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Médecine générale

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  • Etude rétrospective transversale concernant la pratique échographique des médecins inscrits au DIU d’Imagerie et techniques ultrasonores ces 10 dernières années    - Gradinaru Corneliu  -  03 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le DIU d'Imagerie et techniques ultrasonores (DIUE) ne possédait aucune information concernant la pratique échographique réelle des anciens diplômés. Nous avons donc réalisé cette étude afin d'effectuer une évaluation pour permettre la mise en adéquation de l'enseignement avec la pratique de l'échographie après l'obtention du DIU.

    Matériel et méthode : Entre février et août 2012 nous avons effectué une étude rétrospective transversale descriptive anonyme par enquête auprès d'un échantillon de plus de 950 médecins faisant partie des diplômés du DIUE des 10 dernières années. Nous avons étudié le profil sociodémographique des médecins, la formation reçue et leur pratique échographique actuelle.

    Résultats : 309 médecins ont répondu à l'enquête, correspondant à un taux de participation de 32 %. Nous avons retrouvé que la majorité des participants pratiquaient l'échographie (85 %), bien qu'il existe des disparités d'installation sur le territoire français et que la moyenne d'âge de la population des échographistes était sensiblement inférieure à celles des radiologues (-9,5 ans) et de l'ensemble des spécialités (-10,1 ans). Toutes les spécialités sont représentées avec une prépondérance des médecins urgentistes (23 %). Enfin, le secteur public est préféré par les médecins pratiquant l'échographie (57 % contre 26 % dans le secteur libéral).

    Conclusion : Cette évaluation nous a permis de dégager un certain nombre de constats et tendances qui, nous espérons, seront utiles pour permettre de répondre aux attentes et aux projets professionnels des futurs diplômés du DIUE. La participation large des praticiens contactés, leurs suggestions et réactions prouvent encore une fois l'intérêt et l'enthousiasme des médecins pour la technique échographique.

  • Histoire naturelle de la douleur à la phase aigüe des traumatismes cervicaux pris en charge aux urgences : étude TraCeMED    - Versmee Grégoire  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    OBJECTIF : Décrire l'évolution de la douleur dans les 10 jours qui suivent un traumatisme bénin du rachis cervical.

    MATERIEL ET METHODE : Entre juillet 2011 et juin 2012, nous avons réalisé une étude prospective observationnelle dans le service des urgences du CHU de Poitiers. Les patients inclus présentaient un traumatisme du rachis cervical datant de moins de 48h, sans critère clinique ou radiologique de lésion grave. Une échelle numérique évaluait la douleur de ces patients. Les données étaient recueillies à la consultation initiale, puis par téléphone à J2, J5 et J7 et enfin à la consultation finale de chirurgie orthopédique.

    RESULTATS : 29 patients répondaient aux critères d'inclusion et de suivi téléphonique. Le faible taux de participation à la consultation d'orthopédie (41,4%), ne permettait pas l'analyse de ces données. La moyenne des valeurs de l'échelle numérique de la douleur était de 5,3/10 à la consultation initiale, 4,4/10 à J2, 2,6/10 à J5 et 1,4/10 à J7. La diminution de la douleur entre chaque consultation était statistiquement significative (p<0,05). La proportion de patients dont la douleur était évaluée à 0/10 était de 0% à la consultation initiale, 3,4% à J2, 13,8% à J5 et 34,5% à J7.

    CONCLUSION : La diminution de la douleur dans la première semaine qui suit un traumatisme du rachis cervical est suffisamment importante pour permettre la réalisation de clichés dynamiques plus précoce. Des études ultérieures permettraient de compléter ces résultats pour permettre une diminution des arrêts de travail et donc du coût pour la société.

  • Evaluation de stratégies pour aborder l'éjaculation prématurée en médecine générale : étude pilote    - Pernin Clémence  -  27 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'éjaculation prématurée est considérée comme le trouble sexuel masculin le plus fréquent ; sa prévalence varie de 5 à 30 % dans la population selon les études et les définitions utilisées. Le médecin généraliste est considéré par bon nombre de patients comme un interlocuteur privilégié pour aborder ce sujet ; cependant peu de patients abordent le sujet en pratique courante. De plus, il n’existe aucune donnée sur le nombre de patients souffrant d’éjaculation prématurée et pris en charge en médecine générale. Six stratégies pour aborder l’éjaculation prématurée ont été récemment mises en évidence via une étude qualitative, à l’aide d’entretiens semi-dirigés réalisés auprès de médecins généralistes ayant adressé des patients à un sexologue pour prise en charge du trouble sexuel.

    Objectif : détermination d’une prévalence de patients souffrant d’éjaculation prématurée et pris en charge en médecine générale avec et sans l’utilisation des stratégies.

    Méthode : étude préliminaire quantitative descriptive de 2 groupes de médecins, le groupe témoin et le groupe stratégie.

    Résultats: 30,77 % des patients du groupe stratégie ont abordé le problème de l’éjaculation prématurée en consultation, contre 6,56 % dans le groupe témoin.

    Conclusion : cette étude a permis d’estimer la proportion de patients évoquant un problème d’éjaculation prématurée en pratique courante de médecine générale et lorsque le médecin utilisait des stratégies spécifiques. Cette proportion a été multipliée par plus de 4. Un protocole de recherche pour la validation de ces stratégies a été rédigé en tenant compte de ces données chiffrées.

  • Etude de la pose d'une voie intraosseuse en pratique clinique pédiatrique : comparaison à la simulation    - Gillet Stéphane  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La voie intra-osseuse (VIO) est une voie d’abord recommandée dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire ou du choc décompensé chez l'enfant. L'apprentissage par simulation est un bon moyen de s'approprier la méthode de pose de la VIO en condition de stress. Le passage de la simulation à la pratique clinique n'a jamais été étudié pour la pose de la VIO chez l'enfant. Nous rapportons les résultats d’une étude prospective auprès de médecins urgentistes formés par simulation à la pose d’une VIO.

    Objectifs : L’objectif principal était de mesurer le taux de succès de la pose d'une VIO en pratique clinique et le comparer à celui obtenu en simulation. Les objectifs secondaires étaient : 1/- Étudier les variables pouvant modifier ce taux en pratique clinique pédiatrique. 2/- Évaluer les conditions d'échec de la pose d'une VIO. 3/- Calculer la probabilité d'exposition d'un médecin à ce geste.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, portant sur une période de deux ans, d'un groupe sentinelle de médecins ayant validé le Diplôme Universitaire de Gestes d'Urgence en Pédiatrie à l'université de Poitiers. Ces médecins ont tous été évalués sur la pose de la VIO (avec l'aiguille Cook*) grâce à une échelle de performance validée. Ils ont ensuite été suivis sur une période de deux ans et rendaient compte de leur activité en termes de pose de VIO chez l’enfant : âge, diagnostic, préhospitalier ou non, matériel utilisé, nombre d’essais, causes d’échecs.

    Résultats : Sur le groupe de 192 médecins, 52 (27%) ont répondu à l’enquête et 12 (26%) médecins de ce dernier groupe ont posé au moins une VIO sur 16 enfants, pour un total de 19 essais. Le taux de succès global pour la pose de VIO est de 58%. Celui pour l'aiguille Cook* est de 80% que l'on peut comparer a un taux de 100% obtenu en simulation. Aucune variable n’a influencé significativement ce taux de succès en pratique clinique (p>0,99). La probabilité d’exposition à la pose d’une VIO était de 0,43% par jour de travail et par urgentiste.

    Conclusion : La pose d’une VIO reste un geste rare et l’apprentissage par simulation (pour l’aiguille Cook*) est un bon moyen d’acquérir une pratique satisfaisante. Une étude plus vaste s’avère nécessaire pour évaluer les facteurs influençant le taux de succès.

  • Caractéristiques de la rougeole adulte hospitalisée : étude rétrospective de 170 cas dans 7 centres hospitaliers des régions Poitou-Charentes et Rhône-Alpes du 1er novembre 2010 au 30 avril 2011    - Ogielska Maja  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    But : Exploration de la rougeole adulte hospitalisée pendant la troisième vague d’épidémie actuelle en France au travers d’une étude rétrospective.

    Méthode : L’étude a été menée du 1er novembre 2010 au 30 avril 2011, dans 7 centres hospitaliers de deux régions : Poitou-Charentes et Rhône-Alpes. Un cas était défini comme un adulte (≥ 18 ans) consultant les urgences ou hospitalisé directement ayant une éruption rougeoleuse ou une confirmation de rougeole sur le plan biologique. Le recueil de données était fait via un questionnaire. L’analyse statistique a été réalisée avec le programme Excel.

    Résultats : 170 cas ont été inclus, 80 étaient des femmes et 90 des hommes. L’âge moyen était de 27,6 ans. 16% des malades avaient eu au moins une dose du vaccin antirougeoleux dans le passé et dans 46% des cas le statut vaccinal n’était pas explorable. La durée moyenne d’hospitalisation du patient dont le séjour était inférieur de 24 heures (n=74) était de 5,5 heures et ceux qui sont restés à l’hôpital au minimum un jour (n=96) était de 4,5 jours. 94 (55,3%) avaient une hépatite, 76 (44,7%) un syndrome digestif, 70 (41,2%) une pneumonie, 57 (33,5%) une hyponatrémie, 30 (17,6%) une hypokaliémie, 15 (8,8%) une insuffisance rénale aiguë, 9 (5,3%) une rhabdomyolyse, 4 (2,4%) une kératite, 3 (1,8%) une pancréatite. 111 étaient dans un état de sepsis dont 14 graves. 10 malades nécessitaient une réanimation médicale. Une patiente est décédée en raison d’une pneumonie gravissime.

    Conclusion : La rougeole adulte est une maladie grave et peut être mortelle. Il est nécessaire d’organiser un suivi des patients ayant eu la maladie pour dépister la panencéphalite sclérosante subaiguë. De fait, Il faudrait envisager une étude prospective dans un futur proche, si l’épidémie persiste. Il y a un réel besoin de mobiliser toutes les instances de santé pour améliorer le suivi vaccinal et la vaccination contre la rougeole en France. Ces démarches sont indispensables pour éliminer la rougeole avant 2020, ce qui est le nouvel objectif de l’OMS.

  • Evaluation des pratiques professionnelles lors de la prise en charge des infections sur chambre implantable chez les patients en situation palliative    - Morin Sophie  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’infection sur chambre à cathéter implantable et son traitement font l’objet de nombreux écrits, souvent peu adaptés à la prise en charge spécifique des soins palliatifs et à sa population, hétérogène et fragile. Une évaluation des pratiques professionnelles nous est apparue intéressante afin d’étudier tout d’abord la traçabilité des informations sur les infections sur chambre implantable en situation palliative, puis, d’analyser les arguments décisionnels et les conséquences que celles ci peuvent avoir. Nous avons réalisé une étude descriptive, effectuée en rétrospectif du 1er Octobre 2009 au 1er Août 2012 au CHU de Poitiers. Sur 876 patients en phase palliative, 40 ont présenté une infection sur chambre implantable. Pour 77,5 %, il s’agissait d’une infection nosocomiale. Pourtant, cela n'est jamais retrouvé dans le dossier médical. Pour 58 % des patients, aucun processus décisionnel n’est retrouvé. Pour 21 malades, aucun avis infectieux n’est notifié. Le recueil du consentement du patient ou de sa famille n’est pas noté dans 75% des cas. Les signes de gravité généraux et locaux, la distinction entre les hémocultures périphériques et centrales, l’autonomie du patient, le recours à une nouvelle voie d’administration et par conséquent, l’arrêt de certaines thérapeutiques administrées initialement n’ont pas pu être analysés car insuffisamment notés dans les dossiers médicaux. Parmi nos 40 patients, 21 sont dénutris et ont un Indice de Karnofsky inférieur à 40 %. Cependant, pour la moitié d'entre eux, une ablation du port à cath a été réalisée. Tous ont bénéficié d’une antibiothérapie systémique et 4 ont reçu, en plus, un verrou local antibiotique. Il n’y a pas de différence significative sur la régression des symptômes infectieux d’inconfort (p = 0,44 ; < 0,05) ou sur la survie (p = 0,33 ; < 0,05) selon le devenir de la chambre implantable. En revanche, 30 patients sur 40 ont eu une amélioration de leur syndrome infectieux après 3 jours d’antibiothérapie. Notre travail met en évidence un manque important de la tenue du dossier médical. Des progrès sont indispensables pour assurer la prise en charge optimale des patients en phase palliative.

  • Intérêt d'un traitement par érythropoïétine dans la prise en charge de l'anémie des sujets âgés en insuffisance rénale chronique non dialysée‎ : étude observationnelle sur 6 mois    - Frackowiak Delahaye Marie-Laure  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’anémie est fréquente chez le sujet âgé, notamment dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique. L’érythropoïétine humaine recombinante (EPO) constitue un traitement majeur dans cette indication.

    Objectif de l’étude : Etudier le devenir à 6 mois des patients de plus de 75 ans ayant eu une prescription hospitalière d’EPO dans l’indication anémie et insuffisance rénale chronique non dialysée.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective entre le 1er janvier 2010 et le 30 septembre 2011 à l’hôpital de Niort (service de gériatrie court séjour). Les données étaient recueillies au moment de la prescription, pendant les 6 mois (dossier hospitalier) et à 6 mois (questionnaires aux médecins traitants).

    Résultats : 54 patients ont été inclus, le sex ratio était de 0,7, la moyenne d’âge de 88 ans. 54 % des patients étaient vivants à 6 mois, parmi eux 32 % avaient toujours une prescription d’EPO en cours. La majorité des décès avaient lieu pendant les 2 premiers mois. Les patients décédés avaient significativement un âge plus élevé et avaient reçu une dose d’EPO plus faible la 1ère semaine de traitement (p < 0,05 dans les 2 cas). Les patients transfusés dans les 6 mois précédant la prescription d’EPO étaient moins transfusés pendant les 6 mois (p < 0,05). Enfin il était mis en évidence une différence significative entre l’hémoglobine à 6 mois et l’hémoglobine initiale (+2,1 g/dl, p < 0,001).

    Discussion : Le critère qualité de vie, pourtant important, n’a pas pu être étudié. L’importance de l’association réévaluation hospitalière et suivi ambulatoire comme élément influençant la poursuite de la prescription d’EPO à 6 mois est une piste de réflexion soulevée dans l’étude.

    Conclusion : 2 objectifs du traitement par EPO dans cette indication étaient donc atteints dans notre population (augmentation de la concentration d’hémoglobine et réduction des transfusions). Une étude prospective avec un monitoring précis de la prescription d’EPO dans le temps serait intéressante afin d’évaluer plus précisément l’impact de ce traitement chez le sujet âgé.

  • Évaluation de la pertinence et de l’impact de la prescription des bilans de thrombophilie au centre hospitalier de La Rochelle    - Dupui Julien  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique est une maladie multicausale résultant de l’association de facteurs de risques génétiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risques génétiques ont été identifiés dont les plus à risques sont les déficits en ATIII, Protéine C et S, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence de la prescription des bilans de thrombophilie et donc de prévenir les prescriptions inadaptées de ces bilans.

    Patients et méthode : Étude rétrospective entre juillet 2010 et juillet 2011 sur recueil des données biologiques en laboratoire et analyse des dossiers médicaux sur données informatiques. 195 bilans ont été réalisés sur cette période. 27 bilans ont été exclus de l’étude car les indications ne rentraient pas dans le cadre des recommandations GEHT. 168 bilans ont donc été inclus et analysés.

    Résultat : Le Sex-ratio est de 0,51. L’âge moyen est de 47 ans. 20% des patients ont plus de 60 ans. Seulement 26,7% des bilans de thrombophilie sont complets, et 23,8% des bilans sont interprétables par manque de contrôles. Ceci pose un problème d’interprétation des résultats. 57 dossiers sont justifiés selon les recommandations GEHT. Parmi eux, 47 dossiers de MTEV et 10 dossiers de thrombose artérielle associant un AVC et un foramen ovale perméable. Quand les dossiers sont justifiés, 43,8% des dossiers sont complets. Dans 7 cas (4%) il y a eu un impact sur la prise en charge du patient.

    Discussion : De nombreuses études ont montré le faible impact des bilans de thrombophilie sur la prise en charge du patient porteur d’une maladie thrombo-embolique et en prévention du risque de récidive. De plus, le coût de ces bilans n’est pas négligeable ainsi que l’impact psychologique auprès des patients porteurs d’une thrombophilie. À l’hôpital de La Rochelle, 68% des bilans de thrombophilie ne sont pas justifiés et 73,3% sont incomplets. On pourrait donc réduire considérablement le nombre de bilans prescrits à l’hôpital. Les propositions retenues pour cela sont principalement l’éducation des prescripteurs, la mise en place d’un référent par pôle en matière de bilan de thrombophilie, la création d’un staff de thrombophilie et la modification des feuilles de prescription des bilans pour mieux individualiser les étiologies artérielles et veineuses.

    Conclusion : Pour évaluer l’efficacité de ces propositions, une étude similaire sera réalisée à distance et pourrait aboutir à l’interdiction de prescrire ces bilans si elles s’avéraient inefficaces.

  • Rôles de l’infirmière libérale et du médecin généraliste dans le suivi des plaies chroniques : enquêtes menées en Charente en 2009-2010    - Noaillan Florence  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

    METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

    RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

    CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.

  • Anémie et transfusion du sujet âgé : étude descriptive rétrospective des patients transfusés dans le service de gériatrie du centre hospitalier universitaire de Poitiers entre le 1er janvier et le 30 juin 2011    - Pétard Aurélie  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La transfusion de concentrés globulaires concerne majoritairement les personnes âgées de plus de 75 ans mais les recommandations transfusionnelles actuelles s’appuient sur des études réalisées dans des populations plus jeunes. Les caractéristiques de l’anémie et de la transfusion dans cette population font l’objet de cette étude.

    OBJECTIFS : Cette étude a pour objectif principal de décrire la population transfusée dans un service de gériatrie : les caractéristiques de cette population, le type d’anémie, les pathologies sous-jacentes, et les modalités transfusionnelles. Les objectifs secondaires sont de confronter les pratiques transfusionnelles du service par comparaison aux recommandations de l’Afssaps et d’étudier la mortalité à 6 mois.

    METHODE : étude descriptive rétrospective après recueil des données issues des dossiers médicaux de l’ensemble des patients transfusées dans le service de gériatrie du CHU de POITIERS du 1er janvier au 30 juin 2011. Analyse comparative des patients vivants et des patients décédés à 6 mois de la fin de l’étude.

    RESULTATS : 278 concentrés globulaires ont été distribués à 89 patients. Les patients ont en moyenne 86 ans, vivent surtout à domicile, et présentent beaucoup de comorbidités. Le nombre de traitement moyen est de 7 molécules par jour avec presque toujours un anticoagulant ou un antiagrégant. La clairance de créatinine moyenne est de 47 ml/min. La tolérance de l’anémie manque dans 21% des dossiers et est peu spécifique. Le seuil prétransfusionnel moyen est de 7,7 g/dl. La corrélation avec les recommandations de l’Afssaps n’est pas bonne. L’anémie est le plus souvent normocytaire. L’origine de l’anémie est multifactorielle avec 2 pathologies associées en moyenne. On retrouve 4 groupes étiologiques principaux : les manifestations hémorragiques, les hémopathies, les néoplasies et l’insuffisance rénale chronique. 21 cas d’anémie sont inexpliqués malgré le bilan étiologique. Les traitements associés à la transfusion sont principalement la substitution martiale et vitaminique. Le traitement par érythropoïétine est rare. 29 patients sont décédés à 6 mois de l’étude, soit 32% de l’effectif total. Les patients décédés ont un score GIR significativement plus bas et un Index de Charlson significativement plus haut que les patients encore en vie.

    DISCUSSION/ CONCLUSION : Les résultats de cette étude montrent les difficultés et les spécificités de la prise en charge de l’anémie chez la personne âgée. Les recommandations en vigueur sur la transfusion sanguine ne semblent pas complètement adaptées à l’exercice gériatrique. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer les critères qui entrent en compte dans la décision transfusionnelle chez la personne âgée et l’utilisation d’un indicateur de l’oxygénation tissulaire pourrait faciliter les prises en charge.

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