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Introduction : Le cancer bronchique neuroendocrine à petites cellules (CBPC) représente quinze pourcents des cancers bronchiques. Bien qu'il reste fréquent, aucun progrès thérapeutique n'a vraiment eu lieu depuis presque 30 ans. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge des autres types de cancer bronchiques sont considérables. Dans l'adénocarcinome, un certain nombre de mutation au niveau de l'ADN tumoral, notamment au niveau de l'Epidermal growth factor receptor (EGFR) a permis le développement de thérapies ciblées efficace. Quelques cas de CBPC avec mutation EGFR sont rapportés dans la littérature, il s'agit de cas asiatiques. Quelques études ont retrouvé dans de rares cas des anomalies moléculaire dans le CBPC, mais les effectifs sont faible et il s'agit d'études asiatiques. Or il existe une grande différence de fréquence de mutation EGFR dans l'adénocarcinome entre population asiatique et européenne. Cette différence peu également exister au sein du CBPC. L'objectif de cette étude est drechercher au sein une population française, les anomalies moléculaires dans les CBPC et d'en évaluer la fréquence.

Matériels et méthodes : Nous avons inclus tous les patients suivi pour un CBPC au CHU de Poitiers de janvier 2011 à Décembre 2014. Les mutations au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF sont réalisés par pyroséquençage. La recherche d'anomalies du gène MET est réalisé par séquençage Sanger. La recherche d'anomalie de ALK et ROS1 est réalisée par immunohistochimie puis Fluorescence in situ hybridization (FISH) à partir d'un Tissue micro array (TMA).

Résultats : Au total, 114 patients ont été inclus. Après exclusion de 43 patients, les extractions d'ADN furent réalisés sur 74 échantillons correspondant à 71 patients, 3 patients ayant des biopsies de deux localisations tumorales. Le TMA n'a pu être réalisé que sur 51 échantillons soit 48 patients. Sur les 74 échantillons, aucune mutation n'a été retrouvé au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF et MET. Sur les 51 échantillons du TMA, aucune anomalie en immunohistochimie ou en FISH n'a été retrouvé pour ROS1. Pour ALK, 11 immunohistochimie étaient positives, dont 7 à 2+ et 4 à 3+. En FISH, 2 échantillons retrouvaient une translocations de ALK, correspondant à 2 échantillons 3+ et à une seule patiente, non fumeuse. On ne retrouve pas de translocation de ALK sur les 49 autres échantillons.

Conclusion : Peu d'arguments sont en faveur de la présence d'anomalies génétiques dans les CBPC. Les discordances retrouvées entre immunohistochimie et la FISH au niveau de ALK, méritent d'être étudiées, notamment en les comparant avec la RT-PCR.

Introduction : L'évaluation du ventricule droit (VD) dans l'amylose cardiaque AL est souvent négligée, alors que sa dysfonction apparait comme un facteur pronostique déterminant dans de nombreuses cardiopathies.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de l'analyse, morphologique et fonctionnelle, du VD dans l'amylose cardiaque AL, par comparaison avec d'autres cardiopathies avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), afin d'en faire un caractère discriminant dans la démarche diagnostique de l'HVG échographique et d'en évaluer l'impact pronostique.

Méthodes : Cette étude retrospective, bicentrique, a permis d'inclure 105 patients avec amylose cardiaque comparés à 105 patients avec cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et 105 patients suivis pour hypertension artérielle (HTA). Toutes les données échographiques, et notamment les indices morphologiques et fonctionnels du VD, ont été analysées pour chaque groupe. L'analyse pronostique a été également réalisée pour le groupe de patients atteints d'amylose cardiaque AL.

Résultats : Les indices morphologiques (épaisseur de la paroi libre, rapport VD/VG), et fonctionnels (excursion systolique du plan de l'anneau tricuspide [TAPSE], la fraction de raccourcissement [FR], l'index Tei VD, l'accélération de la vitesse de contraction isovolumique [IVA] et l'onde S à l'anneau tricuspide) du VD, étaient tous significativement plus altérés dans la cardiopathie amyloide AL que dans les groupes CMH et HTA (p <0,001). Les paramètres de strain VD sur la paroi libre (-18,7±5,8% contre -23,9±5,8 dans le groupe CMH et -23,8±4,5 dans le groupe HTA avec p < 0,001) et global (-14,7±5,9 contre -17,7±3,6 dans le goupe CMH et -19,4±2,7 dans le groupe HTA, p < 0,001) étaient également plus altérés dans la cardiopathie amyloide AL que dans les autres groupes. Les indices VD sont également tous associés à la mortalité en analyse univariée, et seulement le strain de la paroi libre du VD en analyse multivariée (avec hazard ratio 1,1; 1,01-1,19 et p = 0,024), avec une valeur seuil de -17% d'après la courbe ROC (p< 0,001).

Conclusion : La dysfonction VD est fréquente dans l'amylose cardiaque AL. Son évaluation en échographie cardiaque doit être réalisée en routine par des indices simples dans la démarche diagnostique et le suivi des patients.

Introduction : L'intérêt de la coronarographie immédiate n'a jamais été démontré dans l'ACR. Celui-ci reste grevé d'une mortalité importante.

Méthodes : Nous avons inclus de manière rétrospective tous les ACR sans sus-décalage du segment ST ni cause extracardiaque évidente pris en charge entre janvier 2012 et octobre 2015 au CH de la Rochelle et au CHU de Poitiers. L'objectif principal était d'évaluer l'impact sur la survie à 3 mois de la coronarographie immédiate.

Résultats : 83 patients ont été inclus : 40 patients ont eu la coronarographie de manière immédiate et 43 de manière différée ou pas du tout. La survie à 3 mois n'est pas améliorée par la coronarographie immédiate (p = 0,1298). Il n'y a pas plus de complications hémorragiques dans le groupe coronarographie immédiate. Aucun critère n'est prédictif de lésion coupable. L'angioplastie est associée à une meilleure survie à 3 mois (p = 0,0217), à plus de jours à J28 sans ventilation (13 contre 6 jours, p = 0,02), sans amine (9 vs 16 jours, p = 0,04), sans réanimation (5 vs 12 jours, p = 0,01). L'absence de rythme choquable, un No Flow prolongé, de fortes doses d'Adrénaline, un SOFA élevé à l'admission, l'insuffisance rénale, le taux de lactates à l'admission et l'absence de revascularisation sont corrélés à une plus forte mortalité. Le diagnostic est retrouvé chez 68% des patients coronarographiés contre 15% des patients non explorés (p < 0,001).

Conclusion : La coronarographie immédiate n'améliore pas la survie. L'angioplastie immédiate ou différée pendant l'hospitalisation est en revanche associée à une meilleure survie, à une hémodynamique plus stable, à des durées de ventilation et d'hospitalisation moins longues. Elle permet souvent le diagnostic et peut ainsi diminuer les complications psychologiques de la famille et du patient.

Le phénomène de burnout apparaît parfois dès le début de l'internat et les études françaises et internationales soulignent sa prévalence particulièrement élevée chez les internes toutes spécialités confondues. L'épuisement professionnel chez les internes de psychiatrie est responsable d'arrêts précoces d'exercice professionnel, de suicides, d'addiction et d'une diminution de la qualité des soins. Selon l'enquête SESMAT, le taux d'épuisement professionnel des psychiatres est au second rang après les urgentistes. Il est donc nécessaire de s'interroger sur les facteurs protecteurs du burnout.

La religion et la spiritualité sont des sujets peu abordées en France au sein du domaine médical malgré un impact positif sur de nombreuses dimensions de la santé mentale et physique rapporté dans plusieurs études internationales. Elles ont un effet positif sur l'anxiété et la dépression et sont des facteurs protecteurs contre le burnout chez les professionnels de soins et notamment chez les internes. Le développement important de la recherche sur la spiritualité à partir des années 1990 a d'ailleurs amené l'assemblée mondiale de la santé (World Health Assembly) à incorporer le bien être spirituel dans la définition de la santé par l'OMS.

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer l'influence de la religiosité et de la spiritualité sur le burnout chez les internes de psychiatrie en France. Dans cette étude portant sur 207 internes de psychiatrie, les résultats montrent une très forte prévalence de burnout. On a pu observer qu'un haut degré de spiritualité réduit le risque de burnout et est corrélé négativement avec l'épuisement émotionnel et la dépersonnalisation. En revanche les internes ayant une haute spiritualité ont un degré d'accomplissement personnel plus bas. Il semble que l'affiliation religieuse, n'a pas d'impact, mais que la pratique spirituelle dès lors qu'elle est régulière (au moins une fois par semaine) et effectuée principalement seule, réduit le risque de burnout et son intensité.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une pathologie particulièrement invalidante qui touche 2 à 3% de la population générale. Actuellement, le traitement du TOC de première intention consiste à associer des antidépresseurs sérotoninergiques à haute dose et une psychothérapie comportementale et cognitive. Cependant 40 à 60 % des personnes traitées restent symptomatiques malgré un traitement bien conduit.

Des études récentes en neuroimagerie ont identifié des dysfonctionnements au niveau des boucles cortico-striato-pallido-thalamo-corticales. Afin de prendre en charge le TOC résistant, de nouvelles techniques de neuromodulation se sont donc développées. La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) est une technique de neuromodulation non invasive, indolore qui consiste en l'application d’un courant électrique de faible intensité sur le scalp d'un patient éveillé par l'intermédiaire de deux électrodes de polarité différentes. Cette technique a prouvé son efficacité dans certaines pathologies psychiatriques et neurologiques mais lors du début de notre étude aucune recherche n’avait été publiée ni référencée sur ClinicalTrial.gov concernant l’application de la tDCS dans le TOC pharmacorésistant. L’objectif de cette étude est de montrer que la tDCS bifocale avec stimulation anodique (activatrice) du cortex orbito-frontal droit et stimulation cathodique (inhibitrice) de l'aire motrice supplémentaire est un traitement efficace du trouble obsessionnel compulsif résistant.

Dans cette étude pilote, douze patients ont été inclus et ont bénéficié de 10 séances de traitement actif de 2ma, réparties sur 2 semaines (une séance par jour).Les patients ont été évalués à J0, J14,et M1.Cette étude a montré une amélioration de la Y-BOCS entre J0 et J14 de 21,84 % et de 19,45 % entre J0 et M. Deux patients ont présenté une réponse complète (amélioration >35%), deux autres une réponse partielle (25-35%), et d’autres patients des modifications significatives du score de Y-Bocs.

Par ailleurs, bien que les scores d’anxiété et de dépression fussent initialement faibles, un effet significatif sur ces types de symptômes a également été constaté indépendamment de l’amélioration du TOC. Ces résultats tant au niveau du TOC pharmacorésistant que de l’anxiété et de la dépression ouvrent des pistes de recherches intéressantes à explorer dans le futur. Une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, utilisant les paramètres et cibles identiques a d’ailleurs vu le jour par la suite à l’unité de recherche clinique Pierre Deniker de Poitiers en 2016 dans le cadre d’un PHRC.

Introduction : La criminalité sexuelle des femmes est encore méconnue à l'heure actuelle et basée sur des stéréotypes socio-culturels. Cette vision étriquée de ce phénomène nous conduit à le penser comme un épiphénomène, peu important et sans intérêt. Or, 2% des agresseurs sexuels sont des femmes, et les données existantes laissent penser que ce chiffre est probablement sous-estimé. De plus, les études sur le sujet sont peu nombreuses, et majoritairement anglo-saxonnes. Nous avons voulu, par notre travail, tenter de faire une mise à jour concernant les profils des femmes auteures de violences sexuelles en France.

Matériel et méthode: Nous avons solliciter l'aide des centres de soins aux auteurs de violences sexuelles répertoriés en France métropolitaine, desServices médico-psychologiques régionaux et des Tribunaux de Grande Instance du Poitou-Charentes à la recherche de cas de femmes auteures de violences sexuelles. Les seuls critères d'inclusion étaient «femmes auteures de violences sexuelles» «dans la période de temps de 2000 à 2016»inclus. Nous avons ensuite analyséles dossiers, de soins et/ou pénaux, à partir d'une grille de lecture prévue à cet effet, pour relever les données sociodémographiques, biographiques, victimologiques, criminologiques et thérapeutiques. A partir de ces données quantitatives, les profils descriptifs des femmes auteures de violences sexuelles ont pu être établis. Puis, une partie de la grille de lecture, orientée sur le passage à l'acte et ses caractéristiques, avec des questions «à réponse ouverte»nous a permis une réflexion psychocriminologique, plus qualitative. Notre étude a porté sur 64 cas.

Résultats : Soixante-quatre dossiers de femmes ont été intégrés à l'étude. Elles sont en moyenne âgées de 34 ans au moment des faits et en couple. On note des antécédents de victimisation, notamment sexuelle dans la moitié des cas, des carences multiples et un niveau socioéducatif précaire. Elles connaissent leurs victimes dans 93% des cas. Il s'agit le plus souvent de leurs enfants. Les victimes ont 10 ans en moyenne et sont principalement des filles. Dans 64% des cas d'agression, les femmes sont actives dans le passage à l'acte (auteures principales ou complices actives). En conséquence, 94% de nos femmes sont condamnées pour leurs faits. 14% seulement avaient des antécédents judiciaires, tous de nature non sexuelle. 45% d'entre elles reconnaissent totalement les faits. Elles expliquent leurs actes par un sentiment de colère ou de vengeance, envers leurs victimes ou leurs agresseurs antérieurs ; par un besoin de réassurance narcissique ; par une recherche de gratification sexuelle, dans un contexte de dynamique de couple perverse ou de paraphilie du sujet ; par peur de perdre le conjoint ou encore pour se protéger elles-mêmes d'un acte agressif de la part du conjoint/complice.

Conclusion : Ces résultats doivent aider les professionnels de la santé et de la justice à penser l'individualisation des types de prises en charge à proposer à ces femmes et à la nécessité d'une collaboration plus étroite, avec des peines à visée plus restaurative.

Contexte : Un tiers des patients resynchronisés sont considérés comme non répondeurs. La stimulation biventriculaire est considérée comme la référence. Cependant, la stimulation VG seule ne semble pas inférieure et pourrait être une option intéressante chez ses patients. L'optimisation des réglages du stimulateur par le système d'optimisation automatique SonR semble être un élément de réponse. En effet, un délai atrio-ventriculaire optimal permet un remplissage ventriculaire gauche efficient par la contraction atriale. C'est pourquoi l'étude de la fonction atriale gauche semble indispensable dans l'optimisation de la resynchronisation cardiaque.

Objectif : Évaluer la fonction atriale gauche en stimulation biventriculaire (SonR biV) et VG seule (SonR LV) avec une optimisation automatique SonR par rapport au mode désynchronisé AAI.

Méthode : Cette étude rétrospective concernait des patients resynchronisés avec une sonde atriale SonRtip, suivi au CHU de Poitiers entre Janvier 2014 et Juin 2016. Les critères d'exclusion étaient la fibrillation atriale et l'échogénicité médiocre. Tous les patients resynchronisés bénéficiaient d'une échographie cardiaque annuelle de suivi. Le volume de l'oreillette gauche (OG) et le strain OG avec le pic de strain longitudinal atriale (PALS), le pic de strain de la contraction atriale (PACS) étaient analysés.

Résultats : Vingt patients (16 hommes, âge moyen 68,25 ± 9,39) ont bénéficié de l'analyse de la fonction atriale gauche, avec 14 patients qui présentaient une cardiopathie ischémique et 6 patients une cardiomyopathie dilatée. Le volume de l'OG était augmenté en stimulation SonR biV et SonR LV par rapport au mode AAI, avec respectivement : 53,68 ± 10,81; 52,74 ± 11,59; 45,53 ± 13,03, p = 0,02. L'analyse du strain OG avec le PALS moyen et le PACS moyen n'était pas significativement différente entre les différents modes de stimulation. Il n'y avait pas de différence significative sur les critères de la fonction atriale entre la stimulation SonR biV et SonR LV.

Conclusion : La fonction atriale en stimulation SonR LV n'est pas différente de la stimulation SonR biV, chez les patients resynchronisés bénéficiant d'une optimisation automatique par le système SonR. La taille de l'OG augmente en stimulation resynchronisée. Néanmoins, le strain de l'OG ne semble pas un paramètre pertinent dans l'optimisation de la resynchronisation cardiaque.

Introduction : Les fractures du radius distal sont avec les fractures du col du fémur les traumatismes les plus fréquents chez l'adulte où elles représentent 15% des fractures. Elles concernent plus particulièrement les femmes de plus de 40 ans avec comme facteur favorisant l'ostéoporose. Considérant l'absence de recommandation quant au traitement de ces fractures et la nécessité de l'assurance maladie de rationaliser les dépenses de santé, nous avons voulu comparer le coût socio-économique des traitements par brochage percutané et ostéosynthèse par plaque palmaire.

Matériel et méthodes: Notre étude rétrospective a inclus les patients majeurs opérés d'une fracture du radius distal extra-articulaire avec bascule postérieure ou articulaire, selon une des deux techniques entre le premier janvier 2015 et le 31 décembre 2015 au CHU de Poitiers. Le suivi était de 6 mois. Nous avons évalué, grâce au DIM, au logiciel Télémaque, à nos questionnaires et à la collaboration de caisses de sécurité sociale, les coûts directs et indirects du brochage percutané et de l'ostéosynthèse par broches.

Résultats : Notre population d'étude se composait de 31 patients dans le groupe "Broches" et de 32 dans le groupe "Plaque". Une différence significative (p=0.00004) a été retrouvée concernant le coût moyen intra-hospitalier avec un surcoût moyen de 791,9€ dans le groupe "Broches" ainsi que, pour les dépenses globales (p=0.005) un surcoût moyen de 837,5€ dans le groupe "Broches". Aucune différence significative n'a été retrouvée lors de l'étude des complications et des dépenses extra-hospitalières. Les coûts de kinésithérapie lors d'une fracture avec bascule dorsale étaient significativement moins élevés dans le groupe "Plaque" (p=0.04).

Discussion : Notre étude s'inscrit dans une démarche socio-économique indispensable du fait du vieillissement d'une population dont la demande fonctionnelle croît et de la nécessité d'un contrôle des dépenses de santé. Le choix du traitement par brochage percutané ou par plaque palmaire ne fait l'objet d'aucun consensus et les résultats fonctionnels sont comparables. Nos résultats sont en faveur d'un coût supérieur pour la technique du brochage, essentiellement dû à l'ablation de matériel indispensable dans ce groupe. Cette différence de coût se répercute sur les dépenses globales. L'analyse des durées d'arrêt de travail retrouve une durée constante de 3 mois, quelle que soit la catégorie socio-professionnelle dans le groupe "Broches". Dans le groupe "Plaque", cette même durée varie de 1 à 4 mois et demi (p=0.03), que le patient soit, respectivement, travailleur "intellectuel" ou "manuel".

Conclusion : Il existe un surcoût global moyen significatif pour la technique du brochage percutané. L'ablation de matériel d'ostéosynthèse inhérente à la technique du brochage participe à ce surcoût. Ces résultats sont à confirmer dans une étude statistiquement plus puissante et ne doivent pas faire perdre de vue l'importance de la prise en compte du patient dans la décision finale.

Depuis une vingtaine d’années, la protection des médicaments rapportant le plus de chiffres d’affaires aux laboratoires pharmaceutiques arrivent à expiration. Des copies de ces médicaments appelés génériques sont mis sur le marché. Les génériques provoquent la chute des ventes des médicaments en raison de leurs faibles prix et de la sollicitation des agences de médicament. Ainsi, pour faire face à l’apparition des génériques, les laboratoires pharmaceutiques peuvent employer deux types de stratégies : stratégie locale (sur un produit), stratégie globale (sur l’ensemble de ces produits). Par conséquent, dans cette thèse, une stratégie locale est développée soit la stratégie d’innovation galénique. Un exemple est pris avec le médicament Fosamax® du laboratoire Merck.

La plupart des principes actifs sont administrés par voie orale en raison d’une facilité d’administration mais ces principes actifs peuvent présenter des problèmes d’efficacité thérapeutique. Le système de rétention gastrique peut apporter une solution pour améliorer l’efficacité des médicaments. Ce système permet de libérer les principes actifs de façon continue dans l’estomac et ainsi améliorer la biodisponibilité de ceux-ci. Dans ce système, différentes technologies peuvent être employées notamment les systèmes de faible densité, de forte densité, de mucobioadhésion, magnétique, gonflant ou encore extensible.

Une fois la forme galénique développée, le laboratoire doit la protéger. Suivant le marché visé, le laboratoire dépose sa demande de brevet à des agences selon trois procédures différentes (nationale, européenne ou internationale). Après l’approbation du brevet par une agence des brevets, la protection a une durée moyenne de 20 ans ayant une possibilité d’extension de 5 ans avec le Certificat Complémentaire de Protection.

Introduction : Les patientes souffrant du trouble de la personnalité borderline peuvent être en difficulté dans l'accès à la parentalité et la relation avec leur bébé. Les distorsions interactives augmentent le risque d'apparition de difficultés psychiques pour l'enfant au cours de son développement psycho-affectif. Ces patientes adhèrent peu au suivi pédopsychiatrique et l'accompagnement de ces patientes peut être complexe pour les soignants.

Objectif : Ce travail exploratoire vient interroger le vécu des soins dans le post-partum des mères borderline afin de pacifier la rencontre de ces mères avec les soins psychiques.

Matériel et Méthode : Deux entretiens semi structurés d'une heure ont été proposé aux patientes borderline rencontrées sur la maternité. Une enquête auprès des médecins généralistes a été associée à se travail.

Résultats : Les patientes expriment un besoin de réassurance et de validation de la part des soignants. Une écoute bienveillante et sans jugement de leur vécu semble leur permettre de se sentir contenues par les soignants. L'enquête auprès des médecins généralistes nous ouvre plusieurs perspectives notamment du côté de la prévention.

Conclusion : Ces résultats sont discutés et mis en correspondance avec ceux de la littérature. Ils ouvrent des pistes de réflexion sur l'organisation des soins et la prévention.