UPmémoires

Introduction : La prise en charge rééducative après arthroplastie totale de genou voit ses modalités modifiées par les impératifs médico-économiques et pourrait bénéficier de nouvelles techniques s'ajoutant aux techniques de rééducation actuelles. La thérapie par observation d'action basée sur l'existence du système des neurones miroirs est une technique de rééducation récente qui fait l'œuvre de recherches. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité de la rééducation par observation d'action sur la flexion active de genou et sur plusieurs indicateurs de l'évolution de la rééducation.

Matériel et Méthodes : Essai contrôlé monocentrique, prospectif et randomisé en aveugle ayant eu lieu au cours de l'année 2016 au centre de soins de suite et de réadaptation de La Rochelle. Les deux groupes constitués réalisaient la rééducation « classique », l'un bénéficiant de la rééducation par observation d'action l'autre non. Les évaluations réalisées à l'entrée, au cinquième jour et au dixième jour d'hospitalisation portaient sur les amplitudes active et passive, la douleur, la force musculaire, le timed up and go test, la kinésiophobie, la montée des escaliers.

Résultats : 20 patients ont participé à l'étude répartis en un groupe contrôle de 9 patients et un groupe expérimental de 11 patients. L'analyse par méthode ANOVA ne montre pas de différence significative pour la flexion active de genou (p=0,5601). Les critères montée des escaliers et « timed up and go test » ne sont pas analysables car les groupes ne sont pas comparables. Les résultats ne sont pas significatifs pour la kinésiophobie, la durée de séjour, les amplitudes passives, l'extension active, la douleur et la force musculaire.

Conclusion : Notre essai ne montre pas d'effet significatif de la thérapie par observation d'action dans les suites d'une arthroplastie totale de genou lorsqu'il est accompagné de la rééducation usuelle. L'absence d'effet peut être du à l'hétérogénéité des groupes. Des études sur l'efficacité de cette technique dans d'autres pathologies locomotrices doivent être poursuivis.

Introduction : L'incidence du cancer du pancréas est en constante augmentation et son pronostic reste sombre malgré les progrès récents. Le plus souvent diagnostiqué à un stade non résécable, il n'existe aujourd'hui pas de marqueur prédictif ou pronostique robuste pour cette pathologie. Nous avons analysé les taux d'ADN circulant total (ADNcf) et d'ADN circulant tumoral muté KRAS (ADNct) ainsi que leur cinétique, comme facteur pronostique et prédictif de réponse à la chimiothérapie.

Matériels et méthodes : 28 patients porteurs d'un cancer du pancréas non résécable ont été inclus en amont de leur première chimiothérapie. L'ADN circulant total a été dosé à différents temps du traitement et la recherche de mutation KRAS a été faite par ddPCR pour définir la quantité d'ADN circulant tumoral.

Résultats : La valeur initiale brute d'ADNcf est un facteur pronostique fort (P < 0.001), l'ADNct muté KRAS est également significatif (P = 0.023). La SSP est statistiquement corrélée à l'ADNcf (P = 0.0023). Le taux d'ADNct au J15 possède une valeur prédictive très puissante (P < 0.0001), tandis que le taux d'ADNcf est prédictif au J28 (P = 0.004). Les variations des taux d'ADNcf au J15 ou au J28 ne sont ni prédictives ni pronostiques. La cinétique de l'ADNct muté KRAS entre J1 et J15 est corrélée à la SSP (P = 0.018) mais sans valeur pronostique (P = 0.77).

Discussion : Il existe peu de littérature pour comparer les données de notre travail, cependant nous avons retrouvé des taux initiaux d'ADNcf et d'ADNct plus faibles sans explication évidente. Nous avons pu confirmer le caractère pronostique de l'ADNcf et de l'ADNct ainsi que l'intérêt de la cinétique du taux d'ADNct comme valeur prédictive. Le caractère pronostique de la variation d'ADNct observé dans la littérature n'a pas été retrouvé ici.

Conclusion : Ce travail confirme l'intérêt porté ces dernières années à l'ADN circulant et dévoile une voie de recherche peu explorée : l'ADN circulant total comme marqueur prédictif et pronostique dans les adénocarcinomes pancréatiques non résécables.

Introduction : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme, dans 80 % des cas il exprime des récepteurs aux œstrogènes. Chez la femme ménopausée, les Inhibiteurs de l'aromatase (IA) de 3ème génération sont désormais le traitement de référence des cancers du sein hormonodépendants. La diminution du taux d'œstrogènes induite par les IA est associée à une augmentation du turnover osseux conduisant à une diminution de la densité minérale osseuse et à un risque accru de fractures. Or les fractures sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité chez ces patientes déjà fragilisées. Notre objectif est d'évaluer l'intérêt d'une ostéodensitométrie initiale de dépistage, couplée à une évaluation du risque fracturaire, chez ces patientes débutant un traitement par IA dans le cadre de leur cancer du sein.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude longitudinale, observationnelle, rétrospective, monocentrique, au CHU de Poitiers. Nous nous sommes intéressés à toutes les patientes ménopausées, suivies pour un cancer du sein, ayant eu une ostéodensitométrie à l'initiation du traitement par IA entre janvier 2004 et janvier 2017, tout en excluant les patientes qui avaient reçu précédemment du Tamoxifène ou un traitement anti-ostéoporotique dans les 2 ans. Ces patientes ont bénéficié, autant que possible, d'une consultation avec un rhumatologue à la recherche de facteur de risque de fractures, d'un bilan biologique et de radiographies du rachis en cas d'éléments évocateurs de fractures vertébrales (FV) asymptomatiques.

Résultats : Nous avons inclus 872 patientes. L'âge moyen était de 63.6 ± 9.8 ans. Parmi elles, 81 (9.3%) avaient un antécédent de fracture par fragilité osseuse, 578 (68%) avaient des apports calciques insuffisants (<1g/jour), 86.6% des patientes avaient une hypovitaminose D. L'ostéodensitométrie à T0 a mis en évidence une ostéoporose (fracturaire ou non) chez 136 patientes (15.6%), 457 femmes (52.4%) avaient une baisse de densité osseuse n'atteignant pas le seuil de l'ostéoporose. Le bilan initial a permis de découvrir une ou plusieurs FV chez 37 patientes (3.3%) ; ces femmes étaient plus âgées (68.4 ± 9.7 ans vs 71 ± 9.4 ans, p <0.0001), avaient plus d'antécédents de fractures ostéoporotiques (42.8 % vs 8.2% p < 0.0001) et une densité osseuse plus basse en lombaire (respectivement 0.847± 0.159 g/cm² et 0.956± 0.188 g/cm² p < 0.0001), au col (0.629 ± 0.106 g/cm² contre 0.721 ± 0.145 g/cm², p < 0.0001) ainsi qu'à la hanche totale (0.765 ± 0.115 g/cm² vs 0.848 ± 0.128 g/cm², p 0.0009). Par ailleurs, 13 autres causes d'ostéopathies fragilisantes ont été diagnostiquées grâce au bilan biologique initial. Selon les recommandations en vigueur, 154 patientes auraient dû bénéficier d'un traitement anti-ostéoporotique, mais seulement 114 traitements ont été débutés après l'évaluation à T0. Dans la moitié des cas les patientes ont refusé les traitements par peur des effets secondaires, et pour 1/3 des femmes le traitement n'a pas été proposé en l'absence de consultation spécialisée.

Conclusion : La réalisation d'une ostéodensitométrie à l'initiation de l'hormonothérapie a toute sa place dans la prise en charge de ces patientes. Couplée à une consultation avec un rhumatologue, qui jugera de l'intérêt des clichés du rachis à la recherche de FV, ainsi qu'à un bilan biologique initial, ils permettront une évaluation globale du risque fracturaire afin de proposer à ces patientes une prise en charge adaptée. L'émergence de filières onco-rhumatologie a donc une place centrale, dans le suivi de ces patientes.

Introduction : Le cancer du sein reste un enjeu de santé publique, étant le plus fréquent et causant le plus grand nombre de décès chez la femme. Le traitement par inhibiteur d'aromatase est aujourd'hui le traitement de référence dans le cancer du sein avec récepteur hormonaux positifs en période post-ménopausique. Leur observance est primordiale durant les cinq années de traitement pour la survie sans récidive et la survie globale. La prise d'inhibiteur d'aromatase est marquée par plusieurs effets indésirables dont les arthralgies et le risque fracturaire. Étant donné le lien probable entre arthralgies et œstrogènes, nous avons réalisé une étude dont l'objectif était de voir si les patientes présentant des arthralgies ont eu diminution de la densité minérale osseuse (DMO) plus importante que les patientes sans arthralgies.

Patientes et méthodes : Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective réalisée au CHU de Poitiers de janvier 2005 à avril 2017. Nous avons récupéré les données de l'ostéodensitométrie réalisée avant la mise en route du traitement puis à 1, 2, 3 et/ou 5 ans. Concernant les arthralgies, nous avons pris en compte leurs caractéristiques et leurs facteurs prédictifs.

Résultats : Parmi les 900 patientes ayant eu un traitement par inhibiteurs d'aromatase entre 2005 et 2017, seules 362 patientes pour lesquelles l'ensemble des données a été obtenu ont été inclues dans notre étude. Nous avons observé une DMO plus élevée chez les patientes présentant des arthralgies à TO au rachis lombaire, au col fémoral et à la hanche (p<0.05). Il existait une baisse plus importante de la DMO chez les patients présentant des arthralgies à T1 (p = 0.0043), T2 (p = 0.0083), T5 (p = 0.0152) à la hanche. Il existait également un lien significatif entre l'apparition d'arthralgies et l'ancienneté de la ménopause (p = 0.0004) et la prise antérieure d'une chimiothérapie par Taxanes (OR : 0.50, p = 0.0025).

Conclusion: Il existait un lien entre la baisse de la densité minérale osseuse à la hanche et les arthralgies jusqu'à 5 ans de traitement qui pourrait être liée à diminution plus importante d'œstrogènes. L'ensemble de ces résultats fait émerger l'importance d'un suivi rapproché tout particulièrement chez les patientes présentant des arthralgies traitées par inhibiteur d'aromatase pour un cancer du sein.

Introduction : La nutrition parentérale à domicile (NPD) permet une survie prolongée chez les malades en situation d'insuffisance intestinale définitive pour syndrome de grêle court (SGC). Un travail précédent a suggéré que les complications hépatiques associées au SGC et à la NPD étaient un des principaux facteurs de risque de mortalité et qu'elles étaient favorisées par l'utilisation excessive d'émulsions lipidiques à base d'huile de soja. Le but de ce travail a été d'étudier la survie des malades en situation d'insuffisance intestinale définitive et de préciser les rôles pronostiques respectifs des données anatomiques du SGC, des modalités de la NPD et de l'hépatopathie associée à l'insuffisance intestinale (HAII) après réduction des apports en triglycérides à chaine longue (TCL) d'huile de soja (<1g/kg/j).

Malades et méthodes : Tous les malades pris en charge par notre centre agréé de NPD entre 1990 et janvier 2017 pour un SGC responsable d'une insuffisance intestinale considérée comme définitive, hors transplantation intestinale (grêle post duodénal restant < 100 cm (type I), <60 cm (type II), <30 cm (type III) et/ou absence de possibilité de sevrage au-delà de 2 ans de NPD) et sans pathologie maligne évolutive ont été inclus et suivis prospectivement. L'HAII a été définie par la survenue en cours de NPD d'anomalies persistantes des tests fonctionnels hépatiques, sans autre cause identifiable d'hépatopathie. Les deux principales modifications de la composition de la NPD ont été le recours à des prothèses nutritives industrielles à partir des années 2000 et l'utilisation de nouvelles émulsions lipidiques à base d'huile de coco, d'huile d'olive et d'huile de poisson, moins riches en TCL que l'huile de soja. L'émulsion lipidique SMOF est un mélange de ces 4 huiles.

Résultats : Soixante-neuf malades (31 femmes, 38 hommes) d'âge moyen 53,7 ans ont été suivis pendant une durée moyenne de 2163 jours (6 ans, extrêmes 279-8463 jours) pour un SGC avec une longueur de grêle post-duodénal restant de 61,9± 57,1cm (type I, n=23). Les causes du SGC étaient ischémiques (n=24), radiques (n=22), ou autres (n=23). La survie globale à 1, 5, 10 et 20 ans a été respectivement de 94,2% (IC 91,4-97%), 50% (IC 43,9-56,1%), 26,8% (IC 21-32,6%) et 21,1% (IC 15,3-26,9%). Les apports énergétique et lipidique IV moyens ont été respectivement de 21,4± 9,8 kcal/kg/j et de 0,55± 0,31 g/kg/j. Dix-huit malades n'ont reçu que des TCL, 17 malades ont reçu du SMOF lipide®. Quarante-trois malades ont reçu des prothèses à la carte. Cinquante malades sont décédés (72,5%). Une HAII a été observée dans 37 cas (53,6%), dont 23 avec ictère prolongé ; 22 de ces 23 malades (95,7%) sont décédés après une durée moyenne de 1832,6 jours de NPD soit 5 ans (extrêmes 279-8463 jours), avec un taux moyen de bilirubine totale de 206,1 µmol/l (extrêmes 50-576 µmol/l). Un malade a eu une greffe foie-intestin après 3287 jours de NPD et est vivant et sevré de sa NPD depuis 9 ans en juin 2017. En analyse univariée, le type de SGC, la longueur de grêle post-duodénal restant y compris pour les grêles ultracourts (≤ 30 cm) et la cause du SGC n'avaient pas d'influence sur la survie. En analyse multivariée, l'HAII était le seul paramètre indépendant de survie (p=0,02). Les paramètres significativement associés à l'HAII en analyse univariée, étaient la longueur de grêle post-duodénal restant (p<0,0001), l'apport énergétique (p<0,0001) et azoté (p=0,002) et l'utilisation de SMOF lipide® (p=0,03) ; en analyse multivariée, l'HAII était significativement associée à une longueur de grêle restant ≤ 30 cm (OR 5,79 (IC 1,24-27,08) ; p=0.026) et à un apport énergétique IV >20 kcal/kg/j (OR 6,42 (IC 1,48-27,91);p=0.013) et inversement associée à la prescription de SMOF lipide® (OR 0,11 (IC 0,02-0,61);p=0.011).

Conclusion : Notre étude confirme que les complications hépatiques observées chez les adultes en insuffisance intestinale définitive nécessitant ainsi une nutrition parentérale à vie (a) restent fréquentes malgré la réduction des émulsions lipidiques à base d'huile de soja et sont un facteur de mauvais pronostic ; (b) sont favorisées par un grêle restant ultra-court et par un apport énergétique parentéral supérieur à 20 kcal/kg/jour. Enfin, notre étude suggère que les émulsions lipidiques de type SMOF réduisent le risque de complications hépatiques en nutrition parentérale de longue durée.

La littérature actuelle concernant l’information scientifique sur les collections muséales révèle une hétérogénéité des types d’informations et de supports, ainsi qu’une nature juridique complexe et contraignante qui régit sa communication et sa diffusion. Ces éléments modèlent les missions des professionnels de l’information-documentation qui la gèrent. La gestion de cette information s’intègre aujourd’hui dans le mouvement des Communs des savoirs et des voies qui en sont issues, le libre accès et l’open data. Dans ce contexte, les musées français semblent peu développer l’ouverture des données. Une enquête réalisée auprès de sept professionnels exerçant dans les musées toulousains montre leur positionnement par rapport à cet enjeu. Plutôt favorables à l’ouverture des données, ces professionnels pointent les difficultés et limites de telles voies tout en exprimant les conséquences de leur mise en œuvre sur leur identité professionnelle.