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Contexte : Plus d'un médecin généraliste sur deux est concerné par le burn out. Des structures de soins spécifiques pour les soignants ont été créées en réponse, mais les médecins les utilisent peu. Les freins des médecins pour se faire soigner sont nombreux et ils jouent un rôle dans cette problématique.

Objectif : Recueillir la perception des médecins généralistes à propos des différents freins pour faire appel à une structure d'aide dédiée en situation de burn out.

Méthode : Une enquête d'opinion, créée à partir des données de la littérature sur le sujet, a été adressée par mail à des médecins généralistes libéraux en cours d'activité dans 9 départements entre mars et juin 2017. Le questionnaire contenait 16 freins potentiels que les répondants devaient chacun coter sur 10, en se projetant en situation de burn out.

Résultats : 637 questionnaires ont été reçus sur les 3167 médecins contactés (taux de participation 20.2%). 73% des répondants se sentaient concernés par le burn out, dont 28% fortement avec un retentissement important sur leur vie. Le frein le plus ressenti était le manque de temps (m=6.14/10, s= 2.60). Les autres freins les plus ressentis étaient la tendance à banaliser ses symptômes (m=5.46, s=2.75) et le conditionnement pour l'invulnérabilité et le contrôle (m=5.11, s=2.88). Le fait de se sentir concerné par le burn out était associé à une cotation significativement supérieure des 16 items (p<0.005).

Conclusion : Ces données constituent un apport utile afin de comprendre le point de vue des médecins en situation de burn out et leurs difficultés pour débuter une démarche visant à améliorer leur situation. Des études complémentaires pourraient être intéressantes, notamment en interrogeant les intervenants des structures dédiées sur les freins qu'ils constatent chez les médecins-patients.

Introduction : La prévalence et l'incidence du diabète de type 1 ne cessent d'augmenter, chez l'adulte jeune et l'enfant à un âge de plus en plus précoce. Du fait de la prise en charge contraignante au quotidien, l'organisation familiale est souvent perturbée et de façon d'autant plus importante que l'enfant est jeune. Le « FreeStyle Libre » (FSL) est le premier dispositif d'autosurveillance glycémique continue remboursé en France depuis le 1er juin 2017, son utilisation augmente en pédiatrie. L'objectif de l'étude était de décrire le changement de comportement des familles d'enfants diabétiques de type 1 traités par pompe utilisant le système d'autosurveillance glycémique continue FSL en les comparant à ceux utilisant un système d'autosurveillance glycémique traditionnel, au CHU de Poitiers.

Matériel et méthodes : Nous avons mené au CHU de Poitiers une étude pilote avec un recueil de données rétrospectif et prospectif et une analyse descriptive. Les enfants diabétiques de type 1 traités par pompe ont été inclus, un groupe utilisant le FSL depuis au moins 3 mois et un groupe contrôle réalisant des glycémies capillaires. Des données relatives à la gestion du diabète ont été récupérées et les familles ont rempli des questionnaires relatifs à la qualité de vie de l'enfant et à l'impact familial (Peds*QL Family Impact Module, PedsQL* Diabetes Module et questionnaire spécifique).

Résultats : Vingt trois enfants ont été inclus, 11 dans le groupe FSL et 12 dans le groupe contrôle. La qualité de vie était plus altérée chez les utilisateurs du FSL que dans le groupe contrôle (score 59,8 versus 74) et d'autant plus que l'enfant était jeune : 49,2 chez les jeunes utilisateurs du FSL (score d'impact familial : 57,7). Les enfants du groupe FSL réalisaient deux fois plus de glycémies quotidiennes (12,9) que le groupe contrôle (6,4), plus de bolus par jour (5,5 versus 4,4) et le pourcentage de repas où le bolus était fractionné était plus élevé (27,1% des repas versus 14,6% dans le groupe contrôle). Le groupe d'enfants en bas âge utilisant le FSL réalisaient encore plus de glycémies quotidiennes (15,5), de bolus (7,5 par jour) et plus de bolus fractionnés aux repas (38,1% des repas).

Discussion : La gestion du diabète chez les jeunes enfants est réalisée par leurs parents, cela nécessite une implication de leur part et le retentissement familial est d'autant majoré que la surveillance glycémique est rapprochée. La facilité d'utilisation du FSL permet de multiplier ces contrôles glycémiques avec une tendance à ajuster les doses d'insuline à la moindre variation de glycémie, avec parfois un effet pervers sur l'équilibre métabolique et au dépens de la qualité de vie et du fonctionnement familial.

Introduction : La curiethérapie à l'Iode 125 (VLDR) est un des traitements standards pour la prise en charge des cancers de prostate de bon pronostic et des cancers de pronostic intermédiaire favorable. Ce traitement peut s'accompagner d'une toxicité urinaire entrainant un impact significatif sur la qualité de vie du patient avec cependant des séquelles à long terme peu fréquentes. La curiethérapie à haut débit de dose (HDR) en monothérapie semble présenter des avantages théoriques par rapport à la curiethérapie à l'iode 125 sur le plan des toxicités urinaires aigües, de ses propriétés radiophysiques, de sa précision pour l'approche focale, mais aussi sur le plan radiobiologiques et en matière de coût de fonctionnement. Notre étude a pour objectif principal de comparer la toxicité urinaire aigüe (score IPSS) de ces deux modalités de traitement par curiethérapie.

Matériel et méthodes : Nous avons apparié les 11 premiers patients atteints de cancer de prostate de bas risque ou risque intermédiaire faible traités par curiethérapie haut débit en monothérapie par une unique fraction de 19Gy entre Mai 2015 et Mars 2017 au CHU de Poitiers, à 21 patients traités par une technique de curiethérapie bas débit par implant permanent de grain d'iode 125 libres selon la procédure en temps réelle à présent recommandée. Chaque patient a rempli un auto questionnaire (score IPSS, QLQ C30, QLQ PR25, score IEFF-5) avant le traitement par curiethérapie puis à un mois du traitement. Nous avons effectué une comparaison de la toxicité aigüe entre ces deux techniques de curiethérapie avant et après le traitement.

Résultats : La toxicité urinaire aigue ne variait pas de manière significative dans le groupe HDR (p=0.6777), mais se majorait dans le groupe LDR (p<0.0001). A un mois nos résultats montraient une toxicité urinaire aigüe supérieure dans le groupe LDR, la variation du score IPSS total était de +6.4 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p=0.0079). Nos résultats rapportent un impact sur la qualité de vie de la toxicité urinaire supérieur dans le groupe LDR, la variation de l'IPSS QdV était de +1.9 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p<0.05).

Conclusion : Cette thèse suggère une précision de la balistique supérieure et une toxicité urinaire aigüe inférieure de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie à bas débit. Ces propriétés positionnent la curiethérapie HDR comme une solution thérapeutique à explorer dans l'évolution d'une personnalisation de la prise en charge vers une irradiation sélective de la tumeur associée ou non à l'irradiation de la totalité de la prostate dans les cancers localisés de la prostate de bas risque et risque intermédiaire favorable. Cette comparaison rétrospective nécessite une confirmation prospective par une évaluation randomisée sur des critères cliniques de contrôle tumoral et de toxicité de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie LDR.

Introduction : L'hypoalbuminémie est un marqueur de mauvais pronostic dans le mélanome métastatique. Il n'y a pas de donnée spécifique concernant l'évolution de l'albuminémie sous traitement par les inhibiteurs de BRAF et MEK. Nous avons décidé d'étudier les variations de l'albuminémie chez les patients traités par dabrafenib et trametinib pour un mélanome avancé.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective au CHU de Poitiers chez des patients atteints de mélanome stade IIIc non résécable ou stade IV, inclus dans le protocole de recherche Mekinist. L'albuminémie était dosée tous les mois. Nous avons réalisé une analyse descriptive des moyennes des albuminémies. Nous avons comparé à l'aide de tests de Wilcoxon les différences des albuminémies entre les répondeurs et les non répondeurs.

Résultats : Treize patients sur les quatorze inclus présentaient une baisse de l'albuminémie au premier mois de traitement (-6,6g/l en moyenne). Il existait une différence significative lorsque l'on comparait les différences des albuminémies entre M0 et M1 (p=0,03) et entre M1 et M3 (p<0,05) entre le groupe des répondeurs et le groupe des non répondeurs à M3. L'analyse descriptive mettait en évidence une ascension de l'albuminémie de 4,51g/l en moyenne dans les 3 mois qui précèdent la rechute.

Discussion : L'hypoalbuminémie est un évènement précoce et fréquent chez les patients traités par dabrafenib et trametinib. Contrairement aux données de la littérature, l'hypoalbuminémie pourrait être un marqueur de bon pronostic. Cette hypoalbuminémie pourrait être liée à un effet pharmacologique du traitement. Une étude de plus grande envergure est nécessaire pour confirmer cette tendance.

Introduction : Chaque année, près de 90 000 personnes sont prises en charge sans leur consentement (loi du 5 juillet 2011 modifiée en 2013), ce qui représente 5,4% de la file active psychiatrique en France. L'IRDES rapporte que seulement 27% de ces sujets bénéficient d'un suivi ambulatoire libre au décours d'une hospitalisation sans consentement. L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'impact d'une hospitalisation sans consentement sur l'adhésion du patient à un suivi ambulatoire psychiatrique librement consenti, au terme d'une période de 3 mois suivant l'entrée à l'hôpital. L'objectif secondaire est d'analyser, via un auto-questionnaire, son vécu subjectif de de ce type d'hospitalisation.

Matériel et méthode : Une étude observationnelle, prospective, monocentrique, a été réalisée entre le 28 novembre 2016 et le 28 aout 2017 au Centre Hospitalier Marius Lacroix de La Rochelle. Ont été inclus les sujets majeurs volontaires nouvellement hospitalisés sans consentement dans cette période et exclus ceux dans l'impossibilité de communiquer et de comprendre le questionnaire (barrière de langage, atteinte des fonctions cognitives), ceux dans un état de grande instabilité clinique et/ou en chambre d'isolement, les patients détenus ou qui bénéficiaient d'une mesure de SDRE pour irresponsabilité pénale. Le nombre et le pourcentage de rendez-vous ambulatoires libres honorés à 3 mois étaient relevés et un questionnaire était proposé à J7 et J14 de l'entrée à l'hôpital, puis à la sortie (M3). Les sujets inclus ont été appariés (sur l'âge, le genre, le diagnostic CIM-10) avec une population de témoins, hospitalisés librement dans la même période.

Résultats : Parmi les 122 sujets inclus, 48,4% ont assisté à au moins un rendez-vous à la sortie, soient 88,1% des sujets ayant bénéficié de la planification d'un suivi et 68,7% l'ont honoré intégralement. Il n'était pas retrouvé de déterminants sociodémographiques (âge, genre) ou cliniques (diagnostic CIM-10, antécédents d'hospitalisation et/ou de suivi ambulatoire psychiatrique, durée de l'hospitalisation et de la mesure de contrainte) statistiquement associés à une meilleure adhésion aux soins. Aucune différence significative n'était retrouvée après comparaison des adhésions aux suivis ambulatoires libres des sujets inclus et des sujets témoins.

Discussion : Si les soins sans consentement restent perçus comme une expérience chargée d'affects lourds, la mesure de contrainte légale n'a pas d'impact sur l'adhésion ultérieure à des soins ambulatoires librement consentis, ce qui permet de relativiser la représentation que les sociétés civile et professionnelle peuvent se faire des soins sans consentement.

Introduction : Chaque année, près de 90 000 personnes sont prises en charge sans leur consentement (loi du 5 juillet 2011 modifiée en 2013), ce qui représente 5,4% de la file active psychiatrique en France. L'IRDES rapporte que seulement 27% de ces sujets bénéficient d'un suivi ambulatoire libre au décours d'une hospitalisation sans consentement. L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'impact d'une hospitalisation sans consentement sur l'adhésion du patient à un suivi ambulatoire psychiatrique librement consenti, au terme d'une période de 3 mois suivant l'entrée à l'hôpital. L'objectif secondaire est d'analyser, via un auto-questionnaire, son vécu subjectif de de ce type d'hospitalisation.

Matériel & Méthode : Une étude observationnelle, prospective, monocentrique, a été réalisée entre le 28 novembre 2016 et le 28 aout 2017 au Centre Hospitalier Marius Lacroix de La Rochelle. Ont été inclus les sujets majeurs volontaires nouvellement hospitalisés sans consentement dans cette période et exclus ceux dans l'impossibilité de communiquer et de comprendre le questionnaire (barrière de langage, atteinte des fonctions cognitives), ceux dans un état de grande instabilité clinique et/ou en chambre d'isolement, les patients détenus ou qui bénéficiaient d'une mesure de SDRE pour irresponsabilité pénale. Le nombre et le pourcentage de rendez-vous ambulatoires libres honorés à 3 mois étaient relevés et un questionnaire était proposé à J7 et J14 de l'entrée à l'hôpital, puis à la sortie (M3). Les sujets inclus ont été appariés (sur l'âge, le genre, le diagnostic CIM-10) avec une population de témoins, hospitalisés librement dans la même période.

Résultats : Parmi les 122 sujets inclus, 48,4% ont assisté à au moins un rendez-vous à la sortie, soient 88,1% des sujets ayant bénéficié de la planification d'un suivi et 68,7% l'ont honoré intégralement. Il n'était pas retrouvé de déterminants sociodémographiques (âge, genre) ou cliniques (diagnostic CIM-10, antécédents d'hospitalisation et/ou de suivi ambulatoire psychiatrique, durée de l'hospitalisation et de la mesure de contrainte) statistiquement associés à une meilleure adhésion aux soins. Aucune différence significative n'était retrouvée après comparaison des adhésions aux suivis ambulatoires libres des sujets inclus et des sujets témoins.

Discussion : Si les soins sans consentement restent perçus comme une expérience chargée d'affects lourds, la mesure de contrainte légale n'a pas d'impact sur l'adhésion ultérieure à des soins ambulatoires librement consentis, ce qui permet de relativiser la représentation que les sociétés civile et professionnelle peuvent se faire des soins sans consentement.

INTRODUCTION

L’analgésie intrathécale appartient aux nouvelles techniques de prise en charge de la douleur chronique, notamment chez le patient cancéreux réfractaire aux traitements habituels. Un circuit de prise en charge de ces patients au CHU de Poitiers a été mis en place, dans lequel la pharmacie s’est engagée à fabriquer les seringues, les contrôler et étudier leurs stabilités.

OBJECTIFS

Les objectifs de ce travail ont été de mettre au point une méthode de dosage des 4 analgésiques utilisés au CHU de Poitiers, de valider la stérilité du process de fabrication et d’étudier la stabilité physico-chimique et microbiologique des préparations.

MATERIELS ET METHODES

Le dosage est réalisée par HPLC-UV et la validation de la méthode a été effectuée par l’expression de plusieurs paramètres : coefficients de corrélation (r2) et pourcentages de déviation, coefficients de variation (CV) et taux de recouvrement moyens (TRe).

La stérilité a été étudiée selon la Pharmacopée en réalisant : la stérilité des milieux de culture (essai de stérilité), la fertilité de ces milieux (essai de fertilité) et la fertilité des milieux dans lesquels ont été ajoutées les préparations (essai d’applicabilité). Deux techniques ont été utilisées : milieux de référence et hémocultures. Les résultats ont été exprimés sous forme de CV et de biais pour comparer les essais et techniques. Deux études de stabilité, physico-chimique et microbiologique, ont été réalisées sur 48 heures en seringues conservées à 4°C puis 28 jours à l’intérieur des pompes SYNCHROMED® II à 37°C, ces 2 étapes étant successives.

RESULTATS

Les r2 sont tous supérieurs à 0,997 et les pourcentages de déviation calculés pour la linéarité sont inférieurs à 15%. Aucun pic de dégradation n’est observé sur le chromatogramme. Les CV obtenus pour l’étude de la répétabilité et de la fidélité intermédiaire sont tous inférieurs à 15%, les intervalles de confiance calculés autour des TRe sont compris dans l’intervalle d’acceptation 90-110%. Lors de l’étude de stabilité physico-chimique, les biais exprimés pour le pH, l’osmolarité et les concentrations au cours des 30 jours, n’excèdent jamais 10% des valeurs initiales.

Lors des essais de fertilité et d’applicabilité, les milieux présentent une croissance microbienne qui varie en fonction du germe, de la technique utilisée et de l’essai effectué. Les CV sont inférieurs à 15%, excepté pour l’essai de fertilité des milieux du C. albicans.

Les biais calculés entre les 2 essais sont très variables mais n’excèdent pas 47,40%. De plus, les biais calculés entre les 2 techniques sont également très variables (de -5,05 à 79,95%).

Le test de stérilité des préparations rend un résultat négatif sur 30 jours.

DISCUSSION

Au vu des résultats, la méthode est dite linéaire, spécifique et indicatrice de stabilité, précise, juste donc exacte. Elle valide le processus de fabrication réalisé par la pharmacie.

Les essais réalisés pour l’étude microbiologique valident le process de fabrication stérile.

En comparant les essais de fertilité et d’applicabilité, il est possible de conclure sur l’absence activité anti-microbienne des préparations en se référant à la norme NF EN 13727. De plus, la technique par hémocultures s’est avérée plus rapide que celle de référence, elle sera donc privilégiée pour les contrôles de routine. Les stabilités, physico-chimique et microbiologique, ont été démontrées, sur 48 heures à 4°C puis sur 28 jours à 37°C.

Les préparations pharmaceutiques sont couramment utilisées adapter des traitements à des populations particulières, telle que la population pédiatrique. Le contrôle analytique de ces préparations est essentiel pour assurer la qualité et sécurité de la prise en charge. Nous avons développé une méthode basée sur l’utilisation combinée des spectrométries UV et Raman directes afin de réaliser le contrôle analytique de préparations à formulation complexe, en suivant les recommandations de l’ICH. La méthode a été testée avec la spironolactone et quatre véhicules de suspension buvable couramment utilisés (Inorpha®, Syrspend® SF PH4, Syrspend® Dry, mélange OraPlus®/OraSweet®). Les résultats obtenus étaient satisfaisants pour la linéarité et l’exactitude (justesse et précision). La spectrométrie combinée UV/Raman peut ainsi être utilisée pour le contrôle analytique de préparations à formulation complexe, tels que les suspensions buvables. Pour étendre l’utilisation de cette technique, d’autres molécules fréquemment préparées sous forme de suspension buvable seront validées (dexaméthasone, phénytoïne, hydrochlorothiazide).

Introduction : Chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool, il a été montré qu'une altération dans la prise de décision pouvait conduire à privilégier de mauvais choix. Par ailleurs, la prévalence de l'alexithymie est élevée chez les sujets dépendants à une substance et l'une des hypothèses est que celle-ci pourrait être un facteur favorisant l'utilisation du produit dans un but de régulation émotionnelle. Cependant, il n'a pas été retrouvé d'études dans cette population recherchant une éventuelle corrélation entre la qualité de la prise de décision et le niveau d'alexithymie.

Méthodes : 53 patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool ont été recrutés lors d'une hospitalisation pour sevrage sur 3 centres d'addictologie. Ils ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau d'alexithymie, mesuré au moyen de la TAS-20 : 29 présentaient un faible niveau d'alexithymie, 8 un niveau modéré et 16 un niveau élevé. La qualité de leur prise de décision a été déterminée par la passation de l'Iowa Gambling Task (IGT).

Résultats : Il n'a pas été montré de corrélation entre la qualité de la prise de décision à l'IGT et le niveau d'alexthymie. Les patients présentant une alexithymie élevée ne réussissaient pas moins bien à l'IGT que ceux ayant un faible niveau d'alexithymie. Il n'a pas non plus été retrouvé de lien prédictif entre l'alexithymie et le risque de rechute précoce.

Conclusion : Cette étude préliminaire n'a pas montré de relation entre l'alexithymie et la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Elle amène donc à d'autres recherches futures qui permettront d'identifier les facteurs influençant cette altération de la prise de décision dans cette population.