UPmémoires

Introduction : Les sujets immunodéprimés sont exposés à un risque accru d'infections sévères responsables d'une morbi-mortalité importante. Le Haut Conseil de la Santé publique a publié en 2012 des recommandations concernant les particularités de la vaccination des immunodéprimés remises à jour en 2014. Cependant à l'heure actuelle, la couverture vaccinale des adultes immunodéprimés est insuffisante. Le but de cette étude est de savoir si les médecins généralistes, qui ont un rôle majeur dans la vaccination de la population générale, connaissent les recommandations spécifiques de la vaccination des immunodéprimés.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une enquête auprès de médecins généralistes libéraux du Poitou-Charentes par le biais d'un questionnaire transmis en ligne et par voie postale du 13 mars au 8 juillet 2017. Le questionnaire était anonyme et explorait : les indications à la vaccination anti-pneumococcique de l'immunodéprimé, les contre-indications vaccinales de l'immunodéprimé, le schéma vaccinal anti-pneumococcique, le ressenti sur leurs connaissances et sur leur position face à la vaccination des immunodéprimés.

Résultats : Au total, 96 médecins généralistes (47.3%) ont répondu au questionnaire. 97.9% des médecins avaient des patients immunodéprimés dans leur patientèle. 78.1% des médecins avaient le sentiment de ne pas être suffisamment informés sur le sujet et 10.4% d'entre eux ne se sentaient pas concernés. 44.7% connaissaient les indications à la vaccination anti-pneumococcique chez l'immunodéprimé, 79.1% connaissaient les contre-indications vaccinales de l'immunodéprimé et seulement 35.4% connaissaient les deux. 25% des médecins connaissaient le schéma anti-pneumococcique selon les dernières recommandations de l'HCSP de mars 2017. Il n'y avait pas de corrélation entre les connaissances des médecins généralistes et leur âge et mode d'exercice. 98% des médecins étaient convaincus de l'utilité de la vaccination des immunodéprimés.

Conclusion : Les médecins généralistes ont des connaissances insuffisantes sur les indications et les contre-indications vaccinales des immunodéprimés, ce qui peut être une des causes de leur mauvais taux de vaccination. Améliorer la formation des médecins généralistes, la communication entre les médecins spécialistes et les médecins généralistes et le suivi vaccinal, sont des pistes à explorer pour améliorer la couverture vaccinale des immunodéprimés.

Introduction : Peu d'études ont été menées sur l'usage des masques et APR au cabinet de médecine générale. En 2015 la SF2H a élaboré des recommandations précises sur la prévention de la transmission croisées des infections respiratoires pour les soins de ville. L'objectif principal est de déterminer les connaissances, les pratiques, les opinions et les attentes des médecins généralistes sur l'usage des masques et APR dans la prévention de la transmission croisées des infections respiratoires. L'objectif secondaire est de déterminer si certains facteurs influent sur l'usage des masques et APR au cabinet de médecine générale.

Méthodes : Enquête quantitative, transversale, descriptive réalisée en 2017 grâce à un questionnaire numérique diffusé par voie électronique aux médecins généralistes de Charente, Deux-Sèvres et Vienne. 53 questionnaires ont été analysés.

Résultats : Les recommandations de la SF2H sont inconnues par 100 % des sondés,15% connaissent les recommandations de la HAS et 5,7% les recommandations de l'OMS. 79,2 % des médecins généralistes sondés disposent de masques et d'APR à leur cabinet médical. Les caractéristiques techniques et l'élimination de ces dispositifs médicaux sont globalement bien connues. Le fit-check pour les APR est inconnu de tous. Pour 39,6 % des répondants l'adaptation du masque ou APR au pathogène suspecté est un facteur d'efficacité du masque ou de l'APR. Les sondés n'utilisent jamais les masques et APR à hauteur de 60% dans les lieux communs de leur cabinet, 49 % lorsqu'ils sont confrontés à des patients avec une toux suspecte d'être d'origine infectieuse. Lorsque les médecins sont eux-mêmes malades, ils utilisent plus fréquemment les masque et APR. Les principaux freins à l'usage des masques pour les répondants sont l'inconfort (67,9%), et l'absence de recommandations claires (60,4%). Parmi les sondés : 83% ne s'estiment pas performants. 84 % souhaitent être mieux formés, 60% par le biais des communiqués des agences gouvernementales. Certains facteurs influençant favorablement l'usage des masques et APR au cabinet de médecins générale : leur disponibilité, la présence d'une secrétaire sur place en permanence et la formation des praticiens.

Conclusion : Les médecins sondés utilisent peu les masques et APR et ne connaissent pas les recommandations dédiées.

Introduction : Le diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale est un cursus professionnalisant qui doit permettre au futur médecin généraliste d'acquérir un niveau de compétences suffisant pour exercer. Les nouveaux médecins généralistes présentent pourtant des carences persistantes à la fin du D.E.S. L'objectif de cette étude était d'identifier et de catégoriser les carences de formation persistantes des internes à la fin du D.E.S de médecine générale en Poitou-Charentes.

Méthode : Étude qualitative observationnelle indirecte, par analyse documentaire, à partir des mémoires soutenus à Poitiers en septembre / octobre 2016 par les internes de médecine générale.

Résultats : Les carences principales persistantes à la fin du DES de médecine générale en Poitou-Charentes étaient : le manque de formation en gynécologie ou en pédiatrie, la gestion de l'entreprise médicale, les soins palliatifs, la prise en charge du patient en fin de vie, le manque d'outils et de techniques de communication pour aborder les différents sujets, et l'annonce d'une mauvaise nouvelle. De nombreuses autres carences ont été mises en évidence dans une moindre mesure.

Discussion : La nouvelle réforme devrait permettre de pallier à certaines des principales carences de cette étude. Cette réforme ne permet pas de remédier à la totalité des carences retrouvées. Des solutions adaptées devront être mises en place par la faculté et le département de médecine générale afin de suppléer ces carences.

Introduction. Le cancer constitue la deuxième cause de décès dans le monde. En France, 3 millions de personnes vivent avec ou après un cancer. Le traitement associe trois types d'interventions : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé s'est intéressée aux interactions entre l'alimentation et les chimiothérapies. Ces interactions mettent en jeu les inhibiteurs, comme le chardon-marie, et les inducteurs, comme le millepertuis, des cytochromes P450. Or, le nombre de consommateurs de compléments alimentaires atteint 22% des adultes de 18 à 79 ans en 2014. Selon la Fondation Contre le Cancer, « 54 à 81% des patients atteints de cancer utiliseraient des compléments alimentaires ». L'objectif principal de ce travail était de définir dans quelle mesure cette consommation modifie l'efficacité des patients atteints de cancers solides traités par anticancéreux oraux.

Méthodes. Les trois principales bases de données bibliographiques interrogées ont été MEDLINE, EMBASE et CENTRAL, ainsi que ScienceDirect, l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la Littérature Scientifique en Santé, Google Scholar et les sites des agences gouvernementales et des institutions. Les études entre le 1er avril 2007 et le 31 avril 2017 étaient inclues. Seules ont été incluses les études portant sur les patients traités par anticancéreux oraux appartenant à la catégorie L01, soit les antinéoplasiques, de la classification ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) et les études dont la population consommaient des compléments alimentaires définis par l'association belge « la Fondation contre le cancer ».

Résultats. La recherche initiale a permis d'identifier 4010 références. 109 titres ont été retenus après lecture des titres et 51 références d'articles après lecture des résumés. La lecture en texte intégral a permis de sélectionner 12 textes. Une recherche secondaire a intégré un article supplémentaire. Aucune étude n'a étudié l'interaction entre les compléments alimentaires et les chimiothérapies par voie orale concernant la baisse de la survie, ni les modifications de la tolérance par les anticancéreux oraux. Des études in vitro et in vitro chez des volontaires sains ont été menées pour analyser les résultats de ces interactions. Il a néanmoins été mis en évidence que la mortalité toutes causes confondues pouvait être significativement plus élevée chez des patients supplémentés en antioxydants, tels la vitamine E et le -carotène après un suivi à long terme.

Discussion. L'utilisation des compléments alimentaires doit être réservée aux patients présentant des carences vitaminiques, en oligo-éléments ou en minéraux. Ceci est d'autant plus vrai qu'une supplémentation en antioxydants pouvait augmenter le risque de mortalité de façon significative à doses pharmacologiques, dix à vingt fois la dose recommandée quotidiennement, et de manière non significative à doses nutritionnelles, une à deux fois la dose quotidienne recommandée.

La lombalgie chronique, qui touche 8 à 10 % de la population générale, correspond à une douleur située dans la zone lombaire, pouvant irradier à la région fessière, évoluant depuis plus de 3 mois. Le douleur est difficile à prendre en charge puisqu’elle est propre à chaque individu et dépend de son état psychologique. Mais dans tous les cas, elle est un frein aux activités de la vie quotidienne du patient et risque de l’isoler. C’est le cas des quatre patients qui ont été suivis dans un centre anti-douleur et qui sont exposés dans cette thèse. Il existe de nombreuses solutions médicamenteuses pour soulager la douleur. Les antalgiques de paliers 1, 2 et 3, les anti-épileptiques, les anti-dépresseurs, les infiltrations de corticoïdes, les myorelaxants sont des exemples de traitements pouvant être utilisés. Mais aucun médicament ne montre une efficacité totale et leurs effets indésirables, le plus souvent dose-dépendants, peuvent devenir très gênants pour les patients. Face à cette constatation, il est par conséquent indispensable que les professionnels de santé s’ouvrent à des solutions non médicamenteuses qui peuvent être utilisées en association ou en relai des médicaments conventionnels. L’acupuncture est une médecine qui a démontré son efficacité dans le soulagement des lombalgies chroniques. C’est une médecine à part entière qui prend racine dans la médecine chinoise. Les bases fondamentales diffèrent de la médecine occidentale. Elle nécessite donc l’idée que notre médecine, apprise sur les bancs de la faculté, n’est pas la seule explication et la seule solution aux maladies. L’aromathérapie et la phytothérapie sont une aide également précieuse dans le traitement des douleurs chroniques. Ces médecines nécessitent que le pharmacien d’officine ait une connaissance suffisante sur leur utilisation et leurs risques. L’évolution tend de plus en plus vers des prises en charge multidisciplinaires du patient comprenant une éducation thérapeutique, des médicaments, de la kinésithérapie, une ou plusieurs médecines alternatives, un suivi psychologique. Le professionnel de santé, quel qu’il soit, a le devoir de connaître l’arsenal thérapeutique qui s’offre à lui devant un patient souffrant de lombalgie chronique. Il doit prendre en compte le patient dans sa globalité et il a pour rôle d’orienter le patient vers une ou plusieurs méthodes en alternative ou en association aux traitements médicamenteux.

Depuis la loi H.P.S.T de Juillet 2009 reconnaissant les missions du pharmacien comme professionnel de santé, la profession a pu développer un certain nombre de services aux patients : les entretiens pharmaceutiques (anticoagulants, asthme), le bilan de médication pour les personnes âgées, l’expérimentation de la vaccination en pharmacie. De plus, depuis le dernier avenant à la convention les pharmaciens sont davantage rémunérés en fonction du type d’ordonnance plutôt qu’au volume de boites dispensées.

Le travail que nous avons réalisé présente dans un premier temps les différentes propositions de modification de l’exercice pharmaceutique en France. Nous avons ensuite souhaité recueillir la perception des nouvelles missions du pharmacien par les patients mais également les pharmaciens eux-mêmes à travers une enquête menée dans l’ancienne région Poitou-Charentes. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que les patients et les pharmaciens sont en majorité favorables à voir s’accroitre l’implication du pharmacien aux côtés du médecin dans la prise en charge de patient. Le développement des soins pharmaceutiques, déjà déployés dans d’autres pays, semble donc attendu.

Il ne fait aucun doute que l'allaitement maternel est la meilleure alimentation pour bébé. Les bénéfices sont nombreux tant sur le plan de la santé, sur le plan socio-économique ou encore sur le plan environnemental. Les femmes prennent de plus en plus conscience de ses nombreux avantages. Ainsi le taux d'allaitement en France ne cesse d'augmenter depuis les années 1990, mais se stabilise depuis une dizaine d'années. Deux nouveau-nés sur trois sont allaités à la naissance en 2013. Si les recommandations de l'OMS préconisent un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois et un allaitement mixte jusqu'à 2 ans, le taux d'allaitement en France à 6 mois reste l'un des plus faible en Europe.

Nous nous sommes intéressée au soutien qu'il faudrait apporter aux mères qui ont pris la décision d'allaiter, afin qu'elles allaitent la durée voulue.

Pour ce faire, nous avons réalisé une étude prospective qualitative, via la méthode Delphi, sur 80 patientes sur le CH de Saintes. 40 patientes ont effectivement participé à l'étude. 80% des mères auraient voulu allaiter plus longtemps. L'allongement du congé maternité est sans surprise le principal élément à modifier pour encourager ces mères. La deuxième proposition mise en avant est la démocratisation des crèches d'entreprise. Elles permettent de mieux faire le lien entre travail et vie familiale. Les mères ont aussi proposé la création d'un numéro vert national avec des interlocutrices disponibles 7j/7j qui répondraient aux interrogations des mères ou les mettraient en relation avec des consultantes en lactation à proximité de leur domicile. D'autres idées ont été suggérées comme une incitation financière et la création de spots publicitaires pour promouvoir l'allaitement. La formation des professionnels de santé est primordiale afin qu'ils délivrent les conseils adéquats face aux complications de l'allaitement notamment.

Nous avons étudié dans ce travail les particularités de la prise en charge des femmes de moins de 40 ans atteintes d'un cancer du sein, alors que cette maladie touche principalement leurs aînées. En effet, en 2012, on estimait que sur 48 763 femmes diagnostiquées d'un cancer du sein en France, 4.8%, soit près de 2 341 d'entre elles, avaient moins de 40 ans.

Nous nous sommes intéressés, dans un premier temps, à la prise en charge thérapeutique du cancer y compris dans le cas particulier du diagnostic pendant la grossesse. Le taux de mutations constitutionnelles est particulièrement élevé chez les femmes jeunes, ces mutations sont à l'origine d'un taux de récidives important. La mutation d'un gène de prédisposition est donc une donnée à considérer dans le choix des traitements.

Dans un second temps, nous avons étudié les besoins de ces patientes jeunes et avons relevé la nécessité d'une prise en charge globale, au-delà des traitements de la maladie. Il est en effet indispensable de tenir compte tant des facteurs psychologiques que professionnels, sans négliger la sexualité et la fertilité de chacune.

Le pharmacien d'officine est largement sollicité dans la prise en charge au long cours de patientes jeunes atteintes de cancer du sein. Son rôle de conseil fera de lui un des acteurs principaux dans l'information et si besoin, l'orientation des malades vers les spécialistes adaptés.

Introduction : En France, la contraception d'urgence (CU) est un réel enjeu de santé publique avec un nombre par an d'IVG globalement stable depuis des années et un taux de grossesse non désirée qui reste élevé. Un counseling sur la CU par les médecins généralistes semble recommandé pour que toutes les femmes aient accès à la CU.

Objectif : Explorer les représentations des médecins généralistes en matière de counseling concernant la contraception d'urgence.

Matériels et méthodes : Étude qualitative par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de dix-huit médecins généralistes (MG) dans la Vienne et dans les Deux Sèvres, réalisée d'avril à octobre 2017 par deux enquêtrices.

Résultats : Dans notre étude, douze médecins (n=18) déclarent aborder la CU mais pas de manière systématique et pas avec toutes les femmes ni avec les hommes. Ils estiment avoir été peu formés à ce sujet. Il persiste des croyances, des représentations négatives qui peuvent limiter leur counseling au quotidien. On observe quelques connaissances erronées ou approximatives à ce sujet. La CU orale la plus connue par les MG est le lévonorgestrel, (NORLEVO®).

La prescription anticipée de CU n'est réalisée pour aucun d'entre eux mais pourrait être envisagée par certains. Conclusion : Une meilleure formation initiale et communication sur la CU permettrait une prise de conscience des MG, de l'absence de nocivité et de son intérêt dans les différentes situations à risque de grossesse non désirée pour que ce counseling soit plus systématique dans leur quotidien.

Introduction : L'accessibilité et le recours à la contraception d'urgence (CU) sont un problème de santé publique, mais ce sujet reste très peu abordé en consultation de médecine générale. La première partie de notre travail a confirmé l'existence de croyances et représentations des médecins généralistes (MG) au sujet de la CU. L'objectif de ce travail est d'explorer les connaissances d'un groupe de MG au sujet de la CU et de rechercher une corrélation entre leurs connaissances théoriques et leurs représentations.

Méthode : Etude mixte quali-quantitative menée auprès de médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres. Entretiens individuels semi-dirigés réalisés par deux intervenantes, visant à recueillir les représentations des MG au sujet de la CU. Enquête concernant les connaissances de la CU à l'aide d'un questionnaire validé. Recherche d'une corrélation entre les connaissances et les représentations des médecins.

Résultats : 18 MG ont participé à l'enquête. La moitié d'entre eux a obtenu un score total ≥ 16 sur 25 au questionnaire de connaissances, qui était le seuil de bonnes connaissances. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en fonction des profils des médecins, mais il semble exister une corrélation entre connaissances et fréquence de l'information donnée (p=0,25). Nous n'avons par contre pas mis en évidence de lien entre représentations négatives et méconnaissances au sujet de la CU.

Conclusion : Ce travail confirme l'existence de méconnaissances des MG au sujet de la CU. Ils pratiquent à ce propos très peu de « counseling » et délèguent facilement cette fonction. Leurs représentations influencent leur pratique professionnelle sans lien avec leur niveau de connaissance. Une nouvelle piste de réflexion pourrait se porter sur la recherche des sources d'information des femmes au sujet de la CU, et leurs attentes concernant l'information délivrée en consultation de médecine générale.