UPmémoires

Introduction : Le trouble anxieux généralisé (TAG) est une pathologie fréquente, chronique, dont la rémission totale est rare. Il a été constaté une supériorité significative d'un traitement par la cure thermale (CT) par rapport à la paroxétine (PA; Dubois et al., 2010). Les méca-nismes psycho-biologiques de ces bénéfices thérapeutiques restent inconnus et font l'objet d'étude du protocole de recherche Insula-TOP, dans lequel s'inscrit cette étude dont l'objectif principal est de vérifier l'impact clinique et cognitivo-comportemental du thermalisme compa-ré à la PA.

Méthodes : Il s'agit d'une étude multicentrique (Poitiers et les Thermes de Saujon), prospec-tive, comparative, sur 16 mois, où 23 patients atteints de TAG ont été randomisés soit dans le bras CT (n=12), soit dans le bras PA (n=11) et ont eu des entretiens cliniques et des tâches neuropsychologiques (TN) à J1, J24 et J56. Ont été évalués la réponse thérapeutique (améliora-tion du score à l'échelle HAMA d'au moins 50 % entre J1 et J56) et les biais attentionnels (diminution des temps de réponse (TR) entre J1, J24 et J56 aux différentes TN). De plus, ont été étudiés les TR en fonction de la valence émotionnelle des mots et leurs interactions avec la clinique.

Résultats : 73,7% des patients étaient répondeurs à J56 (p = 0,008), sans différence significa-tive entre les deux groupes. L'amélioration des capacités attentionnelles au fur et à mesure du traitement a été validée pour deux des TN (décision lexicale et Stroop émotionnel) ce qui pourrait être le reflet de l'amélioration clinique. Les biais attentionnels envers les stimuli an-xiogènes ont été mis en évidence pour le SE, tandis qu'à la DL, nous avons constaté des biais attentionnels pour tous les types de mots chargés d'une valence émotionnelle.

Conclusion : L'originalité de cette étude princeps est qu'elle illustre que la cure thermale est aussi efficace que la paroxétine dans le trouble anxieux généralisé, et que surtout, il y a un bénéfice au niveau cognitivo-comportemental huit semaines après le début du traitement.

Introduction : Aujourd'hui, même s'il est décrié, le test de Kleihauer reste le gold standard dans le diagnostic des hémorragies fœto-maternelles (HFM). A l'heure actuelle les biologistes s'interrogent sur l'homogénéisation de l'utilisation de ce test. Il semble légitime que les obstétriciens en fassent de même, en se penchant sur les indications de cet examen dans leur pratique quotidienne.

Objectif : Quelles sont les indications du test de Kleihauer (TK) aux urgences obstétricales ? Le TK est appréhendé ici à travers la prise en charge et le dépistage de l'HFM, et non à travers le cas de l'allo-immunisation fœto-maternelle.

Matériels et méthodes : Nous avons étudié des femmes enceintes à partir de 24 SA, ayant bénéficié d'un test de Kleihauer au décours d'une consultation aux urgences obstétricales, sur une période de 5 ans. Nous proposons un état des lieux de nos pratiques à travers une étude rétrospective mono centrique observationnelle.

Résultats : Au total, 390 patientes ont été incluses : 378 présentaient un test négatif, 1 patiente avec un test ininterprétable et 11 (2,82%) patientes avaient un résultat positif au test. Sur une période de 5 ans, 218 (55,9%) patientes ont consulté pour diminution des MAF (4 TK positifs); 121 (31,0%) patientes ont consulté pour métrorragies (5 TK positifs) ; enfin 51 (13,1%) patientes ont consulté suite à un traumatisme maternel (2 TK positifs et un TK ininterprétable). Après analyse des dossiers médicaux en cas de résultat positif au TK, aucune séquelle ou anémie fœtale n'a été constatée à la naissance.

Discussion : Sur 5 ans nous avons donc observé une augmentation majeure du nombre de TK demandés aux urgences. Pourtant, après revue de la littérature, la diminution des MAF semble être la seule indication justifiant la prescription en urgence d'un TK afin de dépister une HFM.

Objectif : La prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS) est un enjeu majeur en santé au travail, comme l'étude de la mise en œuvre de la pluridisciplinarité. L'objectif principal de notre étude était d'étudier le contexte et les modalités de mise en œuvre de la pluridisciplinarité dans un service de santé au travail inter-entreprises (SSTI), dans le cadre des actions de prévention du risque de TMS. Les objectifs secondaires visaient à évaluer le taux d'obtention d'une transformation « semblant suffisante » pour atteindre les objectifs suite à la formulation de préconisations, et d'explorer les facteurs influençant la transformation.

Matériel et méthodes : Une étude épidémiologique transversale monocentrique a été menée, en incluant de manière exhaustive les actions en milieu de travail (AMT) de prévention du risque de TMS réalisées par les ergonomes d'un SSTI à la demande des médecins du travail, et dont la restitution de préconisations avait eu lieu entre juin 2015 et décembre 2017. Elle a été réalisée à partir d'un questionnaire ad hoc. Les résultats ont été analysés à l'aide du logiciel « EpiInfo » ; les analyses statistiques comparatives ont été réalisées à partir du test exact de Fisher.

Résultats : Au total, 73 AMT ont été incluses. Les AMT de prévention des TMS réalisées par les ergonomes, suite aux demandes des médecins du travail, étaient dans 26% des cas des actions de prévention primaire, 47% des cas des actions de prévention secondaire et 27% des cas des actions de prévention tertiaire. 52% des AMT ont été réalisés dans des entreprises de 50 salariés et plus, et dans 53% des cas un préventeur du service était déjà intervenu dans l'entreprise dans les 5 années précédant la demande. Les ergonomes n'avaient pas connaissance du résultat de l'AMT précédente dans 49% des cas. Le temps passé total pour une AMT était inférieur ou égal à 5 jours dans 74% des cas. Le délai d'intervention était inférieur à 1 mois dans 55% des cas ; il était significativement associé au degré d'urgence annoncé par le médecin ou ressenti par l'ergonome lors de la demande (p = 0,020). 77% des AMT avaient au moins pour origine un constat fait en visite médicale et les médecins du travail avaient participé à au moins une étape de l'AMT dans 42% des cas. Les membres décisionnaires s'étaient impliqués dans l'AMT dans 92% des cas lorsqu'ils en avaient été à l'initiative avec le médecin du travail, et dans 48% des cas lorsque le « médecin du travail seul » en était à l'initiative (p < 0,001). Les ergonomes estimaient les objectifs « clairement formulés » par le médecin dans 86% des cas ; les objectifs avaient été formulés lors d'échanges oraux formalisés dans seulement 16% des AMT. Initialement, les suites étaient connues par les ergonomes dans 68% des cas ; ils en avaient principalement été informés par les entreprises (46%) et les médecins du travail étaient peu à l'origine d'un retour sur les suites données (26%). Ce taux montait à 88% après avoir interrogé l'entreprise ou le médecin. Dans 64% des cas, il y avait eu plus de préconisations mises en œuvre que de préconisations non mises en œuvre et dans 75% des cas, les transformations effectives de la situation de travail semblaient suffisantes pour atteindre les objectifs fixés en début d'AMT.

Conclusion : Cette étude révèle une marge de progression pour le service dans la communication entre les acteurs et dans la traçabilité des interventions et des changements observés. La poursuite du suivi des interventions de manière prospective, en s'appuyant sur un logiciel aux fonctionnalités améliorées suite à cette étude, permettra de valoriser le travail réalisé et de suivre l'évolution des pratiques et de l'organisation de la pluridisciplinarité du service, dans un contexte de possibles réformes à venir en santé travail.

Introduction : La pratique de la spirométrie fait l'objet de recommandations internationales mais peu de recommandations nationales cadrent ses indications en médecine du travail. Des études épidémiologiques concluent en la faisabilité du dépistage de maladies respiratoires obstructives dans les services de santé au travail. Les objectifs de notre enquête étaient de décrire la pratique des spirométries dans ces services et d'évaluer la qualité des examens réalisés en routine.

Matériel et méthode : Nous avons mené une enquête transversale descriptive par questionnaires anonymes auprès de l'ensemble des médecins du travail de l'ancienne région Poitou-Charentes. L'évaluation de la qualité des examens a été effectuée à partir de l'envoi de 5 spirométries par médecin du travail répondeur à l'enquête et évaluée par deux pneumologues de manière indépendante.

Résultats : Sur les 73 répondants, 45,2 % utilisaient un spiromètre, et au moins 1 fois par semaine pour 64 % d'entre eux. Les utilisateurs de spiromètre étaient significativement plus nombreux à réaliser un examen de référence (Rapport de prévalence RP : 1,89), un examen de dépistage (RP : 2,70) et un examen en vue de déterminer l'aptitude au poste (RP : 1,97) que les médecins uniquement prescripteurs d'EFR en externe. Pour les deux pneumologues, 39,7 % des boucles débit-volume étaient acceptables ou exploitables et 37,4 % étaient inutilisables. Le taux maximal d'examens pouvant atteindre les critères de qualité et de répétabilité était de 8,93 %.

Conclusion : Ces résultats incitent à la prudence dans la conclusion de la faisabilité d'un dépistage par spirométries dans les services de santé au travail, la qualité réelle des examens étant moindre que celle observée dans les études épidémiologiques habituelles. Par ailleurs une grande hétérogénéité des pratiques fait s'interroger sur la nécessité de recommandations nationales afin de mieux guider la pratique en santé au travail.

L'hypertension porto pulmonaire est une pathologie grave et rare dont le pronostic est sévère en l'absence de traitement. Malheureusement, il n'existe pas de réel consensus quant à la mise en route des traitements spécifiques de l'HTAP du fait de l'absence d'essai randomisé et contrôlé. De plus, la transplantation hépatique n'est pas indiquée en première intention devant un sur-risque de mortalité en per et post opératoire. Cette étude est réalisée dans le but de décrire les modalités de prise en charge des patients atteints d'HTPoP à Poitiers et de les comparer aux données de la littérature.

Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, descriptive, mono centrique, réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient suivis de juillet 2005 à juillet 2018 pour une HTPoP confirmée par cathétérisme cardiaque droit et l'hypertension portale était confirmée par une échographie abdominale ou une fibroscopie gastro œsophagienne.

Résultats : 15 patients ont été inclus dans l'étude. Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic étaient : en majorité des hommes (53.3%) cirrhotiques Child A (60%) d'origine alcoolique principalement (86.6%). Les patients avaient en moyenne une dyspnée de la classe fonctionnelle de la NYHA à 2.8 ± 0.7 et présentaient des signes d'insuffisance cardiaque droite (33%). L'ETT réalisée retrouvait une PAPs estimée en moyenne à 71 ± 4.9 mmHg, ce qui a imposé la réalisation d'un cathétérisme cardiaque droit. Tous avaient une HTPoP modérée à sévère et tous ont bénéficié d'un traitement médical spécifique après le diagnostic. A 1 an de la mise en route des traitements, il existait une amélioration significative de la dyspnée (p=0.0029), de la PAPs estimée (p= 0.02), des RVP (p= 0.001) et de l'IC (p= 0.01).

Conclusion : Les résultats sont comparables aux données de la littérature en ce qui concerne les caractéristiques des patients et l'efficacité et la tolérance des traitements. Certains points sont à améliorer sur le suivi des patients souffrant d'HTPoP à Poitiers. L'arrivée de nouvelles thérapeutiques comme l'Ambrisentan est un nouvel espoir pour cette maladie.

Introduction : En France, 9 millions de personnes déclarent une limitation fonctionnelle dont 70 % de limitations motrices. Le handicap locomoteur peut être acquis au cours de la vie et retentir sur l'activité professionnelle exercée par la personne devenue handicapée, l'amenant à faire une demande de Reconnaissance en Qualité de Travailleur Handicapé. L'objectif principal est de déterminer le taux de maintien dans l'emploi, 4 ans après l'apparition d'un handicap locomoteur reconnu administrativement. Les objectifs secondaires sont, concernant le maintien dans l'emploi, l'évaluation des modalités (factuelles et ressenties) et la recherche de facteurs associés et pour les personnes sorties d'emploi, le recueil des causes et du devenir.

Matériel et méthode : Étude descriptive, transversale, rétrospective et unicentrique, auprès de 352 personnes, en emploi en CDI, ayant obtenu une 1ère RQTH, pour un handicap locomoteur, par la MDPH de la Vienne, en 2013. Le recueil de données a été réalisé dans les dossiers de la MDPH de 2013, puis lors d'une enquête téléphonique, à 4 ans de la RQTH, pour connaître le devenir professionnel et évaluer le maintien dans l'emploi. Celui-ci se répartit en maintien au poste avec ou sans aménagement, reclassement dans l'entreprise ou reclassement externe (nouvel emploi sans période de chômage). L'association entre des variables générales, médicales et professionnelles et le maintien dans l'emploi a été recherchée en analyses uni et multivariées.

Résultats : Recueil administratif du 02/06 au 18/08/17 et téléphonique du 30/10/17 au 04/02/18 avec une participation de 60,5 %. Le taux de maintien dans l'emploi est d'environ 65 %, dont environ 75,5 % au même poste de travail (13 % sans modification et 62 % d'aménagements), 22,5 % de reclassement interne et 2 % de reclassement externe. Nous retrouvons une association significative positive avec le maintien dans l'emploi pour le secteur public, l'ancienneté >10 ans et l'accompagnement par le SAMETH et négative pour l'arrêt maladie initial >2 ans et les ressources de type invalidité ou rente. Concernant le ressenti, la satisfaction professionnelle varie selon le type de maintien dans l'emploi : environ 39 % si aucune modification, 81 % si aménagement et 84 % si reclassement interne. Les remarques émises ont surtout concerné les conditions de travail, les relations professionnelles et les démarches (40 % de l'effectif critique les dispositifs et 16 % décrit un manque d'information). En cas de perte de l'emploi initial, la cause est un licenciement pour inaptitude médicale dans plus de 73 % des cas et le devenir est environ 57 % de nouvel emploi, 24 % de recherche d'emploi et 19 % d'inactivité.

Conclusion : Des perspectives d'amélioration sont mises en évidence parmi les facteurs significativement associés au maintien dans l'emploi : limiter les arrêts maladie prolongés en renforçant la collaboration entre médecine de soins et du travail et développer l'accompagnement par le SAMETH avec des axes de progrès identifiés en termes d'orientation, d'information et de communication. De plus, dans notre population, la RQTH semble avoir contribué au maintien dans l'emploi, en favorisant les aménagements et l'accompagnement. Mais ces conclusions seraient à confirmer par la réalisation d'études à plus grande échelle et prospectives.

Introduction : L'atrésie de l'œsophage long gap (AOLG) représente un sous-type d'atrésie de l'œsophage (AO) au traitement difficile et mal codifié avec une morbidité multifactorielle. L'objectif principal de cette étude était d'analyser, à moyen terme, la morbidité digestive et respiratoire dans cette population, ainsi que l'impact de la pathologie sur l'oralité de ces patients. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les facteurs de risque de dénutrition et l'impact de la technique chirurgicale de rétablissement de continuité œsophagienne sur cette morbidité retardée. Enfin, nous avons évalué le suivi des recommandations du Plan National de Diagnostic et de Soins (PNDS) dans cette cohorte d'AOLG.

Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique nationale, incluant les patients opérés d'une AO non anastomosable en période néonatale afin d'étudier les données des consultations de suivi et réaliser un questionnaire d'oralité Functional Oral Intake Scale (FOIS) par entretien téléphonique avec les familles.

Résultats : Trente et une famille ont répondu à l'entretien téléphonique avec un âge médian de suivi de 9 ans [7-10]. La médiane des z-scores pour le poids était de -0,97 [-3,52-2,50]. Onze patients (35 %) étaient traités par Inhibiteur de le Pompe à Protons (IPP) dans le cadre d'un Reflux Gastro-Œsophagien (RGO), 10 enfants (35 %) avaient bénéficié d'au moins une dilatation endoscopique pour sténose anastomotique œsophagienne avec un nombre moyen de dilatations de 3 (0-10) et 17 patients (55 %) présentaient des épisodes de blocages. Trois patients (10%) dépendaient d'un soutien par nutrition entérale. L'étude de l'oralité mettait en évidence un FOIS anormal pour 16 patients (52%). Sur le plan respiratoire, 10 enfants (30%) avaient un asthme nécessitant un traitement de fond et 3 enfants (10%) étaient sujets aux infections respiratoires récidivantes. Le poids de naissance, le terme de naissance, l'existence de malformations associées, les RGO, la dysphagie, un FOIS anormal et l'asthme, n'ont pas été identifiés comme des facteurs de risque de dénutrition. La technique chirurgicale de conservation de l'œsophage natif était significativement associée à une dysoralité (p=0,04). Il n'y avait pas de différence significative en termes de dénutrition, RGO, dysphagie, nombre de dilatations œsophagiennes et asthme entre les groupes œsophage natif et remplacement œsophagien. L'analyse du suivi du PNDS montrait la réalisation de la pH-métrie pour 10 enfants (32 %), des Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) pour 22 inclus (71 %) et de la consultation multidisciplinaire pour 13 patients (42%).

Conclusion : La morbidité à moyen terme dans cette population d'AOLG est principalement marquée par la persistance d'un RGO et d'une dysphagie avec une dysoralité pour plus de la moitié des patients. La technique de remplacement œsophagien semble avoir de meilleurs résultats en terme d'oralité en comparaison avec la technique de conservation de l'œsophage natif.

Introduction : Longtemps proscrite, l’activité physique pendant la grossesse a souvent été étudiée et est aujourd’hui recommandée dans divers pays, mais quel est son impact sur le foetus et le nouveau né lors d’une grossesse physiologique? Cet aspect a été analysé par beaucoup d’auteurs, nous permettant l’élaboration d’une revue systématique de la littérature sur le sujet.

Matériel et méthode : Une recherche sur les bases de données Pubmed et Sciencedirect a été débutée en septembre 2016. Différents mots clés ont été utilisés regroupant les paramètres étudiés à savoir le rythme cardiaque foetal (RCF), les dopplers, les mouvements actifs, le liquide amniotique, l’APGAR et le pH au cordon.

Résultats : 83 études ont été retenues. L’influence qu’à l’activité physique est globalement positive sur les paramètres foetaux et néonataux. Le RCF de base était modifié mais restait dans la normale, les dopplers ombilicaux et cérébraux étaient diminués tandis que les utérins étaient augmentés de façon transitoire. L’APGAR était augmenté ou non modifié par le sport. L’étude des MAF et du pH au cordon ne nous permet pas de trancher dans un sens, le nombre d’article étant trop faible.

Conclusion : La pratique d’une activité physique pendant la grossesse ne semble pas impacter négativement le bien être foetal et néonatal dans la limite d’une pratique recommandée. Ces résultats doivent être confortés par des études de bonne puissance.

Introduction : L'hémorragie intracérébrale primaire du sujet âgé a pour principale étiologie l'hypertension artérielle et l'angiopathie amyloïde cérébrale. Il a été démontré un lien entre certains allèles de l'apolipoprotéine (E2 et E4) et le risque de développer une angiopathie amyloïde cérébrale ou un hématome lobaire. L'objectif de cette étude est d'étudier le lien entre l'apolipoprotéine E et l'expansion volumique à la phase aiguë des hématomes intracérébraux. Dans un second temps il a été étudié son lien avec la localisation cérébrale de l'hématome et le pronostic à plus long terme.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique au CHU de Poitiers concernant des patients ayant présenté un hématome intracérébral entre janvier 2010 et décembre 2017. L'expansion volumique était grâce à la réalisation d'une imagerie cérébrale dans les 24 premières heures et contrôlée 48 heures après. Tous les patients de plus de 55 ans présentant un hématome intracérébral dont les causes secondaires étaient écartées, et dont le dosage de l'apolipoprotéine E et dont l'imagerie était réalisée, étaient inclus dans cette étude. Les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques étaient récupérés par les dossiers médicaux. Le pronostic fonctionnel était évalué par le score de Rankin modifié à 3-6 mois.

Résultats : 164 patients ont été inclus âgés en moyenne de 76 ans, dont 60% d'hommes et 40% de femmes. Il a été retrouvé 6 patients présentant un phénotype E2/E2, 4 patients E4/E4, 6 patients E2/E4, 26 patients E2/E3, 92 patients E3/E3, 30 patients E3/E4. Il n'a pas été retrouvé de corrélation statistiquement significative entre les différents phénotypes et l'expansion volumique (p=0.15). La localisation lobaire des hématomes intracérébraux était significativement corrélée aux allèles E2 et E4, alors que le pronostic fonctionnel à 3-6 mois montrait une tendance sans être statistiquement significatif.

Conclusion : Cette étude ne permet pas de mettre en évidence de lien statistiquement significatif entre l'expansion volumique et le génotypage de l'apolipoprotéine E. Malgré ces résultats qui pourraient être liés à un manque d'effectif, il semble nécessaire de poursuivre l'étude du génotypage de l'apolipoprotéine E comme facteur de risque de développer un hématome cérébral et comme facteur de gravité de ces hématomes pour s'aider dans la prise en charge thérapeutique notamment par rapport à la conduite à tenir en cas de reprise d'une anticoagulation lors de la survenue d'un hématome intracérébral lobaire.

Les Risques Psycho-Sociaux (RPS) sont un facteur de risques de Troubles Musculo Squelettiques (TMS). Cependant, les TMS des épaules sont considérés comme étant liés principalement à des facteurs physiques comme la répétitivité. L'objectif de notre étude était de montrer que les RPS étaient aussi un facteur de risque de TMS dans des postes exposés à des mouvements répétitifs.

Nous avons mené une enquête transversale analytique entre le 11 février 2017 et le 11 février 2018 dans l'ancienne région Poitou-Charentes. Les salariés inclus devaient occuper un poste sur une chaîne automatisée d'une usine agro-alimentaire depuis au moins un an. Ils devaient remplir lors d'une consultation un questionnaire évaluant leurs expositions aux RPS et TMS. Le critère d'évaluation principal était l'association d'une situation d'Iso-strain au questionnaire de Karasek avec une douleur à l'épaule supérieure à 2 lors des sept derniers jours.

229 salariés travaillant dans 6 entreprises ont été inclus. Une situation d'Iso-strain était présente chez 51,5 %. Une douleur à l'épaule d'au moins 2 sur une échelle numérique lors des 7 derniers jours était présente chez 42,3 % des salariés. L'analyse multivariée révélait un lien significatif entre une situation d'Iso-strain et ces douleurs d'épaules [OR = 2,48, p < 0,05, IC 95 % (1,33-4,6)]. Le sexe féminin, l'ancienneté au poste et l'exposition à des contraintes physiques étaient également corrélés à la survenue des douleurs.

Cette étude montre la présence d'une association entre les RPS et les TMS chez les salariés exposés aux gestes répétitifs. Ces résultats soulignent l'intérêt de la prise en charge des RPS en prévention des TMS sur des postes aux contraintes biomécaniques importantes.