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Le diabète est une pathologie chronique qui nécessite une prise en charge de qualité avec une éducation thérapeutique du patient afin de lui permettre de gérer son traitement, d’intégrer au mieux sa pathologie dans son quotidien, ou encore de limiter l’apparition de complications.

Le pharmacien fait partie des acteurs de santé intervenant dans l’éducation thérapeutique des patients, comme le mentionne la loi HPST du 21 juillet 2009.

La première partie de cette thèse est consacrée à des généralités sur le diabète, l’éducation thérapeutique, ainsi que sur les différents acteurs intervenant dans la prise en charge du patient diabétique.

La deuxième partie est consacrée à une enquête ayant pour but d’évaluer la place accordée au pharmacien par les patients diabétiques dans leur éducation thérapeutique, mais aussi de nous rendre compte si un accompagnement est déjà réalisé par les pharmaciens.

Nos résultats montrent que les pharmaciens apparaissent assez bien impliqués dans les domaines concernant le médicament et le matériel de diabétologie, en donnant des informations à leurs patients. Cependant, leur implication est beaucoup plus restreinte en ce qui concerne le rappel des règles hygiéno-diététiques, les commentaires d’analyses biologiques ou encore la conduite à tenir en cas d’hypo- ou d’hyperglycémie. De plus, il existe des disparités selon la localisation géographique des pharmacies : les pharmaciens exerçant dans des centres commerciaux sont ceux qui délivrent le moins d’informations.

Par ailleurs, nous avons pu constater qu’une grande majorité des patients diabétiques interrogés ne souhaitent pas le pharmacien comme premier interlocuteur pour leur délivrer des informations sur leur pathologie, y compris sur leur traitement, lui préférant le médecin (traitant ou diabétologue). En revanche, les patients choisissent très largement le pharmacien en premier lieu pour leur expliquer comment utiliser leur matériel d’auto-surveillance glycémique.

Au final, au vu des résultats de notre enquête, il semble que la place accordée au pharmacien par les patients diabétiques dans leur éducation thérapeutique soit très limitée. Et pourtant, il apparaît que l’implication du pharmacien dans le suivi des patients diabétiques est bien plus importante que ce qu’en attendent les patients.

Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie de la population entraine un taux croissant de reprises de prothèses totales de hanche (RPTH). Le résultat de cette chirurgie est jugé non seulement sur les douleurs résiduelles mais aussi sur la fonction post opératoire notamment liée à la longueur des membres inférieurs. Actuellement aucune étude à notre connaissance ne compare celle-ci avant et après une RPTH. L'objectif principal de ce travail est d'évaluer radiologiquement si la technique chirurgicale de reprise de prothèse totale de hanche par voie d'abord de type fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ modifie la longueur du membre inférieur opéré.

Matériel et méthode : Cette étude prospective monocentrique observationnelle radiologique a été réalisée au centre hospitalo-universitaire de Poitiers dans le service d'orthopédie de Décembre 2015 à Février 2017. Vingt-trois patients (12 femmes, 11 hommes, âge moyen : 71 ans) nécessitant la réalisation d'une RPTH ont été inclus. La technique chirurgicale était celle du service à savoir l'abord par fémorotomie des trois tiers et verrouillage in situ d'une tige longue. Des pangonogrammes debout en charge de face jambe en extension étaient réalisés avant et après chaque intervention. La longueur des membres inférieurs était mesurée grâce à la méthode « CFR-EI-BI » en mesurant : La longueur centre de tête fémorale - ligne bi-ischiatique (CFR-BI) et la longueur centre de tête – échancrure inter-condylienne (CFR-EI). La différence (CFR-EI) - (CFR-BI) appelée CFR-EI-BI représentait la longueur du membre. Le critère d'évaluation principal était la variation du CFR-EI-BI (Δ CFR-EI-BI) avant et après la réalisation de RPTH. Secondairement les variations des CFR-EI (représentant la hauteur de la tige) et des CRF-BI (représentant la position du cotyle) du pré au post opératoire (Δ CFR-BI et Δ CFR-EI) ont été évaluées afin de localiser le siège de l'inégalité de longueur.

Résultats : Il n'y avait pas de différence significative entre les CFR-EI-BI pré et post opératoires (p = 0,80), la moyenne des Δ CFR-EI-BI était de -2,3 mm [-40,8 mm ; +36,5 mm]. Sept patients (30 %) avaient une variation du CFR-EI-BI < 10 mm. La moyenne des Δ CFR-EI était de -1,6 mm [-38,1 mm ; +35,1 mm] et aucune différence significative n'a été retrouvée entre le pré et le post opératoire (p = 0,98). Concernant le CFR-BI, il n'a également été retrouvé aucune différence significative entre le pré et le post opératoire (p = 0,45) avec une moyenne des Δ CFR-BI qui était de 1,9 mm [-23,6 mm ; +23 mm].

Conclusion : Les résultats ne montrent pas de différence significative concernant les longueurs de membre pré et post opératoire après la réalisation d'une reprise de prothèse totale de hanche par fémorotomie avec verrouillage in situ. La méthode de mesure CFR-EI-BI permet d'éviter des biais de position de hanche et d'évaluer la localisation précise de la cause d'une modification de longueur du membre. Une étude dont les résultats préliminaires sont encourageants est actuellement en cours pour valider cette méthode. Ce travail pourrait être complété en utilisant l'imagerie EOS® afin d'éliminer les biais de mesure.

Introduction : Les fractures thalamiques (surface talaire postérieure du calcanéus) restent un défi. Obtenir une réduction stable et anatomique permet une rééducation précoce. L'ostéosynthèse à foyer ouvert, traitement chirurgical de référence, est source de nombreuses complications postopératoires. Notre étude évalue les résultats cliniques par thalamoplastie (correction percutanée par ballon), ainsi que le volume, le positionnement et l’influence du ciment PMMA sur la stabilité, dans le traitement de ces fractures.

Matériel et méthodes : De septembre 2011 à avril 2015 (étude prospective monocentrique) toutes les fractures thalamiques du calcanéus étaient classifiées selon Sanders et incluses : 8 stade IIA, 4 IIB, 4 IIC, 6 IIIAC, 5 IIIAB, et 1 IV (21 hommes, 7 femmes, âge moyen de 44,8 ans). Les paramètres cliniques étaient le score AOFAS, l’EVA et les complications. On mesurait le volume de PMMA et son positionnement à 3 mois et l’angle de Böhler à tous les temps de l’étude (statistiques réalisées par test de Wilcoxon-Mann-Whitney).

Résultats : On retrouvait 20 patients avec un résultat favorable et 8 patients avec un résultat défavorable. Le score AOFAS moyen était 78,64 (min 37 max 100) avec 8 scores excellents, 4 bons, 5 moyens et 7 mauvais. L’amélioration moyenne de l'angle de Böhler était de 12,96° (min 0 max 30), le volume moyen de PMMA de 4,32 cm3 (min 2,18 max 7,69). Une fuite de ciment a justifié une reprise chirurgicale, sans autre complication retrouvée ni perte de correction.

Discussion : La thalamoplastie propose par le positionnement optimisé du PMMA une réduction et une stabilisation pérenne des fractures thalamiques du calcanéus. Les résultats fonctionnels sont équivalents aux techniques chirurgicales de référence, tout en s'affranchissant des complications postopératoires habituellement rencontrées.

Introduction : Le nombre de nouveaux cas de cancer en France était estimé à 385 000 en 2015. La survenue d'un cancer entraîne chez la personne des bouleversements émotionnels, des craintes et des préoccupations existentielles et ce malgré les progrès thérapeutiques. La représentation sociale du cancer demeure associée à, la mort, la douleur, et à l'incertitude de l'avenir. Souffrirons d'un syndrome dépressif 25% des patients cancéreux. Cette prévalence augmente en phase avancé, allant jusqu'à 77% en phase terminale. Il existe un sous-diagnostic des syndromes dépressifs, un retard, voir une absence de prise en charge de la souffrance psychologique. L'objectif principal de notre travail était de réaliser un état des connaissances issus de la littérature sur la prise en charge de la souffrance psychologique des patients atteins d'un cancer, en se focalisant sur le médecin généraliste.

Méthodes : Revue systématique de la littérature. L'équation de recherche a été générée à partir de mots clés via le "Constructeur de Requêtes Bibliographiques Médicales" du CisMef. Les bases de données PubMed, LISSa et Doc'CisMef ont été explorée. Les titres des articles isolés ont été lu par deux chercheurs en appliquant les critères d'inclusions pré déterminés. Les résumés ont été lus et seuls les articles jugés pertinents ont été gardés.

Résultats : Sont ressortis 25764 textes de l'équation de recherche et 5 textes ont été retenus. Les résultats principaux retenus ont été : 1 - la prise en charge de la dépression en cancérologie s'inscrit dans un projet de soin global ; 2 – une définition de façon plus claire du rôle des différents professionnels dans la stratégie de dépistage, d'évaluation et de prise en charge de la dépression est nécessaire ; 3 - savoir qui du psychiatre, l'oncologue, ou du médecin traitant doit instaurer un traitement par antidépresseur demeure une question débattue. 4 - La capacité d'empathie du praticien est à la base de la confiance du patient vis-à-vis de son médecin. Le médecin élève quelquefois ses croyances au titre de connaissance. 5 - Le médecin est l'un des facteurs du processus d'observance thérapeutique. Sa capacité à être disponible, à l'écoute des plaintes concernant les effets secondaires, et ses aptitudes à donner des informations pratiques sur la prise du traitement sont fondamentales.

Discussion : Cette étude montre que l'intervention du généraliste est identifiée dès le début de la maladie cancéreuse avec un repérage de symptômes dépressifs éventuellement rapportés par l'entourage. Celui-ci intervient dans la proposition thérapeutique, une fois le diagnostic établi. Les traitements sont adaptés, prenant en compte le risque d'interactions avec le traitement spécifique oncologique. Le médecin généraliste assure un suivi régulier, permettant, réévaluation mensuelle du traitement et son bénéfice. Le rôle du médecin généraliste reste sous-évalué et très souvent mis de côté au profit de spécialistes hospitaliers. Aucune recommandation n'existe. La France pourrait rattraper son retard vis-à-vis du Canada et des Pays-Bas. Cet état des lieux montre les limites et les manquements actuels, mais ne doit pas se limiter à un constat. Il doit servir de socle pour un travail ayant comme but une avancée significative.

Introduction : La Fièvre Q (FQ) est une zoonose due à Coxiella burnetii. La gravité de cette infection réside principalement dans son évolution vers une forme chronique, avec des formes potentiellement graves et létales.

Objectif : Étudier les déterminants de la chronicisation d'une FQ au décours d'une FQ aiguë, et discuter de l'impact d'une antibioprophylaxie pour prévenir ce risque.

Méthode : Étude de cohorte historique multicentrique réalisée dans 5 centres hospitaliers : CHU de Poitiers et CHRU de Tours, CH de La Roche-sur-Yon, La Rochelle et Niort, du 1e janvier 2010 au 31 décembre 2015. Analyse de l'évolution clinique et sérologique en fonction des facteurs de risque de chaque patient et des éventuels traitements reçus.

Résultats : Cent trente et un dossiers ont été étudiés. Parmi les 109 cas de FQ aiguë, 58 ont eu une évolution simple, 46 cas une ascension sérologique isolée, 5 cas une chronicisation secondaire (endocardite). Parmi ces 5 derniers cas, tous étaient de sexe masculin, aucun n'était immunodéprimé. Un seul était porteur d'une valvulopathie à risque. Trois cas sont survenus précocement après l'épisode aigu (≤ 2 mois). L'absence d'antibioprophylaxie chez des patients considérés à risque de complication n'a pas eu d'impact négatif sur l'évolution dans la majorité des cas (87.5%). En revanche près de la moitié des patients traités par antibioprophylaxie ont eu des effets indésirables invalidants.

Conclusion : La survenue d'une FQC au décours d'une FQA était exceptionnelle et souvent précoce (3/5), et faisait suspecter une forme chronique d'emblée. Nous n'avons pas mis en évidence de facteurs prédisposants à cette chronicisation. La distinction de FQ aiguë et chronique parait obsolète. Au cours du suivi d'une forme aiguë classique, nous proposons la réalisation d'une ETO et d'un TEP scanner en cas d'ascension sérologique du taux d'IgG de phase I >1600 associée à des signes cliniques et/ou une PCR positive et/ou la présence d'un ACC et/ou en cas de facteurs de risques vasculaires ou valvulaires connus. En l'absence de complications, un suivi doit être poursuivi, clinique et sérologique. Cette attitude permettrait d'éviter une antibioprophylaxie prolongée potentiellement toxique.

Pré-requis : La permanence des soins est une mission d'intérêt générale en perpétuelle mouvement. Elle est indissociable de la régulation médicale. En effet cette dernière est le pivot permettant un accès juste aux soins.

Objectif : Cette thèse a pour but d'évaluer le devenir des patients régulés par la médecine libérale, ayant reçu un conseil médical sans mise en œuvre de moyens, en nuit profonde (00h00-08h00) au SAMU Centre 15 du CHU de Poitiers.

Méthode : Étude mono-centrique, rétrospective, quantitative, observationnelle, au sein de la régulation du Centre 15 du CHU de Poitiers du 01/01/2016 au 01/04/2016 concernant les appels régulés par la médecine libérale en nuit profonde, toute période confondue.

Résultats : 1101 ont été recontactés et 73,1% ont répondu. Les moins de 6 ans représentent 37,2% des patients, les plus de 65 ans 13,7%. Les pathologies étaient pédiatriques et digestives essentiellement. Le conseil donné était de consulter un médecin le lendemain dans 50% des cas, d'aller aux urgences dans 13,5% des cas, et une mesure hygiéno-diététique ou médicamenteuse dans 36,5% des cas. Des signes d'amélioration sont décrits dans 82% des cas. 1,5% des patients n'ont pas suivi le conseil donné devant une évolution spontanément favorable. Une évolution défavorable est constatée dans 2,5% des cas avec une seconde régulation nécessaire ; quatre patients ont été hospitalisés. 87,5% des appelés ont manifesté leur satisfaction d'avoir été rappelés.

Conclusion : La protocolisation du suivi des patients qui bénéficient d'un conseil médical, en particulier en nuit profonde, est une pratique indispensable permettant d'améliorer le service rendu au patient et s'inscrit dans une démarche qualité.

Introduction : Le cancer du col de l'utérus est la 12ème cause de mortalité par cancer féminin. En France, le dépistage est individuel par frottis cervico-utérin (FCU) chez les femmes de 25 à 65 ans. Le taux de couverture est de 60% de la population cible.

Objectif : Mise à jour des freins des femmes de 20 à 69 ans pour le dépistage du cancer du col utérin par FCU aboutissant à une non adhésion.

Matériel et méthode : Recherche dans PubMed, Cochrane, Science Direct, littérature grise jusqu'en décembre 2016.

Critères de sélection : critères d'inclusion : études sur le cancer du col de l'utérus seul, en anglais, français ou espagnol incluant des femmes de 20 à 69 ans sans antécédent de cancer du col de l'utérus. Critères d'exclusion : étude après FCU anormal, étude sur le dépistage de plusieurs cancers, étude antérieure à 1967.

Collecte des données : Critère de jugement principal : adhésion au dépistage définie par l'intervalle entre deux FCU selon les recommandations du pays de l'étude.

Résultats principaux : Neuf articles inclus mettant à jour vingt-sept facteurs dont vingt-trois freins significatifs en analyse multivariée. L'âge avancé et le statut matrimonial (vivre seule) sont les deux freins les plus significatifs. L'éducation basse, la formation professionnelle basse, la nulliparité et le mode de contraception sont des freins plausibles.

Conclusion : L'analyse de cette revue met à jour peu de freins significatifs (âge, statut matrimonial). Le dépistage organisé pourrait diminuer le manque d'adhésion au FCU.

Introduction : la Maladie de Hodgkin (MDH) est une hémopathie maligne curable touchant une population jeune en âge de procréer. De plus en plus de jeunes femmes sont guéries et doivent faire face aux complications à long terme. Parmi elles, l'infertilité tient une place importante et la préservation de la fertilité est devenue un enjeu grandissant. La chimiothérapie de 1ère ligne par ABVD (adriamycine, bleomycine, vinblastine et dacarbazine) semble peu gonadotoxique mais cette toxicité a peu été étudiée.

Objectif : apporter une nouvelle évaluation de la fertilité féminine par mesure du nombre de grossesses et de naissances après ABVD chez les jeunes femmes ayant été traitées pour une MDH, en comparaison à une population non-exposée.

Matériels et méthodes : les patientes âgées de 18 à 40 ans ayant une MDH traitée à Angers, Nantes ou Poitiers, dans les protocoles POF81, MH90 et MH97 menés de 1981 à 2005, ont été contactées. Le traitement majoritaire était l'ABVD. Deux témoins sains ont été attribués à chaque patiente et appariés sur l'âge, la consommation de tabac et l'indice de masse corporelle. La fertilité était évaluée par le nombre de grossesses après traitement de la MDH et le nombre de naissances. Les informations étaient recueillies par des questionnaires papiers.

Résultats : soixante-sept patientes ont été incluses. L'âge médian au diagnostic était de 24,4 ans (15,6-43,1). Quarante-six patientes ont reçu un traitement considéré d'intensité « standard » : 37 patientes ont été traitées par ABVD et 9 par EBVM (epirubicine, bleomycine, vinblastine et methotrexate). Vingt-et-une patientes ont reçu un traitement « renforcé », dont 8 avec autogreffe de cellules souches périphériques. Toutes sauf une ont reçu de la radiothérapie. Cinquante-quatre pourcents des patientes traitées par ABVD ont obtenu une grossesse et 82,3% des patientes qui désiraient des enfants ont obtenu au moins une naissance. Dans le groupe des patientes, 36 (53,7%) ont démarré au moins une grossesse après traitement contre 73 témoins (54,5%) (p=0,92). Le délai médian de survenue d'une grossesse n'était pas différent entre les groupes [4,8 ans (3,1-6,6) chez les patientes vs 6,8 ans (5-8,7) chez les témoins, p=0,214]. De même, il n'y avait pas de différence en termes de recours à l'assistance médicale à la procréation [7 (10,4%) patientes vs 7 (5,2%) témoins, p=0,125]. L'âge de survenue de la ménopause était de 44,4 ans (36-55) chez les patientes vs 51,5 ans (36,2-59) chez les témoins (p=0,006) sans impact sur le nombre de grossesses. Trente-six patientes (53,7%) désiraient avoir des enfants après la prise en charge de la MDH : 30 (83,3%) ont obtenu au moins une grossesse et toutes sauf une ont obtenu au moins une naissance (80,5%). Il y avait peu de naissances prématurées chez les patientes (4%) et peu de complications néonatales [1 retard de croissance (2%)].

Conclusion : le nombre de grossesses et de naissances chez les jeunes femmes ayant été traitées par ABVD pour une MDH est similaire à celui de la population générale, témoignant de la faible gonadotoxicité de l'ABVD.

L’aromathérapie est l’utilisation des huiles essentielles à des fins thérapeutiques. Cette science est de plus en plus développée, notamment dans certains milieux hospitaliers et centres de soins. Dans cette thèse nous abordons son application sur les escarres et les ulcères veineux et artériels. Ce sont des plaies chroniques provoquées par la nécrose des tissus de la peau associée à un problème de circulation sanguine. La guérison de ces plaies est parfois longue et difficile à obtenir, et les complications peuvent être graves. Les huiles essentielles utilisées apportent, par leurs synergies, des propriétés permettant la guérison de l’escarre ou de l’ulcère veineux ou artériel.

Après avoir décrit la structure d’une peau saine ainsi que les caractéristiques d’une escarre et des ulcères veineux et artériels, les généralités sur l’aromathérapie sont développées. Ensuite sont exposés les différentes huiles essentielles et les mélanges synergiques utilisés pour le traitement des escarres et des ulcères veineux et artériels. Enfin, sont présentés des cas cliniques réalisés dans certains milieux hospitaliers et centres de soins.