UPmémoires

CONTEXTE

Depuis 2004 et la création du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine Générale, les enseignements théoriques et pratiques de Médecine Générale pour le second cycle se mettent en place dans les facultés. Le Département de Médecine Générale (DMG) de Poitiers décline depuis 2016 une formation obligatoire sous forme d'un séminaire d'une journée intitulée «Démarche décisionnelle en soins primaires ». Elle s'adresse aux étudiants du second cycle au début de leur stage ambulatoire de Médecine Générale. Les compétences abordées sont issues du référentiel métier du Collège National des Généralistes Enseignants. Dans une démarche qualité, cet enseignement est évalué par les étudiants afin de l'améliorer.

OBJECTIF

Évaluer la satisfaction des étudiants de DFASM 1, 2 et 3 en stage ambulatoire de Médecine Générale présents à cette formation.

MÉTHODE

Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, réalisée entre octobre 2016 et juin 2019, auprès des étudiants des trois années du DFASM de la faculté de Poitiers, ayant participé au séminaire de Médecine Générale. L'évaluation se fait sur l'Environnement Numérique de Travail par questionnaire selon un modèle de Likert à 6 niveaux, modifié à 4 niveaux en 2017, il est complété par trois questions ouvertes. Le questionnaire comprend 5 parties : les attentes des étudiants, la pertinence des objectifs pédagogiques, le sentiment d'amélioration des compétences, l'adhésion aux méthodes pédagogiques, l'animation et l'intervention des intervenants. L'évaluation est facultative. Le critère de jugement principal est fixé à 80% de satisfaction.

RÉSULTATS

188 questionnaires ont été analysés, soit environ 43% des étudiants présents au séminaire. Il ressort une satisfaction globale des étudiants pour la formation avec 94% de réponses positives à l’ensemble des questions, ainsi qu’une forte adhésion pour tous les items étudiés, sans différence significative par promotion.

DISCUSSION

Il a été démontré une réelle satisfaction des étudiants de second cycle pour cet enseignement de Médecine Générale, pour le contenu comme pour la forme. La force principale de l'étude est une participation importante à cette évaluation facultative. Cela conforte le DMG dans sa direction pédagogique. Il reste dorénavant à évaluer les apprentissages à l’aide d’une trace écrite, rédigée par l'étudiant, après la formation, sur une situation authentique vécue en stage.

INTRODUCTION : Les risques développementaux liés à l'utilisation des écrans chez les enfants sont l'objet de nombreux travaux récents. Concernant la mise en place du langage leur influence reste encore débattue. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer le lien entre surexposition aux écrans et retards de langage oral chez les enfants de moins de 7 ans.

MATERIEL ET MÉTHODE : La méta-analyse a été réalisée à l'aide du logiciel Review Manager 5.3. La revue de la littérature, menée jusqu'au premier février 2020, a été réalisée dans six bases de données. Les études observationnelles descriptives quantitatives évaluant le lien statistique entre surexposition et retard de langage chez des enfants de moins de 7 ans ont été choisies.

RÉSULTATS: Six études incluant un total de 2847 enfants (975 enfants dans le groupe « cas » exposés plus de 2 heures par jour et 1872 enfants dans le groupe « témoins » exposés moins de 2 heures par jour) ont été sélectionnées. La surexposition aux écrans présente un lien statistiquement significatif avec le retard de langage chez les enfants de moins 7 ans (RR 2,44 ; IC 95% [1,88-3,18]). Une méta-analyse incluant uniquement les 4 articles explorant la mise en évidence de retard de langage chez des enfants surexposés a été réalisée retrouvant un lien statistiquement significatif (RR = 2,12 ; IC 95% [1,56-2,89]).

DISCUSSION : La surexposition aux écrans est significativement liée aux retards de langage oral. Néanmoins cette méta-analyse souffre d'une certaine hétérogénéité principalement due aux différences méthodologiques des études abordant ce sujet. Au vu de la littérature actuelle et en attendant de nouvelles recherches à la méthodologie plus rigoureuse, une limitation du temps d'écran quotidien chez les enfants de moins de 7 ans nous apparaît pertinente.

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une complexification de la prise en charge médicamenteuse des patients. En effet, les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs pathologies chroniques, traitées par de nombreux médicaments. Cette polymédication est un risque élevé d’apparition d’évènements indésirables (iatrogénèse médicamenteuse), par exemple une augmentation du risque de chutes ou une altération de l’état général pouvant entraîner une hospitalisation. L’optimisation des prescriptions devient ainsi un enjeu de santé publique. De nombreux outils d’aide à l’optimisation ont vu le jour depuis le début des années 80, bien souvent chronophages et difficiles à mettre en application en routine. Nous avons sélectionné deux outils informatisés et interactifs, STOPP START et PIM Check, afin de tester leur efficience pour l’optimisation des prescriptions dans une population âgée, dépendante et polymédiquée.

Cette étude s’est déroulée au sein des EHPAD intégrés au Centre Hospitalier d’Angoulême. Les prescriptions des résidents ont été analysées avec chaque outil par un binôme gériatre-pharmacien. Les outils sont comparés sur le nombre de modifications de prescription (performance) qu’ils engendrent et sur la pertinence de leurs suggestions. Le temps d’analyse, le type de modification et l’impact économique de la démarche ont également été mesurés.

Les prescriptions de 101 résidents ont été optimisées sur une période de 6 mois. Le groupe témoin a été constitué avec 78 résidents ayant bénéficié d’une optimisation d’ordonnance par le médecin seul au cours des 6 mois précédents. L’analyse conjointe avec le pharmacien aidé d’un outil entraîne en moyenne une modification supplémentaire pour 50% des patients. STOPP START montre une performance légèrement supérieure à PIM Check mais une pertinence inférieure. Les utilisateurs ont jugé l’utilisation de PIM Check plus agréable et intuitive.

Ce projet nous a permis de comparer deux outils d’aide à l’optimisation et de sélectionner PIM Check pour une utilisation en routine en poursuite de ce projet. Cette démarche a été très appréciée des gériatres et a permis de renforcer les efforts de déprescription sur certaines classes médicamenteuses (benzodiazépines, IPP). Il est prévu d’étendre cette démarche à l’ensemble des établissements du groupement hospitalier de territoire.

L’addiction aux opioïdes est un problème majeur de santé publique en France. La méthadone (commercialisée depuis 1995) occupe une place importante dans le traitement de ces addictions, mais elle suscite encore quelques craintes chez certains professionnels de santé. Le pharmacien d’officine a un rôle prépondérant dans la prise en charge de ces patients, en étant régulièrement au contact direct du patient, en veillant au respect du cadre légal entourant la méthadone, en étant en relation constante avec les médecins généralistes et les structures spécialisées dans la prise en charge des addictions, en participant à la réduction des risques, et en mettant ses connaissances scientifiques au service du patient pour répondre à ses nombreuses interrogations, angoisses, « problèmes » de santé…

Introduction : Malgré la mise à jour des recommandations de la HAS en 2016 pour la prise en charge de l'anaphylaxie, il semblerait que l’administration de l’adrénaline soit sous-utilisée. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’adéquation de la prise en charge de l’anaphylaxie aux urgences du CHU de Poitiers et du CH de Niort avec les recommandations avant et après la mise en place d’un protocole de service.

Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude analytique prospective type avant-après réalisée entre le 1er janvier 2018 et le 31 mai 2020. Cent quarante-huit patients ont été inclus ; 92 patients pour la période avant la mise en place du protocole et 56 patients après. L'objectif principal était la comparaison de l'incidence de l'adrénaline entre les deux périodes étudiées. Les objectifs secondaires étaient la comparaison des thérapeutiques secondaires, du dosage de la tryptase, et des prescriptions de sortie avant et après protocole.

Résultats : L’adrénaline était plus fréquemment utilisée sur la période après protocole (93% vs 77%, p=0,01). Les consignes écrites étaient plus souvent remises au patient pour la seconde période (40% vs 22%, p=0,04). Aucune différence n’a été observée entre les deux périodes pour les autres critères étudiés.

Conclusion : La mise en place d’un protocole de service a permis un meilleur suivi des recommandations en vigueur pour le critère de jugement principal et pour l’éducation thérapeutique du patient, on peut donc s’attendre à une diminution de l’incidence de l’anaphylaxie et du nombre de formes graves.

Objectif : Évaluer les résultats de l'implantation de l'iStent Inject® lors de la chirurgie de la cataracte chez des patients atteints de glaucome à angle ouvert.

Matériels et méthodes : Étude rétrospective des patients traités par chirurgie de la cataracte associée à l'implantation du micro-bypass trabéculaire iStent Inject® sur une durée de douze mois au CHU de Poitiers. Les patients étaient atteints de glaucomes minimes à modérés, traités par collyres hypotonisants. Les données principales recueillies étaient la pression intra oculaire (PIO), le type et nombre de traitements hypotonisants, le type de glaucome, le Visual Field Index, la pachymétrie, les complications éventuelles, l'acuité visuelle, les antécédents de trabéculoplastie et les données démographiques des patients.

Résultats : 28 yeux ont été inclus dans l'étude. À douze mois, la PIO moyenne est passée de 20,4 mmHg +/- 4,02 avant intervention à 16,5 mmHg +/- 2,89 (p=0,00006). Cela représentait une baisse moyenne de 17,4 % +/- 15,07 soit une baisse de 3,9 +/- 3,50 points de PIO en mmHg. La proportion de patients en postopératoire ayant une tension inférieure ou égale à 15 mmHg était de 32,1 % (versus 7,1 % en préopératoire), inférieure ou égale à 18 mmHg était de 46,4 % (versus 32,1 % en préopératoire) et supérieure ou égale à 19 mmHg était de 21,4 % (versus 60,7 % en préopératoire). Le nombre moyen de traitements est passé de 1,46 +/- 0,64 à 0,25 +/- 0,44 en postopératoire (p= 0.000006) soit 1,21 traitements de moins. Cela représentait une baisse de 82,1 % +/- 33,92. Le profil de sécurité était excellent. La seule complication retrouvée était l'échec de pose d'un iStent Inject® sur les deux disponibles dans l'injecteur, ce fut le cas à 9 reprises (32,1%). Aucune chirurgie complémentaire du glaucome n'a été nécessaire dans les 12 mois suivant l'intervention.

Conclusion : L'implantation de l'iStent Inject® lors de la chirurgie de la cataracte donne des résultats très performants quant à la baisse de la PIO et la réduction de la charge médicamenteuse postopératoire avec un profil de sécurité excellent. de l'iStent Inject®

Position du problème et objectif L'anémie fait partie des ACSOS des patients cérébrolésés (d'origine traumatique ou non). Cependant, la valeur minimale d'hémoglobinémie pouvant être tolérée n'est pas clairement définie. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'association entre l'intensité de l'anémie (définie comme la proportion de temps passée sous différents seuils d'hémoglobinémie (Hb)) et le devenir fonctionnel à 3 mois chez des patients cérébrolésés.

Matériel et méthode Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir des données de la cohorte ATLANREA (patients polytraumatisés et/ou cérébrolésés hospitalisés en réanimation), limitée au centre de POITIERS, entre janvier 2013 et mai 2018. A partir des dosages d'hémoglobinémie des 8 premiers jours, un index d'aire a été calculé en divisant la surface représentant le temps passé avec des valeurs d'Hb sous un seuil par la durée totale de monitorage. L'aire sous les différents seuils (10 g/dl, 9 g/dl, 8 g/dl et 7 g/dl) a été calculée par la méthode des trapèzes.

Le statut fonctionnel à 3 mois était déterminé par le score GOSE dichotomisé (pronostic défavorable si décès, état végétatif ou déficience sévère). Le critère de jugement principal a été évalué via une régression logistique multivariée en ajustant sur les variables significativement associées en univariée au devenir fonctionnel ainsi des variables jugées cliniquement pertinentes (âge, sexe, entité traumatique ou non, GCS initial, mydriase à l'admission, score SOFA et IGS II, durée de séjour en réanimation, transfusion sanguine ou non). Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel en ligne https://stats.pvalue.io/.

Résultats et Discussion Parmi les 357 patients étudiés (âge moyen : 52 ans, majorité d'hommes (62%), SOFA : 8±3 ; Hb initiale : 11±3 g/dl ; GCS initial : 7±4), 179 (50%) présentaient un traumatisme crânien. Nous avons récupéré 3925 dosages d'hémoglobinémie au cours des 8 premiers jours. Au cours de ces 8 premiers jours, 180 patients (50%) présentaient au moins une valeur d'Hb < à 10 g/dl, 116 (32%) < 9 g/dl, 63 (18%) < 8 g/dl et 14 (3,9%) < 7 g/dl. 206 patients (58%) présentaient un pronostic défavorable à 3 mois. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les index d'aire d'Hb n'étaient pas associés avec le devenir fonctionnel à 3 mois, qu'importe le seuil choisi (p-value : 0,71 pour 10g/dl ; 0,94 pour 9g/dl ; 0,92 pour 8g/dl ; 0,56 pour 7g/dl).

Conclusion Nous ne retrouvons pas d'association significative entre l'intensité d'anémie au cours des 8 premiers jours de réanimation et le devenir fonctionnel à 3 mois de patients ayant subi une agression cérébrale. Un manque de puissance peut expliquer l'absence de constatation d'impact péjoratif en-dessous du seuil de 7g/dl.

Introduction : La fente labio-maxillo-palatine (FLMP) est la plus fréquente des dysmorphies craniofaciales. L'atteinte vélaire ou palato-vélaire représente 70 à 80% des cas. La modification anatomique secondaire à la présence d'une fente induit une modification du flux respiratoire. La prévalence des troubles du sommeil est augmentée dans cette population (1). Le dépistage du SAOS dans la population des fentes palatines par le questionnaire PSQ (2) est remis en question.

Matériel et Méthode : Une étude descriptive, monocentrique, a été menée sur les patients opérés pour une fente à composante vélaire au CHU de Poitiers, nés entre le 01/01/2010 et le 31/12/2017. Les enfants étaient exclus s'il existait une prise en charge ventilatoire précoce (VNI, trachéotomie) en néonatalogie, si les parents étaient non joints par téléphone ou refusaient de participer à l'étude. L'objectif de l'étude était de réaliser un dépistage du SAOS sur l'étude des dossiers cliniques, et la réalisation d'un score de Spruyt Gozal, afin d'évaluer la stratégie actuelle de prise en charge et proposer une adaptation des pratiques.

Résultats : 90 patients ont été inclus, âgés entre 2 et 10 ans, d'âge médian 6,5 ans. 19,3% présentaient un score de Spruyt Gozal positif. L'association entre signes cliniques de SAOS et score SG positif était statistiquement significative (p<0,001), et concernait l'agitation nocturne / réveils (p<0,01) et les sueurs nocturnes (p<0,001). Il n'y avait pas de facteurs de risques mis en évidence. Seuls 5 enfants parmi les 17 avec score SG positif avaient bénéficié d'une exploration spécifique de ces troubles du sommeil.

Discussion : Il existe une insuffisance de dépistage du SAOS chez l'enfant porteur de fente palatine. La validation du score de Spruyt Gozal en comparaison avec les résultats de PSG reste à réaliser. La prise en charge multidisciplinaire doit être adaptée avec une meilleure information parentale et une recherche clinique plus fréquente des troubles du sommeil.

Introduction : Avec le formidable développement des technologies génétiques, de nouveaux outils sont à la disposition des généticiens pour la démarche diagnostique des maladies rares. L'un de ces outils est le séquençage haut-débit de l'exome. A travers deux études, nous avons étudié la faisabilité et l'intérêt de ce test génétique devant des anomalies échographiques fœtales découvertes au cours de la grossesse.

Méthodes : Après avoir défini un protocole technique et un champ d'indications, nous avons sélectionné 4 fœtus qui ont bénéficié de l'analyse de l'exome en simplex afin d'évaluer la qualité du séquençage sur différents prélèvements. Puis sur une cohorte de 12 fœtus analysés, nous avons évalué l'intérêt de cette analyse à travers sa rentabilité diagnostique, le délai de mise à disposition des variants au biologiste et le bénéfice apporté aux couples.

Résultats : Les critères de qualité du séquençage de l'exome sont satisfaisants quel que soit le type de prélèvement ovulaire. L'analyse de l'exome permet de poser un diagnostic chez 33% des fœtus de la cohorte. La rentabilité atteint 50% avec l'étude de ségrégation. Le délai nécessaire à la réalisation de l'analyse est de 5 semaines en moyenne. Le bénéfice de ce test pour le couple dans le cadre de sa prise en charge par le CPDP semble exister.

Conclusion : L'analyse de l'exome apparaît comme une approche complémentaire au bilan génétique déjà réalisé en routine en médecine fœtale. La possibilité d'un diagnostic génétique prénatal de maladie monogénique dans le délai imparti de la grossesse se dessine pour les couples à la recherche d'un pronostic et d'une prise en charge périnatale optimisée. Avant d'imaginer l'analyse de l'exome prénatal en routine, il faudra attendre la mise en place d'autres descriptions de cohortes de fœtus bénéficiaires de cette analyse.

INTRODUCTION L'infection de prothèse ostéo-articulaire de hanche et de genou est une complication fréquente, compliquée de conséquences fonctionnelles, représentant ainsi une dépense de santé importante. L'antibiothérapie probabiliste réalisée en post-opératoire immédiat est déterminante dans la réponse au traitement. Les recommandations actuelles préconisent l'administration en première intention d'une céphalosporine de troisième génération associée à de la Vancomycine. L'objectif principal de l'étude était de montrer la supériorité de l'antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam associée au Linezolide dans cette indication.

MATERIEL ET METHODES Il s'agit d'une étude avant-après, monocentrique et rétrospective. Les patients inclus étaient ceux ayant bénéficié d'une chirurgie de reprise de prothèse de hanche ou de genou pour infection ostéo-articulaire sur le CHU de Poitiers de janvier 2016 à décembre 2019. Un protocole institutionnel d'antibiothérapie probabiliste par Piperacilline-Tazobactam a été mis en place en septembre 2018 dans notre institution. Le critère de jugement principal était l'incidence d'antibiothérapie probabiliste adaptée aux germes mis en évidence sur les prélèvements opératoires. Les critères de jugements secondaires étaient le suivi du protocole, l'incidence de traitement inadapté pour non suivi du protocole ou résistance bactérienne ainsi que l'incidence d'antibiothérapie théorique adaptée si le protocole institutionnel mis en place avait été Piperacilline-Tazobactam associé à la Daptomycine. Nous avons réalisé rétrospectivement les antibiogrammes concernant la Daptomycine.

RESULTATS 177 procédures ont été analysées concernant 154 patients. Il s'agissait de 81 prothèses totales de genoux et 96 prothèses de hanches. Nous avons analysé 115 procédures dans le groupe avant et 62 dans le groupe après. L'antibiothérapie probabiliste était adaptée dans 82.6% des cas dans le groupe « avant » contre 90.3% dans le groupe « après » (p=0.18). Le suivi du protocole était de 86.9% dans le groupe après contre 91.9% dans le groupe « après » (p=0.45). L'antibiothérapie probabiliste théorique était adaptée dans 84.3% des cas dans le groupe « avant » théorique contre 91.9% dans le groupe « après » théorique (p=0.01).

CONCLUSION L'antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam et Linezolide n'est pas plus adaptée dans notre étude. L'étude bactériologique semble cependant retrouver moins de résistances sur ces antibiotiques. Une cohorte prospective est nécessaire afin de valider cette association dans cette indication.