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Les thrombocytémies essentielles (TE) sont des syndromes myéloprolifératifs (SMP) touchant particulièrement la lignée plaquettaire. 3 mutations initiatrices ont été identifiées ces 15 dernières années : JAK2 V617F, CALR et MPL. Une certaine proportion de patients (15%) ne présente aucune des 3 mutations (patients triple négatifs) et semblent être un regroupement de plusieurs pathologies (SMP, thrombocytose constitutionnelle, thrombocytose chronique idiopathique…) plutôt qu’une seule entité. Les complications et évolutions de ces différents groupes étant méconnues, nous avons cherché un paramètre permettant de distinguer ces pathologies.

Le premier critère que nous avons proposé est le résultat de la BOM. Or, celui-ci semble ne permettre de séparer que les patients sur des critères clinico-biologiques au diagnostic (plaquettes, LDH et signes cliniques) et non pas sur un risque plus élevé à présenter des complications ou une évolution durant le suivi.

Notre second critère était l’étude du profil mutationnel de 26 gènes à la recherche de variants somatiques ou constitutionnels pouvant être impliqués dans la thrombocytose présentée par les patients. Nous avons mis en évidence une pathologie très probablement acquise pour un patient et des mutations déjà décrites comme étant associées à des phénotypes de thrombocytose familiale pour quatre autres patients.

Le NGS permet donc de distinguer une partie des sous-groupes constituant les TE triple négatives, ce qui permettra une étude plus poussée de chaque sous-groupe dans le futur.

Introduction : Ces dernières années, nous observons une population vieillissante avec une proportion croissante de patients présentant des troubles cognitifs. L'objectif était d'analyser la prise en charge de la douleur dans un service d'urgence, chez les patients âgés de plus de 75 ans ayant des troubles cognitifs, en comparaison à un groupe témoin.

Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude monocentrique, prospective et observationnelle réalisée dans le service d'urgence du centre hospitalier de Niort du 01/12/2018 au 31/01/2019. Les patients âgés de plus de 75 ans consultant aux urgences et ayant bénéficié du test du Six Item Screener (SIS) ont été inclus.

Résultats : Deux cents patients ont été inclus. Une différence significative a été mise en évidence dans la prise en charge de la douleur pour les patients présentant des troubles cognitifs, avec notamment une douleur non évaluée dans 37% des cas (p=0,03) et un taux d'administration d'antalgiques faible à 17,7% (p=0,003). On a également remarqué que les patients atteints de troubles cognitifs recevaient moins d'antalgiques de palier 3 (p=0,013) et que les échelles d'hétéroévaluation de la douleur n'étaient que très peu utilisées (1,7%).

Conclusion : La réalisation d'études spécifiques à la création d'un test de dépistage adapté aux services d'urgence, de même que la mise en place de protocoles institutionnels, en lien avec les médecins gériatres, permettrait d'améliorer notre prise en charge des patients âgés atteints de troubles cognitifs.

Introduction : Il existe deux types d'hémopathies lymphoïdes B malignes : les leucémies aigües lymphoblastiques (LAL) caractérisées par la prolifération de cellules B immatures et les lymphomes, caractérisés par la prolifération clonale d'un lymphocyte B mature. Le diagnostic est le plus souvent aisé grâce aux données morphologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires mais il existe de rares cas où le diagnostic entre ces deux entités s'avère délicat.

Matériels et méthodes : Nous rapportons le cas d'une patiente de 69 ans présentant une hémopathie lymphoïde B maligne de phénotype mature avec coexistence de deux anomalies cytogénétiques récurrentes dans les hémopathies : une translocation t(1;19)(q23;p13) et une translocation t(14;18)(q32;q21). Les hypothèses diagnostiques évoquées sont : une LAL B de novo avec t(14;18) et t(1;19), une transformation lymphoblastique d'un lymphome folliculaire avec acquisition secondaire de la t(1;19) ou une transformation d'un lymphome folliculaire en lymphome B à grandes cellules.

Résultats : Notre patiente présente une hémopathie lymphoïde dont la morphologie sanguine fait évoquer un lymphome, alors que la morphologie médullaire est davantage en faveur d'une LAL. Le caryotype montre la coexistence d'une anomalie cytogénétique associée aux LAL, la t(1;19)(q23;p13) et d'une anomalie associée aux lymphomes folliculaires ou aux lymphomes diffus à grandes cellules B, la t(14;18)(q32;q21). Un réarrangement IGH-BCL2 est retrouvé en hybridation in situ en fluorescence et en biologie moléculaire. En revanche, nous n'avons pas mis en évidence de réarrangement de TCF3-PBX1 (que ce soit en FISH ou en biologie moléculaire), classiquement retrouvé dans les LAL avec t(1;19). L'immunophénotypage met en évidence une lymphoprolifération B mature avec une expression d'une immunoglobuline cytoplasmique et de surface. Nous avons classé cette hémopathie en LAL B de phénotype mature (B-IV selon la classification EGIL). L'hypothèse principale retenue est donc celle d'une transformation lymphoblastique d'un lymphome folliculaire occulte.

Conclusion : Ce cas d'hémopathie lymphoïde B maligne de morphologie blastoïde et de phénotype mature nous a posé un problème diagnostique. Les données cytologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires ne nous ont pas permis de statuer de façon certaine entre une LAL B de phénotype mature ou un lymphome B de haut grade. A notre connaissance, seuls quatre cas d'hémopathie lymphoïde B maligne présentant ces deux translocations t(1;19) et t(14;18) de façon concomitante ont été décrits dans la littérature. Ce cas illustre la complexité du diagnostic des hémopathies lymphoïdes B malignes et la nécessité d'une collaboration pluridisciplinaire afin d'établir le diagnostic le plus fiable possible.

Introduction : En oncodermatologie, un diagnostic précoce conditionne le pronostic et assure une prise en charge simple. Alors que l'incidence des cancers cutanés ne cesse d'augmenter, l'effectif des dermatologues Français est en baisse constante. L'objectif de l'étude était d'évaluer l'intérêt d'une consultation de diagnostic rapide des cancers cutanés au CHU de Poitiers, en réponse aux demandes des médecins généralistes.

Matériels et méthodes : Entre avril et septembre 2018, les patients adressés par un médecin généraliste pour une lésion suspecte et reçus à la consultation de diagnostic rapide ont été inclus. Les lettres des médecins généralistes étaient étudiées, ainsi que l'appréciation subjective du dermatologue lors de la lecture. La corrélation entre l'évaluation initiale et le diagnostic final a été analysée.

Résultats : Au total, 209 patients ont été étudiés. Le délai moyen de programmation était de 47,8 jours. La durée d'évolution de la lésion n'était pas renseignée dans 199 (95,2%) cas. 67 lésions malignes ont été diagnostiquées, dont 6 mélanomes, 15 carcinomes épidermoïdes cutanés, 26 carcinomes basocellulaires. L'inquiétude ressentie par le dermatologue à la lecture de la lettre était significativement liée au diagnostic de malignité (p<0,001). La sensibilité de l'inquiétude ressentie à la lecture du courrier était de 91%. Les propositions diagnostiques des médecins généralistes étaient établies pour 66 (31,6%) patients et significativement liées au diagnostic de malignité (p<0,001).

Discussion : La mise en place de cette consultation de diagnostic rapide a permis la prise en charge de nombreuses lésions malignes à un stade précoce. Les informations données par le médecin généraliste, même approximatives, permettent d'orienter correctement le dermatologue. Cette consultation semble être un bon outil complémentaire à ceux déjà mis en place pour répondre à la baisse de la démographie des dermatologues et à l'augmentation des délais de consultation en oncodermatologie. Notre étude confirme le rôle central du médecin généraliste, mais souligne également la nécessité d'une formation plus complète pour permettre une meilleure orientation des patients.

Introduction : L'Epreuve Fonctionnelle d'eXercice (EFX) chez les patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) génère de nombreuses données, dont la valeur pronostique reste à ce jour méconnue. L'objectif de cette étude est d'identifier de nouveaux indicateurs de survie recueillis lors de cet examen.

Méthodes : L'étude a été réalisée chez les patients BPCO inclus dans la cohorte prospective REHAEFFORT et ayant réalisé une EFX incrémentale au CHU de Nantes. Un recueil exhaustif des paramètres de l'EFX a été effectué afin de tester leur impact sur la survie.

Résultats : Parmi les 76 patient inclus dans l'étude entre 2011 et 2018, 14 sont décédés. Plusieurs paramètres de l'EFX ont été associés de façon significative à la mortalité, notamment la consommation d'oxygène (V'O2) spécifique (12mL/min/kg chez les patients décédés vs 15,6 chez les non décédés, p<0,0001), le pourcentage de V'O2 au premier seuil ventilatoire par rapport au V'O2 maximal théorique (V'O2(SV1)%V'O2th) (34% chez les patients décédés vs 41% chez les non décédés, p=0,0035), et la fréquence cardiaque au pic (109bpm chez les patients décédés vs 135bpm chez les non décédés, p<0,0001). Parmi ces variables, le V'O2(SV1)%V'O2th est la seule qui ait montré avoir un impact significatif sur la survie après ajustement sur l'âge, le sexe, l'insuffisance cardiaque et la prise d'un traitement bétabloquant ou autre chronotrope négatif associé (HR = 0,877, IC [0,778-0,989]).

Conclusion : Le déconditionnement à l'effort, évalué par le V'O2(SV1)%V'O2th, semble avoir un impact pronostique majeur sur la survie chez les patients BPCO et pourrait même avoir une meilleure puissance pronostique que le V'O2 au pic.

Contexte : L'adénome sébacé, le sébacéome et le carcinome sébacé sont fréquemment associés au syndrome de Muir-Torre (SMT), variant phénotypique du syndrome de Lynch. La place de l'immunohistochimie (IHC) des protéines MisMatchRepair (MMR) pour le dépistage reste à préciser. D'autre part, classer ces entités entre lésions bénignes et malignes peut relever d'un challenge diagnostique. Enfin, les marqueurs théranostiques dans ces lésions ont été peu étudiés. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer la prévalence de la perte d'expression en immunohistochimie d'une ou plusieurs protéines MMR dans les tumeurs sébacées. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer des marqueurs d'agressivité et d'identifier de potentielles cibles théranostiques.

Matériels : Cent-huit tumeurs sébacées correspondant à 55 adénomes sébacés, 34 sébacéomes, 7 carcinomes sébacés et 12 tumeurs sébacées inclassables ont été regroupées sur TMA afin d'évaluer l'expression de marqueurs orientant vers un SMT (MSH2, MSH6, MLH1, PMS2, BRAF et Ber-EP4), de marqueurs d'agressivité (p53, p16, PHH3 et Ki67) et de marqueurs théranostiques (EGFR, HER2, cMET, ALK et ROS1). Les résultats ont été comparés aux données cliniques.

Résultats : La prévalence de la perte d'expression d'au moins une protéine MMR était de 66,7%, dont 70% en MSH2/MSH6, 18,6% en MLH1/PMS2 et 8,6% pour MSH6 seule. Notre étude a souligné une concordance parfaite entre l'IHC et le gène muté pour tous les patients avec un SL/SMT connu. A l'inverse, 19,4% avec des antécédents de cancer profond et un phénotype MMR déficient n'avaient pas eu de dépistage du SL/SMT. Les tumeurs sébacées étaient fréquentes chez les patients greffés d'organe et ces tumeurs avaient un phénotype MMR déficient. La p53 et le Ki67 étaient plus élevés dans les carcinomes sébacés, et semblaient être des outils intéressants pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes, la p16 et PHH3 semblaient moins utiles. Concernant les cibles théranostiques, aucune tumeur n'exprimait ALK, tandis que plus de 95% des tumeurs exprimaient EGFR. Un marquage équivoque a été observé pour HER2 dans 14,3% des tumeurs, tandis que cMET n'était positif que dans 3,9% des tumeurs. ROS1 était positif dans presque toutes les tumeurs, soulignant les sébocytes matures.

Conclusion : Les protéines MMR sont un outil utile pour le dépistage d'un SMT/SL à partir d'une tumeur sébacée. La p53 et le Ki67 sont intéressants pour différencier les tumeurs bénignes et malignes. Parmi les marqueurs théranostiques testés, EGFR apparaît comme une piste intéressante, tandis que la positivité constante de ROS1 pourrait être utile pour le diagnostic positif d'une tumeur sébacée. Des analyses moléculaires complémentaires (instabilité des microsatellites, analyse mutationnelle et hybridation in situ) pourront permettre de mieux conclure.

L’entretien individuel est un rendez-vous entre le salarié et son employeur permettant de faire le point sur les compétences et les résultats par rapport aux objectifs fixés, mais également d’analyser les besoins du salarié afin de préparer sa progression future.

Dans cette thèse nous verrons comment préparer cet entretien individuel et comment bien le mener. Cet entretien étant un formidable levier de performance et de développement, nous nous sommes penchés sur les systèmes de primes à mettre en place, comme les primes ponctuelles, les chèques-cadeaux, les titres-restaurant, l’intéressement et la participation…

Nous nous sommes également intéressés à d’autres primes à mettre en place concernant les nouvelles missions du pharmacien. L’ensemble de ces actions permet de renforcer la qualité de travail dans l’entreprise-officine et d'accroître son attractivité.

Contexte : Le glioblastome (GBM) est la tumeur primitive maligne du système nerveux central la plus fréquente et la plus agressive chez l'adulte. Le standard thérapeutique (protocole de Stupp) consiste actuellement en une résection chirurgicale optimale (lorsque cela est possible) suivi d'une radiothérapie encéphalique associée à une chimiothérapie alkylante concomitante par témozolomide (TMZ), puis de TMZ adjuvant. Il est admis par la communauté scientifique que l'inactivation épigénétique du gène MGMT par méthylation de sa région promotrice, régulant ainsi négativement son expression, est un facteur de bon pronostic et est prédictif de la réponse au traitement par TMZ. Le gène MGMT est situé sur le chromosome 10 en position q26.3 et la perte du bras long du chromosome 10 est fréquemment observée dans le GBM (70%). Il serait alors possible que, chez les patients avec une hyperméthylation du promoteur de MGMT, la perte du chromosome 10q puisse conférer une meilleure sensibilité au traitement par TMZ via la double inactivation de MGMT (1 allèle supprimé et 1 allèle méthylé). L'objectif principal de l'étude était de comparer la survie globale et la survie sans progression en fonction du statut de méthylation du promoteur du gène MGMT et du statut du chromosome 10q chez des patients atteints d'un GBM.

Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique chez des patients atteints d'un GBM et traités initialement selon le protocole de Stupp. L'étude de l'état de méthylation du promoteur du gène MGMT (par pyroséquençage) et du statut du 10q (par CGH array - array comparative genomic hybridization) a été réalisée pour chaque échantillon. Les patients ont alors été répartis en 4 groupes : patients avec méthylation du promoteur de MGMT et perte du 10q, patients avec méthylation du promoteur de MGMT et sans perte du 10q, patients sans méthylation du promoteur de MGMT et perte du 10q, et patients sans méthylation du promoteur de MGMT et sans perte du 10q.

Résultats : Au total, 149 patients ont été inclus. La présente étude montre que la perte du chromosome 10q, associée à l'hyperméthylation du promoteur du gène MGMT, prolonge significativement la survie globale (p=0,0024) et la survie sans progression (p=0,031) des patients atteints d'un GBM traités initialement selon le protocole de Stupp. Chez les patients hyperméthylés, la perte du 10q était un marqueur de meilleur pronostic avec une médiane de survie globale supérieure de 9,5 mois par rapport aux patients hyperméthylés sans perte du 10q. A partir de 6 mois de suivi, il existait une réduction relative du risque de décès de 53% (HR=0,47 ; IC à 95% [0,14-0,96]) dans le groupe hyperméthylé avec perte du 10q par rapport au groupe hyperméthylé sans perte du 10q. De plus, cette double inactivation de MGMT permettait la sélection d'une population de patients longs répondeurs au traitement par TMZ (survie globale >30 mois), tous hyperméthylés avec perte du 10q.

Conclusions : Notre étude est, à notre connaissance, la première à démontrer l'intérêt pronostic du statut du chromosome 10q, en association avec l'état de méthylation du promoteur du gène MGMT, chez des patients atteints d'un GBM. Nos données suggèrent que le sous-groupe moléculaire caractérisé par la perte du 10q et l'hyperméthylation du promoteur de MGMT est de meilleur pronostic et présente un bénéfice plus important au traitement par TMZ. Les résultats de notre étude peuvent être d'utilité clinique immédiate puisque le statut du 10q ainsi que l'état de méthylation du promoteur de MGMT sont systématiquement analysés en routine pour tous les patients atteints d'un GBM suivis au CHU de Poitiers.