors que les radiographies permettaient d'évaluer la consolidation ainsi que l'apparition éventuelle d'une ostéonécrose. 16 patients ont été suivis prospectivement pendant 21 mois en moyenne.

Toutes les fractures avaient consolidé en 3 mois. Une seule nécrose céphalique et un seul déplacement secondaire, non repris, étaient notés sans nécrose associée. Au recul moyen de 35 mois, le score de Constant en comparaison au côté controlatéral était de 83,7% (63-100).

C'est la préservation de la charnière périostée postéro-interne des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus qui rend possible et efficace l'ostéosynthèse par fils. Cette charnière joue d'une part un rôle mécanique de stabilisation de la tête humérale après réduction et d'autre part un rôle de supplémentation vasculaire par des branches de l'artère circonflexe postérieure intacte. Le scanner avec des reconstructions en 3 dimensions permet une analyse précise de cette charnière et de la vascularisation céphalique. L'ostéosuture, peu invasive, a un rôle prépondérant en épargnant le plus possible la vascularisation restante de la tête humérale.

L'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est une technique peu invasive et fiable donnant des résultats à long terme satisfaisants.

Introduction: Devant une tendance actuelle à la surprescription, l'objectif de cette étude était d'évaluer la pertinence des examens biologiques réalisés aux urgences adultes du CHU de Poitiers, d'identifier les facteurs de surprescription et leurs conséquences sur le temps de passage aux urgences. Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, par analyse systématique de dossiers médicaux informatisés du CHU de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015. Les patients consultant pour dix pathologies définies ont été inclus. L'orientation était le retour à domicile sauf pour l'intoxication médicamenteuse et la crise convulsive où elle n'était pas précisée.

Pour chaque dossier médical, une fiche de lecture a été remplie afin de pouvoir non inclure les patients dans des situations cliniques complexes. Les patients pour lesquels des examens biologiques indiqués n'ont pas été réalisés ou ceux dont les dossiers médicaux informatisés n'étaient pas utilisables ont été exclus. Le critère de jugement principal était le nombre de patients ayant bénéficié d'au moins un examen biologique non pertinent selon les recommandations. Les déterminants de la surprescription ont été évalué sur l'âge, le sexe du patient et sur l'expérience du médecin en charge du dossier. De plus, un questionnaire a été distribué aux médecins du service. L'effet de la surprescription sur le temps moyen de passage aux urgences a également été analysé.

Résultats: Sur les 409 patients inclus dans l'analyse statistique, 57% ont eu au moins un examen biologique considéré excessif. Ces examens étaient la NFS (15,50%), la CRP (11,20%), le ionogramme sanguin (10,78%), la créatinine (10,78%), le TP-TCA (9,52%) et le BH (9,52%) Les pathologies les plus souvent concernées étaient la colique néphrétique simple et la première crise convulsive (100% de non respect), l'intoxication médicameuteuse aux benzodiazépines ou Zolpidem-Zopiclone (83.3%), la pyélonéphrite aigue simple (81%) et la pneumopathie avec un score de Fine égal à 1 (72.7%). Cette suprescription a eu pour conséquence une augmentation de 97 minutes du temps moyen de passage aux urgences.

Conclusion: Devant une prescription iraisonnée d'examens biologiques, la mise en place de référentiels au sein de notre service permettrait d'améliorer la prise en charge de nos patients.

Introduction : Les données de la littérature rapportent l'éosinopénie comme facteur prédictif d'infection bactérienne. Nous avons analysé le caractère prédictif de l'éosinophilie sur le pronostic d'une bactériémie chez les patients âgés ≥ 75 ans.

Méthode : étude rétrospective, concernant les patients d'un âge ≥ 75 ans hospitalisés en 2015 pour une bactériémie. La valeur des éosinophiles au moment de la bactériémie et lors des formules sanguines de contrôle au cours du séjour étaient relevées. Quand disponible, un nombre d'éosinophiles sur un prélèvement antérieur au séjour hospitalier était annoté (hors contexte infectieux). Nous avons également recueilli les paramètres suivants : score de co-morbidités de Charlson, score d'autonomie GIR, albuminémie, présence d'une insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/mn), type d'infection (mono- ou polymicrobienne), germe(s) isolé(s) et survie à J30 et 12 mois.

Résultats : Cent vingt-six patients ont été inclus, d'âge moyen 84,6 ± 6,1 ans. Cent-dix patients (87,3 %) présentaient un sepsis monomicrobien, dont 64,55 % à bacille à gram négatif. Soixante-six pour cent des patients avaient un nombre d'éosinophiles à 0/mm3 à J0 et 86 % un nombre inférieur à 40/mm3. Ce nombre à J0 était significativement inférieur au nombre d'éosinophiles antérieur au séjour (p<0,001). A J30, 26 patients étaient décédés (20,6 %). L'éosinophilie à J0 n'était pas prédictive de la mortalité à J30 (p = 0,23). Il existait une association significative en univarié et multivarié entre le contrôle des éosinophiles < 40/mm3 et la mortalité à J30 (p<0,002) et à 12 mois (p<0,0001). L'analyse de la cinétique des éosinophiles montrait ainsi une augmentation significativement plus importante chez les patients en vie à J30 (p = 0,004). Une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l (p = 0,02) et la présence d'un sepsis polymicrobien (p = 0,015) étaient les autres facteurs associés à la mortalité à J30. A 12 mois, la présence d'un cocci gram positif était associée à la mortalité (p = 0,025).

Conclusion : La persistance d'une éosinopénie au décours d'une bactériémie apparaît prédictive de mortalité à court et long terme. La réalisation d'une formule leucocytaire et non pas d'un simple hémogramme, apparaît ainsi justifiée dans la prise en charge d'un patient âgé avec bactériémie.