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Introduction : l'inconfort du patient est au cœur des préoccupations des acteurs des soins palliatifs. Celui-ci doit être dépisté pour être traité. Quand le patient n'est plus en mesure de verbaliser sa plainte, reste pour le professionnel de santé à déchiffrer le langage du corps souffrant pour déterminer l'origine de l'inconfort. L'objectif de notre travail était d'établir un état des lieux de la prise en charge de l'inconfort du patient hors d'état de s'exprimer en soins palliatifs.

Matériel et méthode : il s'agit d'une étude observationnelle descriptive menée auprès des médecins de soins palliatifs français entre le 29 mai 2017 et le 2 juillet 2017, à l'aide d'un questionnaire standardisé auto-administré fondé sur l'échelle de Likert.

Résultats : 510 médecins ont été sollicités, 217 questionnaires ont été reçus et exploités. Le taux de participation était de 39,7%. 49,31% avait moins de 35 ans et 58,06% moins de 10 ans d'expérience médicale. 92,93% des médecins étaient fréquemment confrontés à la prise en charge de l'inconfort du patient en incapacité de s'exprimer et 59,10% ressentaient des difficultés à discriminer l'origine de l'inconfort alors que 34,85% n'avaient pas de difficulté à définir leur approche thérapeutique. L'échelle Algoplus® était utilisée couramment par 73% des médecins, et 54,04% des médecins estimaient que l'échelle Algoplus® permettait de distinguer la douleur d'une anxiété ou d'autres troubles neuropsychiques. Pour définir l'origine de l'inconfort, les médecins s'appuyaient sur l'examen clinique (100%), l'historique de l'inconfort (97,85%) et le ressenti de l'équipe soignante (95,70%). 79,50% des médecins estimaient que leur intuition influençait leur évaluation. La stratégie du test thérapeutique (bolus d'antalgique puis bolus d'anxiolytique) était jugée la plus pertinente pour 79,33% des médecins. Les médecins considérant que l'Algoplus® permettait la distinction entre la douleur et l'anxiété était plus âgés (p < 0,01), et plus expérimentés (p = 0,03), et déclaraient davantage de difficultés et à discriminer l'origine de l'inconfort (p = 0,04) et à définir leur approche thérapeutique (p = 0,04). L'incertitude diagnostique n'influençait pas la prise en charge thérapeutique.

Discussion : les échelles comportementales sont certes utiles pour évaluer l'intensité d'une douleur avérée et pour affirmer un inconfort sans en présumer l'origine. Elles ne permettent cependant pas d'affirmer une douleur non dépistée antérieurement. Le test thérapeutique pourrait permettre de discriminer efficacement la souffrance physique et psychique. Reste à définir un protocole pertinent selon la voie d'abord disponible, définissant le choix des molécules et les échelles d'évaluation.

Malgré l'amélioration des techniques de prise en charge nutritionnelle, la prévalence de la dénutrition en milieu hospitalier reste élevée. Bien qu'ils existent des recommandations sur la prise en charge de la dénutrition chez l'enfant, peu d'études concernent spécifiquement les enfants atteints de pathologies cancéreuses.

Nous avons mené cette étude au sein du service d'Oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers chez des enfants atteints de tumeurs solides afin de déterminer la prévalence de la dénutrition au diagnostic et au cours du traitement, d'évaluer les modalités de prise en charge nutritionnelle et son efficacité.

Cinquante-quatre enfants atteints de tumeurs solides et prise en charge dans le service d'Oncologie pédiatrique de Poitiers entre janvier 2013 et décembre 2016 ont été inclus. Les paramètres anthropométriques, les caractéristiques tumorales, les modalités de traitement ainsi que les stratégies de prise en charge nutritionnelles ont été recensés.

La prévalence de la dénutrition au diagnostic dans notre étude était de 26% à 35% selon un IMC <3ème percentile et un indice de Waterlow RPT < 90% respectivement. La majorité des enfants dénutris était des garçons, de sexe masculin et atteints de tumeurs cérébrales. Soixante-quatorze pourcents des patients ont bénéficié d'un support nutritionnel. La prise en charge nutritionnelle précoce dès le diagnostic permettait une amélioration des paramètres anthropométriques chez les patients dénutris comme non dénutris. La prévalence de la dénutrition restait élevée à 12 mois de suivi.

La collaboration entre le service d'Oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers et le Comité de liaison alimentation-nutrition ou les Unités Transversales de Nutrition Clinique permettrait une amélioration des pratiques professionnelles.

Introduction : La prise en charge de la grossesse, de la naissance et des premiers jours de vie se sont considérablement modifiés au cours des dernières années. Dans un contexte de raccourcissement des séjours en maternité, l'enjeu actuel de la prise en charge du nouveau-né est de satisfaire le souhait des parents en limitant le temps d'hospitalisation en maternité tout en préservant une sécurité optimale pour la mère et son enfant. Il est donc essentiel que des médecins généralistes formés pour les différentes étapes de la vie extra-utérine et de ses pathologies, prennent part au suivi du nouveau-né. Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer l'implication des médecins-généralistes de Charente-Maritime dans le suivi des nouveau-nés et de déterminer les différents points à améliorer pour que la prise en charge de ces enfants soit optimale. Le but, plus général de cette étude, étant de créer une collaboration ville-hôpital fiable grâce à laquelle les professionnels de santé peuvent s'entraider pour une surveillance néonatale de qualité.

Méthode : Il s'agissait d'une étude transversale descriptive des pratiques et du ressenti des médecins généralistes de Charente-Maritime vis-à-vis de leurs connaissances concernant le suivi du nouveau-né. Entre Avril et Juin 2017, les 400 médecins généralistes exerçant dans un périmètre de 50 km du Centre hospitalier de Saintes ont été contactés par téléphone pour répondre à un questionnaire transmis par mail.

Résultats : Le nombre total de médecins généralistes ayant répondu au questionnaire est de 94 soit un taux satisfaisant de réponse de 23,5%. Parmi ces médecins généralistes, plus de 50 % voyaient moins d'un nouveau-né par semaine. Ceux qui voyaient plus de 3 nouveau-nés par semaine exerçaient plus souvent une activité rurale en collaboration. 16 % n'appréciaient pas les consultations de nouveau-nés. Près de 90 % estimaient avoir des connaissances correctes voire certaines sur l'allaitement maternel. 43% estimaient avoir peu voire pas de connaissances sur l'ictère néonatal. En cas de difficulté, la majeure partie des médecins généralistes orientait vers le secteur hospitalier que ce soit en prenant un avis auprès d'un pédiatre de maternité (44,7%) ou en adressant l'enfant vers les urgences pédiatriques (55,3%).

Conclusion : De nombreux médecins généralistes de Charente Maritime se sentent à l'aise avec le suivi des nouveau-nés et montrent un réel souhait d'implication dans ce suivi. Il est essentiel de renforcer ce réseau de collaboration ville-hôpital pour une surveillance néonatale de qualité et permettre aux professionnels de santé, acteurs du suivi du nouveau-né, de s'entraider et d'avoir recours à des interlocuteurs adaptés en cas de difficulté. L'organisation d'un suivi du nouveau-né de qualité nécessite de solliciter des professionnels de santé ayant de solides connaissances théoriques présentant une pratique régulière dans ce domaine. De nombreux aspects de cette collaboration sont encore à améliorer pour faciliter le travail des médecins de ville, approfondir leurs compétences en termes de suivi du nouveau-né, les soutenir en cas de difficulté concernant le cas d'un nouveau-né. La poursuite de formations annuelles sur le thème du suivi du nouveau-né destinées aux médecins généralistes représente une opportunité de renforcer cette collaboration tout comme l'ouverture de consultations pédiatriques au plus près des familles et de leurs médecins traitants au sein des Centre Périnataux de Proximité.

La prise en charge d’un blessé à la pharmacie, qu’il soit sportif du dimanche ou professionnel, est confrontée aux mêmes problématiques que lors de la dispensation d’un traitement médicamenteux. Quels sont les antécédents du patient ? Suit-il ou a-t-il suivi une rééducation particulière ? Me décrit-il correctement ses symptômes ?

Quelle est la place du pharmacien orthésiste, au milieu des médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens et kinésithérapeutes qui interviennent tous de manière concomitante dans la prise en charge du patient ? La Haute Autorité de Santé le reconnaît elle-même, du fait de la diversité des lésions, des techniques chirurgicales, des protocoles de rééducation individualisés, des antécédents et du contexte même de chacun des patients, il n’existe pas de programme type de prise en charge d’un patient souffrant d’une pathologie orthopédique.

C’est dans ce contexte de jungle des protocoles et de trop peu de collaboration entre les différents professionnels de santé que cette thèse est née.

Cette thèse, par le biais de trois études, va chercher de manière non exhaustive à faire l’état des lieux de la prise en charge des patients souffrant d’une pathologie du membre inférieur. D’abord par l’analyse des prescriptions dispensées en pharmacie, puis par le sondage des kinésithérapeutes et des pharmaciens vis-à-vis de leur collaboration et de leur exercice en rapport avec le matériel orthopédique.

La femme pharmacien occupe une place substantielle au sein des officines réparties sur l’ensemble du territoire français. Tout professionnel de santé qui exerce en officine, a été ou sera amené à considérer une ou plusieurs grossesses, en tant que mère, confrère, collègue ou encore conjoint.

En tant que professionnel de santé, l’obligation d’accueil du patient n’exonère pas de l’application rigoureuse des dispositions du Code du travail et de la Convention collective nationale de la pharmacie d’officine dont bénéfice la femme pendant sa grossesse et l’allaitement qui en découle.

Les facteurs de risques inhérents à la pratique officinale ont été explorés, la station debout et le piétinement sur de larges plages horaires, au préparatoire, l’exposition à des substances potentiellement dangereuses, au contact des patients, la transmission de maladies infectieuses respiratoires contagieuses comme la grippe saisonnière, ceci, à la lumière de contraintes décuplées par les modifications physiologiques induites par une grossesse.

Enfin, une enquête menée à large échelle, a permis l’expression des voix des femmes pharmaciens, adjointes, titulaires, étudiantes, exerçant en France et en Outre-mer, mettant ainsi en exergue les difficultés qu’elles ressentent à mener une grossesse et un allaitement dans le cadre exigeant de l’exercice de la fonction de pharmacien officinal.

Introduction : Le trouble lié à l'usage de l'alcool est un problème de santé publique majeur. Le traitement de cette pathologie est malheureusement affecté par un taux de rechute non négligeable à l'issue des soins hospitaliers. Afin de dépister les patients les plus à risque de rechute et d'améliorer leur accompagnement en proposant des soins ciblés, il parait impératif de comprendre les mécanismes intervenant dans la rechute alcool. La littérature a montré le rôle de l'altération des capacités de prise de décision et des associations implicites à l'alcool comme acteurs à part entière de la rechute. Cette étude s'est intéressée à chercher s'il existait un lien entre ces deux facteurs combinés et la rechute éthylique.

Méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, multicentrique, non randomisée et ouverte. Les patients ayant un projet d'abstinence à l'alcool ont été recrutés dans les services hospitaliers d'addictologie et de psychiatrie de La Rochelle, Jonzac et Poitiers sur une période de 15 mois. La prise de décision a été mesurée par l'Iowa Gambling Task (IGT) et les associations implicites par l'Implicit Association Test (IAT). La rechute a été évaluée à un mois de la sortie d'hospitalisation.

Résultats : Nous avons inclus 61 patients en projet d'abstinence à l'alcool. Sur les 51 patients non perdus de vue, 32 n'ont pas rechuté et 19 ont présenté une rechute. La corrélation entre le score moyen à l'IGT, le score moyen à l'IAT et la rechute éthylique à un mois n'a pas montré de lien significatif. Par ailleurs, les résultats ont montré une corrélation significative entre les scores de dépression (MADRS : r=0,395, p=0,016 ; BDI : r=0,372, p=0,022) et les associations implicites à l'alcool, et entre certains traits de caractère impulsifs et les associations implicites à l'alcool (r=0,358, p=0,041). Enfin, cette étude a montré un intérêt significatif de l'échelle visuelle numérique de motivation à l'abstinence dans la prédiction de la rechute alcool à un mois.

Conclusion : L'évaluation de la rechute à seulement un mois ne nous a probablement pas permis d'observer suffisamment de rechutes à l'alcool dans notre échantillon et ne nous a pas permis de confirmer notre hypothèse initiale. Ce travail nous pousse à réévaluer cette association dans la rechute à plus long terme et ouvre des perspectives sur de nouvelles études sur l'IAT.

Objectives: The aim of this study was to explore the left atrial appendage (LAA) anatomy and function in cardiac CT, in a large cohort with atrial fibrillation (AF), and compare them to « healthy » patients, in order to look for any predictive factor of thromboembolism. Methods: Three-dimensional (3D) cardiac reconstructions of the LAA were performed from CT scans of 182 healthy patients and 142 patients with AF. Parameters measured included LAA systolic and diastolic volumes, LAA ejection fraction (LAAEF), body surface area (BSA) indexed LAA volumes for all patients. Systolic and diastolic left atrium (LA) volumes, LA EF, BSA indexed volumes for “AF group”. The CHA2DS2-VASc score (divided in 4 groups) was calculated for “AF group”.

Results: 181 and 142 patients were included, respectively in the “healthy” and “AF” group. We showed that LAAEF was significantly lower in AF group (p=0,0014). A subgroup analysis with the 81 AF patients who had a sLAV < 130 ml showed there was no significant difference for LAAEF with healthy patients despite it was lower (p=0,113).

In “AF group”, the LAA EF significantly decreased when the diastolic and systolic left atrium volumes increased (p<0,001 for both). The LAA EF significantly increased when the left atrium ejection fraction increased (p<0,001). The LAA EF significantly decreased when the BSA iVol max increased (p<0,001). There was no significant difference between the 4 CHA2DS2-VASc groups in LAAEF and iVolmax.

Conclusion : LAAEF was significantly lower in AF group and probably increased their thromboembolic risk. The CHA2DS2-VASc score was not correlated to the LAAEF. A cohort study should be realized to know if LAAEF can be an independent factor for thromboembolism.

Les réclamations des patients touchent particulièrement les services d'accueil des urgences et les praticiens qui y travaillent. Le contexte même de l'urgence est pourvoyeur de réclamation et d'insatisfaction, toutefois l'analyse de motifs de réclamation permet d'améliorer le service fourni aux patients et de corriger les facteurs pourvoyeur de réclamation. Le but de cette étude est de déterminer les facteurs favorisant les réclamations, afin d'en déduire des mesures correctives.

Matériel et méthode : Cette étude monocentrique, rétrospective, descriptive et analytique, a été conduite en analysant 203 lettres de réclamations de patients ayant consulté aux urgences du centre hospitalier de Niort de Janvier 2011 à Décembre 2016. L'étude a porté sur les lettres de réclamations des patients ou ayant droit adressé au service d'accueil des urgences. L'analyse des lettres a permis d'établir un descriptif des réclamants et des motifs de réclamation. L'analyse statistique permet de dégager les facteurs reliés au risque de survenue de réclamation.

Résultats : Les premiers motifs de réclamations sont d'ordre médical et relationnel. La prise en charge inadaptée de la douleur et la présence d'erreur diagnostic est prépondérante dans les dossiers d'orthopédie et particulièrement de traumatologie avec 29 %. L'orthopédie représente 53 % des réclamations adressées pour erreur diagnostic. Le comportement du personnel correspond à 36,8% des réclamations portant sur le motif relationnel. La période de garde n'était statistiquement pas des périodes à risques. L'activité médicale durant les périodes de forte affluence le Lundi et le Samedi favorise la survenue de réclamation. Parmi les patients classifiés CCMU 2, 93% porte réclamation sur le transfert, alors que 65 % n'ont pas nécessité d'hospitalisation et que 35 % ont dû être hospitalisés. Les patientes ou accompagnantes de sexe féminin, âgé entre 41 et 60 ans, sont les principales investigatrices des réclamations. Les réclamations qui aboutissent à une procédure judiciaire représentent une part négligeable avec 2,5% des dossiers pour une indemnisation évaluée à 0,01 euro pour le centre hospitalier.

Discussion : L'analyse de l'insatisfaction montre l'importance d'un traitement antalgique efficace lors de la mise en place des patients en box de consultation. Les patients avec des pathologies simples sont plus susceptibles de porter des réclamations que les patients avec des pathologies chroniques. Il existe un manquement dans la communication entre les médecins et les patients.

Conclusion : L'activité d'orthopédie est une activité à risque avec une prépondérance à l'erreur médicale et une mauvaise prise en charge de la douleur. La mise en place d'un triage efficace permet de diminuer le temps d'attente. Un renforcement de la formation des professionnels de santé sur la communication est nécessaire afin d'améliorer la satisfaction des usagers.

Introduction : Le dépistage du cancer colorectal (CCR) est primordial, mais seul 30% de la population française participe au test de recherche de saignement occulte, la nature du prélèvement par recueil de selles restant contraignante. Dans la carcinogénèse colorectale, il existe une filiation polypes adénomateux en dysplasie de bas grade/haut grade puis en cancer. Les mutations des oncogènes RAS et de BRAF apparaissent dès le stade d'adénome. La « biopsie liquide » permet, par une simple prise de sang, de quantifier et d'étudier l'ADN circulant. Elle permet à la fois la quantification de l'ADN total circulant et de l'ADN tumoral circulant (ADNct) portant une anomalie moléculaire spécifique d'une tumeur. L'étude DECALIB avait pour objectif principal d'évaluer la performance diagnostique de l'ADNct pour détecter un CCR et/ou des adénomes avancés (AA).

Patients et Méthodes : Au total 130 patients à risque de lésions colorectales, ayant bénéficié d'une coloscopie, ont été inclus et répartis en 4 groupes : 20 CCR, 39 AA, 31 adénomes et/ou polypes hyperplasiques (A/PH) et 40 sans lésion colorectale (groupe «normaux»). Les mutations de KRAS (codons 12 et 13) et BRAF (mutation p.V600E) ont été recherchées sur toutes les lésions colorectales réséquées. A partir d'un prélèvement sanguin juste avant la coloscopie, l'ADN total circulant a été quantifié. De l'ADNct KRAS 12 13 et BRAF V600E a été recherché par PCR digitale (ddPCR), technique sensible et hautement spécifique. Les anomalies moléculaires détectées dans le sang circulant ont été comparées à celles présentes dans la tumeur pour déterminer la performance du test (sensibilité et spécificité de l'ADNct pour détecter des lésions colorectales).

Résultats : Concernant les taux d'ADN total circulant, ils étaient plus élevés uniquement dans le groupe «CCR» (15,3 ng/ml) par rapport au groupe «normaux» (9,1 ng/ml) (p<0,01). De l'ADNct (KRAS ou BRAF muté) a été détecté pour 9/20 CCR (sensibilité 45,0%), 1/39 AA (2,6%) et aucun A/PH. Parmi les 20 CCR, 12 étaient mutés dans la tumeur (60,0%), 45,0% avec une mutation KRAS 12-13 et 15,0% avec une mutation BRAF V600E. De l'ADNct a été détecté pour 9 des 12 CCR mutés dans la tumeur (sensibilité de 75,0%). Tous les patients avec un CCR muté de stades II à IV avaient de l'ADNct détectable (n=8/8) alors qu'un seul patient avec un CCR muté de stade 0 avait de l'ADNct détectable (n=1/4). Parmi les 39AA, 23 patients avaient au moins une mutation sur un AA soit 15 avec une mutation KRAS (38,5%) et 8 avec une mutation BRAF V600E (20,5%). Parmi ces patients, de l'ADNct a été détecté dans le plasma pour 1 des 23 AA mutés (sensibilité de 4,3%). Parmi les 31 A/APH, 12 patients avaient au moins une mutation KRAS sur au moins 1 polype (38,7%) et 7 avaient au moins un polype muté BRAF V600E (22,6%). Il n'a pas été détecté d'ADNct dans le plasma des groupes «A/PH» et «normaux». La sensibilité de cette étude pour dépister un CCR ou un AA était de 28,5% en ne considérant que les lésions mutées. Tous les patients avec de l'ADNct détectés dans le plasma avaient une mutation au sein de la tumeur (spécificité de 100%). La valeur prédictive positive était de 100% (n=10/10) et la valeur prédictive négative était de 59,2% (n=71/120).

Conclusion : A notre connaissance, il s'agit de la première étude évaluant la ddPCR dans le dépistage du CCR et/ou AA. Notre étude met en évidence que l'ADNct est sensible et spécifique pour la détection du CCR avancé, mais pas pour les carcinomes in situ ni les adénomes avancés. L'identification de nouveaux marqueurs est nécessaire pour augmenter la sensibilité de détection de l'ADNct pour dépister les adénomes avancés. La combinaison d'analyse de mutations et de méthylations est une piste intéressante.

Introduction : La problématique d'accès aux soins pour les sourds profonds prélinguaux (dits sourds signants) résulte essentiellement d'un obstacle de communication. C'est en ce sens que des unités hospitalières d'accueil et de soins pour sourds (UASS) ont émergé, dont celle de Poitiers en 2011. Ces unités sont autant bénéfiques aux patients qu'aux institutions au sein desquelles elles sont implantées. Cependant, aucune étude n'a mesuré l'impact de la surdité et de l'existence d'une UASS sur la prise en charge de ces patients par un service d'accueil des urgences.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé sur une période de 5 ans une étude rétrospective monocentrique des passages aux urgences du CHU de Poitiers des patients sourds signants versus les autres patients. Les données récoltées ont été extraites du prologiciel Resurgences® puis ont été analysées en méthode univarieé et multivariée. L'objectif principal était de déterminer si la durée de passage d'un sourd signant était plus importante que celle d'un autre patient. Les objectifs secondaires étaient de déterminer les facteurs pouvant influencer cette durée de passage, l'évolution de l'incidence du passage aux urgences de ce type de patients et le recours qui était fait à l'UASS par les soignants des urgences.

Résultats : Nous avons analysé un total de 230 855 passages, dont 577 passages de patients sourds signants (pour 253 patients sourds). L'analyse multivariée a mis en évidence une durée de passage significativement supérieure chez les patients sourds. La Classification Infirmières des Malades aux Urgences (CIMU), le repérage de la surdité par le médecin, l'hospitalisation et la venue spontanée du patient aux urgences sont des facteurs influençant cette durée de passage. L'évolution de l'appel de l'UASS pictavienne n'est pas significative. Enfin, sur la période étudiée, le taux d'incidence de passages de patients sourds signants aux urgences est de 2,48/1 000 passages-jour, ce dernier augmentant de façon significative dans le temps.

Conclusion : Notre analyse a permis de montrer que l'obstacle de communication rencontré par les sourds signants et l'absence de recours aux ressources institutionnelles (dont l'UASS) par les soignants induisent une augmentation de la durée de passage des sourds aux urgences. Des axes d'amélioration sont possibles.