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Introduction : La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité en termes de perte de poids et d'amélioration des comorbidités chez les patients obèses morbides. Un lien entre l'obésité et la précarité est connu et la précarité revêt un caractère multi-dimensionnel. Nous avons voulu explorer l'impact de la chirurgie bariatrique sur la précarité psycho-sociale des patients obèses.

Matériel et méthodes : Étude rétrospective, observationnelle, transversale incluant les patients opérés entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2015 dans le cadre du CSO Poitou-Charentes. Les données étaient recueillies en pré-opératoire et à 1 an en post-opératoire par analyse des dossiers médicaux. Elles concernaient : les caractéristiques générales des patients ; les comorbidités associées à l'obésité ; le statut professionnel ; le statut marital ; l'accès aux aides sociales ; le score de précarité EPICES.

Résultats : 167 patients ont été analysés, dont une majorité de femmes (83 %). Les types de chirurgie les plus réalisées étaient la sleeve gastrectomy (50 %) et le by pass gastrique (48 %). L'IMC en post-opératoire était significativement réduit (32 ± 7 kg/m² vs 47 ± 8 kg/m² en pré opératoire, p<0,0001) ; avec une PEP médiane de 63 %. Les comorbidités étaient améliorées de façon significative pour l'HTA (31 % vs 42 %), le diabète de type 2 (16 % vs 32 %), la dyslipidémie (11 % vs 24 %) et les complications ostéoarticulaires (16 % vs 20 %). Sur le plan professionnel, peu de changement était mis en évidence avec une proportion de patients en activité passant de 56 % à 60 %. 18 % des patients inactifs ont retrouvé un emploi après chirurgie. Sur le plan familial, la majorité des patients étaient en couple avant chirurgie (76 %), mais cette proportion diminue à la faveur des séparations de façon significative après chirurgie (p=0,0008). Sur le plan social, il y avait une augmentation significative du nombre de patients couverts par la CMUc après chirurgie (11 % vs 7 %, p=0,0082). Selon le score EPICES, les patients n'étaient pas précaires (score médian à 15), sans différence significative après chirurgie.

Conclusion : Notre étude est une des premières à montrer une augmentation des séparations un an après chirurgie. Par ailleurs, la situation professionnelle des patients restait stable, avec cependant un accès aux aides sociales favorisé par la prise en charge pluridisciplinaire. L'implication de l'entourage du patient semble donc indispensable lors du projet de chirurgie bariatrique du fait d'un véritable bouleversement du mode de vie en post-opératoire. Une étude à plus long terme serait intéressante afin de confirmer ces données.

Le cancer est l’une des causes majeures de mortalité et de morbidité dans le monde. Des millions d’hospitalisation par an de long et de court terme sont liées au cancer en France. Les fluoropyrimidines (5-FU et ses analogues) sont des molécules qui sont utilisées dans de nombreux protocoles de chimiothérapie. Le 5-FU administré en monothérapie ou en association dans des situations conventionnelles, adjuvantes ou métastasiques peut souvent induire des toxicités chez les patients atteints de cancer recevant cette chimiothérapie. Ces toxicités sont liées à un déficit de l’activité de la DPD, enzyme responsable de la dégradation du 5-FU. Un phénotypage de la DPD, en dosant dans le plasma son substrat endogène l’uracile (U) et le métabolite formé correspondant, le dihydro-uracile (UH2) permet de déterminer l’activité de l’enzyme. La méthode de dosage proposée ici permet le suivi pré-thérapeutique des patients recevant des traitements à base des fluoropyrimidines. Le dosage de l’U et du UH2 dans le plasma par LC-MS/MS a été développé pour quantifier le ratio UH2/U en utilisant le Chloro-uracile (ClU) comme étalon interne. Les analytes ont été extraits par extraction liquide-liquide en utilisant un mélange d’acétate d’éthyle et d’isopropanol. La séparation UHPLC a été réalisée sur une colonne HSS T3 1.8 μm parcourue par un mélange de deux phases mobiles liquides A (eau avec 0,5% d’acide acétique) et de B (acétonitrile avec 0,5% d’acide acétique). Les transitions (m/z) de quantification étaient 113 → 70 pour U, 115 → 98 pour le UH2, 147 → 130 pour ClU. Le temps d’analyse par échantillon est de 6 minutes. La méthode est linéaire pour des concentrations allant de 0,625 à 60 ng/mL pour les deux analytes. La précision est bonne puisque les coefficients de variation sont inférieurs à 8% pour les niveaux haut et moyen de contrôle de qualité et intérieurs à 11% pour le niveau bas de contrôle de qualité. Les biais de la justesse sont tous inférieurs à 8% pour les trois niveaux de contrôle de qualité. La méthode de dosage de l’U et du UH2 dans le plasma par LC-MS/MS a été validée, elle peut à présent être testée dans les conditions réelles de routine de laboratoire.

En accueil collectif de mineurs, les équipes d’encadrement doivent faire face à de multiples pathologies bénignes au quotidien. Pour leur prise en charge, ils ont à leur disposition des trousses de secours ou des armoires à pharmacies dont le contenu est proposé pour chaque département par la Direction Départementales de la Cohésion Sociale. L’étude des 62 recommandations départementales disponibles sur les sites gouvernementaux permet d’apprécier la diversité du contenu de ces trousses mais aussi leurs éléments communs pour une majorité d’entre elles. Sont décrites les principales pathologies bénignes pouvant être rencontrées et les conduites à tenir face à ces situations, proposées principalement par les recommandations relatives à l’unité d’enseignement « Prévention et Secours Civiques de niveau 1 ». Il est proposé un modèle de trousse de secours et d’armoire à pharmacie.

Introduction : Les besoins en produits sanguins labiles sont en augmentation croissante, l'autosuffisance nationale est rendue possible par une large promotion du don du sang mené par l'EFS avec l'aide des associations de bénévoles. Aujourd'hui, le médecin généraliste n'est pas inclus dans la chaîne de la promotion du don du sang. L'objectif de ce travail est de mesurer l'impact d'un nouvel outil de sensibilisation dans le champ de la promotion du don de sang en médecine générale. Les finalités étant d'augmenter le nombre de nouveaux donneurs, et de donner une place aux médecins généralistes dans ce combat.

Méthode : Une étude analytique, prospective et comparative a été menée par 11 médecins généralistes de la Vienne. Les patients âgés de 18 à 70 ans, de plus de 50 kilos, consultant en cabinets étaient inclus. Les médecins devaient inclurent les patients sur deux jours, pour obtenir deux groupes de randomisation : une journée pendant laquelle ils appliquaient l'outil de sensibilisation qui se résume en deux questions : Avez-vous déjà donné votre sang ? Voulez-vous donner votre sang ? Une deuxième journée pendant laquelle les patients n'étaient pas sensibilisés au don du sang. Le critère de jugement principal était le don effectif de sang dans les 4 mois après la consultation avec le médecin généraliste.

Résultats : Au total, 228 patients ont été inclus dans l'étude : 118 (51,8 %) patients ont été sensibilisés au don de sang, 110 (48,2 %) patients n'ont pas été sensibilisés. 19 patients sont allés faire un don de sang dans les 4 mois suivant la consultation, 17 d'entre eux avaient été sensibilisés, 2 appartenaient au groupe contrôle. 13 patients sur 19 ayant fait un don sont des primo-donneurs. Une sensibilisation préalable par le médecin généraliste augmenterait la probabilité de don par 8 (Risque Relatif =8, IC95% [1,8 - 34,7] ; p=0,0057), avec un délai moyen jusqu'au don inférieur à 1 mois. 84,2 % des patients inclus déclarent qu'une discussion avec leur médecin généraliste pourrait les influencer dans la démarche du don de sang.

Conclusion : Une brève intervention du médecin généraliste auprès des patients par l'utilisation d'un outil de sensibilisation oral à type de 2 questions peut faire augmenter le nombre de dons du sang et augmenter le nombre de donneurs.

Introduction : Le développement des examens complémentaires lors du suivi de grossesse a rendu possible le dépistage de nombreuses pathologies fœtales en anténatal. Les parents connaissent mal les enjeux de ces examens et un résultat pathologique les entraine dans un parcours douloureux auquel ils n'étaient souvent pas préparés. Cette étude qualitative a pour but de connaître les attentes et les besoins des parents en cas de suspicion d'une anomalie chez leur futur enfant afin de préciser le rôle que peut jouer le médecin généraliste dans ce parcours.

Méthode : 9 entretiens ont été réalisés auprès de 11 parents entre Mars et Juin 2017. Les questions portaient sur le déroulement de la grossesse, le ressenti des parents pendant cette période et l'accompagnement par les professionnels.

Résultats : Lors de l'annonce de l'anomalie, les parents ont besoin d'être tous les 2 présents. Ils insistent sur l'importance des termes employés par le médecin afin d'atténuer la violence du choc. Ils souhaitent également que le professionnel leur décrive leur enfant dans sa globalité et ne se focalise pas sur l'anomalie. L'attente des rendez-vous médicaux ou des résultats des examens est une période particulièrement douloureuse pour les parents lors de laquelle ils doivent être accompagnés. Les parents s'accordent sur l'importance d'une information de qualité leur permettant d'être acteurs de la prise en charge de leur futur enfant. Pour cela les professionnels de santé doivent leur proposer de rencontrer un spécialiste de la pathologie (pédiatre, chirurgien…) et d'échanger avec d'autres parents ayant vécu des situations similaires. Il est également important de proposer à tous les couples un soutien par un psychologue. Les choix des parents en terme d'accompagnement ou d'IMG doivent être respectés. À la suite de cette grossesse, les parents sont favorables à la poursuite d'un suivi pour eux et leur enfant le cas échéant.

Conclusion : Le suivi de grossesse après la découverte d'une anomalie fœtale est une situation complexe, souvent vécue douloureusement par les parents. Ce travail a permis de définir des actions que peut proposer le médecin généraliste pour améliorer leur accompagnement.

Introduction : En France, l'alcool demeure depuis des décennies la substance psycho active la plus consommée et est responsable de 49000 décès par an. Le médecin généraliste reste en première ligne concernant le repérage et la prise en charge des patients avec un trouble de l'usage de l'alcool. Cependant le nombre de patients évoquant ce sujet est très faible par rapport au nombre de personnes concernées.

Méthodes : Nous avons ainsi réalisé une étude transversale auprès de 20 médecins généralistes pendant 10 mois, en Poitou-Charentes, afin d'observer l'impact d'un auto-questionnaire sur le nombre de patients évoquant leur consommation problématique d'alcool.

Résultats : 19,3% de patients avec un trouble de l'usage d'alcool et 10,7% des patients alcoolodépendants ont été repérés après analyse des 597 auto-questionnaires. L'auto-questionnaire n'a eu aucun impact sur le nombre de patients qui ont évoqué leur consommation d'alcool. Il y avait en moyenne 1 sur 4 patients souffrant d'un trouble de l'usage de l'alcool et alcoolodépendant qui était disposé à évoquer sa consommation d'alcool à son MG.

Conclusion : Notre travail a mis en évidence un manque de communication sur la problématique de l'alcool entre les patients et leurs médecins généralistes bien que ces derniers soient les médecins de premier recours. Parmi les raisons pouvant expliquer ceci, on retrouve le sentiment de honte et de culpabilité à aborder le sujet. Il y a aussi la représentation négative autour de l'alcool pour le patient comme pour le médecin. La durée de consultation et le manque de formation en alcoologie sont également des limites à prendre en compte. Un des enseignements de notre travail réside dans le fait que les patients seraient conscients de leur trouble d'usage d'alcool et prêts à en parler si le médecin évoque le sujet. Nous pourrions envisager que la mise à disposition auprès des patients de diverses documentations de repérage sur alcool et l'émergence de la télémédecine faciliteraient l'échange sur ce thème.

Dans les grands élevages d’animaux comme le porc ou le poulet, la majorité des traitements antibiotiques est distribuée dans la nourriture ou l’eau de boisson. Si des études ont déjà montré que les habitudes de boisson ou de prise de nourriture pouvaient influer sur l’exposition au traitement, aucune ne l’a fait à grande échelle et sur plus d’une journée. Dans cette étude, nous avons suivi et analysé les consommations d’eau d’environ 600 agneaux dans un élevage en concomitance avec des administrations d’antibiotiques dans l’eau de boisson. Trois antibiotiques ont été administrés, la sulfdiméthoxine, la tilmicosine et l’oxytétracycline, et à chaque période des prélèvements sanguins ont été faits. Ces données ont été utilisées pour prédire des courbes de concentrations plasmatiques individuelles et évaluer l’efficacité des traitements avec l’index pharmacodynamique AUC24/CMI et la bactérie Pasteurella multocida.

Le comportement dipsique des agneaux est variable et peu prévisible. Au contraire des porcs, ce comportement n’est pas constant et les facteurs l’influençant n’ont pas pu être identifiés. Les concentrations plasmatiques ont été prédites dans le même ordre de grandeur que les concentrations dans les prélèvements mais la corrélation avec les consommations d’eau est restée mauvaise. En prenant comme objectif un index pharmacodynamique AUC24/CMI de 100, nous avons prédit que les concentrations atteintes ne permettraient pas de protéger les agneaux contre Pasteurella multocida, et ce, quel que soit l’antibiotique testé.

La formation du personnel est une étape primordiale dans le travail de chacun et est indispensable pour réussir sa mission. Elle touche l’aspect humain, une ressource essentielle de l’entreprise. Le personnel se présente comme l’énergie qui fait avancer l’entreprise. Ceci est d’autant plus important au sein d’une entreprise pharmaceutique, où ce sont les personnes qui travaillent qui assurent la qualité, la sécurité et l’efficacité des médicaments mis sur le marché.

Un processus fiable et efficace permettra d’atteindre la performance souhaitée. Etre performant signifie être à la recherche d’une qualité permanente grâce à des actions d’améliorations continues. Ces actions permettent de faire face aux évolutions économiques, règlementaires, sociales, et ainsi à la concurrence mondiale qui apparait de plus en plus grande. Pour intégrer les améliorations dans le processus de formation, il faut d’abord s’approprier les notions du processus de formation, ses composants, ses règlementations ainsi que les démarches qualité du Lean performance et les nombreux outils qui permettent d’atteindre les objectifs fixés. Il existe un grand nombre d’outils servant à optimiser le processus (indicateurs, PDCA, AMDEC, 5S). Pour bien les utiliser il faut comprendre leurs méthodologies et leurs diverses applications.

Cette thèse décrit les améliorations possibles pour optimiser et simplifier le processus de formation du personnel en appliquant les méthodes utilisées par le Lean tel que l’AMDEC qui permet d’analyser le niveau de criticité des risques du processus, plus précisément dans le cas de qualification du personnel par équivalence de produits, de définir la fréquence des réévaluations périodiques des formations, ou encore les 5S qui permettent de créer un environnement de travail adapté, rangé et propre afin de faciliter le travail quotidien. L’utilisation de cet outil dans la mise en place de la salle de formation a permis de faciliter l’accès à la formation du personnel tout en maximisant les ressources allouées à la production. De plus, grâce à la mise en place du pilotage avec indicateur de performance, du suivi de formation et de la gestion de qualité électronique des modules de formation, nous avons pu optimiser et simplifier le processus de formation du personnel au sein du département de formulation des vaccins de Sanofi Pasteur à Marcy l’Etoile.

Introduction : L'arthrodèse de genou est une option thérapeutique palliative dans la prise en charge d'une problématique complexe qu'est l'infection chronique de prothèse totale de genou (PTG). Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée. Il n'y a aucune étude spécifique concernant la prise en charge du sepsis chronique de PTG en un temps par clou modulaire non cimenté. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réussite d'une arthrodèse non cimentée en un temps par clou modulaire intramédullaire de type Mutars® dans le cadre du sepsis chronique de PTG.

Hypothèse : L'arthrodèse par clou modulaire en un temps non cimenté augmente les propriétés mécaniques de l'arthrodèse sans en augmenter les complications.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle analytique descriptive mono centrique avec une cohorte continue. Nous avons inclus tous les patients dont les dossiers étaient discutés en réunion pluridisciplinaire d'infection ostéo-articulaire nécessitant une arthrodèse sur sepsis chronique de PTG entre 2013 et 2018. Un suivi clinique, radiographique et biologique est réalisé à 45 jours, 3, 6 et 12 mois postopératoires puis tous les ans. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication : récidive infectieuse, reprise chirurgicale, problème mécanique, fracture, décès.

Résultats : Entre juin 2013 et mars 2015, douze patients ont été implantés, huit ont eu une complication dont 1 décès, 3 amputations, 2 ablations de matériel et 2 complications mécaniques. Devant ces résultats défavorables, nous avons décidé d'interrompre l'étude en cours de réalisation.

Discussion : Cette étude montre l'échec du traitement en un temps du sepsis chronique sur PTG par arthrodèse non cimentée avec clou modulaire. Quatre facteurs semblent rentrer en jeu dans cet échec et nécessiteraient d'être étudiés spécifiquement dans le cadre du sepsis chronique : l'utilisation de ciment aux antibiotiques, la chirurgie en un temps, la surface de greffe osseuse et la nécessité d'obtenir l'arthrodèse osseuse pour considérer le sepsis traité.

Niveau de preuve : niveau 4

La précarité est un problème de santé publique majeur car la santé d'un individu dépend de nombreux déterminants dont font partie la situation sociale. Ces déterminants sont une cause majeure dans l'apparition des inégalités sociales de santé. La médecine générale au travers de l'utilisation du modèle biopsychosocial prend en compte l'importance de ces déterminants.Cependant devant une absence de politique nationale claire , les disparités en santé reste importante dans la population .La question se pose des moyens à notre disposition pour une approche plus effective dans la réduction des inégalités sociales de santé. Cela passe par une approche différente, quelle place pour l'utilisation de scores de repérage de la précarité, pour la médecine intégrée ou la santé publique clinique ? Ainsi qu'une plus grande responsabilisation des professionnels de santé.