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Introduction : Les bénéfices de l'allaitement maternel chez l'enfant prématuré sont nombreux. Cependant, la prévalence et la durée d'allaitement chez ces enfants sont plus faibles que chez les nourrissons à terme. Dans le contexte stressant qu'est la naissance d'un enfant prématuré, il semble intéressant de se concentrer sur le ressenti des mères pour connaitre ce qui les incite à ne pas initier ou maintenir leur allaitement. Le but de ce travail était d'explorer les freins à l'allaitement maternel chez les mères d'enfants grands prématurés par une méthode qualitative.

Méthode : Il s'agissait d'une étude prospective qualitative monocentrique par des entretiens individuels semi-directifs chez des mères ayant accouché au CHU de Poitiers d'enfants grands prématurés durant la période de l'étude et souhaitant allaiter. L'objectif principal était d'identifier les facteurs inhibiteurs de l'allaitement maternel chez ces mères. Les objectifs secondaires étaient l'étude des facteurs facilitateurs d'allaitement maternel, le recueil d'expériences d'allaitement de ces mères et le recueil à 3 mois de vie du mode d'alimentation de leur nourrisson.

Résultats : Douze mères ont participé à l'étude de juillet à décembre 2018. Trois facteurs inhibiteurs principaux ont été mis en évidence : le défaut d'informations anténatales sur l'allaitement, le manque d'informations reçues durant l'hospitalisation des nouveau-nés et la difficulté d'établissement du lien mère-enfant.

Conclusion : Les principaux freins à l'allaitement ressentis par les mères démontraient l'importance de la promotion de l'allaitement maternel pendant la grossesse, de disposer d'un personnel formé en allaitement responsable de l'information durant l'hospitalisation de leurs enfants et de favoriser un contact mère-enfant précoce et prolongé pour permettre l'établissement du lien.

Introduction : Les médicaments biosimilaires constituent une part importante des biothérapies utilisées en rhumatologie. A leur sujet, les sociétés savantes européennes sont unanimes : ils représentent une opportunité thérapeutique et il convient de généraliser le recours à leur prescription le cas échéant. Malgré ces recommandations, le taux de pénétration des biosimilaires en France est encore sous-optimal. L'objet de cette étude est de dresser un état des lieux de la situation rhumatologique française dans ce domaine, et d'identifier les facteurs associés à la prescription des biosimilaires, aussi bien à l'initiation du traitement que lors de la substitution d'un biosimilaire à une biothérapie princeps.

Matériels et méthodes : L'étude se présente sous la forme d'un auto-questionnaire soumis à un panel de rhumatologues français de tous modes d'exercice. Nous avons émis l'hypothèse que le recours incomplet aux biosimilaires était en partie expliqué par une connaissance incomplète de certaines notions clefs les concernant, ainsi qu'à une certaine défiance à leur égard. L'auto-questionnaire est structuré en cinq parties distinctes, comportant les données démographiques, les pratiques, les connaissances théoriques, les croyances et confiance, et les perspectives des rhumatologues à l'égard des biosimilaires. A l'issue de l'étude, une analyse descriptive des résultats, suivie d'une recherche des facteurs associés à l'initiation et à la substitution des biosimilaires ont été réalisées.

Résultats : Cent un rhumatologues ont participé à l'étude, la plupart âgés de moins de 40 ans (47.1%) et exerçant dans les hôpitaux de la région ouest de la France. Quatre-vingt-douze pour cent des rhumatologues sont en position d'initier les biothérapies ; dans le cadre d'une biothérapie existant à la fois sous forme princeps et sous forme biosimilaire, 78.5% d'entre eux recourent à la forme biosimilaire plus de 90% du temps, et 53.2% d'entre eux y recourent dans 100% des cas. Concernant la substitution, 30.6% des rhumatologues interrogés ne la réalisent jamais. Parmi les rhumatologues réalisant la substitution, 50.9% d'entre eux le font plus de 75% du temps. Respectivement 96.5%, 87.1%, et 91.8% des interrogés considèrent les biosimilaires comme étant aussi efficaces, aussi bien tolérés et présentant le même profil d'immunogénicité que leur biothérapie princeps. Soixante-dix pour cent des répondants estiment que les principales raisons de non-maintien sous biosimilaire ne sont pas liées à une moindre efficacité objective.

Conclusion : Suite à l'essor des biosimilaires ces dernières années, la situation rhumatologique française a fortement évolué comparativement aux études réalisées antérieurement : les rhumatologues interrogés ont dorénavant une bonne connaissance des biosimilaires et les prescrivent en confiance. De bonnes connaissances théoriques des biosimilaires sont déterminantes dans leur initiation, et ce sont les « croyances » des rhumatologues qui influent le plus sur la réalisation de la substitution.

Introduction : La plainte mnésique est un symptôme complexe fréquemment rencontré en consultation mémoire, notamment dans les centres spécialisés CMRR (Centres de Mémoire de Ressources et de Recherche) et constituant généralement le mode d'entrée dans le groupe hétérogène des maladies neuro-dégénératives. Le but de cette étude préliminaire réalisée au CHU de Poitiers est d'analyser à l'aide de la spectroscopie par résonance magnétique multi-noyaux (SRM 1H et 31P) le profil métabolique, notamment phospho-énergétique, comme bio-marqueur diagnostique des principales étiologies recouvrées par la plainte mnésique : Maladie d'Alzheimer (MA) probable, MA prodromale, Troubles anxio-dépressifs (TAD).

Matériels et Méthodes : 28 patients consultant pour une plainte mnésique légère avec un MMSE entre 20 et 30 (9 MA prodromale, 11 MA probable, 8 TAD) et 20 sujets témoins ont été inclus dans cette étude descriptive, monocentrique, prospective et comparative. Tous ont bénéficié d'un examen IRM avec des séquences de SRM 1H et 31P au sein du cortex cingulaire postérieur (CCP).

Résultats : Les résultats de la SRM-multinoyaux ont mis en évidence de manière significative chez les patients MA probable, MA prodromale et TAD, un profil métabolique en faveur d'une souffrance et d'une perte neuronale (diminution du ratio NAA/Cho et augmentation du ratio NAA/Cr) associé à une activation du catabolisme membranaire (inversion du rapport PME/PDE) et à une augmentation du pool phospho-énergétique (augmentation des isotopomères de l'ATP) comparativement aux sujets témoins au sein de leur CCP. Ont été également mises en évidence des tendances non significatives de variations métaboliques chez les sujets MA prodromale versus MA probable en faveur d'une altération précoce du métabolisme phospho-énergétique dès la phase prodromale de la maladie.

Conclusion : Cette étude confirme une variation significative des métabolites cérébraux au sein du CCP chez les patients présentant une plainte mnésique. Nous espérons par la suite, notamment en enrichissant la population de l'étude et à l'aide de l'IRM à haut champ, démontrer une modification dans le temps significative du profil métabolique, corrélée au déclin cognitif, qui permettrait d'établir des profils métaboliques diagnostiques et prédictifs du déclin cognitif dans le cadre de la plainte mnésique.

Introduction : Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. Le pronostic reste très sombre avec une survie médiane de 14 mois. Le traitement standard est le même depuis 2005 malgré la multiplicité des études cliniques ces dernières années. A l'ère de la biologie moléculaire, l'introduction des inhibiteurs de checkpoint immunitaires et des inhibiteurs de tyrosine kinase anti-ALK dans l'arsenal thérapeutique parait prometteuse. L'objectif de l'étude était de déterminer le taux d'expression de PD-L1 et de réarrangements d'ALK chez des patients atteints de glioblastomes.

Matériels et méthodes : Cette étude prospective a concerné 59 patients opérés au CHU de Poitiers pour un glioblastome entre 2017 et 2019. Chaque tumeur était analysée en anatomo-pathologie et en biologie moléculaire à la recherche de l'expression de PD-L1 et de translocations d'ALK. L'impact de nombreux facteurs tels que l'âge, le sexe, l'index de Karnofsky pré-thérapeutique ou encore la présence d'une hyperméthylation du promoteur de la MGMT sur les expressions de PD-L1 et ALK a été recherché à l'aide de tests de régression logistique univariées et multivariées.

Résultats : 56% des patients avaient une tumeur exprimant PD-L1 avec une probabilité d'expression supérieure à 20% de 8,5% (IC95 3,02-19,95). 27,1% des patients (IC 95 16,97-41,54) étaient porteurs d'un glioblastome avec réarrangement d'ALK. La présence d'une translocation d'ALK était significativement liée à l'expression de PD-L1 en analyse multivariée (p = 0,007) : 86,7% des tumeurs ALK positives étaient également PD-L1 positives.

Conclusion : Le taux de réarrangements ALK semble très élevé dans les glioblastomes comparés à ceux retrouvés dans les adénocarcinomes pulmonaires. L'efficacité des ITK anti-ALK dans le traitement des tumeurs pulmonaires sélectionnées, ajouté au passage nettement amélioré au travers de la barrière hémato-encéphalique des ITK de 2e et 3e génération, rend leur utilisation très prometteuse dans les glioblastomes. La positivité commune de PD-L1 et ALK pour de nombreux patients de cette étude ouvre également la voie à des thérapies combinées.

Introduction : Réduire la durée du traitement antibiotique empirique des patients atteints de neutropénie fébrile pourrait contribuer à diminuer l'antibiorésistance. Le but de notre étude était d'évaluer si la modification à la hausse du seuil de température à partir duquel une antibiothérapie empirique est débutée permet de réduire la consommation d'antibiotiques chez des patients atteints de Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM) ayant une neutropénie fébrile.

Méthodes : Une étude rétrospective a été conduite sur une période de Septembre 2015 à Mai 2019 au CHU de Poitiers. Le seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique était défini selon les critères de l'Infectious Disease Society of America jusqu'en Mars 2018. Après cette date, une température ≥ 38,5°C était considérée pour initier une antibiothérapie empirique. Le critère de jugement principal était la durée de traitement antibiotique du début de la fièvre jusqu'au 7ème jour.

Résultats : 138 épisodes fébriles ont été inclus, 61 dans le groupe « seuil conventionnel » et 77 dans le groupe « seuil modifié ». Après ajustement sur les comorbidités et la durée de neutropénie, la modification du seuil de fièvre motivant l'initiation de l'antibiothérapie était associée à une réduction médiane de deux jours de la consommation d'antibiotique à sept jours du début de la fièvre (p < 0,001). La durée totale de traitement antibiotique par épisode fébrile, la survenue d'un choc septique et l'admission en réanimation n'était pas significativement différentes entre les deux groupes. L'antibiothérapie empirique n'a pas été débutée dans 14,8% des épisodes fébriles du groupe « seuil modifié ».

Conclusion : Le rehaussement à 38,5°C du seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique permet de réduire la consommation d'antibiotiques dans les sept premiers jours de fièvre chez des patients atteints de LAM ayant une neutropénie fébrile.

Introduction : Réduire l'utilisation des antibiotiques est un enjeu majeur pour lutter contre l'antibiorésistance. Les recommandations ne sont pas claires quant aux durées de traitement des infections urinaires (IU) chez les patients immunodéprimés. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité d'une antibiothérapie courte (≤10 jours pour les femmes et ≤14 jours pour les hommes) en comparaison à une antibiothérapie longue dans les infections urinaires (IU) des patients atteints de neutropénie fébrile chimio-induite.

Matériels et méthodes : Une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique a été réalisée au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2014 et le 1er mars 2019. Les épisodes de NF survenus chez des patients majeurs hospitalisés au décours d'une chimiothérapie anti-cancéreuse pendant lesquels un ECBU monomicrobien avec un titre significatif était retrouvé ont été inclus. La rechute était définie par la survenue de fièvre ou de signes fonctionnels urinaires, avec un ECBU positif retrouvant à un taux significatif la même sous espèce bactérienne, avec le même antibiotype ou une résistance acquise, ≤ 7 jours après la fin du traitement antibiotique pour l'IU initiale. La définition de la récurrence était la même, mais dans une période de >7 et ≤30 jours.

Résultats : Sur 219 épisodes de NF analysés 82 ont été inclus dans cette étude, 50 chez des femmes et 32 chez des hommes. Ces épisodes survenaient à 95% (n=78) après le traitement d'une hémopathie maligne. La durée médiane d'hospitalisation était de 22 jours et la durée médiane de la NF de 10 jours. Un seul décès était rapporté à 30 jours. La bactérie la plus fréquemment retrouvée était E. coli (n=57 ; 70%), suivie d'Enterococcus spp (n=13 ; 15,8%) et de K. pneumoniae (n=8 ; 9,7%). Chez les hommes, il n'y avait aucune rechute et une seule récurrence dans le bras court. Chez les femmes, il y avait 2 rechutes et 2 récidives dans le bras court et aucune dans le bras long. Un phénotype de résistance bactérienne était apparu dans 2 des épisodes de rechute/récidive. L'analyse des histoires cliniques ne permettait pas d'affirmer la présence d'une IU plutôt que d'une BA chez ces patients.

Conclusions : La rechute/récidive des IU est un évènement rare et la mortalité est faible dans chez les patients atteints de NF. La pertinence d'un traitement antibiotique court n'a pu être établie avec certitude du fait d'un faible effectif. Cependant, notre étude sera poursuivie sur le même modèle en collaboration avec le CHU de Tours pour permettre une analyse comparative entre les groupes.

Introduction : De nombreuses tumeurs digestives, hors cancer colorectal, présentent une instabilité microsatellitaire (1 à 10%). Cependant, il y a très peu de données concernant ces tumeurs, notamment concernant le pronostic, la chimio-sensibilité aux chimiothérapies modernes et la réponse aux thérapies ciblées. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer chez les patients ayant un cancer digestif non colorectal avec instabilité microsatellitaire, la survie globale.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (17 centres français) incluant 104 patients ayant une tumeur digestive dMMR/MSI, métastatique ou non, prouvée histologiquement. Le statut dMMR/MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP).

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 63,8 ans et la majorité des patients était en bon état général au moment du diagnostic. La majorité des tumeurs étaient de siège œsogastrique (55,8%) et grêlique (32,7%). Les tumeurs étaient majoritairement d'origine sporadique pour les tumeurs œsogastriques et plus fréquemment associées à un syndrome de Lynch pour les tumeurs grêliques. La médiane de survie globale des patients non métastatiques était de 134 +/- 64,2 mois, et de 14,2 +/- 2,7 mois pour les patients métastatiques. La médiane de survie sans récidive (SSR) était de 41 +/- 37,2 mois et la survie sans progression (PFS) en première ligne de chimiothérapie était de 7,4 mois +/- 1,5 mois. Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie selon la localisation de la tumeur primitive, qu'elle soit œsogastrique (p=0,17) ou grêlique (p=0,26). Nous avons mis en évidence un bénéfice statistiquement significatif sur la survie d'une chimiothérapie péri-opératoire chez les patients ayant une tumeur œsogastrique dMMR/MSI non métastatique, ce qui va à l'encontre des données de la littérature. Des études comparatives complémentaires seraient intéressantes pour confirmer ces résultats.

Conclusion : Les tumeurs digestives dMMR/MSI sont diagnostiquées à des stades précoces et sont de bon pronostic dans les formes non métastatiques, comme les tumeurs colorectales. A l'inverse, les tumeurs métastatiques sont d'aussi mauvais pronostic que les tumeurs pMMR/MSS. Dans notre étude, les tumeurs œsogastriques semblent bénéficier d'une chimiothérapie péri-opératoire.

Introduction : Il existe actuellement une crise de confiance envers la vaccination. L'hésitation vaccinale est une notion complexe définie comme un retard dans l'acceptation ou le refus de la vaccination malgré la disponibilité des services de vaccination et des vaccins. La communication et l'information sont des outils importants de lutte contre l'hésitation vaccinale. L'objectif principal était de développer de manière collaborative un outil d'information sur la vaccination à destination des parents d'enfants de moins de 18 ans. L'objectif secondaire était de protocoliser une évaluation de son impact sur l'hésitation vaccinale.

Matériel et Méthode : Le développement d'un prototype d'outil par le professionnel de santé a été réalisé pour servir de base de réflexions. Une enquête qualitative par entretien collectif semi-dirigé a permis la rédaction collaborative d'une brochure avec des parents d'enfants de moins de 18 ans. La relecture a été effectuée grâce à une approche qualitative lors de courts entretiens individuels. De plus, un protocole d'évaluation de l'outil a été développé pour permettre l'évaluation ultérieure de son impact sur l'hésitation vaccinale.

Résultats : Il a été mis en évidence la nécessité d'avoir une brochure synthétique, concise, avec une présentation simple, attractive et ludique. La définition de la vaccination et le calendrier vaccinal sont mal connus et nécessitent d'être expliqués. Les parents s'interrogent sur les bénéfices et l'efficacité de la vaccination. Les effets indésirables éventuels inquiètent les parents qui sont demandeurs de plus d'informations et de transparence. Les adjuvants sont incompris tant sur leur existence que sur leur rôle. Enfin, il est nécessaire de proposer un conseil vaccinal fiable et pertinent de recueil de l'information sur Internet.

Conclusion : L'approche centrée patient a permis de proposer un contenu adapté aux attentes et besoins des parents. L'apport de la brochure réside dans son développement collaboratif dans son intégralité, de la rédaction à la relecture. Elle est courte et adaptée à un usage quotidien en médecine générale. Elle s'inscrit dans une démarche d'autonomisation du patient et de prises de décisions partagées. Elle a été travaillée en complémentarité des politiques actuelles. C'est aussi une aide à la pratique pour le professionnel de santé. Il est désormais nécessaire de planifier une expertise précise de son impact sur l'hésitation vaccinale, d'après le protocole créé.

Introduction : Les besoins en soins non programmés sont une problématique de santé publique en France. La diminution de l'offre de soin est associée à une explosion de la demande, cette inadéquation oblige les services de santé à s'adapter. C'est ainsi qu'a vu le jour les Centres de Soins Non Programmés (CSNP). Les CSNP, selon l'ARS, proposent des actes de médecine générales, sans rendez-vous, associés ou non à des actes techniques. Les centres étudiés dans cette thèse ont un double rôle CSNP et antenne SMUR, leur installation a fait suite à une fermeture, ou un transfert d'un SAU.

Méthode : Nous avons étudié l'activité et l'efficacité des nouveaux CSNP de Loudun, Thouars, et Parthenay, un an avant et un an après la requalification en CSNP. La comparaison avant après a été réalisée par un test Z. Les données étudiées sont nombreuses : le type de pathologie, l'orientation, la CCMU, la durée moyenne de passage, le nombre de partis sans attendre…

Résultats : Si les résultats concernant les CSNP de Thouars et Parthenay montrent un réel virage d'activité (diminution de proportion des CCMU 3 et 4, diminution du taux d'hospitalisation) , compatible avec la définition donnée par l'ARS, le CSNP de Loudun n'a, lui, que peu modifié son activité. Cette différence s'explique probablement par l'absence de modification de maillage territorial pour ce dernier, et la persistance d'un service d'hospitalisation et d'un plateau technique complet, contrairement aux deux autres centres. L'absence de chiffres concernant la régulation ne nous a pas permis d'évaluer son impact sur ces différences d'activité.

Conclusion : Une évaluation plus à distance semble nécessaire, du fait de la nouveauté de ce type de centre en France. Une étude associée avec les SAU environnants, et l'activités des médecins généralistes du secteur semblerait également pertinent pour évaluer l'impact de ces centres.