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Intérêt de la prise en charge sur le plan osseux des patientes débutant un traitement par inhibiteur de l'aromatase

Introduction : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme, dans 80 % des cas il exprime des récepteurs aux œstrogènes. Chez la femme ménopausée, les Inhibiteurs de l'aromatase (IA) de 3ème génération sont désormais le traitement de référence des cancers du sein hormonodépendants. La diminution du taux d'œstrogènes induite par les IA est associée à une augmentation du turnover osseux conduisant à une diminution de la densité minérale osseuse et à un risque accru de fractures. Or les fractures sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité chez ces patientes déjà fragilisées. Notre objectif est d'évaluer l'intérêt d'une ostéodensitométrie initiale de dépistage, couplée à une évaluation du risque fracturaire, chez ces patientes débutant un traitement par IA dans le cadre de leur cancer du sein.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude longitudinale, observationnelle, rétrospective, monocentrique, au CHU de Poitiers. Nous nous sommes intéressés à toutes les patientes ménopausées, suivies pour un cancer du sein, ayant eu une ostéodensitométrie à l'initiation du traitement par IA entre janvier 2004 et janvier 2017, tout en excluant les patientes qui avaient reçu précédemment du Tamoxifène ou un traitement anti-ostéoporotique dans les 2 ans. Ces patientes ont bénéficié, autant que possible, d'une consultation avec un rhumatologue à la recherche de facteur de risque de fractures, d'un bilan biologique et de radiographies du rachis en cas d'éléments évocateurs de fractures vertébrales (FV) asymptomatiques.

Résultats : Nous avons inclus 872 patientes. L'âge moyen était de 63.6 ± 9.8 ans. Parmi elles, 81 (9.3%) avaient un antécédent de fracture par fragilité osseuse, 578 (68%) avaient des apports calciques insuffisants (<1g/jour), 86.6% des patientes avaient une hypovitaminose D. L'ostéodensitométrie à T0 a mis en évidence une ostéoporose (fracturaire ou non) chez 136 patientes (15.6%), 457 femmes (52.4%) avaient une baisse de densité osseuse n'atteignant pas le seuil de l'ostéoporose. Le bilan initial a permis de découvrir une ou plusieurs FV chez 37 patientes (3.3%) ; ces femmes étaient plus âgées (68.4 ± 9.7 ans vs 71 ± 9.4 ans, p <0.0001), avaient plus d'antécédents de fractures ostéoporotiques (42.8 % vs 8.2% p < 0.0001) et une densité osseuse plus basse en lombaire (respectivement 0.847± 0.159 g/cm² et 0.956± 0.188 g/cm² p < 0.0001), au col (0.629 ± 0.106 g/cm² contre 0.721 ± 0.145 g/cm², p < 0.0001) ainsi qu'à la hanche totale (0.765 ± 0.115 g/cm² vs 0.848 ± 0.128 g/cm², p 0.0009). Par ailleurs, 13 autres causes d'ostéopathies fragilisantes ont été diagnostiquées grâce au bilan biologique initial. Selon les recommandations en vigueur, 154 patientes auraient dû bénéficier d'un traitement anti-ostéoporotique, mais seulement 114 traitements ont été débutés après l'évaluation à T0. Dans la moitié des cas les patientes ont refusé les traitements par peur des effets secondaires, et pour 1/3 des femmes le traitement n'a pas été proposé en l'absence de consultation spécialisée.

Conclusion : La réalisation d'une ostéodensitométrie à l'initiation de l'hormonothérapie a toute sa place dans la prise en charge de ces patientes. Couplée à une consultation avec un rhumatologue, qui jugera de l'intérêt des clichés du rachis à la recherche de FV, ainsi qu'à un bilan biologique initial, ils permettront une évaluation globale du risque fracturaire afin de proposer à ces patientes une prise en charge adaptée. L'émergence de filières onco-rhumatologie a donc une place centrale, dans le suivi de ces patientes.

Mots-clés libres : cancer du sein, inhibiteur de l'aromatase, ostéoporose, fractures .

Rameau (langage normalisé) :
• Sein‎ -- Cancer
  
• Inhibiteurs de l'aromatase
  
• Fractures ostéoporotiques