UPmémoires

La place du placebo en psychiatrie est double : indispensable pour valider l'efficacité des antidépresseurs via les essais cliniques randomisés, son usage en pratique clinique est comparativement peu étudié.

Afin d'aborder cette pratique, nous avons effectué une enquête observationnelle auprès de 235 psychiatres interrogeant leur usage de placebo pur en général et de placebo pur et impur dans une indication précise, celle de la dépression légère à modérée selon le DSM-5. Bien que notre population ne soit pas représentative en tout point de la population cible, notre étude retrouve des résultats intéressants. 45,5 % des répondants déclarent avoir déjà prescrit un placebo pur au cours de leur carrière. Dans le cadre d'une dépression légère à modérée, 1,7 % ont déjà prescrit un placebo pur et 28,5 % un placebo impur. Dans cette étude, la tromperie est significativement rattachée au placebo pur comparativement au placebo impur tandis que l'expérience clinique justifierait davantage le choix du placebo impur significativement par rapport au placebo pur. De plus, dans un scénario hypothétique, seules des données scientifiques concordantes sur l'efficacité du placebo pur dans les dépressions légères à modérées pourraient amener 80 % des psychiatres interrogés à en prescrire. Il est à noter que le concept de « placebo impur » divise notre population et qu'il paraît donc nécessaire de réfléchir sur sa légitimité en psychiatrie.

Face à l'importance de la prescription de placebo par les psychiatres interrogés et aux controverses persistantes concernant sa place en pratique clinique, il paraît utile de poursuivre la réflexion en s'intéressant à l'usage des psychotropes hors autorisation de mise sur le marché et à l'effet contextuel du soin, notamment la relation médecin-patient, comme contributeur potentiel d'une amélioration clinique.

Le vieillissement n'est pas une pathologie, cependant face à tous les changements physiques, psychologiques et sociaux qu'il induit il peut devenir anxiogène et être à l'origine d'une perte d'estime de soi.

Le placement en institution même s'il a été choisi volontairement par la personne âgée, et représente indéniablement une mise en sécurité, est synonyme de beaucoup de renoncements et de perte pour le résident.

L'arthérapie que l'on peut définir comme un accompagnement paramédical d'une personne dont la santé est affectée dans un processus de transformation ou d'amélioration personnelle utilisant l'art pour permettre de réduire l'anxiété et de restaurer l'estime de soi, tout en favorisant le lien social.

L'arthérapie permet donc d'améliorer la qualité de vie.

Lors de notre stage dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, 9 patientes nous ont été confiées par le médecin coordinateur.

L'objectif général de notre prise en soin avait pour but d'améliorer leur qualité de vie en restaurant leur estime d'elles- même et réduisant leur anxiété. Nous avons choisi pour notre mémoire de présenter 2 patientes, car d'une part l'alliance thérapeutique a été relativement forte, et d'autres part l'association de séances collectives et individuelles ont permis d'optimiser la prise en soin. Nous allons voir comment l'écriture, la poésie et le collage au service de l'arthérapie donne la possibilité au résident de se sentir créatif, actif et donc vivant.

Nous allons démontrer que l'arthérapie, peut être considérée comme un soin prodigué sur des personnes fragilisés en institution.

L’entrée en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) représente probablement l’événement le plus perturbateur pour la personne âgée déjà fragilisée par les effets du vieillissement. Selon l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux « l’entrée en institution et la première année de résidence sont des périodes à haut risque de dépression ». Les pouvoirs publics encouragent les pratiques professionnelles à améliorer les soins des troubles psychiques tels que les troubles dépressifs et anxieux.

Cette étude montre l’efficacité de la prise en soin art-thérapeutique, approche innovante et non-médicamenteuse, sur les troubles dépressifs et/ou anxieux des personnes âgées en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

La maladie d'Alzheimer est souvent le siège de troubles du comportement tels, une anxiété importante et une faible estime de soi. L'Art-Thérapie est une approche non médicamenteuse d'accompagnement favorisant l'expression et la confiance en soi des malades. Nous avons réalisé un protocole de recherche médicale, dont l'hypothèse de travail est : "L'Art-Thérapie améliore t'elle la souffrance anxieuse des patients atteints de la maladie d'Alzheimer, et/ou l'estime de soi". Les objectifs thérapeutiques de cette étude visaient la diminution de la souffrance anxieuse et la revalorisation de l'estime de soi. Le médium choisi fut les arts-plastique avec pour les amener, la pratique de la musicothérapie et l'odorat-thérapie. Douze patients ont intégré ce protocole: six patients en prise en soin art-thérapeutiques, six autres en tant que témoins. Trois études de cas ont été développées dans ce mémoire et deux expériences furent réalisées pendant cette étude: une expérience artistique avec l'artiste TERRA et l'instauration de nouveaux encodages. Les résultats de cette recherche ont montré une bonne efficacité sur les objectifs visés.

Aujourd’hui, un grand nombre d’enfants se trouvent en difficultés ou en échec scolaire, pour des raisons inhérentes au système scolaire ou pour des raisons extérieures à l’école. L’échec scolaire est souvent multifactoriel. L’école peut être porteuse d’inégalité en ne tenant pas compte de certaines individualités. La manière d’appréhender et de prendre en charge ces difficultés est certes différente en fonction des enseignants et des enfants eux-mêmes. Néanmoins, nous pensons que la mise en place d’atelier d’art thérapie à l’école pourrait venir répondre et résoudre certaines problématiques. En effet, l’art thérapie en venant travailler la sphère intime de l’être, son expression, permet de favoriser l’estime de soi, la communication, l’autonomie, la créativité, autant de compétences impliquées dans les apprentissages. L’enjeu de l’art thérapie à l’école serait de permettre un transfert de compétences acquises au sein des ateliers en vue de permettre aux enfants de renouer avec le désir d’apprendre, le sentiments de compétence, la confiance en soi. En proposant une approche particulière de soin à l’école, nous tentons de faire émerger l’idée que chaque enfant à des potentialités, des particularités, des souffrances, qui ne doivent plus être niés, mais qu’il nous faut entendre et accompagner. Mais dans ce contexte institutionnel si particulier de l’école, comment l’art thérapie peut-elle se mettre en place ? Par quels moyens ? L’’art thérapie peut-elle réellement permettre aux enfants en difficultés scolaires de renouer avec les apprentissages ?

Introduction : Les neuronopathies sensitives (NS) sont des neuropathies touchant le ganglion rachidien postérieur et pouvant être de causes diverses : paranéoplasiques, auto-immunes, génétiques, toxiques et de cause indéterminée. Nous décrivons la cohorte de ganglionopathie du CHU de Poitiers de 2000 à 2016.

Matériels et méthodes : Nous avons recueilli les ganglionopathies du CHU de Poitiers de 2000 à 2016 à l'aide de deux bases de données (Codes diagnostiques CIM-10 et analyse des électroneuromyogrammes). Les critères d'inclusions étaient les ganglionopathies toutes causes confondues. Le calcul du score de JP Camdessanché permettait de confirmer le diagnostic. Le principal objectif était de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, électrophysiologiques et des examens complémentaires dans cette cohorte. Les traitements ont également été analysés. L'objectif secondaire de notre étude était l'analyse du bénéfice des immunoglobulines intraveineuses chez des patients porteurs d'une NS de forme idiopathique.

Résultats : Nous avons pu récupérer vingt-huit ganglionopathies toutes causes confondues. La médiane d'âge était de 63 IQR [54 - 69,5] ans. On a retrouvé 64,29 % de femmes. Le mode de début le plus fréquent était chronique (78,57 %). Les symptômes les plus fréquents étaient l'ataxie proprioceptive (92,66 %), l'atteinte sensitive des membres supérieurs (82,14 %) et l'abolition des réflexes ostéotendineux (78,57 %). Les étiologies les plus fréquemment retrouvées étaient idiopathiques (42,86%), génétiques (21,43 %) et toxiques (14,29 %). Six patients ayant une forme idiopathique de NS ont bénéficié de cure d'immunoglobuline intraveineuse. Un patient a été amélioré par le traitement. Une patiente a présenté une aggravation de ses symptômes malgré le traitement et les 4 derniers se sont stabilisés.

Conclusion : Les ganglionopathies sont des neuropathies purement sensitives très rares et dont les caractéristiques cliniques et électrophysiologiques sont clairement définies. Cependant, ce type de neuropathie est de diagnostic difficile et une meilleure connaissance de celle-ci permettrait d'homogénéiser les pratiques. Un bénéfice du traitement par immunoglobuline dans le cadre des NS idiopathiques serait à étudier de manière prospective.

Introduction : Le cancer de prostate est actuellement une problématique majeure de santé publique, l'hormonothérapie intermittente semble permettre de diminuer les effets secondaires notamment cardiovasculaires, tout en gardant un contrôle carcinologique équivalent à son versant continu. Le but de cette étude est d'évaluer la pertinence de la cinétique de testostéronémie en fin de première phase off comme facteur prédictif de l'apparition d'une résistance à la castration.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective 69 dossiers de patient sous traitement hormonal intermittent. Le passage en hormonothérapie intermittente était proposé aux patients après au moins six mois d'hormonothérapie par analogue de la LH RH avec un PSA<4 ng/ml. Le suivi était semestriel, avec soit un schéma d'alternance semestriel systématique soit une réintroduction des hormones lorsque le PSA>10 ng/ml. L'échappement hormonal était défini selon les recommandations AFU. 3 profils de cinétique de testostéronémie ont été établis à la fin de la première phase OFF (T<0.5 ng/ml, 0.53.4 ng/ml) et leurs effets sur l'échappement hormonal, la survie globale et l'apparition de métastases ont été modélisés en courbe de survie et comparés par le test du log rank. La fréquence des complications a été étudiée par le test du Khi2 et un modèle de régression logistique établi afin de trouver des facteurs prédictifs de persistance de la castration en phase OFF.

Résultats : Les différences de cinétique de testostérone en fin de première phase OFF ne semblent pas influer sur l'échappement hormonal (p=0.519), la survenue de métastase (p=0.444) ni la survie globale (p=0.354). Ces résultats sont similaires en fin de deuxième phase OFF. On ne retrouve pas non plus de différence significative sur la survenue de complications liées au cancer (p=0.648) ou d'effets secondaires de l'hormonothérapie (p=0.251) notamment cardiovasculaires (p=0,940). Seuls les score de Gleason, nadir de PSA et clairance de la créatinine semblent liés à l'apparition d'une résistance à la castration (respectivement p=0.036, p<0.0001 et p=0.006). En analyse univariée par régression logistique, la clairance (OR=0,962, IC95=[ 0.933;0.991], p=0.003) et la durée d'hormonothérapie continue initiale (OR=0,974, IC95=[ 0.939;1.016], p=0.067) semblent être liée à la persistance d'une castration en phase OFF, ce qui est confirmé en analyse multivariée (OR=0.945, IC 95% =[ 0.904-0.987], p=0.011) pour la durée d'hormonothérapie initiale quand ajustée sur le score de Gleason et le PSA au diagnostic. On retrouve par ailleurs une persistance de la significativité de la clairance après ajustement sur l'âge et la durée d'hormonothérapie initiale.

Conclusion : La cinétique de téstostéronémie en fin de première phase OFF n'apparait pas comme un facteur prédictif de résistance à la castration, d'apparition de métastase, de décès ni de complication liée au cancer ou à l'hormonothérapie.

L’iatrogénie médicamenteuse est apparue lors de ces dernières décennies comme posant un réel problème de santé publique. Ses conséquences tant sanitaires qu’économiques sont en effet préoccupantes et la complexité du parcours des patients, notamment au niveau des interfaces entre la ville et l’hôpital accentue ce constat. Ainsi, la pharmacie hospitalière a évolué vers davantage d’exercice clinique afin de lutter contre cette iatrogénie et de sécuriser la prise en charge médicamenteuse (PECM) tout au long du parcours des patients. Dans ce contexte, les pharmaciens du Centre Hospitalier (CH) de Cognac ont mis en place un programme de conciliation des traitements médicamenteux (CTM) à l’admission des patients dans un premier temps, puis à leur sortie. L’analyse des données de cette activité montre que la stratégie de ciblage « à la demande » employée, qui repose sur une étroite coopération médecin-pharmacien, est pertinente. En outre, ce programme de CTM semble efficace en matière de prévention et de détection des erreurs médicamenteuses. En revanche, son impact sur la complexification de la PECM des patients, objectivée par le calcul du Medication Regimen Complexity Index, et sur les dépenses liées aux prescriptions hospitalières exécutées en ville est insuffisant. Au vu d’un objectif permanent d’optimisation et d’amélioration de la continuité de la PECM entre l’hôpital et la ville, le programme de CTM doit poursuivre son évolution pour devenir davantage interventionnel. Dans ce sens, la déprescription, concept émergeant ces dernières années afin de lutter contre la polyprescription, semble pouvoir s’intégrer et compléter l’offre de pharmacie clinique du CH de Cognac.

Introduction : Peu d'étudiants reçoivent un enseignement pratique à la pose de DIU, pourtant 1ère méthode de contraception réversible dans le monde. La simulation en santé permet un entraînement respectant l'intégrité du patient et la sécurité des soins. Cette pédagogie peut-elle améliorer la performance et le taux de réussite des internes de médecine générale lors de la pose de DIU sur simulateur ?

Objectif : L'objectif de cette étude était de montrer si l'apprentissage par simulation répétée de l'insertion d'un DIU sur mannequin améliorait le score de performance et le taux de réussite des participants. La reproductibilité de l'échelle d'évaluation et l'apport pédagogique ont été évalués.

Méthode : Cette étude prospective multicentrique non randomisée s'est déroulée d'Avril 2016 à Mars 2017, dans les Centres Hospitaliers de Royan, La Rochelle et l'ABS-lab du Laboratoire de Simulation de la faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers. Tous les internes acceptant de participer aux journées de simulation ont été inclus. Chaque participant recevait une formation par vidéo en e-learning. Les scores de performance des participants ont été évalués grâce à une échelle validée de 27 items lors de trois essais durant les séances. L'évolution des taux de réussite, la concordance entre l'observation directe et la vidéo et l'évaluation du bénéfice pédagogique ont été étudiées.

Résultats : La participation de 17 novices et 10 débutants a été analysée. Un participant a été perdu de vue. Les moyennes des scores de performance aux trois simulations étaient respectivement de 16,31, 22,92 et 24,12 (p<0,0001). Il existait une amélioration significative du taux de réussite entre les 2 premières simulations 19% versus 46% (p=0,04)). Il n'existait pas de différence significative selon le niveau des participants. Le score seuil déterminant la réussite à la simulation 3 était de 22/27. La reproductibilité de l'échelle était bonne. Les participants ont confirmé le bénéfice pédagogique de cette méthode de formation et ont reconnu leur progression.

Conclusion : Dans cette étude, la simulation comme méthode de formation pour la pose de DIU a permis une progression du score de performance et du taux de réussite des internes de médecine générale.