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Introduction : L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie fréquente, potentiellement mortelle et de diagnostic difficile. Nous avons souhaités, évaluer l'adéquation de nos connaissances, avec les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC), dans le Service d'Accueil des Urgences (SAU) du Centre Hospitalier d'Angoulême (CHA), au cours de l'année 2018.

Méthodologie : Etude rétrospective mono centrique au SAU du CHA, du 1 Janvier 2018 au 31 Décembre 2018, dans le cadre d'un état des lieux des connaissances des urgentistes sur la prise en charge de l'EP. Le critère d'inclusion était toutes personnes majeures ayant un diagnostic d'EP confirmé par un angioscanner thoracique aux urgences. Nous avons ainsi comparé la prise en charge du diagnostic et le traitement thérapeutique de ces patients avec les recommandations de l'ESC de 2014.

Résultats : Parmi les 88 patients inclus dans cette cohorte, seuls 25% ont bénéficié d'une évaluation de la probabilité clinique. Parmi ces patient ayant eu un score pré test, 63% d'entre eux ont eu un traitement instauré avant l'angioscanner. Le score des pronostics PESI ou sPESI ont été fait chez 18 patients (20 %), dont 50 % ont eu une orientation adaptée. Après évaluation du score pronostic à postériori, appliqué aux 88 patients, seulement 32% des patients ont eu une orientation adaptée à l'issue des urgences. L'évaluation du score pronostic à postériori a montré par ailleurs que 36% des patients auraient pu bénéficier d'une prise en charge ambulatoire. L'orientation à l'issue des urgences a été répartie en 3 secteurs, 15% des cas ont été orienté en ambulatoire, 54 % en médecine conventionnelle et 31 % dans un service de surveillance continue.

Conclusion : Les résultats de cette étude montre la nécessité d'améliorer nos connaissances professionnelles afin de les rendre plus conformes aux recommandations de l'ESC. Ce travail soulève la nécessité d'intégrer dans notre pratique quotidienne, la mise en place d'un protocole standardisé au SAU du CHA, afin d'adopter une pratique plus près des recommandations de l'ESC. Une nouvelle étude prospective sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctrices sur nos pratiques.

Contexte : La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et la place de l'ablation de la FA par cathéter est grandissante. La face postérieure de l'oreillette gauche est le siège d'un vaste réseau de fibres nerveuses appartenant au système nerveux autonome qui peuvent être lésées lors de l'ablation de la FA. Son implication dans la genèse et le maintien de la fibrillation atriale reste mal comprise. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de l'ablation de la FA sur la sensibilité du baroréflexe spontané (BRS) en position couchée. Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'évolution d'autres marqueurs du système nerveux autonome : la variabilité sinusale et la variabilité de l'intervalle RR lors d'une manœuvre de Valsalva. Nous avons également évalué l'impact des modifications du BRS sur les récidives de FA.

Méthode : Cette étude pilote était prospective, monocentrique et réalisée entre le 15/11/2018 et le 18/09/2019 au CHU de Poitiers et a inclus les patients ayant une primo-ablation de FA. Les critères d'exclusions étaient les suivants : reprise d'ablation de FA, un rythme électro-entrainé, refus de participer à l'étude. Les patients ont bénéficié d'une mesure du BRS et de la variabilité sinusale de manière non invasive avant l'ablation de FA, à J1 et dans les 3 à 6 mois après l'ablation de FA. Parallèlement, nous avons constitué un groupe contrôle sains. Le critère de jugement principal était la mesure du BRS par la méthode des séquences en position couchée. La variabilité sinusale était évaluée avec le SD et le PNN50.

Résultats : 51 patients ont été inclus (Age moyen de 60 ±11ans; 17 % de femmes, 51% de FA paroxystiques, 49% de FA persistantes, 37% d'ablation par cryothérapie et 63% par radiofréquence). Les patients du groupe FA avaient un BRS plus faible que les contrôles sains (10,2 ±4,4 pour les contrôles, 8,3 ±2,9 pour les FA paroxystiques et 5,2 ±1,8 pour les persistantes ; p=0,01). Le BRS chutait significativement après l'ablation de FA (7,7 ±3,0 ms/mmHg avant ablation vs 4,4 ±2,3 ms/mmHg à J1 ; p < 0,0001). La mesure du BRS réalisée 3 à 6 mois après l'ablation n'était pas différente de la mesure réalisée à J1 (4,3 ± 1,7 ms/mmHg vs 4,4 ± 2,3 ms/mmHg respectivement ; p=0,77). Le SD et le rapport RR lors du Valsalva diminuaient après l'ablation (47,8 ±28,9 vs 23,7 ± 27,9 ms ; P<0,001 pour le SD; 1,18 ± 0,1 vs 1,08 ± 0,1, P=0,001 pour le rapport RR). Les valeurs du PNN50, du LF et du HF n'étaient pas modifiés après l'ablation. La FA a récidivé chez 11 (21,5%) patients. Il n'y avait pas de différence de variation entre les patients ayant récidivé et ceux n'ayant pas récidivé (3,6 ± 2,3 ms/mmHg vs. 3,9 ± 3,7 ms/mmHg respectivement ; p = 0,85).

Conclusion : Dans cette étude pilote exploratoire, les patients en FA avaient un BRS en position allongée plus faible que les sujets du groupe contrôle. De plus, l'ablation de la FA a entrainé une chute du BRS de manière significative dès le lendemain de l'ablation et qui restait stable à distance de l'ablation.

Introduction : En 2013, Brintellix® a obtenu l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Cet antidépresseur promettait une bonne sécurité d'emploi, peut être meilleure que celle des ISRS, notamment du point de vue de la vie sexuelle. Toutefois, le manque de recul sur sa sécurité a conduit les principales sociétés savantes internationales, dont le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé, à opter pour un choix de 3ème intention. L'objectif de notre enquête était de repérer des signaux et effets indésirables (EI) avérés dans l'ensemble des cas notifiés survenus sur le territoire français.

Méthode : L'enquête se déroulait sur la période allant de l'AMM jusqu'au 29-09-2018. L'estimation du nombre de patients traités sur cette période est de 134 294, soit 67 147 patient-années. Les cas de la Banque Nationale de Pharmacovigilance et ceux fournis par le laboratoire Lundbeck ont représenté 493 cas analysables. Ces cas ont permis d'extraire 881 effets secondaires triés selon leur gravité et le Système Organe Classe (SOC) concerné. Ceux-ci ont ensuite été analysés afin de trouver d'éventuels nouveaux effets secondaires ou des signaux à confirmer dans l'avenir.

Résultats : Les SOC présentant le plus fréquemment des EI sont les SOC dermatologique, gastro-intestinal, neurologique et psychiatrique. Les EI graves étaient à hauteur de 19.2%. Nous notons beaucoup de déclarations pour des effets déjà connus (nausées, vomissements, rêves anormaux …). Au niveau psychiatrique, 9 tentatives de suicide et 5 suicides aboutis sont des signaux de sécurité importants à suivre. Des signaux sur l'agitation et la peur sont ressortent également de notre enquête. Dans les autres domaines, nous avons retenu les rashs, les chocs anaphylactiques, les syndromes sérotoninergiques et hyponatrémies. Nous rapportons 19 effets de type hémorragie, ce qui a permis l'ajout de cet EI au Résumé des Caractéristiques Produit (RCP). Ont été également relevées les manifestations extrapyramidales et hyperprolactinémies, explicables biologiquement. Quand nous comparons ces effets secondaires fréquents à ceux des autres antidépresseurs, nous ne retrouvons pas les problématiques de sècheresse buccale, de prise de poids et troubles de la libido.

Conclusion : Malgré les EI type choc anaphylactique et manifestations hémorragiques, que notre travail a permis d'ajouter à son RCP, Brintellix® demeure un traitement relativement sûr d'emploi. Des signaux ont été repérés, en particulier sur les manifestations extrapyramidales et les hyperprolactinémies. Mêmes s'ils s'avéraient être de véritables effets indésirables, leur survenue semblerait très rare. Le recul offert par cette enquête est un argument pour une utilisation de Brintellix® plus en amont que la troisième intention en France. Un autre argument important pourrait être une étude pragmatique de son effectivité ISRS.

Introduction : Les cathéters veineux périphériques (CVP) sont les dispositifs médicaux invasifs les plus fréquemment utilisés dans le milieu hospitalier. En raison de complications mécaniques, vasculaires ou infectieuses, les CVP échouent souvent avant la fin du traitement. Ces complications entrainent un remplacement du dispositif et donc une interruption de traitement, une douleur associée au changement de localisation et une augmentation des coûts de soins de santé liés aux ressources et au temps du personnel. La durée d’hospitalisation, les coûts de traitement et la mortalité sont augmentés par les infections de cathéters. La prévention de ces complications est basée sur le respect des règles d’hygiène et l’utilisation de cathéters biocompatibles. Cette thèse est issue des données de l’étude CLEAN 3 comparant deux antiseptiques Chlorhexidine-alcool versus povidone-iodée-alcool, et deux matériels différents, un dispositif de CVP classique versus un dispositif de cathéter obturé avec valve anti-retour, en plan factoriel croisé. L’objectif de cette étude est de déterminer si l’antisepsie par Chlorhexidine (CHG)-70% isopropanol réduit le risque de colonisation des CVP comparé à l’antisepsie par povidone-iodée (PVI)-69% éthanol.

Méthode : Étude monocentrique, ouverte, randomisée, menée au CHU de Poitiers. Les données sont analysées à partir de l’étude CLEAN 3 où chaque patient a été randomisé en 4 groupes selon la stratégie de préparation de la peau et des dispositifs utilisés. Chaque participant reste dans l’étude jusqu’à 48h après le retrait du cathéter. La décision de pose d’un CVP et son retrait est à la discrétion des médecins traitants les participants et l’étude ne modifie pas les soins prodigués aux patients. Les patients de plus 18 ans présentant une indication clinique à la pose d’un CVP pour une durée supérieure à 48h, ayant la volonté et la capacité de donner un consentement éclairé ont été inclus dans l’étude. Le critère de jugement principal est l’incidence de la colonisation de CVP définie comme la culture de le l’extrémité intravasculaire du cathéter montrant au moins 1000 unités formant colonies par mL (ufc/ml). Les données concernant l’utilisation du nouveau matériel ne seront pas traitées dans ce travail.

Résultats : Les patients ont été inclus du 07/01/2019 au 06/09/2019. Les résultats retrouvent une différence significative entre les deux groupes concernant le nombre de cathéter considéré colonisé par >1000 UFC/mL, avec 4 cathéters dans le groupe CHG (0,9%) et 70 dans le groupe PVI (16,9%), avec p<0,001. On retrouve également une différence significative en ce qui concerne les infections locales en faveur de la chlorhexidine.

Conclusion : Cette étude démontre qu’une antisepsie cutanée par Chlorhexidine-Alcoolique permet de réduire le nombre de cathéter colonisés, comparé à une antisepsie par Povidone-Iodée-Alcoolique. De plus, le taux d’occlusion, de phlébite ou de diffusion n’est pas modifié par l’antisepsie utilisée. Cette étude oriente en faveur d’une désinfection cutanée par Chlorhexidine-Alcoolique pour la pose de cathéter veineux périphériques, plutôt que par Povidone-Iodée-Alcoolique.

La médecine est une science en perpétuelle évolution, où les progrès techniques sont quasi quotidiens. La place du médecin dans la société a donc elle aussi logiquement évoluée, comme nous le montre l’analyse de la représentation des praticiens dans les arts entre le XVIIe et le XXIe siècle.

Du médecin impuissant, mais pédant décrit dans le théâtre de Molière ou les fables de La Fontaine, au médecin omniscient et omnipotent représenté par Knoch chez Jules Romains, en passant par le praticien savant et pédagogue peint par Rembrandt,, et le médecin de campagne dévoué et acharné de travail chez Balzac ou au cinéma, dans Médecin de campagne de Thomas Lilti, sa pratique a évolué avec les nouvelles perspectives ouvertes par les progrès diagnostiques puis thérapeutiques, mais aussi avec les nouvelles attentes de patients.

A l’heure où la technique nous entraîne vers des possibilités jamais envisagées, et où l’autonomie du patient, bien informé, a permis de rééquilibrer une relation médecin-patient marquée par une dissymétrie des connaissances, la question de la définition du rôle du médecin se pose plus que jamais.

Introduction : Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) représentent un important coût socio-économique. Le traitement des exacerbations compliquées d'acidose respiratoire avec ph<7,35 et pression artérielle en CO2 < 45mmHg repose notamment sur l'utilisation de la ventilation non-invasive (VNI). L'utilisation conjointe de l'oxygénothérapie à haut-débit nasal (HDN) pourrait permettre d'améliorer la prise en charge de ces patients. L'objectif de cette étude était de comparer la durée de VNI sous OHD et sous oxygénothérapie standard (OS) dans les exacerbations aiguës de BPCO.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, descriptive et multicentrique. Les patients présentaient une exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire. Les patients du groupe OS provenaient d'une cohorte historique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil, réalisée de Juin 2008 à Juin 2011. Les patients du groupe OHD étaient les patients hospitalisés dans le service de Réanimation Médicale et l'Unité de Soins Continus du CHU de Poitiers entre Janvier 2015 et Mars 2018. Les données collectées étaient les paramètres cliniques des patients (constantes, durée de VNI, taux d'intubation, mortalité), gazométriques ainsi que la lactatémie et la bicarbonatémie à l'arrivée, après une heure de VNI et le cas échéant sous OHD. Le critère de jugement principal était la durée de VNI ; les critères secondaires comptaient la mortalité, le taux d'intubation, la dose de VNI des 24 premières heures.

Résultats : 87 patients ont été inclus dans le groupe OS et 61 dans le groupe OHD. La durée de VNI était significativement plus courte dans le groupe OS (5,7 ± 7,0 versus 3,2± 2,9 ; p=0,0025). La mortalité n'était pas significativement différente (p=0,83) de même que la durée de séjour en réanimation ou USC (p=0,065) ou le taux d'intubation (p=0,90). 12 patients du groupe OHD n'ont été traités par VNI ; leur taux de décès était significativement plus élevé (p=0,04).

Discussion : La durée de VNI est significativement plus courte dans le groupe OS. L'OHD pourrait retarder voire diminuer l'utilisation de la VNI au prix d'une tendance à l'augmentation de la durée de séjour ainsi que l'augmentation de la mortalité. Devant des bénéfices théoriques, une étude prospective randomisée pourrait être réalisée.

Introduction : Les troubles du langage oral concernent environ 7 % des enfants de 3 à 5 ans en France et peuvent avoir des conséquences psycho-affectives et socio-professionnelles graves. Leur dépistage est donc un enjeu de santé publique et les autorités de santé recommandent d'utiliser des outils standardisés. L'objectif principal de notre enquête était de savoir si les médecins généralistes de Poitou-Charentes dépistent les troubles du langage oral et à quelle fréquence. Les objectifs secondaires étaient de savoir quels outils ils utilisent pour cela, avec quel bagage théorique et quelles difficultés pratiques et enfin de déterminer si l'inscription de ce dépistage dans le dispositif de la ROSP en 2016 a fait évoluer leurs pratiques.

Matériel et méthode : Nous avons choisi une approche semi-quantitative et avons mené une étude observationnelle, descriptive et transversale par le biais d'un questionnaire informatique auto administré adressé aux médecins généralistes de Poitou-Charentes.

Résultats : Au terme de la période de recueil, 106 questionnaires ont pu être analysés. les répondants sont en majorité des femmes et des moins de 40 ans; la proportion de maître de stage est relativement conséquente. 82% des médecins répondants dépistent les troubles du langage oral ne serait-ce que « parfois» et 33% les dépistent souvent ou très souvent. Parmi les médecins qui dépistent, seuls 27% ont recourt à un ou plusieurs outils standardisés de dépistage (soit 23% du total des médecins répondants). L'ERTL4 et le DPL3 sont utilisés par respectivement 18% et 8% des médecins répondants. 54% des répondants n'ont jamais été formé au dépistage des troubles du langage oral. Les principaux freins à ce dépistage sont le manque de formation des médecins, de temps et de rémunération. Depuis la création de la ROSP pédiatrique, 12% des médecins concernés par ce dispositif explorent plus souvent le langage et 9% utilisent davantage l'ERTL4.

Conclusion : Les médecins répondants dépistent les troubles du langage oral mais la plupart du temps sans recourir aux outils validés et recommandés par la HAS. Le levier de la ROSP n'est pas suffisamment incitatif pour être effectif. Une optimisation de la formation, de la rémunération et de la collaboration entre professionnels pourrait améliorer les pratiques.

Introduction : Le lymphome de Hodgkin (LH) affecte préférentiellement les sujets jeunes (20-30 ans). Dans sa forme non localisée, son traitement n'est pas consensuel, et repose, depuis peu sur 2 types de stratégies, guidées par les résultats d'un TEP scanner intermédiaire (TEP-2) : soit une escalade thérapeutique par BEACOPP après 2 cycles d'ABVD en cas de TEP-2 positif, ou bien une désescalade thérapeutique vers l'ABVD après 2 cycles de BEACOPP lorsque le TEP-2 est négatif.

Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de cohorte chez des patients de 60 ans ou moins, atteints d'un LH non localisé, traités au CHU de Poitiers entre 2011 et 2016, par 2 cycles d'ABVD et avec stratégie d'escalade thérapeutique guidée par les résultats d'un TEP-2. Le critère de jugement principal était la survie sans progression (PFS), les critères de jugement secondaire la survie globale (OS), la PFS selon le résultat du TEP-2, le nombre et la nature des traitements reçus après escalade thérapeutique.

Résultats : Un total de 70 patients a été inclus, 35 Femmes et 35 Hommes, avec un âge médian de 31 ans, 41% présentaient des signes généraux, 23 étaient stade IV, 13 stade III, 34 stade II (11 stade IIB et 23 stade IIA défavorable). Après 2 cycles d'ABVD, le TEP-2 était positif pour 24 (34%) et négatif pour 46 patients (66%). Aucune différence statistique n'a été observée sur les caractéristiques initiales entre les 2 groupes. Avec un recul médian de 50 mois, la PFS à 5 ans, chez les patients TEP-2 négatifs était à 87,6% (IC95% : 76,6%-98,5%) contre 20,5% (IC95% : 8,3%-32,7%) pour les patients TEP-2 positif (p < 0,001), sans impacter leur OS (p = 0,359). Vingt-huit patients ont reçu un traitement de rattrapage (18 étaient réfractaires à la première ligne, 10 ont rechuté). Uniquement 1 patient à reçu du BEACOPP, les autres ont eu différents schémas de chimiothérapie haute dose. Les patients pouvant être autogreffés en première rechute avaient une PFS à 51,2% (IC95% : 40,6%-62,1%) contre 19,5% (IC95% : 7,3%-31,7%) pour les patients l'étant pas (p = 0,006). Aucune différence d'efficacité entre les différents schémas de chimiothérapie reçus n'a été retrouvée, l'OS des patients traités en seconde ligne été significativement inférieure à ceux n'en recevant pas (p = 0,02). Au total, la survie globale à 5 ans de la cohorte, était estimé à 92%.

Conclusion : Une escalade thérapeutique différente du BEACOPP chez les patients TEP-2 positif après 2 cycles d'ABVD est possible, la possibilité de réaliser une autogreffe chez ses patients améliore leur pronostic.

Introduction : Le cancer de l'ovaire est le 8ème cancer chez la femme en termes d'incidence mais le 5ème en matière de mortalité avec plus de 3000 décès par an. Il est malheureusement diagnostiqué dans 70% des cas à un stade avancé correspondant à une carcinose péritonéale. Le traitement comprend une prise en charge chirurgicale et de la chimiothérapie.

Matériels et méthodes : Toutes les patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade avancé opérées dans le service de gynécologie du CHU de Poitiers entre 2010 et 2018 ont été incluses. L'objectif principal est d'étudier la survie globale des patientes opérées d'un cancer de l'ovaire épithélial infiltrant de stade avancé avec un haut PCI initial en chirurgie première versus chimiothérapie néoadjuvante.

Résultats : 65 patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade III ou IV de la classification de la FIGO 2018 avec un PCI moyen à 20 ont été incluses dans l'étude. 29 patientes dans le groupe chirurgie première et 36 patientes dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie globale du groupe chirurgie première est de 67 mois soit 5,6 ans contre une médiane de survie de 41 mois soit 3,4 ans pour le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie sans récidive du groupe chirurgie première est de 33 mois soit 2,7 ans contre 20 mois soit 1,6 ans dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. Les résultats ne sont pas significatifs. Le taux de chirurgie de cytoréduction complète dans la cohorte globale était de 81%, et de 95% dans le groupe chirurgie première. En analyse multivariée pour la survie globale et la survie sans récidive le facteur pronostic majeur significatif est le résidu tumoral post opératoire non nul, avec RR=5.47 (1.63-18.37)IC95% ; p=0.006 et RR=2.59 (1.07–6.30)IC95% ; p=0.04 respectivement.

Discussion-Conclusion : L'élément le plus important est donc de réaliser une chirurgie complète sans résidu tumoral en fin d'intervention, si possible première car semblant améliorer la survie globale, ou après chimiothérapie néoadjuvante si la chirurgie complète ne peut pas être réalisée d'emblée, pour ces cancers ovariens infiltrants épithéliaux de stade avancé avec de hauts PCI.