UPmémoires

La chirurgie cardiaque par Circulation-Extra-Corporelle est une technique lourde à fort risque de complications pour les patients. La principale complication est un déséquilibre de l’hémostase induit par la technique chirurgicale elle-même et pouvant engendrer une hémorragie aux conséquences potentiellement gravissimes pour le patient. Le fibrinogène est la molécule clé de l’hémostase, intervenant dans plusieurs étapes du processus. Le recours au concentré de fibrinogène (Clottafact©) pourrait dès lors être un moyen pour contrer cette hémorragie. En corrélation avec le nombre croissant de publications à ce sujet, la prescription de Clottafact© par les anesthésistes du service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire du CHU de Rennes est de plus en plus fréquente bien que ne s’appuyant pas sur des recommandations nationales. Dans un souci de maitrises de dépenses de santé et de promotion du bon usage de ce médicament dit « Hors GHS », la Commission des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles a mis en place un travail dans le but d’évaluer l’impact de l’utilisation du concentré de fibrinogène sur les patients au niveau de la quantité de produits sanguins transfusés, de leurs complications post-chirurgicales et de leur durée de séjour hospitalier, puis d’analyser les pratiques des professionnels en CTCV (dose de concentré de fibrinogène prescrite, conditions de sa prescription).

Cette étude rétrospective a inclu 1186 patients opérés par CEC en 2014 au bloc de CTCV. Deux sous-groupes ayant subi les mêmes types d’interventions ont ensuite été comparés afin d’évaluer les bénéfices potentiels d’une administration de concentré de fibrinogène sur le pronostic des patients. Notre travail a ainsi démontré que l’administration de Clottafact® ne permettait ni de réduire les besoins transfusionnels ni d’améliorer le pronostic clinique des patients.

Concernant les pratiques du personnel de CTCV, la prescription du Clottafact® apparait plutôt comme étant aussi dépendante de l’anesthésiste que de la situation clinique du patient. Il semble alors nécessaire de promouvoir de nouvelles recommandations internes concernant l’usage du concentré de fibrinogène et le recours à la transfusion sanguine.

Afin d’établir un état des lieux des prescriptions de nutrition parentérale pour la prise en charge des patients dénutris, une Evaluation des Pratiques Professionnelles a été menée au sein du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes. Ce travail a pour objectif l’analyse du bon usage de la nutrition parentérale et plus particulièrement de la pertinence de sa prescription et du respect des recommandations en vigueur.

Deux audits ont permis l’analyse rétrospective de 48 dossiers patients sous nutrition parentérale. La liste des données à recueillir a été élaborée à partir de la grille d’évaluation des pratiques professionnelles en nutrition clinique de la SFNEP et une concertation avec l’équipe de l’Unité Transversale de Nutrition clinique a permis d’étoffer le nombre de critères à rechercher.

L’indication de la prescription de nutrition parentérale était justifiée dans 75% des cas. Un quart des prescriptions coïncidaient avec les apports énergétiques recommandés de 25-35 kcal/kg/j. 77.1% des prescriptions de nutrition parentérale étaient complémentées par des vitamines et 72.9% par des oligo-éléments. L’IMC était calculé pour 77% des patients. Le poids du mois précédent était inscrit à 87,5% dans le dossier patient et le poids 6 mois auparavant était retrouvé à 54.2%. Le calcul de la perte de poids n’était mentionné que dans 23% des dossiers patients. Un bilan complet comprenant l’intégralité de ces analyses n’avait été réalisé chez aucun patient.

Cette Evaluation des Pratiques Professionnelles met en évidence des points positifs dans nos pratiques mais également de nombreux axes d’amélioration. Elle devra être suivie par la mise en place d’actions correctrices ciblant 3 axes d’amélioration retenus (la prescription de vitamines et d’oligoéléments, un bilan biologique complet avant l’instauration d’une nutrition parentérale et le recueil des indicateurs IPAQSS pour l’évaluation de la dénutrition : poids, perte de poids et IMC).